Тромбоэмболические осложнения на фоне антитромботической терапии: взгляд кардиолога и гематолога

• Михайлова Зинаида Дмитриевна
• Черепанова Валентина Васильевна
• Михайлова Юлия Васильевна

РезюмеВ практике кардиолога наиболее частыми осложнениями антитромботической терапии являются кровотечения, тромбоцитопении, тромбозы. Причинами тромбоэмболических осложнений у данной категории пациентов могут быть недостаточность эффекта, неэффективность препарата, низкая приверженность терапии, резистентность, наличие заболевания или состояния, проявляющегося клинической картиной артериального и/или венозного тромбоза. В подобных случаях проводится подробный анализ с учетом многих факторов.

Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, антикоагулянты, антиагреганты

В кардиологии широко применяют различные антитромботические препараты для профилактики и лечения артериальных и/или венозных тромбо­зов и эмболий. Они препятствуют тромбообразованию за счет воздействия на факторы свертывания в плазме крови (антикоагулянты), противодействия активации и агрегации тромбоцитов (антиагреганты) или разру­шения фибрина, составляющего основу тромба (фибринолитики) [1]. Вмешательство в систему свертывания крови - это всегда риск геморрагических осложнений. В то же время невмешательство или недостаточная эф­фективность в определенной группе больных - риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Наиболее частыми побочными эффектами антитром­ботической терапии являются: 1) кровотечения [1, 2]; 2) тромбоцитопении [1-4]; 3) ТЭО [3, 4].

Данные о частоте тромботических осложнений на фоне приема антикоагулянтов доступны в российской базе "Фармаконадзор" АИС Росздравнадзора и в базе Всемирной ор­ганизации здравоохранения (ВОЗ) "VigiBase". При поиске данных о неэффективности антикоагулянта, венозных или артериальных тромбозах различных локализаций на фоне их приема может быть использована классификация не­желательных реакций в соответствии с терминологическим словарем Standardised MedDRA Queries (SMQs) [5].

При подозрении на развитие тромбоза и/или при наличии его клинико-инструментальных данных обсуж­даются следующие вопросы: имеет ли место рецидив тромбоза? Приверженность больного лечению? Прини­маемая терапия? Стартовая доза антагониста витамина К (АВК) - варфарин >10 мг/сут? Разовая/суточная доза антикоагулянта/дезагреганта? Наличие коагулологического мониторинга? Наличие индивидуальной чувствительно­сти к антикоагулянтам и/или антиагрегантам? Резистент­ность к лекарственному препарату [гепарин, варфарин, ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел] [6, 7]? Пищевое и лекарственное взаимодействие [1, 4]? Врож­денная и/или приобретенная тромбофилия, в том числе ятрогенная? Иммунная тромбоцитопения? Синдром отме­ны ("рикошетные" тромбозы) [3, 8]? Наличие/поиск за­болеваний и/или состояний, проявляющихся артериаль­ными и/или венозными тромбозами [9]?

Чтобы добиться максимальной эффективности антитромбоцитарной терапии, не преступая при этом границ безопасности, предложена концепция "терапевтического окна", основанная на результатах тестирования функции тромбоцитов различными методами. Это дает возможность врачу иметь показатель контроля эффективности и безо­пасности антитромбоцитарной терапии по типу целевого международного нормализованного отношения (МНО) при терапии варфарином, повышение времени нахожде­ния в терапевтическом диапазоне более 70% (TTR - time in therapeutic range), сохраняя равновесие между риском ишемических и геморрагических осложнений [7, 10, 11].

Одной из причин осложнений может быть нерегуляр­ность лабораторного контроля системы гемостаза на фоне приема антикоагулянтов: нефракционированный гепарин (НФГ) (5-15 кДа) - АЧТВ, тромбоциты; низкомолекулярный гепарин (НМГ) (3-5 кДа), пентасахариды (фондапаринукс натрия) - анти-Ха активность, варфарин - МНО, прямые оральные антикоагулянты (табл. 1) [3, 4, 6, 7, 9, 12].

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ГЕПАРИНОМ

Нередко (до 20-40%) пациенты обладают индивиду­альным ответом на гепарин в виде гипо- или гиперчув­ствительности [7].

Антикоагулянтная основа гепарина основана на об­разовании комплекса гепарин-антитромбин III (АТ III) и комплекса гепарин-гепариновый кофактор II. Ком­плекс гепарин-АТ III инактивирует множество ферментов коагуляции: тромбин, факторы Xa, IXa, XIa, XIIa. Особенно чувствительны к ингибированию тромбин и фактор Xa.

Гепарин связывается с рецепторами на мембране тромбоцитов и в зависимости от условий может индуци­ровать или ингибировать агрегацию тромбоцитов.

