Совершенствование хирургической техники, а также внедрение различных методов кровосбережения в настоящее время привели к снижению количества гемотрансфузий как до, так и после хирургических вмешательств. Однако потребность в переливании компонентов крови при операциях на сердце и в послеоперационном периоде остается высокой [1, 2]. Согласно данным Кливлендской клиники сердечной и сосудистой хирургии, среди всех больных, перенесших операцию на сердце, в 34% случаев выполняется гемотрансфузия [3, 4]. В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского при кардиохирургических операциях переливание компонентов крови выполняется в 33-45% случаев, а при операциях на аорте - в 84% случаев [5].
Прогнозирование риска трансфузии важно для совершенствования работы службы крови с позиции резервирования необходимых гемокомпонентов, совместимых по групповой принадлежности и резус-фактору с фенотипом реципиента, а также отсутствием в донорской крови антиэритроцитарных антител. Вместе с тем подобный подход возможен далеко не всегда. Мы представляем клинический случай, в котором невозможность индивидуального подбора донорских компонентов крови изменила тактику хирургического лечения больной с обширным поражением коронарного русла.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка, 64 года, поступила 05.09.2017 в кардиохирургическое отделение ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер" в плановом порядке, с диагнозом "ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV. HI. ФК II", для выполнения коронарного шунтирования. В августе 2017 г. у пациентки было выявлено многососудистое гемодинамически значимое поражение коронарных артерий: передняя межжелудочковая артерия, стеноз 95% в средней трети, в дистальной части тандемный стеноз 75-80%, огибающая артерия стенозирована до 80%, правая коронарная артерия в средней трети стенозирована до 80%. По данным эхокардиографии: камеры сердца не увеличены, клапанный аппарат без патологии, фракция выброса левого желудочка 54%. Уровень гемоглобина составил 113 г/л, что соответствовало легкой степени анемии.
В ходе подготовки к операции 13.09.2017 на фоне антиангинальной терапии возникли рецидивирующие боли в области сердца жгучего характера без иррадиации. На ЭКГ: депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6. В связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST высокого риска пациентке в экстренном порядке выполнено стентирование огибающей артерии. В дальнейшем состояние пациентки улучшилось, уровень кардиоспецифических ферментов не повышался, была продолжена подготовка к реваскуляризации оставшихся пораженных коронарных артерий (к коронарному шунтированию).
Однако в ходе обследования у пациентки была выявлена АВ (IV) группа крови, резус-положительная, а также антитела к антигену "k" (Челлано) в титре 1:64. В случае необходимости гемотрансфузии пациентке возможно было переливать только компоненты крови, не содержащие антиген "k", т.е. с фенотипом "КК". Доноров с подобным фенотипом в базе данных Самарской и Тольяттинской станций переливания крови не было. В сложившейся ситуации выполнение коронарного шунтирования, которое может потребовать переливания донорских компонентов крови, оказалось невозможно. В связи с этим решением кардиокоманды в ту же госпитализацию пациентке было выполнено (28.09.2017):
1) линейное стентирование правой коронарной артерии двумя коронарными стентами с лекарственным покрытием;
2) пролонгированное стентирование передней нисходящей ветви левой коронарной артерии двумя коронарными стентами с лекарственным покрытием;
3) culotte-стентирование ствола левой коронарной артерии с переходом на огибающую и переднюю нисходящую ветви, двумя стентами с лекарственным покрытием, с финишной киссинг-пластикой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога поликлиники по месту жительства.
ОБСУЖДЕНИЕ
Коронарное шунтирование - наиболее часто выполняемая операция в кардиохирургии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [6], пациентке с распространенным трехсосудистым поражением коронарного русла (SYNTAX score 36) было показано выполнение коронарного шунтирования.
