Последние два десятилетия в кардиологии ознаменовались радикальной сменой парадигмы ведения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Из основных вех этого периода следует выделить: 1) внедрение в клиническую практику термина "острый коронарный синдром" (ОКС); 2) переход на прямое инвазивное вмешательство у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST); 3) перенос тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальный этап при невозможности прямой госпитализации в центр, выполняющий чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ-центр) [1-6]. Все это не только сопровождается значительным снижением госпитальной летальности, но и имеет доказанную экономическую эффективность, в том числе и в нашей стране [5-7].
Вместе с тем оказание помощи при ОКС - это не только открытие ЧКВ-центров, а ежедневная, постоянная работа по совершенствованию региональных систем. Отсутствие четкой организации оказания медицинской помощи, плохая информированность населения, поздние сроки поступления больных, недостаточное использование современных технологий лечения ИМ являются основными проблемными точками. Как показали последние исследования в Дании и США, 65-80% пациентов с ИМпST, поступающих изначально в не-ЧКВ-центры, не укладываются при переводе в рекомендованный 120-минутный период времени "дверь-баллон" (D2B) [8]. Более того, в условиях реально сложившейся клинической практики у 23-33% пациентов вообще не проводится никакая реперфузионная терапия [4, 9, 10].
Цель настоящего исследования - анализ особенностей реперфузионной стратегии у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST в Самарской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Самарская область имеет площадь 53,6 тыс. км2, протяженность с севера на юг составляет 335 км, с запада на восток - 315 км; население: 3 213 300 человек (по данным 2013 г.). В состав области входят 10 городских округов и 27 муниципальных районов. Город Самара как областной центр практически равноудален от всех границ области (см. рисунок). В 2010 г. после проведенного анализа состояния кардиологической службы области были определены 15 ЛПУ, в которых могут оказывать помощь при ОКС, а также регламентированы порядок и этапность оказания медицинской помощи (по итогам 2014 г. профильность госпитализации составляет 99,1%). Из 15 ЛПУ - 4 ЧКВ-центра (3 в Самаре и 1 в Тольятти; 3 из них в настоящее время работают в режиме 24/7) и 11 ЛПУ, в которых выполняется ТЛТ, при этом сразу была предусмотрена возможность экстренного перевода пациента в случае его нестабильного состояния в ЧКВ-центры [11]. С 2014 г. все бригады скорой медицинской помощи (СМП) области оснащены тромболитическими препаратами. Параллельно с этим главными специалистами по кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и СМП были проведены обучающие мероприятия по единой программе во всех городах и районах области, а также подготовлены нормативные документы, включая лист принятия решения о проведении дТЛТ.
В исследование включали пациентов с ОКCпSТ (n=164), которым в период с 10.01.2014 по 24.12.2014 г. на догоспитальном этапе выполняли ТЛТ (дТЛТ) - болюс тенектеплазы в зависимости от массы тела (30 мг, если она была <60 кг; 35 мг - при массе тела 60-69 кг; 40 мг - 70-79 кг; 45 мг - 80-89 кг и 50 мг ≥90 кг). Большинство процедур дТЛТ было проведено в городах Самара, Тольятти, Сызрань, вместе с тем в сельских районах и малых городах (Похвистнево, Шигоны, Сергиевск, Красный Яр и др.) области было выполнено 30 процедур дТЛТ (18,3%). В последнем случае плечо транспортировки пациента в ближайший ЧКВ-центр составляло 24-154 км.
Для дальнейшего анализа из общей группы 164 пациентов исключили данные 9 пациентов (5,5%), у которых не подтвердился диагноз "ОКCпSТ" на госпитальном этапе, при этом 5 пациентам был поставлен диагноз "нестабильная стенокардия"; 2 пациентам - "расслоение аорты", а данные еще двух пациентов оказались недоступны для анализа. Таким образом, в окончательный анализ вошли данные 155 пациентов. 1-ю группу составили пациенты с ОКCпSТ, получившие только дТЛТ (n=61), из них 16 пациентов (26,2%) были госпитализированы в не-ЧКВ-центры из близлежащих районов области; 2-ю группу (n=94) составили пациенты с ОКCпSТ, которым в дальнейшем после проведенной дТЛТ было выполнено ЧКВ, из них 17 пациентов (18,1%) были переведены из отдаленных районов области.
