Ассоциация доклинической дисфункции левого желудочка и поражения почек у молодых пациентов c сахарным диабетом типа 1 без ишемической болезни сердца

• Махамат Йайа Кишин
• Ефимова Виктория Павловна
• Сафарова Айтен Фуад кызы
• Кобалава Жанна Давидовна

Резюме

Цели исследования - выявить раннее поражение левого желудочка у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1) без ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью спекл-трекинг-эхокардиографии (ЭхоКГ) и определить детерминанты развития субклинического поражения сердца.

У 90 пациентов с СД1 без сердечно-сосудистых заболеваний (средний возраст 29,1±8,2 года; продолжи­тельность заболевания 6,7 года) были изучены ранние маркеры и ассоциированные клинические признаки поражения сердца. Было выявлено, что субклиническим маркером поражения сердца у молодых пациентов с СД1 с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) является снижение глобальной продольной систолической функции, выявленное с помощью спекл-трекинг-ЭхоКГ. Выявлена ассоциация альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации с дисфункцией ЛЖ у молодых пациентов с СД1.

Ключевые слова:сахарный диабет типа 1, продольная систолическая функция левого желудочка, спекл-трекинг

Количество пациентов с диабетом в последние два десятилетия повсеместно растет, причем данная когорта больных предрасположена к развитию серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ха­рактеризуется более высокой смертностью [1]. Вклад диа­бета в развитие болезней, ассоциированных с атероскле­розом сосудов, установлен давно, а результаты клинических исследований указывают на то, что для предупреждения развития атеросклеротических сосудистых событий у па­циентов с диабетом должен осуществляться контроль не только гликемии, но и других факторов риска [2]. В то же время поражению миокарда неишемического генеза, свя­занного с диабетом, уделяется значительно меньше вни­мания по сравнению с коронарными и церебральными сосудистыми событиями, особенно у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1). В связи с этим постоянно возрастает потребность в понимании патогенеза взаимосвязи между ССЗ и СД.

В настоящее время как никогда актуален вопрос "Что представляет диабетическая кардиомиопатия (КМП)?". Впервые термин "диабетическая кардиомиопатия" был описан четыре десятилетия назад. С тех пор были полу­чены важные данные о ее патогенезе и клинических ха­рактеристиках. При диабете в сердце усиливается мета­болизм жирных кислот, подавляется окисление глюкозы и изменяется работа внутриклеточных сигнальных каска­дов, что приводит к нарушению многих этапов в процес­се сопряжения возбуждения и сокращения, недостаточ­ной продукции энергии и повышению чувствительности к ишемии и реперфузионному повреждению миокарда. Снижение количества нормальных сосудов микроциркуляторного русла и ремоделирование внеклеточного матрикса также вносят вклад в нарушение сократительной функции диабетического сердца [3]. Применение высо­кочувствительных эхокардиографических (ЭхоКГ) мето­дик (оценки скорости деформации) позволяет выявить диабетическую КМП на ранних стадиях. На сегодняшний день имеются косвенные доказательства, свидетельству­ющие в пользу того, что диабетическая КМП широко рас­пространена, однако она часто остается нераспознанным патологическим процессом у бессимптомных пациентов с диабетом. При этом стратегии профилактики и лечения диабетической КМП, позволяющие улучшить ее прогноз, пока недоступны.

Цели исследования - выявить раннее поражение ле­вого желудочка (ЛЖ) у молодых пациентов с СД1 без ишемической болезни сердца с помощью спекл-трекинг-ЭхКГ и определить детерминанты развития субклинического поражения сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всем пациентам выполнялось стандартное клинико-функциональное обследование с оценкой систолической и диастолической функции и дополнительной оценкой глобальной продольной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) на ультразвуковом аппарате "VIVD 7" (GE HeaLthcare), проводили тредмил-тест, определяли мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень альбумина/креатинина в моче.

Стандартные измерения показателей ЛЖ при ЭхоКГ были получены в соответствии с общепринятыми реко­мендациями [4]. У всех пациентов оценивали деформа­цию миокарда в 18 сегментах из 3 стандартных апикаль­ных позиций на глубине 12-14 см и средней частоты кадров 67±8 кадров в секунду с помощью метода спекл-трекинг (SpeckLe tracking) ЭхоКГ. При описании показа­теля глобальной продольной систолической функции ЛЖ (GLS) рассматривали абсолютное значение. GLS<20% расценивались как субклиническое поражение систо­лической функции ЛЖ [5]. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли скорость раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной волны (А), их отно­шение с использованием импульсно-волнового допплера, а также отношение Е к среднему показателю e' со стороны межжелудочковой перегородки и латеральной стенки ЛЖ по данным тканевой допплерографии.

