Новости кардиологии
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 6-17.
Долгосрочная выживаемость пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, плохо отвечающих на сердечную ресинхронизирующую терапию
Источник: Vidula H., Kutyifa V., McNitt S., et al. Am J Cardiol. 2017; 120 (5): 825-30. doi: 10.1016/j. amjcard.2017.06.001. [Epub 2017 Jun 13]
PMID: 28688704
В современных клинических рекомендациях у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) легкой степени и блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) придерживаются использования сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора (СРТ-Д). При этом не у всех пациентов наблюдается эхокардиографический (ЭхоКГ) или клинический ответ на СРТ-Д.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке долгосрочных клинических исходов у пациентов с БЛНПГ со сниженным ЭхоКГ- или клиническим ответом на СРТ-Д в ходе проведения многоцентрового исследования имплантации автоматического дефибриллятора. Были проанализированы данные 250 (47%) пациентов со сниженным ЭхоКГ-ответом и 27 (5%) со сниженным клиническим ответом. У пациентов со сниженным ЭхоКГ-ответом по сравнению с участниками, достигшими ЭхоКГ + клинического ответа, было отмечено повышение риска смерти от любых причин [отношение риска (ОР) 2,85, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,37 до 5,94, р=0,005]. У пациентов со сниженным клиническим ответом было выявлено повышение риска смерти, по сравнению с данными пациентов, достигших ЭхоКГ + клинического ответа (ОР 7,49, 95% ДИ от 2,88 до 19,48, р<0,0001), а также в сравнении с пациентами со сниженным ЭхоКГ-ответом (ОР 2,63, 95% ДИ от 1,17 до 5,92, р=0,020). Таким образом, в результате долгосрочного последующего клинического наблюдения было установлено, что у пациентов с БЛНПГ и СН легкой степени, у которых был достигнут лишь сниженный ЭхоКГ-ответ на СРТ при клинических признаках прогрессирования СН либо без них повышен риск летального исхода. Это исследование подчеркивает прогностическую значимость ЭхоКГ-оценки объема левого желудочка после имплантации СРТ у пациентов с БЛНПГ и СН легкой степени тяжести.
Прогностическая значимость эпизодов центрального апноэ на протяжении 24-часового интервала у пациентов с сердечной недостаточностью
Источник: Emdin M., Mirizzi G., Giannoni A., et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 70 (11): 1351-64. doi: 10.1016/j. jacc.2017.07.740.
PMID: 28882233
Крупные исследования, проводившиеся с использованием неинвазивных методов механической вентиляции легких с целью лечения центрального апноэ (ЦА), возникающего в ночное время (апноэ во сне) у пациентов с систолической сердечной недостаточностью (СН), не продемонстрировали результатов, свидетельствующих в пользу улучшения прогноза. Также недостаточно хорошо описаны уровень распространенности и прогностическая ценность ЦА в дневное время и на протяжении всего 24-часового периода.
Цель - оценить частоту возникновения и прогностической значимости эпизодов ЦА в ночное время, в дневное время и на протяжении 24-часового интервала в обширной когорте пациентов с систолической СН.
Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты, отобранные произвольно, получавшие лечение по поводу СН в соответствии с рекомендациями клинических руководств [n=525; фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - 33±9%; возраст -66±12 лет; 77% мужчины]. Все данные прошли проспективную оценку, включая результаты мониторинга дыхания на протяжении 24-часового интервала; затем проводили дальнейшее клиническое наблюдение с определением уровня смертности от ССЗ в качестве конечной точки.
Результаты. Уровень распространенности преимущественно ЦА [индекс апноэ/гипопноэ (AHI) ≥5 событий/ч при ЦА >50%] на протяжении 24-часового интервала составила 64,8% (в ночное время - 69,1%; в дневное время - 57,0%), в то время как уровень распространенности преимущественно обструктивного апноэ (ОА) (AHI ≥5 явлений/ч при ОА >50%) составил 12,8% (в ночное время - 14,7%; в дневное время - 5,9%). Эпизоды ЦА были связаны с нейрогормональной активацией, желудочковыми аритмиями и систолической/ диастолической дисфункцией (во всех случаях р<0,05). На протяжении периода последующего клинического наблюдения с медианой 34 мес [межквартильный диапазон (МКД) - от 17 до 36 мес], было зафиксировано 50 случаев смерти вследствие патологии сердца. Наличие ЦА от умеренной до тяжелой степени тяжести в ночное, дневное время и на протяжении 24-часового интервала коррелировало с повышением уровня смертности вследствие патологии сердца (AHI </≥15 событий/ч; логранговые критерии: 6,6; 8,7 и 5,3, соответственно; во всех случаях р<0,05; индекс центрального апноэ [CAI] </≥10 явлений/ч; логранговые критерии 8,9; 11,2 и 10,9, соответственно; во всех случаях р<0,001). Независимыми предикторами клинического исхода были возраст, уровень натрийуретического пептида В типа, нарушение функции почек, AHI, CAI на протяжении 24-часового периода, а также время, в течение которого насыщение крови кислородом сохранялось на уровне <90%.
Выводы. У пациентов с систолической СН развитие ЦА на всем протяжении 24-часового периода было связано с нейрогормональной активацией, желудочковыми аритмиями и ухудшением клинического прогноза.
Сравнение влияния левожелудочковой и бивентрикулярной электрокардиостимуляции на обратное ремоделирование: выводы, основанные на данных оценки применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности (исследование EARTH)
Источник: Skaf S., Thibault В., Khairy P., et al. Can J Cardiol. 2017; 33 (10): 1274-82. [Epub 2017 Jul 31] doi: 10.1016/j. cjca.2017.07.478.
