Важность организации рационального порядка движения пациента в процессе оказания ему медицинской помощи трудно переоценить. Очевидно, что оптимальный и научно обоснованный путь следования лиц с определенной нозологией позволяет максимально сократить временные сроки и материальные затраты на установление правильного диагноза и назначение соответствующего лечения.
Происходящие преобразования системы здравоохранения России с перестройкой на 3-уровневый подход в оказании медицинской помощи привели к необходимости пересмотра законодательной базы о взаимодействии лечебных учреждений, преемственности их действий в лечебно-диагностических мероприятиях. Введено понятие маршрутизации пациента, под которой подразумевается инструмент внедрения порядков оказания медицинских услуг больным по профилям. На основании приказа Минздрава России от 29.12.2012 № 1706 (ред. от 13.02.2013) в регионах разработаны схемы маршрутизации пациентов с определенной нозологией, которые представляют административно закрепленный порядок их следования с детальным разъяснением всех перемещений, связанных с оказанием медицинской помощи [1]. Разработанная в настоящее время схема маршрутизации лиц с инфарктом миокарда позволяет минимизировать сроки от момента появления первых симптомов заболевания до оказания специализированного высокотехнологичного лечения [2, 3]. В то же время порядок оказания медицинской помощи в рамках 3-уровневой системы пациентам с предполагаемой легочной эмболией пока не определен [4]. Однако у них, как и у лиц с инфарктом миокарда, своевременная верификация диагноза и назначение адекватного лечения в большинстве случаев формируют прогноз и способны предотвратить летальный исход.
По материалам госпитального Регистра ТЭЛА (20032015 гг.), включающего в настоящее время >1000 случаев, нами проанализирована информация о количестве времени, понадобившемся на верификацию тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), условиях ее развития, адекватности проводимых диагностических и лечебных мероприятий в стационарах различного профиля. Оказалось, что наименьшие временные затраты на установление диагноза ТЭЛА были у тех стационаров (кардиологических и терапевтических), где врачи имели неоднократный личный клинический опыт диагностики ТЭЛА. В этих стационарах с момента поступления пациента в приемный покой при наличии соответствующих симптомов ТЭЛА сразу рассматривалась в дифференциально-диагностическом ряду, а не включалась в него по остаточному принципу, когда другие причины ухудшения самочувствия были исключены. Именно в этих стационарах ТЭЛА диагностировалась чаще, диагностические шаги по ее верификации в большинстве случаев соответствовали действующим европейским и российским рекомендациям, а лечебные и профилактические мероприятия назначались в соответствии с клинической ситуацией. При этом известно, что при своевременно назначенной антикоагулянтной терапии смертность по поводу легочной эмболии снижается более чем в 2-3 раза [5].
Исходя из вышеизложенного на основании данных госпитального Регистра ТЭЛА (2003-2015 гг.) г. Томска нами предлагаются следующие позиции:
1. Поскольку ТЭЛА является относительно редкой патологией, сужение контингента врачей, которые будут заниматься верификацией легочной эмболии, позволит выбранной категории медперсонала встречаться с ней чаще, а значит, углубить знания в данном направлении, сформировать практический опыт, систематически тренировать и поддерживать навыки по распознаванию, т.е. создаст условия для улучшения диагностики.
2. Поскольку ТЭЛА по сути является междисциплинарной проблемой и в большинстве случаев развивается у пациентов, уже имеющих другую серьезную патологию, целесообразно разработать четкие критерии, согласно которым будет решаться вопрос о целесообразности госпитализации лиц с тромбоэмболией на кардиологическую койку или перевода в кардиологический стационар в случае развития легочной эмболии во время лечения в непрофильном (некардиологическом) стационаре.
Это, по нашему мнению, позволит ускорить поступление пациента в стационар, сократить время на установление диагноза, повысить адекватность лечебных мероприятий, а значит, улучшить прогноз, т.е. избежать в ряде случаев летального исхода в процессе госпитализации или в ближайшие дни после выписки пациента, рецидивирующего течения ТЭЛА, развития тяжелой легочной гипертензии и ее закрепления в хроническую форму.
Первую задачу можно решить путем четкого нормативного закрепления на административных территориях пути следования пациента с предполагаемой ТЭЛА, т.е. определении конкретных учреждений, задействованных в лечебно-диагностическом процессе, и объеме оказания медицинской помощи на каждом этапе. Эта задача включает 2 пункта:
а) Основным контингентом из числа медицинского персонала, который должен участвовать в этом процессе, вероятно, являются врачи и фельдшеры бригад скорой медицинской помощи (не только кардиологических, но и линейных) и врачи приемных отделений стационаров. Этот персонал должен быть специально обучен в рамках проблемы диагностики и медпомощи при ТЭЛА. Важно расширить и углубить их представления по этому вопросу, чтобы в своей практической деятельности они ориентировались не только на классическую клиническую картину легочной эмболии, но и на ее клинические маски с учетом коморбидности большинства пациентов.
б) На административных территориях необходимо определить 1-2 и более (в зависимости от численности населения) лечебных учреждения, предоставляющих в случае необходимости (т.е. при наличии соответствующего клинического случая) койки для госпитализации пациентов с ТЭЛА. Рационально использовать для этих целей стационары, систематически работающие в режиме скорой помощи. Их персонал должен быть обучен особенностям ведения пациентов с ТЭЛА.
