Вариабельность сердечного ритма и потенциальный риск развития осложнений госпитального периода у возрастных пациентов, перенесших ангиостентирование на фоне острого коронарного синдрома

• Есина Ольга Павловна
• Есин Сергей Геннадьевич
• Носов Владимир Павлович
• Королева Любовь Юрьевна
• Ковалева Галина Валентиновна

Резюме

Цель - изучить факторы риска развития неблагоприятного исхода у возрастных пациентов со сниженной вариабельностью сердечного ритма (ВСР), перенесших стентирование коронарных артерий на фоне острого ко­ронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST и без него.

Материал и методы. В исследование включены 116 пациентов с ОКС, подвергшихся коронарному ангиостентированию в первые 6 ч от появления болевого синдрома. Для стентирования коронарных артерий чаще использовали голометаллические стенты. Всем пациентам на госпитальном этапе после коронарного ангиостентирования выполняли суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР. Для оценки тяжести поражения коронар­ных артерий оценивали показатель SYNTAX Score. Для выявления пациентов с высоким риском осложненного госпитального периода расчитывали риск по шкалам GRACE и CRUSADE.

Результаты. У возрастных пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, при ОКС с подъемом сег­мента ST на электрокардиограмме преобладает парасимпатикотония на фоне резкого снижения временных показате­лей ВСР по сравнению с больными ОКС без подъема сегмента ST - в этом случае наблюдалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР. Среди пациентов старших возрастных групп с тяжелым поражением коронарного русла преобладали пациенты с резко сниженной ВСР. У пациентов с ОКС и резко сниженной ВСР независимо от положения сегмента ST выявлено достоверное увеличение риска по шкалам GRACE и CRUSADE.

Заключение. У пациентов пожилого возраста, подвергшихся коронарному ангиостентированию по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, отмечено снижение показателей ВСР с преобладанием парасимпатической регуляции ВСР. В слу­чае ОКС без подъема сегмента ST наблюдалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов ре­гуляции ВСР. Низкие показатели ВСР на фоне поражения передней нисходящей артерии и/или ее главных ветвей у воз­растных пациентов, поступивших в клинику с ОКС и подвергшихся стентированию коронарных артерий, независимо от подъема или депрессии сегмента ST, ассоциированы с высоким риском осложненного течения госпитального периода.

Ключевые слова:вариабельность сердечного ритма, стентирование коронарных артерий, возрастные пациенты

Одна из основных причин смертности и инвалидизации лиц пожилого возраста - сердечно­сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца [1-4]. Ранее было показано, что сниженная вариабельность сердечного ритма (ВСР) яв­ляется самостоятельным прогностическим фактором вы­сокого риска возникновения жизнеугрожающих желу­дочковых аритмий и внезапной смерти у больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [5-8]. Таким образом, определение уровня снижения ВСР у пациен­тов с острым коронарным синдромом (ОКС) позволяет выявлять больных с высоким риском возникновения злокачественных аритмий с целью оптимизации прово­димой медикаментозной терапии [9-12]. В современной литературе практически нет сведений о влиянии коро­нарного ангиостентирования на основные параметры ВСР у возрастных больных с ОКС как в целом, так и в за­висимости от динамики сегмента ST по электрокардио­грамме (ЭКГ).

