Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) остается одной из ведущих причин смерти в РФ (годовая смертность 44,4 на 100 тыс. населения) [1], сопровождается высоким риском развития серьезных нежелательных коронарных событий (MACE - англ. major adverse cardiac events) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в отдаленном периоде [2].
Развитие неблагоприятных исходов во многом зависит от размера сформировавшегося некроза сердечной мышцы, для обозначения которого используют термин "объем необратимо поврежденного миокарда" (ОНПМ). Основными факторами, определяющими величину ОНПМ, являются размер инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИОА), срок достижения эффективной реперфузии (время "симптом-реперфузия") и развитость интракоронарной коллатеральной сети [3]. "Золотым стандартом" оценки ОНПМ на данный момент считается миокардиальная перфузионная сцинтиграфия с технецием-99 [4], однако существенно ограничивают применение данного метода высокая стоимость и малая доступность.
В дореперфузионную эпоху для оценки ОНПМ измеряли пиковые уровни маркеров некроза миокарда: креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы и ряда других. Их величина ассоциировалась с риском развития MACE в отдаленном периоде наблюдения [5]. Внедрение в клиническую практику методики определения сердечных тропонинов (Tn), в частности тропонина I (TnI), существенно повысило точность диагностики ИМпST [6]. В то же время активное применение реперфузии выявило зависимость уровня Tn от восстановления кровотока по ИОА. Было показано, что в случае достижения эффективной реперфузии концентрация Tn повышается сильнее, а пик его концентрации наступает раньше. Подобная динамика Tn получила название "феномен вымывания" [7]. В этой связи был опубликован ряд работ, в которых прогностическая ценность Tn в отношении прогноза развития MACE была поставлена под сомнение [8]. При этом некоторые авторы считали, что ОНПМ в большей степени влияет на формирование и выраженность ХСН [9]. Важно отметить, что в данных работах преимущественно обсуждалась ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ), хотя в настоящее время известно, что ее долю приходится <50% всех зарегистрированных случаев СН [10].
Учитывая вышесказанное, актуальность методики измерения пикового значения TnI (пик_TnI) как способа оценки ОНПМ и построения отдаленного прогноза после реперфузионной терапии ИМпST представляет большой интерес.
Цель - определить значение пик_TnI после реперфузионной терапии ИМпST как способа оценки ОНПМ и прогнозирования отдаленных неблагоприятных исходов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ Нижегородской области "Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района" (Нижний Новгород) выполнено одноцентровое проспективное наблюдательное исследование, в которое включены 83 последовательно поступивших пациентов.
Критерии включения: ИМпST, проведение реперфузии, госпитализация не позднее 24 ч от начала ангинозного статуса, выполнение селективной коронарной ангиографии при поступлении, отсутствие клинических симптомов или иных признаков ишемической болезни сердца и ХСН в анамнезе, согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: онкологический процесс, нарушение психики, сопутствующая терминальная патология, не связанная с основным заболеванием.
Средний возраст пациентов составил 54,7±10,8 года, в исследовании приняли участие 68 (82%) мужчин (средний возраст - 53,5±10,3 года) и 15 (18%) женщин (средний возраст - 60,5±11,6 года). Распространенные сопутствующие факторы риска - артериальная гипертензия (80%), курение (57%), дислипидемия (54%).
Реперфузию проводили в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [11]. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) было выполнено в 26 (31%) случаях. Фармакоинвазивный подход применен у 40 (48%) больных. Изолированная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена у 17 (21%) пациентов. Размер ИОА оценивали с помощью шкалы Myocardial Jeopardy score (JS) [12], на основании которой в зависимости от локализации нестабильной атеросклеротической бляшки и типа коронарного кровотока начисляли баллы (JS_ИОА). По результатам выполнения ТЛТ и ЧКВ делали заключение об эффективности реперфузии и отмечали время, прошедшее от начала ангинозного статуса (время "симптом-реперфузия").
Критерии эффективной реперфузии: прекращение ангинозной боли, снижение сегмента ST более чем на 70% от исходной величины на электрокардиограмме, присутствие реперфузионных аритмий, нормализация кровотока в ИОА по данным ангиографии [11].
В течение первых 3 сут после ИМпST с интервалом 12 ч измеряли уровень TnI в сыворотке крови количественным методом ("Architect 2000", Abbott, США, норма - <0,100 нг/мл) и отмечали его пиковое значение (пик_TnI). На 10-е сутки ИМпST проводили клинический осмотр, выполняли 6-минутный тест ходьбы (6МТХ) и эхокардиографию (ЭхоКГ). При проведении ЭхоКГ измеряли ФВ левого желудочка по Simpson. На основании полученных данных делали заключение о наличии ХСН, по результатам 6МТХ определяли ее функциональный класс (ФК) по классификации NYHA, отмечали форму ХСН (с сохраненной, с промежуточной либо со сниженной ФВ) по современным критериям [13].
