Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий

• Дьячков Владислав Александрович
• Рубаненко Анатолий Олегович
• Щукин Юрий Владимирович

РезюмеВ статье приведена информация об особенностях течения, диагностики и ведения пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий с учетом современных клинических рекомендаций.

Ключевые слова:фибрилляция предсердий, пожилой пациент

Как известно, старение населения земного шара связано с уменьшением рождаемости и увеличе­нием продолжительности жизни, что приводит к постепенному росту численности людей пожилого и старческого возраста и в конечном итоге к преобла­данию доли людей старше 60 лет над молодыми [1]. К 2050 г. прогнозируется увеличение доли людей стар­ше 60 лет с 11 до 22% [2]. Так, в Российской Федерации по состоянию на 2015 г. доля людей старше 60 лет была 20-24%, в то время как к 2050 г. прогнозируется увели­чение до 25-29% [3].

Вследствие этого к 2050 г. эксперты ожидают также рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, как из­вестно, во многом зависящих от возраста и увеличиваю­щихся по мере старения организма. В Российской Феде­рации сердечно-сосудистые заболевания преобладают в структуре смертности населения и составляют 55,4% у людей пожилого возраста и до 77% у людей старческо­го возраста и долгожителей [4]. Кроме того, увеличение возраста сопровождается ростом осложнений, продол­жительности госпитализаций и, следовательно, затрат на лечение и реабилитацию пациентов. Особенностью больных пожилого и старческого возраста также являет­ся коморбидность, следовательно, они часто нуждаются в назначении большого количества лекарственных пре­паратов, а также в участии специалистов разного про­филя. Также у пациентов пожилого возраста нередко наблюдается снижение функции почек, что требует осторожного назначения многих препаратов (часто в снижен­ных дозах) и проведения более тщательного контроля за проводимой терапией.

Одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний у лиц пожилого возраста является фибрилляция предсердий, особенности которой рассмо­трены далее.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП) - суправентрикулярная тахиаритмия с хаотической электрической актив­ностью предсердий с частотой 350-700 импульсов в ми­нуту, приводящей к выпадению их генерализованного сокращения.

Распространенность, заболеваемость и смертность больных с фибрилляцией предсердий

ФП, как известно, относится к числу наиболее рас­пространенных аритмий сердца в клинической практике, встречаясь у 3% взрослого населения в возрасте от 20 лет и старше [5]. В 2010 г. ФП страдали 20,9 млн мужчин и 12,6 млн женщин во всем мире.

Распространенность и заболеваемость ФП значитель­но увеличивается с возрастом (табл. 1) [5], при этом для людей в возрасте 60-64 лет она составляет 1064,1; 65-69 лет - 1659,4; 70-74 лет - 2446,3; 75-79 лет - 3465,9; в возрасте 80 лет и более - 5279,1 на 100 000 населения. Указанная выше тенденция сохраняется как для мужчин, так и для женщин в экономически развитых и развиваю­щихся странах [6].

ФП встречается чаще у пациентов мужского пола, в то время как риск смерти от всех заболеваний у женщин, страдающих данной аритмией, выше, чем у мужчин.

ФП ассоциируется:

■ с увеличением смертности (в 1,5 раза у мужчин и в 2 раза у женщин);

■ увеличением частоты госпитализаций (10-40% па­циентов с ФП госпитализируются каждый год);

■ снижением качества жизни, дисфункцией левого же­лудочка (определяется у 20-30% пациентов с ФП);

■ когнитивной дисфункцией (особенно у пожилых пациентов);

■ увеличениями затрат на лечение.

ПАЦИЕНТ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Пациенты с ФП пожилого и старческого возраста име­ют много отличий по сравнению с пациентами молодого возраста:

■ наличие многочисленных сопутствующих заболе­ваний;

■ более высокий риск развития кардиоэмболического инсульта;

■ более высокий риск развития кровотечений в ходе антикоагулянтной терапии;

■ более высокая частота постоянной формы ФП;

■ часто атипичные жалобы и симптомы;

■ снижение чувствительности частоты желудочково­го ритма к действию симпатического отдела вегета­тивной нервной системы ("старение" проводящей системы);

■ более высокая вероятность проаритмогенного действия лекарственных препаратов ввиду частой встречаемости снижения функции печени и почек;

■ меньшая частота диагностированной ФП.

