Неклапанная фибрилляция предсердий (ФП) - одна из главных причин системных тромбоэмболических событий [1]. По сравнению с ассоциированным с ФП инсультом частота, факторы риска и исходы экстракраниальных системных эмболий изучены недостаточно. Предполагается одинаковый механизм любых тромбоэмболических осложнений при ФП. Несмотря на то что кровоснабжение головного мозга составляет 25% системного кровотока, тромбоэмболический инсульт при ФП составляет 90-95% (1,9% в год) всех тромбоэмболический осложнений, в то время как на экстракраниальные системные эмболические события приходится <10% (0,2% в год) (сосуды нижних конечностей - 58%, висцеральных органов - 32%, верхних конечностей - 10%) [2]. Смертность в течение 30 дней после инсульта и экстракраниальной эмболии сопоставима и составляет 25 и 24%. Инфаркт миокарда (ИМ) вследствие эмболии коронарных артерий (КА) является редким осложнением ФП. Это объясняется и анатомией устьев КА, которые берут свое начало от соответствующих коронарных синусов, будучи прикрытыми в систолу полулунными створками аортального клапана.
Представляется пациентка, 80 лет, с абдоминальным ожирением, постоянной фибрилляцией предсердий, тромбозом ушек, как следствие, с кардиоэмболическим ИМ.
В анамнезе более 20 лет артериальная гипертензия (АГ) с максимальными показателями АД до 160/90 мм рт.ст., обычное АД 120/80 мм рт.ст. Более 5 лет принимала лизиноприл 10 мг/сут, метопролола сукцинат 25 мг/сут. Около 15 лет отмечается постоянная форма ФП. Антикоагулянтную терапию не получала. 17.11.2015 впервые в жизни возникли интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и плечо, на ЭКГ зарегистрирована депрессия сегмента ST на 2 мм в нижнебоковых отведениях (III, avF, V5-V6), госпитализирована в кардиореанимационное отделение ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова" Департамента здравоохранения города Москвы с диагнозом "острый коронарный синдром без подъема сегмента ST" (ОКСбпST). Болевой синдром был купирован догоспитально введением морфина.
При поступлении состояние тяжелое. Индекс массы тела 36,1 кг/м2, окружность талии 105 см. Кожные покровы обычной окраски. Положение ортопноэ (1 подушка). Дыхание жесткое, ослаблено над заднебазальными отделами, там же выслушивались единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 92 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 106/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ при поступлении: ФП с ЧСС до 109 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Сохранялась депрессия сегмента ST в отведениях III, avF, V5-V6. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Выявлена дислипидемия (общий холестерин 5,3 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,7 ммоль/л), гипергликемия 11,3 ммоль/л, снижение СКФ (48 мл/мин/ 1,73 м2), диагностически значимое повышение уровня тропонина до 0,08 нг/мл (>0,02 нг/мл).
При рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок умеренно обогащен в базальных отделах, сердце расширено в поперечнике, аорта развернута, уплотнена, корни тяжисты. При эхокардиографии (ЭхоКГ): полости сердца не расширены, выявлены диффузное снижение фракции выброса левого желудочка до 45% без нарушений локальной сократимости, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ 173 г/м2, ОТС 0,53), легочная гипертензия 51 мм рт.ст. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены, митральная недостаточность II степени, трикуспидальная недостаточность II степени.
Учитывая затяжной болевой синдром за грудиной, ЭКГ-изменения и положительный тропониновый тест, диагноз "ИМ" не вызывал сомнений. Принимая во внимание диагностически значимое повышение тропонина, пациентка относится к категории высокого риска, что требовало проведения ранней инвазивной диагностики [3].