Период наблюдения составил 12 мес. Всем пациентам была назначена стандартная базисная терапия после ИМпST в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [11, 13]. В течение всего периода наблюдения регистрировали MACE: кардиоваскулярную смерть, нефатальный инфаркт миокарда, тромбоз стента, повторную реваскуляризацию ранее оперированной коронарной артерии. Через 12 мес после ИМпST проводили диагностику ХСН: клинический осмотр, 6МТХ, ЭхоКГ, измерение уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) количественным методом ("Cobas h 232", Roche, Германия, верхняя граница референсного интервала - 125 пг/мл).
Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (Mediana [Q1; Q3]).
Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft, США) и MedCalc 11.5 (MedCalc Software, Бельгия). Использовали метод статистического анализа Спирмена и критерий Манна-Уитни [14].
РЕЗУЛЬТАТЫ
На этапе стационарного лечения смертельный исход зарегистрирован в 3 случаях, госпитальная летальность составила 3,6%. Из 83 включенных в исследование больных эффективная реперфузия отмечена у 68 (82%) пациентов. Среднее время "симптом-реперфузия" составило 245 [170; 575] мин, JS_ИОА - 4 [2; 6] балла, пик_TnI - 32,0 [15,0; 50,0] нг/мл.
При анализе зависимости пик_TnI от факторов, определяющих ОНПМ, была получена достоверная прямая корреляция как с JS_ИОА (R=0,32, p=0,003), так и со временем "симптом-реперфузия" (R=0,24, p=0,05). Взаимосвязь вышеобозначенных показателей представлена на рис. 1. У больных с признаками эффективной реперфузии пик_TnI составил 27,3 [11,7; 37,0] нг/мл и был достоверно ниже, чем у пациентов без эффективной реперфузии - 50,0 [36,1; 50,0] нг/мл (p=0,001).
&hide_Cookie=yes)
На момент выписки из стационара средняя дистанция, пройденная больными в рамках 6МТХ, составила 344 [284; 432] м, ФВ - 50 [46; 58]%. При этом среди 80 выживших к моменту выписки пациентов у 53 (66%) сформировалась клинически значимая ХСН (II-IV ФК). Группа больных с ХСН II-IV ФК, достоверно отличалась от группы без клинических проявлений ХСН по пик_TnI: 32,0 [20,0; 50,0] против 19,4 [3,7; 32,0] нг/мл соответственно (p<0,001).
На постгоспитальном этапе наблюдения летальных исходов не зафиксировано. Всего за 12-месячный период наблюдения MACE были зарегистрированы у 9 больных (11% от всей выборки).
При заключительном обследовании через 12 мес после ИМпST среди 80 выживших пациентов были получены следующие средние величины: дистанция, пройденная на 6МТХ - 402 [348; 478] м, ФВ - 52 [45; 57]%, уровень NT-proBNP - 62,0 [0,0; 598,0] пг/мл. По результатам обследования диагноз ХСН (I-IV ФК) подтвержден у 75 (94%) испытуемых, клинически значимая ХСН выявлена у 41(51%) больного, клинически выраженная ХСН (III-IV ФК) у 14 (18%). Среди 75 пациентов с диагностированной ХСН сохраненная ФВ (50%) была отмечена у 38 (48%) больных, промежуточная ФВ (40-49%) - у 30 (37%), сниженная ФВ (<40%) - только у 7 (9%).
Анализ пик_TnI среди пациентов с развившимися на момент окончания исследования различными неблагоприятными исходами ИМпST, показал наличие достоверных различий между подгруппами пациентов, сформировавших и не имевших клинически значимой ХСН (45,0 [26,5; 50,0] против 16,9 [4,3; 32,0] нг/мл соответственно, p<0,001), но не продемонстрировал различий среди больных, развивших MACE (26,1 [21,1; 45,6] нг/мл у больных с MACE и 32,0 [15,0; 50,0] нг/мл без MACE, p=0,99) (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенная работа доказывает, что методика измерения пик_TnI как способ количественной оценки ОНПМ при ИМпST состоятельна. Так, на этапе стационарного лечения пик_TnI зависел от двух принципиальных показателей, определяющих ОНПМ: значимости ИОА и времени "симптом-реперфузия".
Стоит отметить, что еще одним фактором, существенно влияющим на ОНПМ, но весьма сложным для оценки, является развитость коллатеральной сети. Для проведения корректного анализа связей пик_TnI с вышеобозначенными показателями влияние интенсивности коллатерального кровотока было нивелировано включением в работу только пациентов без предшествующего коронарного анамнеза, так как известно, что основная причина развития коллатеральной сети миокарда - ишемическое кондиционирование при наличии стенокардии [15].
Немаловажно: несмотря на эффективность реперфузии пик_TnI корректно коррелировал с показателями, отражающими ОНПМ. Вероятно, отслеживание пик_TnI в течение 72 ч позволяет исключить влияние на величину данного показателя феномена вымывания, описанного рядом авторов в качестве причины прогностической несостоятельности методик измерения пиковых значений маркеров некроза миокарда для оценки ОНПМ в реперфузионную эпоху [7, 16]. Также стоит отметить, что в настоящее время все крупные производители тест-систем выполнили их стандартизацию, что также увеличило точность и воспроизводимость лабораторных методик оценки ОНПМ [9, 17].