Эффективность проведенного дТЛТ оценивалась по данным ЭКГ (снижение сегмента ST на 50% и более через 90 мин после введения препарата), а также в ЧКВ-центрах по данным КАГ (наличие кровотока ≥TIMI 2 в инфаркт-связанной ИС-артерии). При неэффективности дТЛТ по данным ЭКГ на 90-й минуте от начала введения препарата пациент как можно раньше направлялся на спасительное ЧКВ. При успешной фармакологической реперфузии (снижение сегмента ST на >50% на 90-й минуте) ЧКВ проводилось в течение 3-24 ч от начала дТЛТ.
Обработка и анализ данных проводились с помощью статистического пакета Statistica 6.1. Результаты представлены в виде частоты (%) для качественных переменных, а для количественных переменных в виде среднего и стандартного отклонения для нормально распределенных данных или в виде медианы и квартильного диапазона для прочих распределений - M±SD или Ме (25%; 75%) соответственно. Количественные переменные в группах сравнивались на основе критерия Манна-Уитни. Для сравнения средних по независимым выборкам использовался t-критерий Стьюдента. Уровень значимости отличий принят менее 0,05 (р<0,05). Выявление клинических факторов, представляющих наибольшее значение для прогноза госпитальной летальности, выполнялось на основе дискриминантного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Пациенты обеих групп не различались по полу, возрасту, передняя локализация ИМ имела место у 44 и 40% соответственно в 1-й и во 2-й группе. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе включала аспирин, НФГ или НМГ, β-адреноблокаторы. Значимое различие наблюдалось только по частоте использования клопидогрела на этапе СМП: его получили 88% пациентов в группе ЧКВ и только 65% пациентов в группе без ЧКВ (р=0,0007).
В табл. 2 представлены временные показатели реперфузионных мероприятий. Группы значимо отличались по времени от начала болей до вызова СМП: 104 и 75 мин в группе без ЧКВ и с ЧКВ соответственно. В группе без ЧКВ ТЛТ была проведена через 144 мин от начала ангинозного приступа, а в группе с ЧКВ - через 117 мин (р=0,021). Вместе с тем задержки на этапе принятия решения о проведении дТЛТ не различались: время вызов-ТЛТ составило 40 и 46 мин в группе без ЧКВ и с ЧКВ соответственно, а время от начала болей до госпитализации - 194 и 190 мин. У большинства пациентов - 70% (40 пациентов) в группе без ЧКВ и 75% (71 пациент) в группе с ЧКВ дТЛТ была проведена в течение первых 3 ч от начала ангинозного приступа.
По данным ЭКГ частота реперфузии коронарной артерии через 90 мин после дТЛТ составила 90% в группе без ЧКВ и 35,4% в группе с ЧКВ (р<0,001), хотя в последующем, по данным коронарографии эффективность дТЛТ была подтверждена у 63,4% пациентов. У 38 пациентов (40,4%) выявлено поражение (ИС-артерия) передней межжелудочковой артерии, у 10 (10,64%) - огибающей и у 46 пациентов (48,94%) - правой коронарной артерии.
В течение 24 ч с момента развития симптоматики смерть наступила у одного пациента в группе с ЧКВ (1,06%) и у 7 пациентов в группе без ЧКВ (11,5%), р=0,0043 (табл. 3). В последней группе все умершие пациенты имели симптоматику кардиогенного шока, один из них в сочетании с разрывом миокарда ЛЖ. Вместе с тем общая частота развития симптоматики кардиогенного шока в период от момента поступления до конца первых суток в обеих группах оказалась сравнимой: 16,4 против 11,7% соответственно в 1-й и 2-й группе. За весь период госпитализации в группе без ЧКВ больше летальных исходов не наблюдалось, в то время как среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, умерли еще 6 пациентов. Из них в четырех случаях наблюдалось торпидное течение кардиогенного шока, в одном случае у пациента развилось субарахноидальное кровоизлияние, и еще в одном случае причиной смерти стала полиорганная недостаточность, возникшая на фоне казуистического сочетания аспергиллеза и СПИД (диагностированных уже после восстановления кровотока по ИС-артерии). Таким образом, госпитальная летальность, непосредственно связанная с ИМ, составила 5,3% в группе ЧКВ против 11,5% в группе без ЧКВ. Важно отметить, что из пациентов, поступивших в стационар с кардиогенным шоком, в группе без ЧКВ умерли 7 из 10 больных, в то время как среди подвергнутых ЧКВ - 6 из 11 пациентов.
