Имеется обширная доказательная база, свидетельствующая о пользе кардиологической реабилитации для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Одной из особенностей современной кардиореабилитации (КР) являются преимущественно амбулаторные условия ее проведения. Известно, что в странах, где постстационарные программы реабилитации развиты и доступны, в них участвуют ограниченное количество пациентов, что объясняется организационными трудностями и недостаточной мотивированностью больных [2].
В США до стадии включения в программу реабилитации доходят только 14% пациентов после инфаркта миокарда и 31% после операции коронарного шунтирования. [3]. Очевиден парадокс: с одной стороны, преимущества КР хорошо известны, с другой - крайне недостаточное ее применение в реальной клинической практике. Востребованность амбулаторных программ КР и вторичной профилактики среди российских пациентов с ИБС мало изучена, но опыт работы нашей лаборатории показывает, что она является невысокой. Для увеличения количества пациентов, готовых к участию в программах КР, а также для повышения эффективности реабилитационных мероприятий важен учет психологических факторов, в частности мотивации пациентов и их готовности к выполнению врачебных рекомендаций. В литературе имеется достаточное количество данных о значимости психологического фактора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В проекте Национальных рекомендаций РКО "Кардиоваскулярная профилактика 2017" в качестве важного элемента стратегии борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями предлагаются формирование ответственного отношения граждан к своему здоровью, повышение их мотивации к ведению здорового образа жизни [4].
На приверженность к участию в реабилитационной программе влияют определенные психологические характеристики [5]. При этом в основном в рамках психологических исследований пациентов с ИБС изучаются различные личностные и психоэмоциональные особенности (в частности, проявления тревоги и депрессии) [6, 7]. Однако, учитывая известную в психологии роль мотивации в поведении человека, представляется достаточно важным изучение именно мотивационной сферы, и в частности, мотивирующих факторов, в соответствии с которыми пациент стремится или отказывается от участия в реабилитационных программах.
Цель исследования: изучение мотивации пациентов с ИБС и их готовности участвовать в программе амбулаторной кардиологической реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 124 пациента с ИБС (23,8% - женщины), медиана возраста 58 лет (от 37 до 70), находившихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России в августе-сентябре 2016 г. и имевших в качестве основного диагноза ишемическую болезнь сердца. 57 человек (46%) - жители Санкт-Петербурга, остальные - Ленинградской области и других регионов России. Основные характеристики пациентов приведены в таблице.
&hide_Cookie=yes)
В ходе исследования использовались: клинико-психологический метод (наблюдение, беседа) и анкетирование. Анкета (Приложение) была разработана специально для данного исследования по типу теста-опросника: определенный набор пунктов (вопросов, утверждений), одинаковое количество вариантов ответов на каждый пункт (альтернативный выбор ответа). В анкету было включено 4 блока по 7 вопросов. На каждый вопрос пациенту предлагалось выбрать один из 4 вариантов ответов. Каждому ответу было присвоено от 1 до 4 баллов. Максимальный балл соответствовал наиболее благоприятной модели поведения.
1-й блок вопросов - "Общий уровень мотивации", отражал отношение пациента к своему здоровью и лечебно-реабилитационным мероприятиям.
2-й блок - "Осведомленность", был направлен на изучение информированности пациента о проявлениях и течении его заболевания (ИБС).
3-й блок - "Отрицательная мотивация", определял выраженность негативной мотивации ("мотивации отказа"), которая основана на отрицательных стимулах и, как правило, выражается в избегании определенных поведенческих форм.
В 4-м блоке - "Положительная мотивация", пациентам предлагалось оценить степень важности факторов, которые могли бы их стимулировать к участию в амбулаторной кардиореабилитации (АКР).
В конце анкеты больному предлагалось предоставить (вписав в анкету) свои контактные данные для того, чтобы после выписки из стационара специалист мог с ним связаться с целью предоставления подробной информации об АКР и для обсуждения возможности участия пациента в разработанной программе. При возникновении на этапе анкетирования уточняющих вопросов относительно АКР и участия в ней пациент получал развернутые ответы.
Программа АКР была разработана для целей исследования: это дистанционная консультативная программа, направленная на терапевтическую модификацию образа жизни (изменение питания, оптимизация физической активности) с целью коррекции факторов сердечнососудистого риска. Дизайн программы предполагал взаимодействие с пациентом посредством телефонной связи и сети Интернет без необходимости (но c возможностью) очных визитов - в результате обеспечивались такие преимущества программы, как минимизация затрат личного времени пациента, невмешательство в привычный ритм его жизни, гарантированная доступность консультации специалиста - куратора программы. Следует отметить, что всем пациентам участие в программе предлагалось на бесплатной основе.