По данным различных авторов, во время выполнения АКШ, а также в раннем послеоперационном периоде гемотрансфузию получают от 30 до 60% больных с ИБС [7-9]. Практически всем пациентам с исходной анемией до операции выполняют переливание крови во время хирургического лечения ИБС. Исследования подтвердили независимую связь между анемией и повышенной смертностью после АКШ. G. Loor и соавт. продемонстрировали, что пациенты с интраоперационным уровнем гематокрита ниже 25% имели более высокий риск заболеваемости и смертности, и этот риск был еще выше, когда такие больные получали переливание крови [10]. В другом исследовании С. von Heymann и соавт. показали, что тяжесть предоперационной анемии связана с уменьшением выживаемости больных с ИБС после коронарного шунтирования [11]. J. Sanders и соавт. продемонстрировали повышенную общую заболеваемость и увеличенную продолжительность пребывания в больнице после операций на сердце у анемичных пациентов [12].
Учитывая перечисленное выше, при определении хирургической тактики лечения нашей пациентки, состояние которой усугублялось наличием анемии легкой степени тяжести, мы понимали, что необходимость в гемотрансфузии во время коронарного шунтирования, а также в раннем послеоперационном периоде была практически абсолютной. В то же время невозможность выполнить индивидуальный подбор донорских компонентов крови больной исключало проведение гемотрансфузии в случае необходимости. Единственный выход из сложившейся ситуации - выполнение чрескожного коронарного вмешательства, минимизировавшего вероятность использования гемотрансфузии во время лечения, что и было с успехом выполнено.
ВЫВОДЫ
В данном клиническом случае представлена достаточно редкая, но чрезвычайно серьезная проблема - подбор крови пациентам с ИБС, которым планируется выполнение операции коронарного шунтирования. Представленное наблюдение демонстрирует один из безопасных и эффективных подходов к кардиохирургическому лечению пациентов, которым невозможно подобрать компоненты крови для безопасной гемотрансфузии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Goodnough L.T. Transfusion medicine: Looking to the future // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 161-169.
2. Robich M.P. Trends in blood utUization in United States cardiac surgical patients // Transfusion. 2015. VoL. 55, N 4. P. 805-814.
3. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеряков А.В. и др. Руководство по кардиоанестезиологии. М. : Медицина, 2005. 688 с.
4. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. М. : РАЕН, 2009. 364 с.
5. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Гуськов Д.А., Соловьева И.Н., Маркин А.В., Голобородько В.Г., Панин В.В. Трансфузионная тактика при операциях на сердце и аорте // Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 4-10.
6. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. и др. Служба крови Пироговского центра: вчера, сегодня, завтра // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2006. № 1. 55 с.
7. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. VoL. 46, N 4. P. 517-592.
8. Andreasen J.J., Westen M., PaLLesen P.A., Jensen S. et aL. Transfusion practice in coronary artery bypass surgery in Denmark: a muLticenter audit // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007. VoL. 6. P. 623-627.
9. Razavi S.A., Carter A.B., Puskas J.D., Gregg S.R. et aL. Reduced red bLood ceLL transfusion in cardiothoracic surgery after impLementation of a noveL cLinicaL decision support tooL // J. Am. CoLL. Surg. 2014. VoL. 219. P. 1028-1036.
10. Andreasen J.J., Sindby J.E., Brocki B.C., Rasmussen B.S. et aL. Efforts to change transfusion practice and reduce transfusion rates are effective in coronary artery bypass surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. VoL. 26. P. 545-549.
11. Loor G., Rajeswaran J., Li L. et aL. The Least of 3 eviLs: exposure to red bLood ceLL transfusion, anemia, or both? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. VoL. 146. P. 1480-1487e6.
12. von Heymann C., Kaufner L., Sander M. et aL. Does the severity of preoperative anemia or bLood transfusion have a stronger impact on Long-term survivaL after cardiac surgery? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. VoL. 152. P. 1412-1420.
13. Sanders J., Cooper J.A., Farrar D. et aL. Pre-operative anaemia is associated with totaL morbidity burden on days 3 and 5 after cardiac surgery: a cohort study // Perioper. Med. (Lond.). 2017. VoL. 6. P. 1.