В настоящее время ведущими мировыми исследователями сахарный диабет (СД) признан неинфекционной эпидемией XXI в. [1]. Официальная распространенность СД, по данным 2016 г., составила 4,35 млн человек, что соответствует 3% населения Российской Федерации (РФ), из них 92% - больные СД типа 2 [2]. Фактическая распространенность СД в РФ двукратно выше, что подтверждено результатами исследования NATION [3]. Нередко поводом для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена (НУО) становится острое коронарное событие (ОКС). Так, по результатам регистра РЕКОРД, у пациентов с ОКС в 2,5% случаев диабет был выявлен впервые [4]. Результатами многочисленных исследований установлено, что СД утяжеляет течение ишемической болезни сердца (ИБС) и является предиктором развития осложнений у больных ИБС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [5]. Таким образом, ранняя диагностика НУО продолжает оставаться актуальной проблемой, особенно в группе пациентов с ИБС.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости НУО в рутинной клинической практике и при активном скрининге у пациентов с ИБС перед плановым ЧКВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены пациенты с ИБС, поступившие на плановое ЧКВ в ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний". Исследование состояло из 2 этапов: ретроспективного и проспективного.
В ходе ретроспективного исследования проанализированы 200 историй болезни пациентов с ИБС, поступивших на плановое ЧКВ с сентября 2015 г. по сентябрь 2016 г. Проспективное исследование проведено с ноября 2016 г. по март 2017 г. среди той же категории пациентов. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения. Критерии включения: больные до 70 лет включительно со стенокардией I-IV функционального класса (ФК) либо с постинфарктным кардиосклерозом без декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Критерии исключения из исследования: больные ИБС с предшествующей реваскуляризацией миокарда, пациенты с протезированными клапанами сердца в анамнезе, больные с острым коронарным синдромом в индексную госпитализацию, обострения соматических заболеваний.
Диагностика НУО основывалась на исследовании глюкозы цельной капиллярной крови натощак с помощью глюкометра и определении концентрации глюкозы плазмы гексокиназным методом. Нарушения гликемии верифицировали по диагностическим критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2]. Если показатели гликемии натощак не удовлетворяли диагностическому критерию СД, проводили пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Также в качестве диагностического критерия СД использовали уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%. У всех пациентов была исследована концентрация фруктозамина как альтернативного маркера НУО.
Вся выборка проспективного этапа исследования (82 человека) была разделена на 4 группы в зависимости от наличия НУО с уточнением его вида. В группы НУО были включены пациенты с впервые выявленными метаболическими нарушениями и ранее регистрированной гипергликемией в анамнезе. 1-ю группу составили пациенты с СД - 32 (39%), 2-ю группу - с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) - 6 (7,3%), 3-ю группу - с нарушением гликемии натощак (НГН) - 12 (14,7%) больных, 4-ю группу, без НУО, - 32 (39%).
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам ретроспективного исследования у 47 (23,5%) пациентов регистрировались НУО: из них у 37 (18,5%) больных - СД, у 10 (5%) - НТГ, пациентов с НГН по данным ретроспективного анализа не было. В госпитальный период у данной категории больных оценивали только уровень тощаковой гликемии, у 3 (8,1%) пациентов с СД определен уровень HbA1c (по данным амбулаторного эпикриза). ПТТГ не проводили ни в одном случае.
По результатам проспективного исследования из 82 пациентов (табл. 1) треть (30,5%) больных в анамнезе имели НУО, из них 23 (92%) пациента - СД и 2 (8%) - НТГ. НГН по данным анамнеза не регистрировались. Активная диагностика выявила 26 (45,6%) новых случаев НУО из группы лиц с отсутствием анамнестических данных об их наличии. Из них у 9 (15,8%) был впервые диагностирован СД, у 5 (8,8%) - НТГ и у 12 (21,1%) - НГН.
&hide_Cookie=yes)
Группы сравнения пациентов с СД, НТГ, НГН и без НУО (табл. 2) по гендерному составу и возрастной категории не различались (р=0,08). Большинство больных в группах сравнения имели многососудистое поражение коронарных артерий. При анализе лабораторных показателей (табл. 2) в группах сравнения выявлены значимые различия тощаковой гликемии (р=0,00). В качестве диагностических критериев НУО использовали следующие маркеры: гликемия натощак, 2-часовая гликемия после ПТТГ и уровень HbA1c. Так, по тощаковой гипергликемии у 12 (21%) пациентов диагностировано НГН и у 2 (3,5%) - СД. По результатам ПТТГ в 5 (8,8%) случаях выявлено НТГ и в 1 (1,8%) случае - СД. По двум маркерам (уровню HbA1c≥6,5% и гипергликемии натощак) в 5 (8,8%) случаях диагностирован СД и в 1 (1,8%) случае только по диагностически значимому HbA2c. Повышенный уровень (>285 мкмоль/л) фруктозамина наблюдался в 98% случаев среди группы впервые выявленных НУО, а максимальный - в группе СД (393,6+90,7 мкмоль/л) (р=0,00).
&hide_Cookie=yes)
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно рекомендациям ВОЗ, все больные ИБС должны подвергаться активной диагностике НУО. Первоначально скрининг НУО следует начинать с исследования HbA1c и глюкозы плазмы натощак, в случае получения сомнительных результатов проводят ПТТГ [6]. По данным ретроспективной части нашего исследования у 2 (1%) пациентов без НУО в анамнезе был диагностирован СД только по случайной гипергликемии >11,1 ммоль/л. Уровень HbA1c не определен ни у одного пациента. В проспективной части исследования активная диагностика с определением тощаковой гликемии, HbA1c и проведением ПТТГ способствовала выявлению 45,6% НУО у пациентов с нормогликемией по данным анамнеза. Следует отметить, что в обеих частях исследования исходно пациентов с НГН не было. Однако активный диагностический поиск позволил выявить 12 (21,1%) случаев впервые зарегистрированных НГН. У всех пациентов был исследован уровень фруктозамина, который официально не включен в диагностические критерии СД и предиабета, но активно обсуждается в зарубежной литературе в качестве дополнительного диагностического маркера НУО. Так, результаты исследования ARIC определили возможность использования фруктозамина в дополнение к HbA1c для гликемического контроля за последние 2-3 нед [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного ретроспективного исследования установлено, что 23,5% пациентов с ИБС имеют НУО. Активная диагностика НУО с исследованием тощаковой гликемии, HbA1c и проведением ПГТТ дополнительно выявила 45,6% новых случаев метаболических нарушений с преобладанием НГН (21,1%).
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases, 2010.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й вып. / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. 2017. Т. 20 (1S). С. 1-112. doi: 10.14341/DM20171S8.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. № 2. doi: 10.14341/dm2004116-17.
4. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром у больных СД. Данные регистра РЕКОРД // Кардиология. 2011. № 11. С. 16-21.
5. West N.E., Ruygrok P.N., Disco C.M., Webster M.W. et al. Clinical and angiographic predictors of restenosis after stent deployment in diabetic patients // Circulation. 2004. N 109. Р. 867-73. doi: 10.1161/01.CIR.0000116750.63158.94.
6. Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. EASD/ESC // Рос. кардиол. журн. 2014. № 3 (107): С. 14-15.
7. Juraschek S.P., Steffes M.W., Selvin E. Associations of Alternative Markers of Glycemia with Hemoglobin A1c and Fasting Glucose // Clin. Chem. 2012. N 58 (12). С. 1648-1655. doi:10.1373/clinchem.2012.188367.