После выписки из стационара пациентам, изъявившим желание участвовать в АКР, по электронной почте высылалось письмо с подробным описанием программы и информированным согласием на участие в ней. После ознакомления с полученными материалами пациенту предоставлялась возможность задать уточняющие вопросы (по телефону или письменно по электронной почте). Далее пациент подтверждал или не подтверждал согласие на участие в АКР.
Статистическая обработка была основана на принципах работы с непараметрическими данными. Рассчитывались медиана (Ме) и интерквартильный размах (Rk). Сравнение данных двух групп было осуществлено с помощью критерия Манна-Уитни. В качестве статистически значимых различий принималось р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В окончательный анализ включены данные анкетирования 124 больных (из 130); 6 (4,6%) человек от заполнения анкеты отказались.
Клиническая характеристика обследованной когорты получена при изучении диагнозов, внесенных в электронную медицинскую информационную систему, представлена в таблице.
По результатам анкетирования пациенты были разделены на две группы:
1-я группа (60,5% - 75 человек) - пациенты, предоставившие свои контактные данные при первичном анкетировании, что позволило исследователям рассматривать их как предварительно согласившихся на участие в АКР.
2-я группа (39,5% - 49 человек) - пациенты, не предоставившие свои контактные данные, т.е. отказавшиеся от участия в АКР уже на этапе анкетирования до получения подробной информации о программе.
Между группами выявлены значимые различия в ответах на некоторые вопросы шкал "Общий уровень мотивации" и "Мотивирующие факторы". Так, в первом блоке анкеты "Общий уровень мотивации" выявлено статистически достоверное различие в ответе на вопрос: "Приемлем ли для Вас 10% риск смерти от заболевания сердца в течение ближайших 5 лет при отсутствии действий с Вашей стороны для его снижения?". У пациентов 1-й группы средний балл оказался значимо выше (риск более неприемлем) по сравнению со 2-й (Ме=4, Rk=1; Ме=3, Rk=2; р≤0,03). В вопросах относительно места здоровья среди жизненных приоритетов, готовности активно участвовать в сохранении и улучшении своего здоровья и выполнять врачебные рекомендации по модификации образа жизни значимых различий между группами не выявлено.
По второму блоку анкеты "Осведомленность" статистически достоверных различий между 1-й и 2-й группами также не обнаружено. Не было выявлено различий в информированности пациентов о том, что ИБС является заболеванием, представляющим витальную угрозу, что инфаркт миокарда и внезапная смерть - одни из проявлений ИБС.
Не было получено достоверных различий и в третьем блоке анкеты ("Отрицательная мотивация"). Пациенты из обеих групп одинаково часто отмечали, что: 1) не имеют времени заниматься своим здоровьем; 2) изменение образа жизни не решит проблем с их здоровьем; 3) выполнение рекомендаций может негативно сказаться на их отношениях с близкими; 4) они не обладают достаточной волей и мотивацией, чтобы изменить свой образ жизни; 5) изменить образ жизни им может не позволить их материальное положение; 6) состояние здоровья устраивает, и нет смысла что-то менять; 7) возможные негативные последствия ИБС их не пугают.
В четвертом блоке ("Положительная мотивация") различия между группами оказались более отчетливыми. При оценке мотивирующих факторов о "желании сохранить профессиональную активность" (Ме=4, Rk=1; Ме=3, Rk=2; р≤0,01), "желании сохранить активность в семейной жизни" (Ме=4, Rk=0; Ме=3, Rk=1; р≤0,03), "желании сохранить активность в сфере досуга" (Ме=4, Rk=1; Ме=3, Rk=2; р≤0,01), "желании избавиться от симптомов, которые меня беспокоят" (Ме=4, Rk=0; Ме=3, Rk=1; р≤0,01) и страх стать обузой для своих близких (Ме=4, Rk=3; Ме=3, Rk=1; р<0,02) в 1-й группе отмечено более выраженное проявление соответствующих мотивирующих факторов по сравнению с группой пациентов, отказавшихся предоставить свои контактные данные для получения подробной информации об АКР и последующего участия в ней. Однако страх преждевременной смерти оказался одинаково высоким в обеих группах (Ме=4, Rk=1; Ме=4, Rk=2; р=0,33).
Важно отметить, что полученные по результатам исследования различия в ответах на вопросы анкеты -это различия между следующими группами пациентов: 1-я группа - отказавшиеся исходно, на самом первом этапе не предоставив свои контактные данные; 2-я группа - выразившие первоначальное согласие, но все же отказавшиеся на следующем этапе исследования.