Для решения второй задачи нами разработана схема движения пациента с предполагаемой ТЭЛА в зависимости от клинической ситуации (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
Ключевые шаги в предложенной схеме маршрутизации:
а) При подтверждении диагноза острой ТЭЛА специфическими лучевыми методами необходимо провести стратификацию риска прогноза у пациента с помощью расчета валидизированного клинического прогностического индекса. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2014 г. для этих целей предлагается использовать клинический прогностический индекс PESI (PuLmonary EmboLism Severity Index) или его упрощенную версию, sPESI (SimpLified PuLmonary EmboLism Severity Index), данные по ним представлены в таблице [6].
б) Решение о дальнейших действиях будет приниматься в зависимости от величины PESI и sPESI, которые рассчитываются у госпитализированных пациентов их лечащим врачом, а в остальных случаях силами бригады скорой медицинской помощи, доставляющей пациента в стационар.
Предлагаем госпитализировать в кардиологический стационар:
■ пациентов, принадлежащих к I (30-суточный риск смертности - 0-1,6%) или II классу (30-суточный риск смертности - 1,7-3,5%) по величине PESI, или 0 баллов [30-суточный риск смертности 1,0%; 95% доверительный интервал (ДИ) - 0,0-2,1] по упрощенному PESI (sPESI), если эпизод острой ТЭЛА диагностирован на амбулаторном этапе и отсутствуют другие причины для лечения в стационаре. Соответствующие значения PESI и sPESI свидетельствуют о низком риске ранних неблагоприятных исходов, однако в настоящее время отсутствует достаточная доказательная база в отношении безопасности лечения таких лиц вне стационара;
■ пациентов, принадлежащих к III и выше классу по величине PESI или при sPESI >0: умеренный (3,2-7,1%), высокий (4,0-11,4%) и очень высокий (10,0-24,5%) риск смерти при отсутствии противопоказаний.
Предлагаем не госпитализировать в кардиологический стационар:
■ пациентов, принадлежащих к I или II классам PESI или при sPESI, равном 0, которые уже лечатся в некардиологическом стационаре, учитывая низкий риск связанных с ТЭЛА ранних неблагоприятных исходов: 30-суточный риск смертности - 0-3,5% (95% ДИ 0-2,1%). Таким пациентам показана антикоагулянтная терапия, но отсутствуют данные, предполагающие положительное влияние соблюдения постельного режима или пребывания в специализированном стационаре на клинические исходы;
■ пациентов, принадлежащих к III и выше классу по величине PESI или при sPESI >0: умеренный (3,27,1%), высокий (4,0-11,4%) и очень высокий (1024,5%) риск смерти при наличии других серьезных заболеваний некардиологического профиля, требующих неотложного лечения, заболеваний, представляющих угрозу для окружающих, когда ввиду тяжести состояния пациента транспортировка может ухудшить прогноз (до стабилизации состояния). Такие клинические ситуации, по нашему мнению, следует считать противопоказаниями к госпитализации/переводу в специализированное кардиологическое учреждение. Очевидно, более квалифицированно и качественно медицинская помощь больным с ТЭЛА может быть оказана в кардиологическом стационаре с отделениями реанимации и блока интенсивной терапии. Однако пациентов с острым инфекционным и/или высококонтагиозным заболеванием, острой хирургической патологией, тяжелыми травмами и т.д., безусловно, следует лечить в учреждениях соответствующего профиля, независимо от наличия у них ТЭЛА. Оптимально в таких ситуациях было бы совместное ведение больных с кардиологом или его регулярное консультирование.
ТЭЛА является ургентным клиническим событием, при котором, как и в других острых ситуациях, например, при инсульте, инфаркте миокарда, время определяет исход [7, 8]. Несомненно, сокращение временных затрат на установление диагноза легочной эмболии и адекватная тактика ведения пациента имеют определяющее значение для эффективности лечения и могут кардинально улучшить прогноз. В связи с этим маршрутизация лиц с ТЭЛА должна быть предельно конкретной и рациональной, а обоснованность путей их следования выверена и подтверждена практическим применением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации № 1706 (ред. от 13.02.2013) от 29.12.2012 "Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий (дорожных карт) "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации. М., 2013. 20 с.
2. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиол. вестн. 2014. № 4. С. 1-58.
3. Ibanez B., James St., Agewall St. et al. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting wth ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2017. Р. 1-66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
4. Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Селиванова И.Х., Горлова А.А., Карпов Р.С. К вопросу о маршрутизации пациентов с тромбоэмболией легочной артерии // Кардиоваск. тер. и профилакт. 2016. Т. 15, № 6. С. 72-77.
5. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of cardiology // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1301-1336.
6. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Heart J. 2014. VoL. 35, N 43. Р. 3033-3073. doi: 10.1093/eurheartj/ehu393.
7. Барбараш О.Л. Европейская программа "Stent for Life": предпосылки, история создания, основные цели и задачи // Комплексные пробл. серд.-сосуд. заболеваний. 2013. № 1. С. 10-18. doi: 10.17802/2306-1278-2013-1-10-18.
8. Wijdicks E.F., Sheth K.N., Carter B.S. et aL. Recommendations for the Management of CerebraL and CerebeLLar Infarction With SweLLing. A Statement for HeaLthcare ProfessionaLs From the American Heart Association/American Stroke Association //Stroke. 2014. VoL. 45, N 4. P. 1222-1238. doi: 10.1161/01. str.0000441965.15164.d6.