В срочном порядке была выполнена коронароангиография, выявлены острые окклюзии промежуточной и огибающей ветвей левой КА (ЛКА) (кровоток TIMI 0) на фоне минимально измененных атеросклерозом левого и правого коронарного бассейнов. Учитывая тромботические окклюзии сразу двух ветвей ЛКА, пациентке начата внутривенная инфузия ингибитора гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов эптифибатида. Последовательно выполнена катетерная аспирация тромбов из промежуточной и огибающей ветвей ЛКА. После удаления макрофрагментов тромба, восстановления полной проходимости окклюзированных сегментов КА и полноценного антеградного кровотока TIMI III в зоне видимой окклюзии не было выявлено ни малейших признаков коронарного атеросклероза. После восстановления кровотока по окклюзированным КА, в момент ожидаемого улучшения состояния, пациентка вновь пожаловалась на интенсивный приступ болей за грудиной, сопровождавшийся слабостью, потливостью, на ЭКГ регистрировалась элевация сегмента ST. Незамедлительная коронарография выявила острую окклюзию передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), которая на первых ангиограммах была абсолютно проходима. Была выполнена катетерная аспирация фрагментов тромба из ПМЖВ, и восстановлен полноценный антеградный кровоток (рис. 1). Острые окклюзии сразу трех ветвей ЛКА на фоне минимальных атеросклеротических изменений коронарного русла позволяли нам предположить эмболический характер изменений, т.е. речь могла идти не о тромбозе in situ, а о тромбоэмболах. Поэтому все полученные макрофрагменты тромбов были отправлены на гистологическое исследование.
&hide_Cookie=yes)
Для верификации источника тромбоэмболизма выполнена чреспищеводная ЭхоКГ, выявлен тромбоз ушка левого и правого предсердий (эффект спонтанного эхо-контрастирования II степени, нежное неподвижное гомогенное образование - тромб). Таким образом, у пациентки ведущей диагностической концепцией оставалось развитие ИМ 2-го типа вследствие эмболии КА на фоне постоянной ФП с тромбозом ушка левого предсердия.
Эмболический ИМ является редким и плохо изученным феноменом. Установлено, что более 90% всех случаев ИМ обусловлено атеросклерозом КА [4]. До недавнего времени самые крупные серии наблюдений эмболического ИМ включали 55 диагностированных при аутопсии случаев [5] и у 14 пациентов в клиническом исследовании [6], а большинство публикаций на эту тему было представлено описанием отдельных клинических наблюдений. Эмболия в КА может произойти при миксоме предсердий, пристеночном тромбозе полостей сердца, инфекционном эндокардите, ФП, тромбозе протезированных клапанов. Источником эмболии бывают фрагменты кальцифицированных клапанов при кардиохирургическом вмешательстве. Описаны эмболии КА при абляции левого предсердия, парадоксальные эмболии из венозной системы через открытое овальное окно или коронарную артериовенозную фистулу, эмболии опухолевыми массами, воздухом, инородными предметами [7].
Фибрилляция предсердий как причина тромбоэмболизма, по данным аутопсии, установлена в 24% случаев [5]. В крупном одноцентровом клиническом исследовании у 1776 пациентов с верифицированным ИМ без предшествующего анамнеза ИМ или коронарной реваскуляризации эмболический генез ИМ был идентифицирован у 52 (2,9%) пациентов, а наиболее частой причиной коронарного эмболизма была ФП (73%) [8]. По данным исследования, пациенты с эмболическим ИМ реже курили, реже имели в анамнезе АГ и дислипидемию, а также меньшее количество традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, в то же время в 10 раз чаще страдали ФП.
Предложены критерии для диагностики эмболии КА (табл. 1) [8]. Наличие у нашей пациентки двух больших критериев (трехсосудистое поражение коронарного русла с острой окклюзией огибающей, промежуточной и передней межжелудочковой ветвей ЛКА при отсутствии признаков их значимого атеросклеротического поражения) и двух малых критериев [доказанный при ЧП-ЭхоКГ (чреспищеводная эхокардиография) источник тромбоэмболизма - тромб в ушке левого предсердия, сопутствующий тромбоз в полости правого предсердия на фоне ФП] свидетельствует об определенной тромбоэмболии в КА с развитием ИМ 2-го типа (вследствие ишемического дисбаланса) согласно третьему универсальному определению ИМ [4].