В целом следует отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста часто наблюдаются различные изменения морфофункционального состояния миокар­да, такие как: увеличение продолжительности потен­циала действия, изменение структуры кардиомиоцитов и продолжительности рефрактерного периода, апоптоз и некроз клеток, компенсаторное увеличение размеров оставшихся кардиомиоцитов, а также повышение количе­ства интерстициального коллагена и сопутствующее на­рушение эластических свойств волокон [7].

ФАКТОРЫ РИСКА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Кроме возраста, существует большое количество фак­торов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых за­болеваний, достоверно ассоциируемых с фибрилляцией предсердий (табл. 2) [5].

Распространенность многих указанных выше заболе­ваний и факторов риска увеличивается с возрастом, при­водя также к дальнейшему росту и частоты развития ФП. Пациенты с коморбидными заболеваниями имеют разли­чия в тактике ведения (табл. 3) [8].

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ, РИСК ИНСУЛЬТА И КРОВОТЕЧЕНИЙ

ФП ассоциируется со значительным увеличением риска развития инсульта, в то же время женщины с ФП, особенно пожилого и старческого возраста, имеют более высокий риск развития инсульта по сравнению с мужчи­нами. 20-30% всех инсультов имеют кардиоэмболическое происхождение, связанное с образованием тромбов в ушке левого предсердия с дальнейшей тромбоэмболией в церебральные артерии.

Пациенты пожилого и старческого возраста имеют значительно более высокий риск развития инсульта, что было подтверждено во многих исследованиях и отражено в современных шкалах оценки риска инсульта, таких как CHA₂DS₂VASc (табл. 4) [8, 9]. Кроме того, в данную шка­лу включены такие факторы риска, как сердечная недо­статочность, артериальная гипертензия, сахарный диа­бет, сосудистые заболевания, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), частота которых также значимо увеличивается с возрастом.

Пациенты пожилого и старческого возраста наряду с повышенным риском инсульта имеют также и повы­шенный риск кровотечений, и поэтому возраст включен в современные шкалы оценки риска кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии в качестве немодифицируемого фактора риска [8]. В частности, возраст пациен­тов в качестве риска кровотечений приводится в шкалах HAS-BLED, ABC bleeding score, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Модифицируемые факторы риска кровотечения

■ Артериальная гипертензия [особенно когда систоли­ческое артериальное давление (САД) >160 мм рт.ст.].

■ Лабильное международное нормализованное от­ношение (МНО) или период времени в терапевти­ческом диапазоне (ТДВ) <60% у пациентов, прини­мающих антагонисты витамина К (АВК).

■ Прием лекарственных препаратов, предраспола­гающих к развитию кровотечения, таких как антитромботические и нестероидные противовоспали­тельные средства.

■ Чрезмерное употребление алкоголя (>8 доз в нед).

Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения

■ Анемия.

■ Нарушение функции почек.

■ Нарушение функции печени.

■ Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции.

Немодифицируемые факторы риска кровотечения

■ Возраст (>65 лет, ≥75 лет).

■ Большое кровотечение в анамнезе.

■ Перенесенный инсульт.

■ Хронический диализ у пациентов с хронической болезнью почек или трансплантация почки.

■ Цирроз печени.

■ Злокачественное новообразование.

■ Генетические факторы.

Биомаркеры риска кровотечений

■ Высокочувствительный тропонин.

■ Фактор роста и дифференцировки-15.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В настоящее время ФП подразделяется на следующие формы:

■ впервые возникшая (впервые диагностированная ФП);

■ пароксизмальная форма (приступы ФП купируются самостоятельно, некоторые пароксизмы могут продолжаться в течение 7 дней, эпизоды ФП, которые купированы в течение 7 дней);

■ персистирующая форма (ФП, продолжающаяся более 7 дней, включая различные способы кардиоверсии);

■ длительно персистирующая форма (ФП продолжа­ется более 1 года, когда принято решение придер­живаться стратегии контроля ритма);

■ постоянная форма (врач и пациент отказались от купирования ФП, принята стратегия контроля ча­стоты сердечных сокращений).