Обращает на себя внимание то, что почти 40% пациентов (53% среди женщин, 35,1% среди мужчин) отказались участвовать в КР уже на этапе анкетирования. Данный факт представляется тревожным, но интересным с психологической точки зрения. Предлагаемая программа КР разрабатывалась с целью сделать ее максимально привлекательной и доступной для пациентов. Особенности программы: 1) бесплатность; 2) необязательность очных визитов; 3) минимизация затрат личного времени (всего 5 мин в день на заполнение дневника самоконтроля); 4) индивидуальный подход; 5) возможность оперативно получать ответы специалиста на возникающие вопросы; 6) возможность постоянного наблюдения за выполнением рекомендаций со стороны исследователя и их оперативной коррекции; 7) программа предлагалась специалистами одного из крупнейших научных и лечебных учреждений России (ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России). При этом, по данным клинико-психологического метода, можно констатировать, что исходно отказавшиеся от программы пациенты в процессе анкетирования не задавали уточняющих вопросов, не проявляли никакого интереса к предлагаемой АКР.
После выписки из стационара из числа пациентов, давших свое предварительное согласие на участие в реабилитационной программе на этапе анкетирования (75 человек), окончательное согласие на втором этапе было получено только от 6 человек (8% из 75 первично согласившихся).
В итоге отклик составил всего лишь 6 человек из 130, которым было предложено заполнить анкету. Таким образом, можно констатировать - несмотря на то, что в предлагаемой программе могли принять участие преобладающее число пациентов, отклик оказался крайне низким: 4,6% пациентов.
На основании анализа результатов исследования, по данным клинико-психологического метода, можно сделать ряд предположений относительно интерпретации столь малого отклика. Возможно, имеют место какие-либо психологические феномены. Например, дезадаптивные механизмы психологической защиты, в силу которых пациенту проще отказаться от участия в реабилитационной программе, чем осознать и принять необходимость дополнительных усилий и взять на себя роль активного участника лечения, реабилитации и профилактики. Логично предположить, что в основе отказа может лежать инфантильное, незрелое мышление, в соответствии с которым пациент неосознанно возлагает полную ответственность за выздоровление на врачей, игнорируя значение собственной роли.
Отмечалось интересное противоречие. Так, на вопрос анкеты: "Хотите ли Вы активно участвовать в улучшении своего здоровья?" 34,7% (43 человека) отвечают: "Да. Я готов взять на себя ответственность за свое здоровье"; 36,3% (45 человек) - "Да. Думаю, что я смогу"; 26,6% (33 человека) - "Да, но не уверен, что у меня получится". И лишь 3 человека (2,4%) считали, что их здоровье "зависит от врачей; что это врачебная работа и ответственность". Однако многие пациенты, выразившие в соответствующем пункте анкеты согласие с тем, что собственная роль человека в улучшении своего здоровья важна, при этом отказались от участия в программе! Можно предположить, что в основе данного противоречия лежит тенденция "социальной желательности" ответов, т.е. пациент отвечает на вопросы таким образом, чтобы произвести позитивное впечатление, руководствуясь ситуационной психологической выгодой.
Следует отметить, что информирование пациента о преимуществах программы реабилитации, необходимости выполнения рекомендаций о ведении здорового образа жизни далеко не всегда оказывается эффективным. Такая информация, вероятно, не проникает сквозь психологическую "защитную стену", выстраиваемую (сознательно или неосознанно) пациентом, чтобы оградить себя от дополнительных усилий. Можно констатировать, что, к сожалению, такая позиция свойственна большому количеству пациентов. По шкале информированности больных в вопросах, связанных с проявлениями, течением и лечением сердечно-сосудистых заболеваний, не получено статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами, т.е. уровень осведомленности не был определяющим при отказе или согласии на участие в программе.
В группе пациентов, предварительно согласившихся на участие в АКР, отмечена более выраженная неприемлемость риска преждевременной смерти по сравнению с 2-й группой. Однако 43,5% пациентов из группы "исходно отказавшихся" также отмечали в анкете, что такой риск является для них неприемлемым и что они готовы сделать все, чтобы его снизить. В этом случае, в рамках клинико-психологического метода использовался прием конфронтации [8]. Таким пациентам задавался устный вопрос: "Как согласуется тот факт, что риск преждевременной смерти для Вас неприемлем, с тем, что Вы не хотите участвовать в программе реабилитации?". Обычно это вызывало интенсивную эмоциональную реакцию раздражения и агрессии в адрес исследователя без какой-либо аргументации.
Известно, что одной из важнейших потребностей личности является потребность в безопасности, включая физическую. Например, в широко известной теории А. Маслоу потребность в безопасности располагается на второй ступени, т.е. сразу же после физиологических потребностей [9]. Ситуация витальной угрозы (диагноз ИБС, необходимость госпитализации в связи с серьезной кардиологической патологией) предполагает снижение уровня безопасности. Однако, как показывают результаты проведенного исследования, такая ситуация "сниженной безопасности" в связи с жизнеугрожающим заболеванием не была эффективным мотивирующим фактором. Учитывая то, что участие в программе реабилитации - это возможность сохранить и улучшить здоровье, поведение преобладающего числа пациентов (95,2%) логично оценивать как иррациональное.