Статистический анализ результатов проводили с помо­щью прикладного пакета программ Statistica 8.0 (Statsot Inc., США). Для количественных показателей рассчитыва­ли среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для описания данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали интерквартильный размах Me (IQR). О различиях качественных признаков судили по критерию χ². Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия статических величин и кор­реляционные связи считали статистически значимыми при p<0,05.

Критерии включения: СД1, возраст от 18 до 44 лет, си­нусовый ритм, фракция выброса >50%.

Критерии исключения: СД2, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, клапанных пороков сердца, полной блокады левой ножки пучка Гиса, неадекватное акустическое окно при ЭхоКГ.

Характеристика больных. Обследованы 90 пациентов с СД1, 53 (58,8%) мужчин, средний возраст - 28,2±6,2 года, индекс массы тела (ИМТ) - 21,7±3,9 кг/м², длительность СД - 6,7 [2; 11], систолическое артериальное давление (САД) - 121,9 ±15,6 мм рт.ст., диастолическое артериаль­ное давление (ДАД) - 77,3 ±8,6 мм рт.ст.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) при по­ступлении лишь у 25 (27,8%) пациентов был в пределах целевых значений и у 84 (93,3%) пациентов регистриро­вался высокий уровень С-реактивного белка (СРБ). Опти­мальная СКФ >90 мл/мин/1,73 м² определялась более чем у половины пациентов - у 58 (64,4%), у 27 (30%) СКФ была незначительно снижена (от 60 до 89 мл/мин/1,73 м²), у 3 (3,3%) - умеренно снижена (45-49 мл/мин/1,73 м²) и лишь у 2 (2,2%) - существенно снижена СКФ (30­44 мл/мин/1,73 м²). У 25 (28,2%) пациентов отмечался оптимальный уровень альбуминурии, у 54 (60%) - умерен­ное повышение, у 9 (10%) - высокая и у 2 (1,8%) - очень высокая степень альбуминурии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для выявления ранних нарушений функционально­го состояния сердца пациентов разделили на 2 группы: 1-ю группу составили 29 (32,3%) пациентов с GLS ≥20%, 2-ю группу - 61 (67,7%) пациент с GLS <20%. Пациенты СД1 в зависимости от GLS достоверно не различались по возрасту, показателям курения и ИМТ, длительностью СД, уровнем АД (табл. 1). Снижение продольной систоличе­ской функции ЛЖ ассоциировалось с мужским полом, более низким уровнем липопротеинов высокой плотно­сти (ЛПВП), низкими дозами инсулина и более высокими значениями триглицеридов.

При оценке структурно-функционального состояния ЛЖ у пациентов в зависимости от GLS было выявлено, что снижение продольной систолической функции ЛЖ со­провождается достоверно большими значениями объема левого предсердия, конечно-систолического размера ЛЖ и достоверным меньшим значением фракции выброса ЛЖ, систолической экскурсии фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов (MAPSE, ТAPSE), показателей диастолической функции ЛЖ - Е, Е/А, средн. e' (табл. 2).

У пациентов с СД1 и сохранной продольной систо­лической функцией ЛЖ не наблюдалось ни одного слу­чая нарушения диастолической функции. В то время как у 10 (16,4%) пациентов с GLS <20% выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релак­сации (1-го типа).

Различия показателей, оцененные с помощью критерия χ² Пирсона, продемонстрировали сильную взаимосвязь для СКФ и GLS (χ² - 12,9, р<0,05, r=0,62). При этом относитель­ный риск снижения продольной систолической функции ЛЖ у молодых пациентов с СД1 при СКФ <90 мл/мин/1,73 м² увеличивался в 2,8 раза [95% доверительный интервал (ДИ) от 1,4 до 3,2], а при СКФ <60 мл/мин/1,73 м² - в 3,4 раза (95% ДИ от 2,3 до 4,6). По данным многомерного регрессионного анализа выявлена ассоциация альбуминурии с диастолической функцией ЛЖ, Е/Е' (β=0,22, р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с СД1 молодого возраста, как правило, не имеют клинических признаков поражения сердечно­сосудистой системы, что приводит к поздней диагностике изменений, связанных с диабетом. В связи с этим тера­пия, направленная на замедление прогрессирования ССЗ, своевременно им не назначается [6, 7]. Очень важно вы­являть субклинические поражения сердечно-сосудистой системы в этой группе пациентов для обнаружения фак­торов, предрасполагающих к неблагоприятным осложне­ниям в дальнейшем [8]. Наиболее частой ЭхоКГ-находкой при обследовании пациентов с диабетом является диастолическая дисфункция ЛЖ при нормальных значени­ях ФВ ЛЖ. По результатам исследований выявлено, что диастолическая дисфункция выявляется у пациентов с СД в отсутствии гипертрофии [9]. А это указывает на то, что гипертрофия не является обязательным призна­ком диабет-индуцированной желудочковой дисфункции. В пользу нарушения систолической функции ЛЖ при диа­бете свидетельствуют результаты последних исследований [10]. Ernande и соавт., Yasuhide Mochizuki и соавт. в своих исследованиях показали нарушение продольной сократи­тельной способности ЛЖ у пациентов и с СД1, и СД2 с со­храненной ФВ ЛЖ, несмотря на нормальную диастолическую функцию [11, 12]. Эти результаты согласуются с нашими данными: у 67,7% (61/90) пациентов молодого возраста СД1 без клинических признаков ССЗ было выявлено снижение продольной систолической функции ЛЖ.