PMID: 28941607
Актуальность. В ходе исследований, посвященных сравнению бивентрикулярной (BiV) сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) и изолированного использования левожелудочковой (LV) электрокардиостимуляции, были получены противоречивые результаты. Недавно авторы опубликовали данные крупномасштабного исследования, посвященного оценке влияния ресинхронизирующей терапии на сердечную недостаточность (Greater Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure - GREATER-EARTH), в котором были получены сопоставимые положительные клинические эффекты BiV и LV-CRT в отношении переносимости пациентами физической нагрузки. Авторы данной работы сообщают о предварительно заданных вторичных клинических исходах исследования GREATER-EARTH, в котором сравнивалось влияние BiV и LV-CRT на структурное и биохимическое ремоделирование миокарда.
Материал и методы. Пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≤35% и продолжительностью комплекса QRS ≥120 мс были рандомизированы для проведения BiV-или LV-CRT на протяжении 6-месячного периода с последующим перекрестом. Первичной конечной точкой было изменение конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ. Вторичные конечные точки включали изменения ФВ ЛЖ, размеров и функции правого желудочка (ПЖ), митральной регургитации (МР), показателей диастолической функции, систолического давления в легочной артерии (sPAP) и уровней биомаркеров, специфических для заболевания.
Результаты. В исследовании приняли участие 120 пациентов (60,9±8,8 года; 75,0% мужчины; ФВ ЛЖ 24,4±6,3%). При использовании BiV-кардиостимуляции наблюдалось снижение КСО ЛЖ относительно исходного уровня - с 162,4±57,2 до 130,4±63,4 мл; уровень снижения был схож с наблюдаемым у пациентов из группы LV-стимуляции: 130,3±59,9 мл (p=0,679 для сравнения BiV- и LV-кардиостимуляции). В обеих группах наблюдалось схожее улучшение показателей ФВ ЛЖ, ремоделирования ПЖ и уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа. BiV-кардиостимуляция обеспечивала более высокие показатели улучшения состояния пациентов по таким исходам, как диастолическая функция ЛЖ, индекс объема левого предсердия, степень МР и sPAP (во всех случаях р<0,05). Кроме того, при применении LV-CRT выявлено снижение уровня N-терминального пропептида проколлагена III типа.
Выводы. В данном рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании использование BiV- и LV-кардиостимуляции привело к схожим показателям улучшения в отношении первичной конечной точки для ремоделирования ЛЖ (КСО ЛЖ). Анализ вторичных конечных точек выявил преимущества BiV- над LV-кардиостимуляцией по некоторым другим показателям ремоделирования сердца, предоставив механистическое обоснование в поддержку основных результатов исследования GREATER-EARTH.
Имплантируемые кардиомониторы у перенесших инфаркт пациентов из группы высокого риска с вегетативной сердечной дисфункцией и умеренным снижением фракции выброса левого желудочка: дизайн и обоснование исследования Smart-Mi
Источник: Hamm W., Rizas K.D., Stulpnagel L.V., et al. Am Heart J. 2017; 190: 34-9. doi: 10.1016/j. ahj.2017.05.006. [Epub 2017 May 19]
PMID: 28760211
Актуальность. Большинство летальных исходов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) наблюдается в группе пациентов с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) >35%, для которых не существует стратегий специфической профилактики. Способность к урежению (deceleration capacity - DC) ритма сердца и периодическая динамика реполяризации (periodic repolarization dynamics - PRD) - электрофизиологические маркеры, определяемые неинвазивным методом, которые зависят от тонуса блуждающего нерва и симпатической нервной системы. На основании комбинации патологических отклонений показателей DC и/или PRD можно идентифицировать новую группу высокого риска среди перенесших инфаркт пациентов с ФВ ЛЖ 36-50%. В данной новой группе высокого риска характеристики по прогнозу и выборке пациентов были схожи с аналогичными показателями для группы высокого риска, идентифицированной на основании снижения ФВ ЛЖ ≤35%.
Дизайн исследования. SMART-MI - инициированное исследователями рандомизированное проспективное многоцентровое исследование, проводимое для оценки эффективности использования имплантируемых кардиомониторов (ИКМ) в сформированной исследователями новой группе высокого риска. Данное исследование проводилось на базе 17 медицинских центров Германии. В нем приняли участие около 1600 пациентов, выживших после острого ИМ, у которых сохранился синусовый ритм и ФВ ЛЖ, равная 35-50%. Эти пациенты прошли обследование для выявления вегетативной дисфункции сердечнососудистой системы. 400 пациентов с отклонениями показателей DC (≤2,5 мс) и/или PRD (≥5,75deg2) были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу последующего интенсивного медицинского наблюдения посредством удаленного мониторинга с использованием устройства ИКМ (экспериментальная группа) или в группу стандартного последующего наблюдения (контрольная группа). Для группы ИКМ на основе современных клинических руководств будут разработаны специальные лечебные алгоритмы.
Результаты. Первичная конечная точка - период времени до выявления предварительно диагностированных серьезных аритмических явлений на протяжении периода клинического наблюдения. Эти явления включают фибрилляцию предсердий >6 мин, неустойчивую желудочковую тахикардию (длина циклов тахикардии <320 мс; >40 сердечных сокращений), атриовентрикулярную блокаду ≥IIb и неустойчивую желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков. Медиана длительности периода последующего наблюдения составляет 18 мес, минимальный период - 6 мес. Влияние удаленного мониторинга на клинические исходы будет оцениваться в качестве показателя вторичной конечной точки (ClinicalTrials.gov NCT02594488).