В заключительной части анализа данных, чтобы определить наиболее значимые факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью, мы построили многомерную дискриминантную модель (табл. 4). Оказалось, что только степень тяжести сердечной недостаточности по Killip и передняя локализация ИМ достоверно влияли на риск летального исхода.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хорошо известно, что на выбор тактики ведения пациента с ОКС оказывают влияние многие факторы, среди них можно выделить численность населенного пункта, тип стационара, наличие или отсутствие региональной системы оказания помощи при ОКС и ряд других причин [8-10]. Европейские рекомендации 2012 г. рассматривают тромболизис у пациентов с давностью ИМпST <2 ч от начала симптомов, имеющих большую зону поражения и низкий риск кровотечения, и временем D2B >90 мин, как показания класса На [12], при этом акцентируя, что ТЛТ лучше начинать на догоспитальном этапе. Догоспитальная ТЛТ так же имела класс На показаний в рекомендациях ACC/AHA 2004 г., хотя уже в 2013 г. она не выделялась отдельно [13, 14]. Метаанализ 6 рандомизированных исследований, включивший 6434 пациента, показал снижение смертности на 17% у пациентов, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе, в сравнении с теми, кому он был выполнен в госпитале [15, 16].
Недавно завершившиеся клинические исследования показали, что сочетание дТЛТ с последующим ЧКВ (фармакоинвазивный подход) приводит к результатам, схожим с первичным ЧКВ [17, 18]. Согласно исследованию STREAM, неблагоприятные исходы (смерть, шок, ХСН, повторный ИМ) встречались одинаково часто в группе ТЛТ, проведенной в первые 3 ч от начала симптомов, и у пациентов с первичным ЧКВ, при отсутствии различий по риску внутричерепных кровотечений [19].
В нашей стране, с ее "низкой плотностью" ЧКВ-центров и значительным удалением большинства не-ЧКВ-центров от ЧКВ-центров, перевод ТЛТ с госпитального на догоспитальный этап способен сохранить сотни жизней. В представленном нами исследовании основной причиной неперевода пациентов с дТЛТ в последующем в ЧКВ-центры (1-я группа) было значительное расстояние до ближайших ЧКВ-центров, которое составляло 110 и 154 км. Однако следует отметить и противоположную сторону догоспитального ТЛТ - экономически нецелесообразно выполнять дТЛТ в крупных городах, имеющих ЧКВ-центры и возможность быстрой доставки в них пациента. К сожалению, даже в Самаре и Тольятти 25% пациентов с ОКСп5Г получили дТЛТ в сроки более 3 ч от начала болей.
Единственное отличие в терапии, проведенной на догоспитальном этапе, на котором стоит остановиться, - это более низкое назначение тиенопиридинов. Так, клопидогрел или тикагрелор в нагрузочной дозе получили 96% пациентов, доставленных в ЧКВ-центры, против 67%, доставленных в не-ЧКВ-центры. На наш взгляд, это связано с тем, что при госпитализации в ЧКВ-центры фельдшер (врач) СМП уже сразу информирован о высокой вероятности выполнения пациенту ЧКВ.