&hide_Cookie=yes)
По данным предыдущих исследований, большинство случаев эмболии происходит в систему ЛКА, что может объясняться объемными характеристиками кровотока в правой и левой КА и морфологией аортального клапана [5]. При ИМ вследствие эмболии КА на фоне ФП, как правило, выявляют одновременный тромбоз нескольких КА, как это было у нашей пациентки [9, 10]. Также возможно одновременное развитие эмболического ИМ и инсульта при ФП [11]. В ситуациях, когда сложно определить, является тромбоз КА осложнением после разрыва либо повреждения атеросклеротической бляшки или следствием эмболии из других источников, рекомендовано использование внутрисосудистого ультразвукового исследования либо оптической когерентной томографии. В нашем случае в месте видимой окклюзии КА после катетерной аспирации тромбов и восстановления кровотока не определялись признаки значимого или осложненного стеноза, а результаты проведенного гистологического исследования тромбов подтверждали их эмболический характер. Макрофрагменты представляли собой разновозрастные фрагменты тромба, строением напоминающие слоеный пирог, максимальная давность хорошо организованных фрагментов тромба превышала предполагаемую клиническую давность ОКС на несколько суток. Зачастую катетерной аспирации тромба достаточно для восстановления кровотока в тромбированной артерии, и дополнительная ангиопластика не требуется [12]. В редких случаях может потребоваться стентирование.
Основной проблемой в ведении пациентов с эмболическим ИМ является последующее медикаментозное лечение. Показано, что в течение 5 лет у 10,4% пациентов с ИМ вследствие эмболии КА на фоне ФП наблюдаются повторные тромбоэмболические события, связанные с неадекватной антикоагулянтной терапией [8]. Пятилетний риск смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с эмболическим ИМ, в отличие от ИМ на фоне атеросклероза КА, существенно выше - 28 и 7,6% (р<0,001) и 17,5 и 3,4% (р<0,001) соответственно [8]. Несмотря на более высокий риск осложнений у пациентов с эмболическим ИМ, рекомендации по их ведению, в особенности стратегии антитромботической терапии, не определены [3, 13]. При отсутствии установленных стандартов лечения и данных клинических исследований по медикаментозному лечению данной популяции пациентов лечение в каждом конкретном случае остается прерогативой лечащего врача. Некоторые авторы ограничиваются применением оральных антикоагулянтов (ОАК), другие используют комбинацию ОАК с антиагрегантами.
Учитывая постоянную форму ФП и высокий риск тромбоэмболических осложнений (5 баллов по шкале CHA2DS2-VASс), нашей пациентке была показана антикоагулянтная терапия варфарином с достижением целевого МНО 2-3 или прямыми ОАК. Обсуждался выбор тактики антитромботической терапии у пациентки с ИМбп5Г и чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в объеме механической реканализации и аспирации тромба. По шкале HAS-BLED риск кровотечений высокий (3 балла - возраст >65 лет, артериальная гипертензия, сопутствующий прием аспирина).
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, у пациентов с ОКСбпST с ЧКВ, нуждающихся в антикоагулянтной терапии и имеющих высокий риск кровотечений (≥3 баллов по шкале HAS-BLED), может быть рассмотрена тройная терапия на 1 мес, включающая ОАК, аспирин 75-100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут с продлением до 12 мес приема ОАК и аспирина 75-100 мг/сут или клопидогрела 75 мг/сут (класс рекомендаций IIa/ уровень доказательности C) [3, 14], затем пожизненная монотерапия ОАК. У пациентов с очень высоким риском коронарных событий может быть рассмотрена более продолжительная двойная терапия.
Пациентка получала аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут в комбинации с эноксапарином в лечебной дозе с последующей его отменой после достижения целевого уровня МНО на фоне приема варфарина. Длительность тройной терапии составила 4 нед, в последующем до 12 мес продолжалась терапия варфарином и клопидогрелом, по истечении 12 мес был рекомендован переход на пожизненную монотерапию ОАК.