Влияние преоперативного применения β-блокаторов на клинические исходы после кардиохирургического вмешательства
Источник: O'Neal J.B., Billings F.T. 4th, Liu X., et al. Am J Cardiol. 2017; 120 (8): 1293-7. doi: 10.1016/j. amjcard.2017.07.012. [Epub 2017 Jul 24]
PMID: 28826895
Результаты недавно проведенных исследований показали, что преоперативное применение β-блокаторов в кардиохирургии может не приводить к снижению показателей смертности, а вносить вклад в появление нежелательных клинических исходов. В связи с этим авторы выполнили оценку влияния β-блокаторов на ряд исходов после кардиохирургических вмешательств: делирий, острая почечная недостаточность (ОПН), инсульт, фибрилляция предсердий (ФП), летальный исход и длительность пребывания в стационаре, - у 4076 пациентов, перенесших: плановое аортокоронарное шунтирование (АКШ); АКШ + хирургическое вмешательство на клапанах сердца или только хирургическое вмешательство на клапанах сердца с 1 ноября 2009 г. по 30 сентября 2015 г. в медицинском центре при Университете Вандербильта. Клинические данные извлекали из двух проспективно сформированных баз данных учреждения, в котором работают авторы: базы данных периоперативных исходов кардиохирургических вмешательств и базы данных Общества торакальных хирургов. Преоперативное применение β-блокаторов в клиническом руководстве Общества торакальных хирургов определялось как введение пациенту β-блокатора в течение 24 ч, предшествующих хирургическому вмешательству. 2648 (65,0%) человек из общего числа принявших участие в исследовании пациентов получали β-блокатор в 24-часовой период до операции. После коррекции с учетом возможных вмешивающихся факторов (факторы, потенциально способные повлиять на результаты исследования) было установлено, что использование β-блокатора до операции было связано с повышением шансов развития ОПН II стадии (отношение шансов 1,96, 95% доверительный интервал от 1,19 до 3,24, p<0,01). Таким образом, не получено данных, подтверждающих, что применение β-блокатора связано с послеоперационным делирием, развитием ОПН I и III стадий, инсульта, ФП, летальным исходом или длительным пребыванием в стационаре. Вторичный анализ меры склонности не показал сильной связи между применением β-блокатора и каким-либо клиническим исходом. Таким образом, авторы не выявили статистически значимых доказательств того, что применение β-блокатора до операции было связано с развитием послеоперационного делирия, ФП, ОПН, инсультом или летальным исходом.
Рандомизированное контролируемое исследование продолжительной терапии анца-ассоциированного васкулита в фазу ремиссии
Источник: Karras A., Pagnoux C., Haubitz M., et al. Ann Rheum Dis. 2017; 76 (10): 166-8. doi: 10.1136/ annrheumdis- 2017211123. [Epub 2017 May 25]
PMID: 28546260
Проведено проспективное рандомизированное исследование для сравнения двух различных периодов поддерживающей терапии иммунодепрессантами для профилактики рецидива васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА).
Материал и методы. Данные пациентов с АНЦА включали в исследование спустя 18-24 мес после постановки диагноза при достижении стабильной ремиссии в результате проведения индукционной терапии на основе циклофосфамида/преднизолона с последующим поддерживающим лечением азатиоприном/преднизолоном. Пациентов рандомизировали (в соотношении 1:1) для продолжения терапии азатиоприном/преднизолоном до 48 мес после постановки диагноза (группа продолжения терапии) или отмены азатиоприна/преднизолона через 24 мес (группа отмены терапии). Первичная конечная точка - риск рецидива от момента рандомизации до 48 мес после постановки диагноза.
Результаты. 117 пациентов прошли рандомизацию; 110 из них продолжали участие до завершения исследования. На момент включения в исследование медиана сывороточной концентрации креатинина составляла 116 мкмоль/л (диапазон - 58-372), у 53% результаты анализа на АНЦА были положительными. Доля пациентов с рецидивом в группе отмены терапии была выше, чем в группе продолжения лечения [63% в сравнении с 22%, p<0,0001, отношение шансов (ОШ) 5,96, 95% доверительный интервал (ДИ) от 2,58 до 13,77]. Положительный результат анализа на АНЦА на момент рандомизации был связан с риском рецидива (51% в сравнении с 29%, p<0,017, ОШ 2,57, 95% ДИ от 1,16 до 5,68). Такие характеристики, как функция почек, специфичность АНЦА, тип васкулита и возраст не являлись прогностическими факторами рецидива. В группе продолжения терапии тяжелые нежелательные явления выявлялись чаще, чем в группе отмены (9 vs 3 явления), однако в группе продолжения терапии почечный исход был лучше (0 vs 4 случая терминальной стадии заболевания почек). Различий в уровнях выживаемости пациентов не наблюдалось.
Выводы. Продолжение поддерживающей терапии азатиоприном/преднизолоном в стадии ремиссии более 24 мес после постановки диагноза снижает риск рецидива на протяжении периода до 48 мес и приводит к улучшению почечной выживаемости при АНЦА.
Повторная оптимизация конфигурации левожелудочковой кардиостимуляции с использованием 4-полюсных электродов улучшает ответ на сердечную ресинхронизируюшую терапию: одноцентровое рандомизированное клиническое исследование
Источник: Gu M., Jin H., Hua W., et al. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (37): e8066. doi: 10.1097/ MD.0000000000008066.
PMID: 28906405
Цель исследования - оценить, может ли повторная оптимизация конфигурации левожелудочковой кардиостимуляции (LVPCs) с использованием 4-полюсных электродов (QUAD) улучшить ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ).
Материал и методы. В исследование были включены данные 52 пациентов, соответствующие критериям включения. Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 в группу 4-полюсных электродов (QUAD) либо в группу обычных биполярных электродов (CONV). В группе QUAD оптимизацию LVPC выполняли всем пациентам до выписки из стационара, а у пациентов, не ответивших на лечение, - спустя 3 мес последующего наблюдения. Клинический осмотр и трансторакальную эхокардиографию проводили перед имплантацией в ходе проведения СРТ, а также спустя 3 и 6 мес после нее.