Таким образом, у молодых пациентов с СД1 без ИБС с сохраненной ФВ ЛЖ, спекл-трекинг-ЭхоКГ имеет боль­шой потенциал для обнаружения субклинической систо­лической дисфункции ЛЖ, которая проявляется изме­нениями продольной деформации до явного появления диабетической КМП.

В нашем исследовании у пациентов с СД1 многомерный регрессионный анализ выявил, что альбуминурия является независимым определяющим фактором дисфункции ЛЖ. Связь между альбуминурией, риском ССЗ и смертности по­казана во многих исследованиях. Кроме того, было выяв­лено, что альбуминурия является маркером повреждения сосудов и ранним прогностическим фактором при диа­бете [13-16]. В соответствии с увеличением заболевае­мости диабетом и его осложнениями повышенное внима­ние уделяется возможной диабетической КМП, связанной с диабетической нефропатией, в отсутствие ИБС [17-19]. Результаты ряда исследований подтверждают изменения функции миокарда у пациентов с диабетом и заболевания­ми почек [20, 21]. Основные механизмы связаны с изме­нениями в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) и АД, поэтому в первую очередь лечение сосредо­точено на ингибировании РААС [22, 23].

Наши данные согласуются с результатами M.T. Jensen и соавт., целью которых было изучение систолической функции ЛЖ у бессимптомных пациентов с СД1 и выявле­ние предикторов развития субклинического поражения ЛЖ. Было выявлено, что наиболее значимым и последователь­ным клиническим предиктором субклинического пораже­ния миокарда (ФВ <45%) является СКФ <60 мл/мин/1,73 м²; относительный риск снижения систолической функции при СКФ <60 мл/мин/1,73м² увеличивался в 3,8 (95% ДИ от 2,5 до 5,9) [24].

Таким образом, патогенез диабетической КМП счи­тается многофакторным, и ее точная причина пока не­известна. Как было указано выше, снижение продоль­ной систолической функции ЛЖ может быть ключевым маркером дисфункции ЛЖ у пациентов с СД1 и сохра­ненной ФВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У 67,7% молодых пациентов с СД1 без ИБС выявлено нарушение продольной систолической функции ЛЖ по данным спекл-трекинг-ЭхоКГ.

Нарушение продольной систолической функции ЛЖ (GLS <20%) является ранним доклиническим маркером сократительной дисфункции ЛЖ у молодых пациентов СД1 без ИБС.

Выявлена тесная ассоциация альбуминурии с диастолической функцией и СКФ с продольной систолической функцией ЛЖ у молодых пациентов СД1 без ИБС.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Goodarz D., Finucane M.M., Yuan Lu et al. MSc National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011; Vol. 378: 31-40.

2. Matsushita K., Blecker S., Pazin-Filho A., Bertoni A., Chang P.P., Coresh J. et al. The association of hemoglobin A1c with incident heart failure among people without diabetes: The atherosclerosis risk in communities study. Diabetes. 2010; 59: 2020-6.

3. Yasuko K. Bando, Toyoaki Murohara. Diabetes-Related Heart Failure - Does Diabetic Cardiomyopathy Exist? // Circ J. 2014; Vol. 78: 576-83.

4. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; Vol. 28: 1-39.

5. Favot M., Courage Ch., Ehrman R., Khait L., Levy Ph.. Strain echocardiography in acute cardiovascular diseases. WestJEM. 2015; Vol. 17, N 1: 54-60.