Спустя 6 мес терапии (эналаприл 10 мг/сут, метопролола сукцинат 25 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, варфарин 6,25 мг/сут, аспирин 100 мг/сут) при ЧП-ЭхоКГ в динамике признаков тромбоза ушка предсердий не выявлено (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует значимость проблемы ФП и ее системных экстракраниальных кардиоэмболических осложнений, акцентирует внимание практических врачей на факторах риска и распространенности эмболии КА в качестве причины ИМ 2-го типа при ФП, подчеркивает необходимость агрессивной тройной антитромбоцитарной терапии (вместе с IIb-IIIa-блокаторами) непосредственно при ЧКВ и тройной антитромботической терапии (с антикоагулянтом) в постинфарктном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ // Рос. кардиол. журн. 2013. № 4 (102). Прил. 3. С. 6-7.
2. BekweLem W., ConnoLLy S., HaLperin J. et aL. ExtracraniaL systemic emboLic events in patients with nonvaLvuLar atriaL fibriLLation: incidence, risk factors, and outcomes // CircuLation 2015. VoL. 132, N 9. P. 796-803. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.013243
3. Roffi M., Patrono C., CoLLet J.-P. et aL. 2015 ESC GuideLines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eLevation 2015 // Eur. Heart J. 2016. VoL. 37. P. 291-293. URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320.
4. Thygesen K., ALpert J., Jaffe A., et aL. Third universaL definition of myocardiaL infarction // CircuLation. 2012. VoL. 126. P. 20202035. URL: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31826e1058.
5. PrizeL K., Hutchins G., BuLkLey B. Coronary artery emboLism and myocardiaL infarction: a cLinicopathoLogic study of 55 patients // Ann. Intern. Med. 1978. VoL. 88. P. 155-161.
6. ILia R., Weinstein J., WoLak A., Cafri C. Coronary thrombus in ST eLevation myocardiaL infarction and atriaL fibriLLation // J. Thromb. ThromboLysis. 2013. VoL. 35. P. 119-122. doi: 10.1007/s11239-013-0899-7.
7. MaLLouppas M., ChristopouLos C., Watson W. et aL. An uncommon compLication of atriaL fibriLLation // Oxf. Med. Case Rep. 2015. VoL. 3. P. 232-234. doi: 10.1093/omcr/omv017.
8. Shibata T., Kawakami K., Noguchi T. et aL. PrevaLence, cLinicaL features, and prognosis of acute myocardiaL infarction due to coronary artery emboLism // CircuLation. 2015. VoL. 132, N 4. P. 241-150. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.015134
9. DaLL'ArmeLLina E., CucuLiF., Choudhury R. et aL. EmboLic myocardiaL infarction in atriaL fibriLLation: muLtipLe territory injury reveaLed by cardiac magnetic resonance // Eur. Heart J. 2010. VoL. 31, N 21. P. 2624. doi: 10.1093/eurheartj/ehq305.
10. Lanza G., Berman B., Taniuchi M. MuLtifocaL coronary thromboemboLism from a Left ventricuLar thrombus // N. EngL. J. Med. 1999. VoL. 341. P. 1083-1084. doi: 10.1056/ NEJM199909303411415.
11. KLeczynski P., Dziewierz A., Rakowski T. et aL. CardioemboLic acute myocardiaL infarction and stroke in a patient with persistent atriaL fibriLLation // Int. J. CardioL. 2012. VoL. 161. P. e46-e47. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.04.018.
12. AcikeL S., Dogan M., Aksoy M., Akdemir R. Coronary emboLism causing non-ST eLevation myocardiaL infarction in a patient with paroxysmaL atriaL fibriLLation: treatment with thrombus aspiration catheter // Int. J. CardioL. 2011. VoL. 149. P. e33-e35. doi: 10.1016/j.ijcard.2009.03.077.
13. Roffi M., Patrono C., CoLLet J.-P. et aL. 2015 ESC GuideLines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eLevation // Eur. Heart J. 2016. VoL. 37, N 3. P. 267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
14. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et aL. 2016 ESC GuideLines for the management of atriaL fibriLLation deveLoped in coLLaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. VoL. 37. P. 2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.