Результаты. Через 3 мес последующего наблюдения, 16 из 25 (64%) пациентов из группы CONV (1 пациент был недоступен для последующего наблюдения) и 18 из 26 (69%) участников из группы QUAD были классифицированы как ответившие на лечение. После оптимизации LVPCs у пациентов из группы QUAD, не ответивших на лечение через 3 мес, спустя 6 мес 21 из 26 (80,8%) пациентов были классифицированы как ответившие на лечение, в сравнении с 17 из 25 (68%) пациентов в группе CONV. Спустя 6 мес уровни снижения конечно-систолического объема (КСО) левого желудочка (ЛЖ), увеличения фракции выброса (ФВ) ЛЖ, а также снижения функционального класса сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) в группе QUAD статистически значимо превосходили аналогичные параметры в группе CONV (КСО ЛЖ: -26,9±13,8 vs -17,2±13,3%; р=0,013; ФВ ЛЖ: +12,7±8,0 vs +7,8±6,3-процентной точки; р=0,017; ФК по NYHA: -1,27±0,67 vs -0,72±0,54; р=0,002).
Выводы. По сравнению с традиционными биполярными электродами СРТ с применением 4-полюсных электродов с повторной оптимизацией LVPCs спустя 6 мес последующего наблюдения приводила к дополнительному увеличению ФВ ЛЖ, а также к уменьшению КСО ЛЖ и снижению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA.
Влияние левосимендана на синдром малого сердечного выброса у пациентов со сниженной фракцией выброса, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения: рандомизированное клиническое исследование Licorn
Источник: Cholley В., Caruba Т., Grosjean S., et al. JAMA. 2017; 318 (6): 548-56. doi: 10.1001/ jama.2017.9973.
PMID: 28787507
Актуальность. Синдром малого сердечного выброса после хирургического вмешательства на сердце связан с высоким уровнем смертности и частоты осложнений у пациентов с нарушением функции левого желудочка.
Цель - оценить эффективность дооперационного применения левосимендана с целью предупреждения развития синдрома малого сердечного выброса в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Проведено рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование на базе 13 кардиохирургических центров Франции. С июня 2013 г. по май 2015 г. данные пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤40%, подлежащих плановой операции изолированного или комбинированного аортокоронарного шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения, включали в анализ. Пациентов наблюдали в течение 6 мес (последний визит по завершении клинического исследования - 30 ноября 2015 г.).
Пациентов распределяли в группы инфузии левосимендана 0,1 мкг/кг/мин (n=167) или плацебо (n=168) продолжительностью 24 ч, которую начинали после анестезии.
Результаты. Комбинированная конечная точка, характеризующая синдром малого сердечного выброса, включала необходимость инфузии катехоламина в течение 48 ч после начала исследования; необходимость в применении левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения или неудачную попытку прекращения его использования в течение 96 ч после начала исследования в случае его подключения до операции, а также необходимость в применении почечной заместительной терапии в любой момент времени на протяжении послеоперационного периода. Предполагалось, что левосимендан будет способствовать снижению частоты выявления данной комбинированной конечной точки на 15% по сравнению с данными группы плацебо.
333 из 336 рандомизированных пациентов (средний возраст - 68 лет; 16% женщины) завершили исследование. Первичной конечной точки достигли 87 (52%) пациентов из группы левосимендана и 101 (61%) пациент из группы плацебо [расхождение абсолютного риска с учетом эффекта центра -7%, 95% доверительный интервал (ДИ) от -17% до 3%; р=0,15]. Результаты предопределенного анализа подгрупп не выявили корреляции между фракцией выброса <30%, типом хирургического вмешательства, а также предоперационным применением β-блокаторов, внутриаортального баллон-насоса или катехоламинов. Статистически значимых различий в уровнях распространенности гипотензии (57% vs 48%), фибрилляции предсердий (50% vs 40%) и других нежелательных явлений между группами левосимендана и плацебо не выявлено.
Выводы. Среди пациентов с малой фракцией выброса, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения, терапия левосименданом по сравнению с плацебо не привела к статистически значимому различию в частоте выявления комбинированной конечной точки, включавшей пролонгированную инфузию катехоламинов, использование левожелудочкового устройства вспомогательного кровообращения или заместительной почечной терапии. Эти результаты не обосновывают применение левосимендана в описанной группе пациентов.
Номер в Европейской базе данных клинических исследований (EudraCT): 2012-00023225; идентификационный номер на сайте CLinicaLTriaLs.gov: NCT02184819.
Целевой контроль температуры тела в течение 48 ч по сравнению с 24 ч и неврологический исход после внебольничной остановки сердца: рандомизированное клиническое исследование
Источник: Kirkegaard H., S0reide E., de Haas I., et al. JAMA. 2017; 318 (4): 341-50. doi: 10.1001/ jama.2017.8978.
PMID: 28742911
Международные клинические руководства по реанимационным мероприятиям рекомендуют целевой контроль температуры тела (targeted temperature management, TTM) в течение не менее 24 ч в целевом диапазоне от 33 до 36°C у находящихся без сознания пациентов с внебольничной остановкой сердца. Однако оптимальная продолжительность TTM до конца неясна.
Цель - определить, приведет ли TTM на уровне 33 °C в течение 48 ч к улучшению неврологических исходов по сравнению с эффектом TTM в течение 24 ч (согласно действующим стандартам клинических рекомендаций).
Материал и методы. Данное международное инициированное исследователями параллельное, ориентированное на клиническую практику, многоцентровое рандомизированное исследование с маскированием данных для клинического специалиста, оценивающего исходы, проводили для подтверждения клинического превосходства исследуемой стратегии в 10 отделениях интенсивной терапии (ОИТ) 10 университетских клиник, расположенных в 6 странах Европы. С 16 февраля 2013 г. по 1 июня 2016 г. в исследование были включены данные 355 взрослых пациентов с внебольничной остановкой сердца, находящихся без сознания. Заключительная оценка последующего клинического наблюдения выполнена 27 декабря 2016 г.