Более чем у половины пациентов пожилого и старче­ского возраста чаще встречается постоянная форма ФП.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В настоящее время выделяют следующие клинические типы ФП.

■ Вторичная ФП у больных со структурными пораже­ниями сердца.

■ Очаговая ФП.

■ Полигенная ФП.

■ Постоперационная ФП.

■ ФП у больных с митральным стенозом или протеза­ми клапанов.

■ ФП у спортсменов.

■ Моногенная ФП.

У пациентов пожилого и старческого возраста преоб­ладает вторичная ФП, поскольку у них часто наблюдаются систолическая или диастолическая дисфункция, длитель­но существующая артериальная гипертензия или гипер­трофия левого желудочка. Также у пожилых пациентов более высокий риск развития послеоперационной ФП по сравнению с молодыми.

Пациенты с ФП могут иметь или не иметь ("немая" ФП) клинических симптомов. Клинические симптомы у пациен­тов с ФП включают в себя апатию, сердцебиение, одышку, дискомфорт в грудной клетке, нарушения сна и психосоци­альный стресс. Выраженность симптомов оценивается по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association symptom scale) (табл. 5) [9]. Среди всех пациентов с ФП около 25-40% не имеют или имеют незначительные симптомы, а 15-30% тяжелые или инвалидизирующие симптомы. В то же время симптомы по шкале EHRA взаимосвязаны со старческой астенией у пациентов с ФП [10].

ДИАГНОСТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Диагностика ФП у пациентов пожилого и старческого возраста основана на следующих ЭКГ-критериях:

■ отсутствие зубцов P;

■ наличие волн f с частотой 350 в минуту и более;

■ различные интервалы R-R;

■ различная высота зубцов R в одном отведении.

В то же время эпизод ФП продолжительностью более 30 с является диагностическим. Наличие "немой" или недокументированной ФП часто является причиной ин­сульта или даже смерти пациентов. Повысить выявление ФП можно с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или кратковременной повторной записи ЭКГ в тече­ние дня (особенно у пожилых пациентов). Выявление ФП, особенно "немой", позволяет улучшить использование новых диагностических приборов, в том числе управляе­мых самим пациентом и имплантируемых аппаратов для длительного мониторирования ЭКГ.

Более сложную группу для диагностики ФП представ­ляют пациенты с кардиостимуляторами и имплантируе­мыми устройствами, учитывая тот факт, что большая часть из них - пациенты пожилого и старческого возраста. У этих пациентов диагностику ФП рекомендуется прово­дить по схеме, представленной на рис. 1 [8].

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Основные направления терапии пациентов с ФП:

■ контроль ритма в остром периоде (стабилизация гемодинамики);

■ коррекция предрасполагающих факторов (сниже­ние кардиоваскулярного риска);

■ оценка риска инсульта (профилактика инсульта);

■ оценка частоты сердечных сокращений (контроль ЧСС);

■ оценка симптомов ФП (уменьшение выраженности симптомов).

Стратегия контроля ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий

Контроль ритма у пациентов с ФП проводится по прин­ципам, представленным на рис. 2 [8].

Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

В настоящее время рекомендуется осуществлять про­филактику инсульта у больных с ФП по схеме, представ­ленной на рис. 3 [8]. При этом следует помнить следую­щие положения:

■ антитромбоцитарные и антикоагулянтные препа­раты не показаны пациентам с 0 баллов по шкале CHA₂DS₂VASc;

■ у пациентов с 1 баллом по шкале CHA₂DS₂VASc сле­дует рассмотреть целесообразность назначения пероральных антикоагулянтов;

■ новые пероральные антикоагулянты противопока­заны пациентам с механическими протезами клапа­нов сердца и митральным стенозом средней или тя­желой степени, этим пациентам для профилактики инсульта назначается варфарин;

■ при противопоказании для антикоагулянтов может быть рассмотрена возможность окклюзии ушка ле­вого предсердия;

■ новые пероральные антикоагулянты предпочти­тельнее, чем варфарин, при отсутствии противопо­казаний.

Рекомендации по профилактике инсульта у больных с ФП представлены в табл. 6 [8].