Проблема иррационального поведения пациента практически не рассматривается в научных работах как предмет исследования. В психологии известна концепция А. Эллиса, в которой описаны "иррациональные идеи" [10]. В данной теории речь идет о том, что определенные "иррациональные мысли" могут привести к эмоциональным нарушениям, неврозам, что имеет большое значение для рационально-эмотивной терапии; эти феномены относятся к когнитивно-эмоциональной сфере, они могут определять нелогичное поведение. Тем не менее в научной литературе практически нет работ, посвященных именно определенным проявлениям иррационального поведения пациентов. В нашем исследовании был выявлен феномен иррационального поведения: отказ больных с ИБС от участия в АКР, несмотря на наличие ряда явных преимуществ самой программы и возможность с ее помощью улучшить здоровье, прогноз, снизить риск осложнений и т.д.
В психологической литературе существует также такое понятие, как "саморазрушающее поведение". Однако оно является очень широким, охватывающим различные аддиктивные, девиантные и иные формы деструктивного поведения [11]. По нашему мнению, "иррациональное поведение" более конкретно, заключается в действиях, которые с точки зрения логики нецелесообразны, например отказ от АКР, несмотря на ее очевидные преимущества. Таким образом, этот термин является в данной ситуации наиболее корректным.
Интересным и перспективным представляется проведение дальнейших исследований в рамках данной темы с целью подробного изучения феномена иррационального поведения пациентов с ИБС. Целесообразно применение комплекса различных психодиагностических методов, включая мотивационное интервьюирование [12], для разработки и применения эффективных психокоррекционных мероприятий с целью привлечения пациентов в реабилитационные программы.
ВЫВОДЫ
1. Отклик пациентов с ИБС на предложение участвовать в программе амбулаторной кардиореабилитации оказался крайне низким и составил 4,6%. При этом 39,5% из опрошенных отказались от участия исходно, на первом этапе исследования.
2. У пациентов, предварительно согласившихся участвовать в программе АКР, отмечались более выраженная неприемлемость риска сердечной смерти в течение ближайших 5 лет (блок "Общей мотивации") и положительная мотивация, связанная с социальной активностью.
3. Исследование должно быть продолжено для изучения причин иррационального поведения пациентов с ИБС и разработки эффективных методов его коррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и дополнительных источников финансирования, связанных с написанием данной статьи.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
ЛИТЕРАТУРА
1. PiepoLi M., Hoes A. et aL. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in cLinicaL practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of CardioLogy and Other Societies on CardiovascuLar Disease Prevention in CLinicaL Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) DeveLoped with the speciaL contribution of the European Association for CardiovascuLar Prevention & RehabiLitation (EACPR) // Eur. Heart J. 2016. VoL. 37, N 29. P. 2315-2381.
2. Evenson K., FLeury J. Barriers to outpatient cardiac rehabiLitation participation and adherence // J. CardiopuLm. RehabiL. 2000. VoL. 20, N 4. P. 241-246.
3. Suaya J., Shepard D. et aL. Use of cardiac rehabiLitation by Medicare beneficiaries after myocardiaL infarction or coronary bypass surgery // CircuLation. 2007. VoL. 116, N 15. P. 1653-1662.
4. URL: http://www.scardio.ru/content/GuideLines/Project_reabiLit_190514.pdf.
5. Лубинская Е.И., Николаева О.Б., Зеленская И.А., Великанов А.А. и др. Психологические особенности и динамика качества жизни больных ишемической болезнью сердца, перенесших плановое коронарное шунтирование, в зависимости от участия в программе кардиологической реабилитации // Профилакт. и клин. мед. 2012. № 4. С. 66-70.
6. Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В., Нонка Т.Г. Развитие тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда // Cardioсоматика. 2013. № S1 С. 82-83.
7. Березняк Ю.С., Селезнев С.Б. Клинико-психологические особенности больных ишемической болезнью сердца // Си-бир. мед. журн. 2017. Т. 32, № 1. С. 87-91.
8. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб. : Питер, 2006. 944 с.
9. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб. : Питер, 2016. 608 с.
10. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. СПб. : Питер, 2003. 544 с.
11. Алехин А.Н., Малкова Е.Е. Саморазрушающее поведение подростков как феномен и научная проблема // Вестн. Герценов. ун-та. 2012. № 2. С. 191-198.
12. FarreLL T., Keeping-Burke L. The primary prevention of cardiovascuLar disease: nurse practitioners using behaviour modification strategies // Can. J. Cardiovasc. Nurs. 2014. VoL. 24, N 1. P. 8-15.