Пациенты были рандомизированы в группы TTM (33±1 °C) продолжительностью 48 ч (n=176) или 24 ч (n=179), после которого выполняли постепенное согревание на 0,5 °C/ч до достижения температуры тела 37 °C.
Результаты. Первичная конечная точка - неврологический исход спустя 6 мес; благоприятный исход определялся как 1-я или 2-я категория производительности головного мозга (Cerebral Performance Categories, CPC), исходя из значений соответствующей шкалы. Вторичные конечные точки включали смертность спустя 6 мес, период времени до летального исхода, частоту нежелательных явлений и использование ресурсов отделения интенсивной терапии.
351 (99%) из 355 рандомизированных пациентов [средний возраст - 60 лет; 295 (83%) мужчины] завершил исследование. Из них у 69% (120/175) пациентов в группе TTM длительностью 48 ч исход спустя 6 мес был благоприятным по сравнению с 64% (112/176) в группе TTM длительностью 24 ч [различие: 4,9%; 95% ДИ от -5% до 14,8%; относительный риск (ОР), 1,08; 95% ДИ, 0,93-1,25; р=0,33]. Смертность спустя 6 мес в группе TTM длительностью 48 ч составила 27% (48/175), а в группе TTM длительностью 24 ч - 34% (60/177) (различие: -6,5%; 95% ДИ, от -16,1% до 3,1%; ОР, 0,81; 95% ДИ, 0,59-1,11; р=0,19). Статистически значимого различия в периоде времени до летального исхода между группами TTM длительностью 48 и 24 ч не выявлено (отношение риска 0,79; 95% ДИ, 0,54-1,15; р=0,22). Нежелательные явления чаще возникали в группе TTM длительностью 48 ч (97%), а не в группе TTM длительностью 24 ч (91%) (различие: 5,6%; 95% ДИ, 0,6-10,6%; ОР, 1,06; 95% ДИ, 1,01-1,12; р=0,04). Медиана продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии в группе TTM длительностью 48 ч была больше, чем в группе TTM длительностью 24 ч (151 в сравнении с 117 ч, р<0,001), однако различие в продолжительности пребывания в стационаре между группами было статистически незначимым (11 в сравнении с 12 днями; р=0,50).
Выводы. У находящихся без сознания выживших пациентов с внебольничной остановкой сердца, поступивших в ОИТ, поддержание контроля температуры тела на целевом уровне 33 °C в течение 48 ч не привело к статистически значимому улучшению неврологического исхода через 6 мес по сравнению с контролем температуры тела на целевом уровне 33 °C в течение 24 ч. В то же время мощность исследования, возможно, не позволила выявить клинически значимые различия, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований.
Идентификационный номер на сайте CLinicaLTriaLs.gov: NCT01689077.
Дисгликемия, нестабильный уровень глюкозы в крови и клинический исход после остановки сердца при контроле температуры тела на целевом уровне 33 и 36 °c
Источник: Borgquist 0., Wise M.P., Nielsen N., et al. Crit Care Med. 2017; 45 (8): 1337-43. doi: 10.1097/ CCM.0000000000002367.
PMID: 28708678
Дисгликемия и гликемическая нестабильность у пациентов, находящихся в критическом состоянии, связаны с неблагоприятными исходами. Контроль температуры тела на целевом уровне приводит к изменению гомеостаза глюкозы в крови. Авторы исследовали связь концентрации глюкозы в крови и гликемической нестабильности с неврологическими исходами у пациентов, рандомизированных в группы контроля температуры тела на целевом уровне 33 или 36°C после остановки сердца.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных многоцентрового исследования контроля температуры тела на целевом уровне (targeted temperature management, TTM). Первичной конечной точкой был неврологический исход через 6 мес, который обозначали как категорию производительности головного мозга (Cerebral Performance Categories, CPC).
В исследовании приняли участие 36 исследовательских центров, расположенных в Европе и в Австралии; и 939 пациентов с внебольничной остановкой сердца предположительно кардиальной этиологии. Выполняли контроль температуры тела на целевом уровне 33 или 36°C.
Результаты. Использовали непараметрические критерии, а также модели множественной логистической регрессии и логистической регрессии со смешанными эффектами. Выявлены статистически значимые различия медианы концентрации глюкозы при поступлении в стационар между исходами, определенными по категориям производительности головного мозга (p<0,0001). Гипер- и гипогликемия были связаны с неблагоприятным неврологическим исходом (p=0,001 и p=0,054). В моделях логистической регрессии со смешанными эффектами медиана уровня гликемии была независимым предиктором неблагоприятной категории производительности головного мозга (3-5-я категории производительности головного мозга); отношение шансов (ОШ) в скорректированной модели составило 1,13 (p=0,008; 95% доверительный интервал - 1,03-1,24). Данный показатель также являлся предиктором в смешанной модели, которую использовали в качестве анализа чувствительности для коррекции результатов с учетом множественных контрольных моментов времени. Доля гипергликемии у пациентов из группы 33 °C была выше по сравнению с пациентами из группы 36 °C.
Вывод. Высокая концентрация глюкозы при поступлении в стационар и в течение первых 36 ч, а также более значительная гликемическая нестабильность были связаны с неблагоприятным неврологическим исходом и смертью. Гипергликемия выявлена у большего количества пациентов из группы с 33 °C.
Высокочувствительный тропонин Т в послеоперационном периоде и его связь со смертностью от любых причин в течение 30 сут и 12 мес у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения
Источник: Mauermann E., Bolliger D., Fassl J., et al. Anesth Analg. 2017; 125 (4): 1110-7. doi: 10.1213/ANE.0000000000002023.