Пациенты пожилого и старческого возраста, как ука­зывалось ранее, имеют более высокий риск инсульта и, исходя из этого, имеют больше преимуществ от использо­вания антикоагулянтной терапии. В то же время пожилым пациентам врачи антикоагулянты назначают реже, чем более молодым. В настоящее время зарегистрировано 4 новых пероральных антикоагулянта: дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эндоксабан. При назначении этих препаратов пациентам пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие особенности:

■ дабигатран можно использовать в дозах 150 и 110 мг 2 раза в день, при этом доза 110 мг сопровождается снижением частоты больших кровотечений;

■ ривароксабан назначается в дозе 20 мг 1 раз в день, при этом дозу следует снизить до 15 мг 1 раз в день при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин;

■ апиксабан назначается в дозе 5 мг 1 раз в день, при этом доза снижается до 2,5 мг 1 раз в день при нали­чии 2 из указанных ниже критериев: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг или меньше, уровень креатинина сыворотки равен или более 133 мкмоль/л;

■ эндоксабан назначается в дозе 60 мг 1 раз в день или 30 мг 1 раза в день, при этом доза снижается в 2 раза в случае наличия уровня креатинина 30-50 мл/мин, массы тела, равной или менее 60 кг, при сопутствующем приеме верапамила, хинидина или дронедарона.

Стратегия контроля частоты сердечных сокращений

Выбор препарата для контроля ЧСС в экстренной ситу­ации основан на следующих принципах, представленных на рис. 4 [8].

При долгосрочном контроле ЧСС у пациентов с ФП ис­пользуется схема, показанная на рис. 5 [8].

Другие методы лечения фибрилляции предсердий

К методам лечения ФП, кроме антиаритмических пре­паратов, относят катетерную абляцию, изоляцию легоч­ных вен, операцию "лабиринт". Данные методы лечения используются по следующим правилам.

■ Изоляция легочных вен или операция "лабиринт" используется у пациентов, подвергающихся опера­циям на открытом сердце (например, аортокоронарное шунтирование или операция на клапанах) или при неэффективности антиаритмических пре­паратов и катетерной абляции.

■ Катетерную абляцию лучше использовать у паци­ентов с пароксизмальной формой ФП, в то время как операцию "лабиринт" - у пациентов с персистирующей или длительно персистирующей фор­мой ФП.

■ Пациентам с ФП может быть проведена гибридная терапия, которая включает антиаритмические пре­параты, катетерную абляцию и/или хирургические операции.

■ Выбор данных методов во многом основан на пред­почтении пациента после его соответствующего ин­формирования.

■ Возраст не является определяющим фактором для определения показаний различных методов лече­ния ФП.

Осложнения фибрилляции предсердий

Осложнения ФП у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются от таковых у более молодых па­циентов и включают:

■ аритмический шок;

■ кардиоэмболический инсульт;

■ другие тромбоэмболические осложнения;

■ острую сердечную недостаточность.

Конфликт интересов. Авторы публикации заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ. Старение мирового населения. Онлайновые вопросы и ответы. 2010. URL: http://www.who.int/features/qa/72/ru/ (дата обращения: 12.02.2018)

2. ВОЗ. Старение и жизненный цикл. URL: http://www.who.int/ageing/about/facts/ru/ (дата обращения: 12.02.2018)

3. ВОЗ. Всемирный доклад о старении и здоровье. 2016.

4. Global Health Estimates 2016 Summary Tables. WHO, 2017.

5. Kirchof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 38. P. 2893-2962.

6. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 837-847.

7. Лишневская В.Ю. Стратегия ведения больных старших воз­растов с фибрилляцией предсердий // Газета "Новости ме­дицины и фармации". Кардиология. 2009. № 305.

8. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A. et al. Рекомен­дации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией пред­сердий, разработанные совместно с EACTS // Рос. кардиол. журн. 2017. № 7. С. 7-86. doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86.

9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Горев М.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий : клинические рекомен­дации. М., 2017. 201 с.

10. Mlynarska A., Mlynarsky R., Golba K.S. Older age and a higher EHRA score allow higher levels of frailty syndrome to be predicted in patients with atrial fibrillation // Aging Male. 2017. Vol. 20, N 1. P. 23-27. doi: 10.1080/13685538.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)