Цель исследования - изучить факторы риска раз­вития неблагоприятного исхода у пациентов пожилого возраста с низкой ВСР, перенесших стентирование ко­ронарных артерий на фоне ОКС с подъемом сегмента ST и без него.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 116 пациентов, по­ступивших в клинику с ОКС. Из них основную группу составили больные пожилого возраста (старше 60 лет) -65 человек (68,9±6,3 года), контрольную - больные среднего возраста (моложе 60 лет) - 51 человек (49,3+ 7,6 года). При анализе демографических данных отмече­но достоверное преобладание мужчин среди пациентов до 60 лет: 46 (90,2%) vs 5 (9,8%) женщин (χ²=14,5419, p=0,0008), по сравнению с возрастными пациентами, где разница в группах была статистически недостоверна. У больных старше 60 лет по сравнению с лицами среднего возраста достоверно чаше диагностировалась прогрес­сирующая стенокардия: 25 (38,5%) человек vs 9 (17,6%) (p=0,026), что проявляется статистически значимым пре­обладанием в основной группе ОКС без подъема сег­мента ST: 30 (46,2%) пациентов vs 13 (25,5%) (p=0,037). Напротив, в контрольной группе имело место достоверное преобладание ОКС с подъемом сегмента ST: 38 (74,5%) больных vs 35 (53,8%) (p=0,037), преимущественно за счет пациентов с ИМ - 27 (53,0%). У пациентов основной группы статистически достоверно преобладало многосо­судистое (двух- и трехсосудистого) поражение над одно-сосудистым: 42 (64,6%) vs 23 (35,4%) человек (χ²=9,9697, p=0,0025). В контрольной группе не отмечено различий при выявлении много- и однососудистого поражения коронарных артерий: 26 (51,0%) vs 25 (49,0%) человек ( p>0,05).

Всем пациентам в первые 6 ч от появления болевого синдрома выполняли стентирование симптом-зависимой коронарной артерии. Для ангиостентирования чаще использовали голометаллические стенты PRO-Kinetic (Biotronik, ФРГ), некоторым пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием: сиролимус- [Orsiro (Biotronik, ФРГ)] и зотаролимус-покрытые [Resolute Integrity (Medtronic, США)], без достоверной разницы между сравниваемыми группами. Все пациенты на фоне применения антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов получали стандартную комбинированную антиишемическую медикаментозную терапию, вклю­чающую селективный β-адреноблокатор и/или блокатор медленных кальциевых каналов, и/или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, и/или блокатор рецепторов ангиотензина, и/или тиазидный диуретик, а также статин. Всем больным выполняли суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР на аппарате "Астрокард HS-200018" ("Медитек", Россия) на 2-3-и сутки после рентгенохирургического вмешательства. Оценивали па­раметры временного (Mean, SDNN, SDNNi, SDANNi, rMSSD, рNN50, NDD, ЦИ) и спектрального анализа ВСР (HF, LF, VLF, LF/HF, LFnu, HFnu, IC). Для оценки тяжести поражения коронарного русла определяли показатель SYNTAX Score. Для выявления пациентов с высоким риском потенциаль­ных осложнений госпитального периода рассчитывали риск по шкалам GRACE и CRUSADE.

Статистический анализ данных осуществляли с по­мощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2011 и STATISTICA 10.0 (Stat Soft Inc., США). При описании по­лученных результатов использовали среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (σ) в формате М±σ. При нормальном распределении переменных при­меняли парный и непарный f-критерии Стьюдента, в про­тивном случае использовали непараметрические крите­рии Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни. Различия между долями оценивали помощью критерия χ² с поправ­кой на непрерывность по Йетсу в таблицах сопряжен­ности 2x2. Для определения связи между исследуемыми клиническими и инструментальными показателями ис­пользовали методы корреляционного анализа для пара­метрических и непараметрических критериев - критерии Пирсона и Спирмена соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ангиографические результаты стентирования коро­нарных артерий статистически не различались между группами и были расценены как оптимальные у 96,9% больных основной группы vs 94,1% пациентов контроль­ной группы (χ²=0,0777, p=0,7815). При анализе показа­телей ангиостентирования имело место несколько боль­шее давление, необходимое для имплантации стентов, у пациентов моложе 60 лет (15,5±3,36 vs 13,9±3,67 атм., р=0,0048) по сравнению с больными старше 60 лет, кото­рым для имплантации требовались стенты большей дли­ны (18,3±3,91 vs 17,1±3,58 мм, p=0,02743), что в соче­тании с более высоким показателем SYNTAX Score (13,98± 8,2 баллов) свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий.