PMID:28537984
Тропонин Т является предиктором заболеваемости и смертности, обусловленных патологией сердца, после перенесенного кардиохирургического вмешательства, причем большинство данных, обосновывающих этот вывод, были получены при проведении количественного анализа IV поколения тропонина Т. Авторы предположили, что послеоперационный уровень высокочувствительного тропонина T (hsTnT), определяемый при превышении верхней границы нормы, является независимым прогностическим фактором смертности от любых причин в течение 30 сут.
Материал и методы. С февраля 2010 г. по март 2012 г. последовательно поступившие пациенты, которым выполняли кардиохирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения, были включены в когорту определения уровня hsTnT в 06:00 1-го и 2-го дня после операции. Первичная конечная точка - смертность от любых причин спустя 30 сут. Вторичная конечная точка - смертность от любых причин спустя 12 мес в группе пациентов, выживших в течение первых 30 сут. На основании верхней границы нормы (ВГН) предварительно выделили 5 категорий уровня hsTnT. Для изучения связи hsTnT независимо от оценки по Европейской классификации факторов риска операций на сердце (EuroSCORE) II как спустя 30 сут, так и через 12 мес у пациентов, выживших в течение первых 30 сут, авторы использовали регрессию Кокса. Оценивалась площадь под ROC-кривой (зависимость количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированных отрицательных объектов) и улучшение показателей остаточной реклассификации при рассмотрении вопроса о дополнительном включении такого показателя, как уровень hsTnT, в шкалу EuroSCORE II для прогнозирования и рестратификации смертности от любых причин в течение 30 сут.
Результаты. Авторы включили в исследование данные 1122 из 1155 подходящих пациентов (75% мужчины; средний возраст - 66±11 лет). Было зарегистрировано 58 (5,2%) летальных исходов в течение 30 сут, а также дополнительно 35 (3,4%) случаев смерти в течение 12 мес среди пациентов, выживших после первых 30 сут. Показатель уровня hsTnT, распределенный по категориям на основании данных о ВГН, продемонстрировал поэтапно меняющийся ответ при оценке уровня смертности. Более того, показатель hsTnT оставался независимым предиктором смертности от любых причин в течение 30 сут [скорректированное отношение риска 1,019 (1,014-1,024) на 10-кратное увеличение ВГН], а также в течение 12 мес [скорректированное отношение риска 1,019 (1,007-1,032)] для пациентов, выживших в течение первых 30 сут. Дополнительное включение показателя hsTnT в шкалу EuroSCORE II привело к статистически значимому увеличению площади под ROC-кривой [площадь под кривой: 0,816 (95% доверительный интервал - 0,754-0,878) по сравнению с 0,870 (95% доверительный интервал - 0,822-0,917), соответственно; р=0,012]. Также добавление показателя hsTnT в шкалу EuroSCORE II привело к улучшению показателей рестратификации в результате улучшения показателя остаточной реклассификации, главным образом посредством улучшения картины по исключающим событиям.
Выводы. Результаты данного анализа, как и предшествующих исследований, свидетельствуют о том, что более высокая послеоперационная концентрация hsTnT независимо связана со смертностью от любых причин у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Оценка риска кардиохирургической операции у пациентов с активны1м левосторонним инфекционным эндокардитом
Ключевые слова: кардиохирургия, эндокардит.
Источник: Olmos C., Vilacosta I., Habib G., et al. Heart. 2017; 103 (18): 1435-42. doi: 10.1136/ heartjnl-2016-311093. [Epub 2017 Apr 21]
PMID: 28432158
Цель - разработать и утвердить калькулятор, позволяющий прогнозировать риск внутрибольничной смертности у пациентов с активным инфекционным эндокардитом (ИЭ), которым необходима кардиохирургия.
Материал и методы. В исследование проспективно были включены данные 1299 последовательно поступивших пациентов с ИЭ (1996-2014 гг.), был выполнен их ретроспективный анализ. Исследуемую популяцию составили пациенты с левосторонним поражением, которым было выполнено кардиохирургическое вмешательство (n=671); их рандомизировали в экспериментальную (n=424) и проверочную выборки (n=247). Показатели, которые статистически значимо прогнозировали внутрибольничную смертность, были объединены в многофакторную прогностическую модель - Шкалу оценки риска при эндокардите (Risk-Endocarditis Score - RISK-E). В собранной когорте выполнены оценка прогностической эффективности и сравнение этой шкалы и 4 существующих хирургических шкал: Европейской системы классификации факторов риска операций на сердце (EuroSCORE) I и II, шкалы PALSUSE, наличие клапанного протеза, возраст ≥70 лет, обширная внутрисердечная деструкция, стафилококк, экстренное хирургическое вмешательство, пол (женский), EuroSCORE ≥10 и шкалы для оценки ИЭ Общества торакальных хирургов (STS-IE). Наконец была выполнена внешняя валидация шкалы RISK-E в отдельной популяции.
Результаты. Показатели, которые вошли в окончательную модель, включали возраст, инфекция клапанного протеза, перианнулярные осложнения, инфекцию, вызванную Staphybcoccus aureus или патогенными грибами, острую почечную недостаточность, септический или кардиогенный шок и тромбоцитопению. Площадь под ROC-кривой составила 0,82: 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,75 до 0,88. Точность других хирургических шкал в сравнении со шкалой RISK-E была ниже (p=0,010). Данная шкала также характеризовалась хорошей прогностической эффективностью: площадь под ROC-кривой при проведении внешней валидации составила 0,76: 95% ДИ от 0,64 до 0,88.
Выводы. Помимо классических параметров, принимаемых во внимание в кардиохирургии (возраст, состояние гемодинамики и почечная недостаточность), у пациентов с ИЭ независимыми предикторами периоперативной смертности является ряд специфических характеристик ИЭ (возбудители, перианнулярные осложнения и сепсис). Шкала RISK-E обладает лучшей прогностической ценностью в отношении хирургической смертности у пациентов с ИЭ по сравнению с другими хирургическими шкалами.
Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на уровень мелатонина и антиоксидантный статус: пилотное исследование с участием пациентов, которым необходимо кардиохирургическое вмешательство
Источник: Struck R., Wittmann M., Recht T., et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017; 58 (6): 909-15. doi: 10.23736/S0021-9509.17.09736-1. [Epub 2017 Jan 25]
PMID: 28124514
Дистантное ишемическое прекондиционирование (remote ischemic preconditioning, RIPC) - это феномен, при котором транзиторная ишемия нежизнеспособной ткани может защищать другой орган или ткань от фатального ишемического повреждения в дальнейшем.
Были получены данные, демонстрирующие, что это явление позволяет миокарду противостоять пролонгированному ишемическому воздействию у пациентов, которым выполняется кардиохирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения. В то же время остается неясной возможная роль оксидативного стресса и эндогенных антиоксидантных ферментов в механизме RIPC.
Цель настоящего исследования - оценить влияние RIPC на оксидативный стресс и внеклеточную концентрацию мелатонина, внеклеточные уровни супероксиддисмутазы (eSOD) и глутатионпероксидазы (eGPx) у пациентов, которым необходимо проведение кардиохирургического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Материал и методы. 32 пациентов распределяли случайным образом в группы RIPC (n=15) или имитации RIPC (n=17). Непосредственно перед и после RIPC, а также в конце хирургического вмешательства у пациентов собрали образцы крови. Уровень мелатонина определяли методом радиоиммуноанализа. Концентрации eSOD, eGPx и 8-гидроксидезок-сигуанозина (8-OhdG) (маркера оксидативного стресса ДНК) измеряли с помощью иммуноферментного анализа.
Результаты. Авторы установили, что RIPC по сравнению с ее имитацией независимым образом позволяло прогнозировать более высокую концентрацию мелатонина на момент завершения хирургического вмешательства. Однако оно не оказывало влияния на eSOD, eGPx и на оксидативный стресс ДНК. На протяжении применения аппарата искусственного кровообращения было отмечено статистически значимое повышение уровня eSOD, а также снижение системной концентрации eGPx. Высокая исходная концентрация мелатонина являлась независимым предиктором более низкого уровня 8-OHdG на момент завершения хирургического вмешательства.
Выводы. Полученные результаты указывают на то, что внеклеточные антиоксидантные ферменты, такие как eSOD и eGPx, а также уровень оксидативного стресса в периоперационном периоде не играют главную роль в механизме RIPC. RIPC модулирует системную концентрацию мелатонина, но не оказывает влияния на уровни eSOD, eGPx и уровень оксидативного стресса.
Связь однонуклеотидных полиморфизмов PIK3CG с низкой чувствительностью к клопидогрелу и повышенным риском ишемии у пациентов с ишемической болезнью сердца
Источник: Li K.C., Yu S.H., Zhuge B.Z. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (36): e7566. doi: 10.1097/ MD.0000000000007566.
PMID: 28885323
Цель исследования - изучить связь однонуклеотидных полиморфизмов (single nucleotide polymorphisms, SNPs) PIK3CG (rs1129293 и rs17398575) с низкой чувствительностью к клопидогрелу и повышенным риском ишемии у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы. В исследование были включены данные 513 пациентов с ИБС, получавших клопидогрел в рамках проведения антитромбоцитарной терапии после перенесенного чрескожного вмешательства на коронарных артериях. В зависимости от чувствительности к клопидогрелу пациентов распределяли в группу резистентных к клопидогрелу (CR) или в группу восприимчивых к терапии данным препаратом (CS). В группу CR включали пациентов со степенью агрегации тромбоцитов >70% и низкой чувствительностью к клопидогрелу, а в группу CS - пациентов со степенью агрегации тромбоцитов <70% и хорошей чувствительностью к клопидогрелу. Для выявления полиморфизма PIK3CG проводили анализ методом полимеразной цепной реакции с использованием зонда TaqMan, а также анализ гаплотипа и неравновесного сцепления. Прогноз анализировался с использованием кривой Каплана-Мейера.
Результаты. Между группами CR и CS выявлено статистически значимое различие в генотипе и частоте аллелей rs1129293 и rs17398575. Анализ гаплотипов показал, что частота аллели TG в группе CR была выше, чем в группе CS, а частота аллели CA в группе CR ниже, чем в группе CS. У пациентов с генотипом rs1129293 CT + TT и аллелью T, генотипом rs1129293 AG + GG и аллелью G был повышен риск CR. Выполненный методом логистической регрессии анализ показал, что артериальная гипертензия в анамнезе является независимым фактором риска CR. В результате анализа кривой Каплана-Мейера было установлено, что кривая распределения по частоте суммарной вероятности неишемических явлений отличалась в группах пациентов - носителей аллелей rs1129293 и rs17398575. У пациентов со стабильной ИБС с генотипом TT аллели rs1129293 и генотипом GG аллели rs17398575 прогноз был хуже по сравнению с пациентами с другими генотипами, а также с пациентами с острым коронарным синдромом.
Вывод. Между SNPs PIK3CG (rs1129293 и rs17398575) и низкой восприимчивостью к терапии клопидогрелом возможно наличие положительной корреляции, что может свидетельствовать в пользу повышения риска ишемии в рассмотренной выборке пациентов с ИБС.
Влияние терапии под контролем уровня натрийуретического пептида на частоту госпитализации и смертность от сердечно-сосудистой патологии у пациентов из группы высокого риска с сердечной недостаточностью и снижением фракции выброса: рандомизированное клиническое исследование
Источник: Felker G.M., Anstrom K.J., Adams K.F., et al. JAMA. 2017; 318 (8): 713-20. DOI: 10.1001/jama.2017.10565.