6. Maftei O., Pena A.S., Sullivan T., et al. AdDIT Study Group Early atherosclerosis relates to urinary albumin excretion and cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes: Adolescent type 1 Diabetes cardio-renal Intervention Trial (AdDIT). Diabetes Care. 2014; Vol. 37: 3069-75.

7. Cho Y.H., Craig M.E., Davis E.A., et al. Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial. Cardiac autonomic dysfunction is associated with high-risk albumin-to-creatinine ratio in young adolescents with type 1 diabetes in AdDIT (adolescent type 1 diabetes cardio-renal interventional trial). Diabetes Care. 2015. Vol. 38. P. 676-81.

8. Labombarda F., Leport M., Morello R., Ribault V., et al. Longitudinal left ventricular strain impairment in type 1 diabetes children and adolescents: A 2D speckle strain imaging study. Diabetes Metab. 2014; 40: 237-317.

9. Acar G., Akcay A., Sokmen A., Ozkaya M., et al. Assessment of atrial electromechanical delay, diastolic functions, and left atrial mechanical functions in patients with type 1 diabetes mellitus. J Am Soc Echocardiogr. 2009; Vol. 22: 732-8.

10. Atsuko Muranaka, Satoshi Yuda, Kazufumi Tsuchihashi, et al. Quantitative assessment of left ventricular and left atrial functions by strain rate imaging in diabetic patients with and without hypertension. J CV Ultrasound. Allied Tech. 2009; 26: 262-271.

11. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., ButLer J., et aL. 2013 ACCF/ AHA GuideLine for the management of heart faiLure: a report of the American CoLLege of CardioLogy Foundation/American Heart Association task force on practice guideLines. CircuLation. 2013; 128: 240-327.

12. Ernande L., Bergerot C., Girerd N., et aL. LongitudinaL myocardiaL strain aLteration is associated with Left ventricuLar remodeLing in asymptomatic patients with type 2 diabetes meLLitus. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27: 479-88.

13. Jorgensen M.E., ALmdaL Th.P., Carstensen B., et aL. Time trends in mortaLity rates in type 1 diabetes from 2002 to 2011. DiabetoLogia. 2013; 56: 2401-4.

14. Groop P.-H., Thomas M.C., Moran J.L., et aL. The presence and severity of chronic kidney disease predicts aLL-cause mortaLity in type 1 diabetes. Diabetes. 2009; 58: 1651-8.

15. Soedamah-Muthu S.S., FuLLer J.H., MuLnier H.E., et aL. High risk of cardiovascuLar disease in patients with type 1 diabetes in the UK. Diabetes Care. 2006; 29: 798-804.

16. Deckert T., FeLdt-Rasmussen B., Borch-Johnsen K., et aL. ALbuminuria refLects widespread vascuLar damage. The Steno hypothesis. DiabetoLogia. 1989; 32: 219-26.

17. RubLer Sh., DLugash J., YuceogLij Yu.Z., et aL. New type of cardiomyopathy associated with diabetic gLomeruLoscierosis. Am J CardioL. 1972; 30 (6): 595-602.

18. FaLcao-Pires I., Leite-Moreira A.F. Diabetic cardiomyopathy: understanding the moLecuLar and ceLLuLar basis to progress in diagnosis and treatment. Heart FaiL Rev. 2012; 17: 325-44.

19. GoyaL B.R., Mehta A.A. Diabetic cardiomyopathy: Patho-physioLogicaL mechanisms and cardiac dysfuntion. Hum Exp ToxicoL. 2013; 32 (6): 571-90.

20. Teupe C., Rosak C. Diabetic cardiomyopathy and diastoLic heart faiLure - difficuLties with reLaxation. Diab Res CLin Pract. 2012; 97 (2): 185-94.

21. Hayashi S.Y., Rohani M., LindhoLm B. Left ventricuLar function in patients with chronic kidney disease evaLuated by coLor tissue DoppLer veLocity imaging. NephroL DiaL. TranspLant. 2006; 21 (1): 125-32.

22. Forbes J.M., Cooper M.E. Mechanisms of diabetic compLications. PhysioL Rev. 2013; 93 (1): 137-88.

23. Andresdottir G., Jensen M.L., Carstensen B., et aL. Improved survivaL and renaL prognosis of patients with type 2 diabetes and nephropathy with improved controL of risk factors. Diabetes Care. 2014; 37 (6): 1660-7.

24. Jensen M.T., Sogaard P., Andersen H.U. GLobaL LongitudinaL strain is not impaired in type 1 diabetes patients without aLbuminuria: the Thousand & 1 study. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8 (4): 400-10.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)