В зависимости от варианта ОКС при поступлении (с подъемом сегмента ST и без него) проведен статистический анализ показателей ВСР у возрастных пациентов и больных моложе 60 лет. В основной и в контрольной группах наблюдалось сопоставимое количество пациен­тов с измененной ВСР. При сравнении показателей ВСР у пациентов обеих групп при ОКС с подъемом сегмента ST в большинстве случаев выявлено более значимое сни­жение временных показателей по сравнению с больными ОКС без подъема сегмента ST, однако без установления статистической достоверности (р>0,05).

У возрастных пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST наблюдалось повышение тонуса парасиматического зве­на вегетативной нервной системы - достоверно большие значения HF (40,3±14,0 vs 34,0±15,4 мс², р=0,0113) и HFnu (0,54±0,14 vs 0,46±0,13 норм. ед., р=0,0232) в сравнении с больными ОКС без подъема сегмента ST, где отмечалась активация гуморально-метаболических и симпатических механизмов регуляции ВСР - значимое преобладание VLF (33,0±16,2 vs 26,3±13,1 мс², р=0,0274) и LFnu (0,54±0,13 vs 0,46±0,14 мс², p=0,047). У пациентов средней возрастной группы, перенесших стентирование коронарных артерий, в случае ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ отмечены до­стоверно большие значения VLF (30,1±10,9 vs 26,4±10,7 мс², p=0,0203) по сравнению с больными ОКС без подъема сегмента ST, где в структуре спектра частот преобладал показатель HF (41,4±11,2 vs 36,9±9,5 мс², p=0,0439), досто­верной динамики остальных показателей спектрального анализа ВСР не выявлено.

У всех пациентов для оценки тяжести поражения ко­ронарных артерий оценивали показатель SYNTAX Score, который был достоверно выше у больных пожилого воз­раста (13,98±8,2 vs 12,51±7,97 баллов, p=0,038). У боль­шинства больных показатель был <22 баллов, что гово­рило о преимущественно средней степени тяжести. При анализе взаимосвязи между степенью тяжести пораже­ния коронарных артерий и возрастом стентированных пациентов статистически значимых различий не выявле­но. Среди возрастных пациентов с тяжелым поражением коронарного русла преобладали пациенты с резко сни­женной ВСР 10 (83,3%) vs 2 (16,7%) (χ²=8,1671; p=0,05). В контрольной группе отмечена сходная ситуация: 3 (75,0%) vs 1 (25,0%) (χ²=0,5005; p=0,4798), - однако в связи с малым числом больных статистическая досто­верность не выявлена. Таким образом, пожилой возраст, низкая ВСР по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования и тяжелое поражение коронарного русла являются харак­теристическими чертами пациентов ОКС, перенесших ко­ронарное ангиостентирование.

Проанализирована зависимость локализации симптом-зависимой коронарной артерии от степени сни­жения ВСР у пациентов основной и контрольной групп. Отмечено преобладание поражения передней группы коронарных артерий: 24 (36,9%) vs 9 (17,6%) (χ²=4,3130; p=0,0380) у возрастных пациентов в случае резкого сни­жения ВСР.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST рассчи­тывали риск по шкале GRACE. В случае выявления вы­сокого риска проводилось распределение пациентов в зависимости от уровня снижения ВСР. Количество паци­ентов высокого риска по шкале GRACE было больше сре­ди пациентов пожилого возраста: 20 (30,8%) vs 2 (3,9%) (χ²=47,9028; p=0,0005) преимущественно за счет больных с низкой ВСР по сравнению с лицами моложе 60 лет.

