Сахарный диабет (СД) - это опасное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и смертности. По данным экспертов, число пациентов с СД типа 2 (СД2) в России приближается к 4 млн [1], но, учитывая длительное бессимптомное течение заболевания, его истинная распространенность в 3-4 раза выше [2]. СД в настоящее время рассматривается как эквивалент сердечно-сосудистой патологии. Большинство пациентов с СД2 задолго до постановки диагноза имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: избыточную массу тела или ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию, а также курение.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при СД характеризуется многососудистым быстропрогрессирующим поражением коронарного русла со склонностью к вовлечению дистальных сегментов коронарных артерий. Широкое внедрение в клиническую практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) позволило улучшить отдаленный прогноз ИБС. В то же время у пациентов с ИБС в сочетании с СД2 после коронарной реваскуляризации имеется повышенный риск развития рестенозов и проведения повторных эндоваскулярных вмешательств [3]. Во многих исследованиях СД являлся независимым фактором риска развития неблагоприятных клинических событий после успешно проведенной чрескожной реваскуляризации миокарда. Результаты исследований как с голометаллическими стентами, так и со стентами с лекарственным покрытием свидетельствуют о том, что строгий контроль уровня гликемии как до, так и в течение 6 мес после стентирования коронарных артерий приводит к улучшению клинических исходов после процедуры реваскуляризации. Под строгим контролем понимается достижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) <7%. Уровень HbА1c>7% повышает риск повторных коронарных вмешательств, а также возврата клинической картины стенокардии среди пациентов, успешно перенесших ЧКВ [4-5].
Отрицательное прогностическое влияние СД на исходы эндоваскулярных вмешательств определяет необходимость разработки мер по управлению рисками. Известно, что применение эмпаглифлозина (ингибитор SGLT-2) в дополнение к стандартной терапии СД приводит не только к более значимому снижению уровня HbA1c, но и воздействует на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающие снижение массы тела, достижение целевых цифр артериального давления, что способствует уменьшению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Вышеописанные результаты дают основание предполагать, что назначение эмпаглифлозина в дополнение к стандартной сахароснижающей терапии может привести к улучшению результатов реваскуляризации у пациентов с сопутствующим СД2 [6].
Цель работы - изучить эффективность гликемического контроля при использовании эмпаглифлозина у пациентов с ИБС в сочетании с СД2, направленных на плановое ЧКВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Приведены промежуточные результаты проспективного исследования, проведенного на базе ФГБНУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" (Кемерово).
Критерии включения пациентов в проспективное исследование: верифицированная стабильная ИБС в сочетании с СД2, отсутствие любой коронарной реваскуляризации ранее, планируемое ЧКВ.
В исследование были последовательно включены 14 пациентов: 8 (57,2%) мужчин, 6 (42,8%) женщин в возрасте от 55 до 72 лет. За 1 мес до плановой госпитализации у пациентов оценивали критерии включения и уровень HbА1c. Участников методом простой рандомизации разделили на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, стажу СД. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в таблице.
&hide_Cookie=yes)
В 1-й группе пациентов (7 человек) проводилось лечение эмпаглифлозином (10 мг/сут) в дополнение к основной сахароснижающей терапии в течение 1 мес перед проведением ЧКВ. Во 2-й группе (7 человек) дополнительную гипогликемическую терапию не назначали. У всех участников исследования перед процедурой коронарной реваскуляризации оценивали уровень HbА1c.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациентов обеих групп имелись факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: преобладали мужчины с избыточной массой тела или ожирением (индекс массы тела выше нормы был у 94% участников), артериальная гипертензия отмечалась у всех пациентов. По данным коронароангиографии, однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 42,8% пациентов, двухсосудистое - у 21,4%, трехсосудистое - у 35,8%. Хронические окклюзии были визуализированы в 28,8% случаев. Стенты с лекарственным покрытием были имплантированы 85,7% пациентам.
В 1-й группе до включения в исследование комбинированную сахароснижающую терапию, включающую инсулин, получали 42,8%, остальным назначали терапию пероральными гипогликемическими препаратами. Во 2-й группе 85,6% участников принимали пероральную сахароснижающую терапию, 14,4% находились на инсулинотерапии.
Исходно в обеих группах 57,2% пациентов не достигали уровня целевого HbА1c, несмотря на активную терапию СД. Во 2-й группе к моменту плановой госпитализации неудовлетворительный контроль гликемии сохранялся на прежнем уровне. В 1-й группе через 1 мес приема эмпаглифлозина число пациентов с достигнутым уровнем целевого HbА1c составило 85,6%.
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события среди пациентов обеих групп зарегистрированы в 3 случаях в течение 3-месячного периода наблюдения. 1 пациент из 1-й группы перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Данному пациенту выполнена каротидная эндартерэктомия. Стоит добавить, что в проведенных клинических исследованиях по изучению влияния эмпаглифлозина на конечные точки отмечено отсутствие снижения частоты инсульта по сравнению с плацебо. Во 2-й группе зарегистрированы 1 случай периоперационного осложнения (диссекция коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда) и 1 случай госпитализации с прогрессирующей стенокардией. В данный момент говорить о статистической достоверности и связи этих событий с приемом препарата рано.
Наличие глюкозы в моче создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной микрофлоры и повышает риск развития генитальных микотических инфекций, в меньшей степени инфекций мочевыводящих путей. В нашем исследовании у 28,8% пациентов, принимавших эмпаглифлозин, отмечено появление инфекции половых путей. 1 пациентка прекратила прием препарата по поводу данного осложнения, во втором случае инфекционный процесс купирован.
Эпизодов гипогликемии в группе эмпаглифлозина не зарегистрировано.
ВЫВОДЫ
Большинство пациентов с СД2, направляемых на плановую эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, по данным HbA1c, имеет неудовлетворительный контроль гликемии.
Кратковременное назначение эмпаглифлозина (10 мг/сут) в дополнение к основной гипогликемической терапии уже в течение 1 мес увеличивает количество пациентов с адекватным гликемическим контролем.
&hide_Cookie=yes)
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 1. С. 13-41.
2. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18.
3. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M., Amoroso N., Kirtane A.J. et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials // BMJ. 2012. N 345.
4. Kassaian S.E., Goodarzynejad H., Boroumand M.A., SaLarifar M. et aL. GLycosyLated hemogLobin (HbA1c) LeveLs and cLinicaL outcomes in diabetic patients foLLowing coronary artery stenting // Cardiovasc. DiabetoLogy. 2012. N 11. P. 82.
5. Ueda H., Mitsusada N., Harimoto K., Miyawaki M. et aL. GLycosyLated hemogLobin is a predictor of major adverse cardiac events after drug-eLuting stent impLantation in patients with diabetes meLLitus // CardioLogy. 2010. N 116 (1). P. 51-7.
6. Шестакова М.В., Бойцов С.А., Драпкина О.М и др. Резолюция промежуточного совещания экспертного совета по результатам Исследования EMPA-REG OUTCOME // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. Т. 12, № 2. С. 186-190.