Методика измерения пик_TnI как способ оценки ОНПМ подтвердила свою прогностическую ценность в отношении формирования и выраженности ХСН, при этом никакой связи с развитием MACE не выявлено. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, изучавших влияние ОНПМ на прогноз [18-20]. По всей видимости, отсутствие ассоциации пик_TnI c MACE объясняется связью этой группы неблагоприятных исходов в первую очередь с выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий, а не с размером сформировавшегося некроза. Также стоит отметить, что для пик_TnI характерна большая доступность по сравнению с другими способами измерения ОНПМ, например с методиками радионуклидной визуализации. Оценка уровня и динамики Tn входит в стандарты диагностики и лечения ИМпST. При этом в ряде работ была выявлена взаимосвязь между маркерами некроза миокарда и ОНПМ, измеренного с помощью сцинтиграфии миокарда [4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с ИМпST вне зависимости от варианта реперфузионной терапии и степени ее эффективности пиковое значение сердечного тропонина I можно использовать для количественной оценки объема необратимо поврежденного миокарда и прогнозирования развития ХСН в течение ближайших 12 мес.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб. М. : Росстат, 2015. 174 с.
2. Московцева Н.И., Ревтова В.А., Миронычев О.В. Риски развития неблагоприятных исходов после впервые перенесенного инфаркта // Вестн. Оренбург. гос. универ. 2011. № 6 (125). С. 90-94.
3. Gibbons J.R., Valeti U.S., Araoz P.A. et al. The quantification of infarct size // J. Am. Coll. Cardiology. 2004. Vol. 44, N 8. P. 1533-1542.
4. Wince W.B., Suranyi P., Schoepf U.J. Contemporary cardiovascular imaging methods for the assessment of at-risk myocardium // J. Am. Heart Assoc. 2014. Vol. 3, N 1. P. 473.
5. Grande P., Cristiansen C., Alsrup K. et al. Comparison of ASAT, CK, CK-MB and LD for estimation infarct size in man // Clin. Chem. 1983. N 128. P. 329-335.
6. Тюгесен К., Альперт Дж.С., Аллан С. и др. Третье универсальное определение инфаркта миокарда / Пер. с англ. под ред. Н.А. Кочергина, А.М. Кочергиной // Рос. кардиол. журн. 2013. № 2 (100), Прил. 1. С. 1-16.
7. Younger J.F., Plein S., Barth J. et al. Troponin I concentration 72 h after myocardial infarction correlates with infarct size and presence of microvascular obstruction // Heart. 2007. Vol. 93, N 12. P. 1547-1551.
8. Jeong Y.H., Lee S.W., Lee C.W. et al. Biomarkers on admission for the prediction of cardiovascular events after primary stenting in patients with ST-elevation myocardial infarction // Clin. Cardiology. 2008. Vol. 31, N 12. P. 572-579.
9. Березин А.Е. Сердечные тропонины как маркеры тяжести миокардиальной дисфункции и неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью // Укр. мед. журн. 2013. № 4 (96). С. 102-127.
10. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7, № 4 (38). С. 164-171.
11. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2017; doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
12. Фролов А.А., Шарабрин Е.Г., Фомин И.В. и др. Прогностическая ценность шкал Myocardial Jeopardy Score и Syntax Score в отношении исходов чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Мед. альм. 2016. № 4 (44). С. 127-130.
13. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Сердечная недостаточность. 2017. Т. 18, № 1. С. 3-40.
14. Кочетов А.Г., Лянг О.В., Масенко В.П. и др. Методы статистической обработки медицинских данных: Метод. рекомендации для ординаторов и аспирантов медицинских учебных заведений, научных работников. М. : РКНПК, 2012. 42 с.
15. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Бахтеева Т.Д. и др. Ишемическое посткондиционирование // Вест. Харьков. нац. универ. им. В.Н. Каразина. Серия "Медицина". 2011. № 22 (975). С. 68-74.
16. Licka M., Zimmermann R., Zehelein J. et al. Troponin T concentrations 72 hours after myocardial infarction as a serological estimate of infarct size // Heart. 2002. Vol. 87, N 6. P. 520-524.
17. Jaffe A.S., Babuin L., Apple F.S. Biomarkers in acute cardiac disease // J. Am. Col. Cardiol. 2006. Vol. 48, N 11. P. 1-11.
18. Крикунова О.В. Диагностическое и прогностическое значение тропонина, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка при остром коронарном синдроме : автореф. дис. - канд. мед. наук. М. : МГМСУ, 2009. 24 с.
19. Hassan A.K., Bergheanu S.C., Hasan-Ali H. et al. Usefulness of peak troponin-T to predict infarct size and long-term outcome in patients with first acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 103, N 6. P. 779-784.
20. Mueller C. Risk stratification in acute decompensated heart failure: the role of cardiac troponin // Nat. Clin. Practice Cardiovasc. Med. 2008. Vol. 5, N 11. P. 680-681.