При проведении корреляционного анализа у пациен­тов с ОКС без подъема сегмента ST и резко сниженной ВСР c возрастом отмечено достоверное увеличение риска по шкале GRACE (R=0,801, p<0,0005) и прогрессированием почечной дисфункции на фоне снижения рСКФ (R=-0,387, p=0,001). Увеличение риска по данной шкале коррелиро­вало со сниженной фракцией выброса левого желудочка (R=-0,188, p=0,041) у пациентов с резко сниженной ВСР. Расчетный риск больших кровотечений на госпитальном этапе по шкале CRUSADE у пациентов ОКС на фоне низкой ВСР независимо от элевации или депрессии сегмента ST достоверно коррелировал c возрастом больных (R=0,370, p<0,0005), прогрессированием сердечной недостаточ­ности на фоне снижения фракции выброса левого желу­дочка (R=-0,182, p=0,048), а также с развитием почечной дисфункции (R=0,950, p<0,0005) при сниженной рСКФ (R=-0,588, p<0,0005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов пожилого возраста, подвергшихся коро­нарному ангиостентированию по поводу ОКС с подъемом сегмента ST, отмечено снижение показателей ВСР с пре­обладанием парасимпатической регуляции ВСР. В случае ОКС без подъема сегмента ST наблюдалась активация гуморально-метаболических и симпатических механиз­мов регуляции ВСР. Низкие показатели ВСР на фоне по­ражения передней нисходящей артерии и/или ее главных ветвей у возрастных пациентов, поступивших в клинику с ОКС и подвергшихся стентированию коронарных арте­рий, независимо от подъема или депрессии сегмента ST ассоциированы с высоким риском осложненного течения госпитального периода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабель­ность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование // Анн. аритмолог. 2009. № 4. С. 21-35.

2. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в кли­нической практике. Рекомендации Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.) // Рос. кардиол. журн. 2012. Т. 4, № 96, Прил. 2. 84 с.

3. Cannon C.P., Brindis R.G., Chaitman B.R. et aL. 2013 ACCF/AHA key data eLements and definitions for measuring the cLinicaL management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease: a report of the American CoLLege of CardioLogy Foundation / American Heart Association Task Force on cLinicaL data standards (writing committee to deveLop acute coronary syndromes and coronary artery disease cLinicaL data standards) // J. Am. CoLL. CardioL. 2013. VoL. 61, N 9. P. 992-1025.

4. 2014 ESC/EACTS GuideLines on myocardiaL revascuLarization. The Task Force on MyocardiaL RevascuLarization of the European Society of CardioLogy (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). DeveLoped with the speciaL contribution of the European Association of Percutaneous CardiovascuLar Interventions (EAPCI) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. VoL. 46, N 4. P. 517-592.

5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М. : Оверлей, 2000. 200 с.

6. Carpeggiani C., LAbbate A., Landi P. et aL. EarLy assessment of heart rate variabiLity is predictive of in-hospitaL death and major compLications after acute myocardiaL infarction // Int. J. CardioL. 2004. VoL. 96, N 3. P. 361-368.

7. Kotecha D., New G., FLather M.D., EccLeston D., Pepper J., Krum H. Five-minute heart rate variabiLity can predict obstructive angiographic coronary disease. // Heart. 2012. VoL. 98, N 5. P. 395-401.

8. Stein P.K., BarziLay J.I., Chaves P.H. et aL. NoveL measures of heart rate variabiLity predict cardiovascuLar mortaLity in oLder aduLts independent of traditionaL cardiovascuLar risk factors: the CardiovascuLar HeaLth Study (CHS) // J. Cardiovasc. ELectrophysioL. 2008. VoL. 19, N 11. P. 1169-1174.

9. BucceLLetti E., GiLardi E., Scaini E. et aL. Heart rate variabiLity and myocardiaL infarction: systematic Literature review and metanaLysis // Eur. Rev. Med. PharmacoL. Sci. 2009. VoL. 13, N 4. P. 299-307.

10. Fox K.A., CLayton T.C., Damman P. et aL. Long-term outcome of a routine vs. seLective invasive strategy in patients with non-ST-segment eLevation acute coronary syndrome a metaanaLysis of individuaL patient data // J. Am. CoLL. CardioL. 2010. VoL. 55, N 22. P. 2435-2445.

11. Katritsis D.G., Siontis G.C., Kastrati A. et aL. OptimaL timing of coronary angiography and potentiaL intervention in non-ST-eLevation acute coronary syndromes // Eur. Heart J. 2011. VoL. 32, N 1. P. 32-40.

12. Navarese E.P., GurbeL P.A., Andreotti F. et aL. OptimaL timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment eLevation acute coronary syndromes: a systematic review and metaanaLysis // Ann. Int. Med. 2013. VoL. 158, N 4. P. 261-270.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)