PMID: 28829876
Натрийуретический пептид - это биохимический маркер тяжести сердечной недостаточности (СН), представляющий собой предиктор нежелательных исходов. Ранее были проведены небольшие исследования, посвященные оценке коррекции терапии СН на основании уровня натрийуретического пептида (контролируемая терапия), результаты которых оказались противоречивыми.
Цель - определить, способна ли стратегия терапии под контролем уровня N-концевого предшественника натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP) привести к улучшению клинических исходов по сравнению со стандартной терапией у пациентов из группы высокого риска с СН и снижением фракции выброса (ФВ).
Материал и методы. Исследование интенсифицированной терапии СН под контролем уровня биомаркеров на основе рекомендаций, подтвержденных научными данными (Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure, GUIDE-IT) - это рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, проводившееся с 16 января 2013 г. по 20 сентября 2016 г. в 45 клинических центрах США и Канады. В данном исследовании планировалось рандомизировать 1100 пациентов с ФВ≤40%, повышенной концентрацией натрийуретического пептида, определенной в течение 30 предшествующих дней, и наличием в анамнезе события, свидетельствующее в пользу СН (госпитализации в связи с СН или схожей патологией) в группу стратегии терапии под контролем NT-proBNP или обычной терапии.
Пациенты были рандомизированы для получении терапии под контролем NT-proBNP или обычной терапии. У пациентов, рандомизированных в группу управляемой стратегии (n=446), терапию СН дозировали для достижения целевого уровня NT-proBNP ≥1000 пг/мл. У пациентов, распределенных в группу обычной терапии (n=448), лечение СН проводили в соответствии с опубликованными рекомендациями; при этом основное внимание уделяли дозированию хорошо отработанной нейрогормональной терапии при СН. Периодическое определение уровня NT-proBNP в группе стандартной терапии не поощрялось.
Результаты. Составная первичная конечная точка включала период времени до первой госпитализации в связи с СН или смертность от сердечно-сосудистой патологии. Предварительно определенные вторичные конечные точки включали смертность от любых причин, поголовную госпитализацию в связи с СН, количество дней, в течение которых пациент был жив, но не госпитализован по причине сердечно-сосудистой патологии, отдельные компоненты первичной конечной точки и нежелательные явления.
После того как в исследование были включены данные 894 (медиана возраста - 63 года), 286 (32%) женщин, из 1100 запланированных пациентов, а медиана последующего наблюдения составила 15 мес, независимый комитет по мониторингу данных и безопасности субъектов исследования рекомендовал остановить исследования в связи с его нецелесообразностью. Первичной конечной точки достигли 164 (37%) пациента из группы терапии под контролем биомаркера и 164 (37%)пациента из группы обычной терапии [скорректированное отношение риска (ОР) - 0,98; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,79-1,22; р=0,88]. Смертность от сердечно-сосудистой патологии в группе терапии под контролем биомаркера составила 12% (n=53), а в группе обычной терапии - 13% (n=57) (ОР, 0,94; 95% ДИ 0,65-1,37; р=0,75). Не выявлено статистически значимого межгрупового различия ни по одной вторичной конечной точке, ни по степени достигнутого снижения уровня NT-proBNP.
Выводы. У пациентов с ФВ из группы высокого риска стратегия терапии под контролем NT-proBNP не продемонстрировала более высокой эффективности с точки зрения улучшения исходов в сравнении с обычной терапией.
Идентификационный номер на сайте CLinicaLTriaLs.gov: NCT01685840.
Эффективность и безопасность применения электроакупунктуры при острой декомпенсации сердечной недостаточности: протокол для рандомизированного контролируемого имитацией клинического вмешательства исследования с маскированием данных как для пациентов, так и для медицинских специалистов
Ключевые слова: акупунктура, электроакупунктура, сердечная недостаточность, рандомизированное клиническое исследование
Источник: Leem J., Lee S.M.K., Park J.H., et al. BMC Complement Altern Med. 2017; 17 (1): 361. doi: 10.1186/s12906017-1864-3.
PMID: 28697773
Цель данного исследования - оценка эффективности и безопасности применения электроакупунктуры для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности (СН) по сравнению с ее имитацией.
Материал и методы. Авторы опубликовали протокол для проведения рандомизированного одноцентрового параллельного клинического исследования, контролируемого имитацией клинического вмешательства, с маскированием для пациентов и специалистов, проводящих оценку, который может преодолеть ограничения предшествующих исследований, в которых изучалось применение акупунктуры при СН. 44 пациента с острой декомпенсацией СН, поступившие в кардиологическое отделение, были распределены случайным образом в группу терапии электроакупунктурой (n=22) и контрольную группу имитации данного вмешательства (n=22). Участники получали лечение методом электроакупунктуры в течение 5 сут своего пребывания в стационаре. Первичный исход данного исследования - межгрупповое различие суммарной дозы принимаемых на протяжении всего срока госпитализации мочегонных препаратов. В день выписки выполняли контрольную оценку нестабильности частоты сердечных сокращений, сделаны стандартные анализы крови, сердечных биомаркеров, уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) и N-концевого предшественника натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP). Для анализа данных последующего клинического наблюдения спустя 4 нед после выписки проводили оценку уровней вч-СРБ, NT-proBNP, симптомов СН, качества жизни, а также результатов заполнения опросника распознавания характерной симптоматики. Спустя 6 мес после выписки будут оценены тяжелые сердечно-сосудистые нежелательные явления и функции сердца путем анализа данных эхокардиографии. Во время каждого визита ко врачу регистрируются нежелательные явления.
Результаты этого клинического исследования представят доказательства в отношении эффективности и безопасности применения электроакупунктуры для лечения острой декомпенсированной СН.
CLinicaL Research Information Service: KCT0002249.