Пациенты, госпитализированные в ЧКВ-центры, почти на 30 мин раньше обращались за медицинской помощью (время боль-вызов СМП). Вероятно, это связано с тем, что большинство из них проживали в крупных городах области (Самара, Тольятти). По этой же причине им достоверно раньше начиналась процедура тромболизиса. Следует отметить хорошую работу бригад СМП, так как среднее время от момента вызова до начала проведения ТЛТ составило около 40 мин, несмотря на то, что большинство бригад в Самарской области, особенно в сельских районах, являются фельдшерскими. Причиной увеличения времени от проведения дТЛТ до госпитализации в группе ЧКВ служит достоверно большая длительность транспортировки, составившая 69 против 47 км в группе 1.
Процедура ЧКВ была выполнена пациентам в среднем в течение 273 мин от момента поступления, что сопровождалось практически 2-кратным снижением частоты летальных исходов (5,3 против 11,5%). Частота развития коронарного шунтирования достоверно не различалась между группами, однако летальность была несколько меньше в ЧКВ-центрах. Конечно, нельзя делать серьезных выводов в связи с малочисленностью групп, но для этой самой тяжелой группы пациентов с ОКС выполнение ЧКВ является единственным шансом. Возможно, при наличии оснащенных машин СМП и подготовленных бригад таких пациентов все же следует стараться доставлять в ЧКВ-центры, заведомо понимая весь тот риск, с которым сопряжена такая транспортировка.
Только два параметра: степень тяжести сердечной недостаточности по Killip и передняя локализация ИМ, -ассоциировались с госпитальной летальностью, согласно дискриминантному анализу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенный анализ показал высокую частоту правильного принятия решения о проведении дТЛТ, в том числе фельдшерскими бригадами СМП. При планировании обучающих мероприятий следует обратить внимание на недостаточное использование тиенопиридинов на догоспитальном этапе. С целью снижения времени обращения за медицинской помощью необходима разработка региональной социальной рекламы. Госпитальная летальность определяется степенью тяжести сердечной недостаточности по Killip и передней локализацией ИМ. Дальнейшее снижение госпитальной летальности от ОКСпST возможно в случае прямой госпитализации пациентов данной группы в ближайшие ЧКВ-центры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13-20.
2. Bassand J.P., Danchin N., Filippatos G. et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 2733-2741.
3. Danchin N., Durand E., Blanchard D. Pre-hospital thrombolysis in perspective // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2835-2842.
4. Van de Werf F., Bax J., Bertiu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients with persistent ST-segment elevation // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2909-2945.
5. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 8. P. 943-957.
6. Kristensen S.D., Laut K.G., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 29. P. 1957-1970.
7. Хохлунов С.М., Концевая А.В., Дупляков Д.В., Русов И.А. Моделирование экономического эффекта увеличения объемов чрескожных коронарных вмешательств при ОКС в Самарской области на основании результатов анализа экономического ущерба от ОКС в регионе // Неотложная кардиология. 2014. № 1. С. 18-25.
8. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 155, N 6. P. 389-391.
9. Eagle K.A., Nallamothu B.K., Metha R.H. et al. Trends in acute reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 609-617.
10. Huber K., Goldstein P., Danchin N. et al. Enhancing the efficacy of delivering reperfusion therapy: a European and North American experience with ST-segment elevation myocardial infarction networks // Am. Heart J. 2013. Vol. 165, N 2. P. 123-132.
11. Гридасов Г.Н., Мокшин В.Н., Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. и др. О методологических подходах к формированию клинико-статистических групп при инфаркте миокарда // Менеджер здравоохранения. 2013. № 5. С. 38-43.
12. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, N 20. P. 2569-2619.
13. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction - executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44, N 3. P. 671-719.
14. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2013. Vol. 127, N 4. P. e362-425.
15. Bjorklund E., Stenestrand U., Lindback J. et al. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 10. P. 1146-1152.
16. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C., Sawadsky B.V. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283, N 20. P. 2686-2692.
17. Huynh T., Birkhead J., Huber K. et al. The pre-hospital fibrinolysis experience in Europe and North America and implications for wider dissemination // JACC Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4, N 8. P. 877-883.
18. Armstrong P.W.; WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 13. P. 1530-1538.
19. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Van de Werf F.; STREAM Study Group. Fibrinolysis or primary PCI in myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 3. P. 280-281.