Прикрепление гепарина к плазменным белкам, эндотелиальным клеткам и белкам, выделяемым тромбоци­тами, приводит к вариабельности антикоагуляционного ответа на гепарин и явлениям гепаринорезистентности. По данным литературы, частота развития гепаринорезистентности в кардиохирургии составляет от 3 до 22% (в разные сроки от ее начала - от 1-х до 17-х суток), однако статистика в других отраслях медицины отсутствует [6]. Диагноз "гепаринорезистентность" можно выставлять пациентам, которым для достижения значений АЧТВ те­рапевтического диапазона требуются высокие дозы ге­парина (НФГ >35 000 ЕД/сут). Гепаринорезистентность развивается приблизительно у 25% пациентов с веноз­ной тромбоэмболией, ее основные причины: дефицит АТ III; повышенный клиренс гепарина; увеличение со­держания белков, с которыми связывается гепарин; по­вышение уровня фактора VIII, фибриногена, фактора 4 тромбоцитов.

Терапевтический диапазон АЧТВ - повышение его зна­чения в 1,5-2,5 раза выше нормы (исходной величины). Дозирование гепарина осуществляют с учетом массы тела пациента (табл. 2) [13].

Известны и парадоксы антикоагулянтной терапии: развитие тромбозов на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, в том числе гепарином: дефицит АТ III (активность менее 70%) или развитие иммунной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) 2-го типа [3, 4, 6, 9, 14, 15].

Наиболее значимым ингибитором свертывания крови является АТ III. На его долю приходится 80% антикоагулянтной активности плазмы [16]. Дефицит АТ III может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобре­тенным) [16, 17]. Наследственная форма дефицита АТ III представляет собой аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. В большинстве случаев тормозится синтез этого естественного антикоагулянта. Однако встречаются формы и с аномальной структурой АТ III. Встречаемость 1:500-1:5000 [16]. Причинами вторичного дефицита АТ III являются: а) нарушение синтеза АТ III (цирроз пече­ни, трансплантация печени); б) повышенное потребление АТ III: при ДВС-синдроме (сепсис, тяжелая травма, злокаче­ственные опухоли); лечение L-аспарагиназой, оральными эстрогенами, глюкокортикоидами; при хроническом гемоди­ализе; острых тромбоэмболических ситуациях; при массив­ной (высокодозной) или длительной гепаринизации (НФГ или НМГ); в) повышенные потери АТ III (нефротический синдром, массивная кровопотеря); г) наличие гепаринорезистентности, связанной с увеличением в циркулирующей крови уровня острофазных белков и др. [6, 17].

Дефицит АТ III является основной причиной развития гепаринорезистентности при проведении системной ан­тикоагуляции во время процедур с использованием экс­тракорпорального контура: искусственном кровообра­щении, экстракорпоральной мембранной оксигенации, гемодиализе, гемодиафильтрации, в детоксикационных системах при печеночной недостаточности [молекулярно-адсорбционной рециркуляционной системе (МАРС), си­стеме сепарации и адсорбции фракционированной плаз­мы (технология Prometheus)]. Риск тромбообразования в экстракорпоральном контуре резко повышается при снижении плазменной активности АТ III менее 60%, что требует проведения заместительной терапии концентра­том АТ III [16].

Независимо от этиологии, клинические проявления дефицита АТ III однотипны: тромбоз подкожных и глу­боких вен нижних конечностей, вен малого таза, тром­боэмболия в бассейне легочной артерии, тромбозы ма­гистральных вен и, реже, артерий. Тромбозы нередко осложняются инфарктами внутренних органов (легких, миокарда, мозга, почек) с возможным последующим развитием полиорганной недостаточности и инвалидизацией пациента. Общей характерной чертой тромбозов, протекающих на фоне дефицита антитромбина, является резистентность к гепарину разной степени выраженно­сти [16].

Гепарин связывается с эндогенным антикоагулянтом (АТ III) и воздействует на тромбин и фактор Ха. Гепа­рин вызывает конформационные изменения в молекуле АТ III, потенцирует его эффекты, что приводит к ускоре­нию этого процесса примерно в 1000-10 000 раз. Анти­тромбин III - а2-глобулин с молекулярной массой 58 кДа, синтезируется в печени, эндотелии сосудов. Имеет пери­од полувыведения - 48-72 ч. Для предупреждения раз­вития тромбозов на фоне введения гепарина определяют активность АТ III. При его значении менее 70% показано применение препаратов АТ III (концентрат АТ III, произведенный из плазмы крови человека; выпускается в фор­ме лиофилизата, который перед применением следует растворить в 10 или 20 мл воды для инъекций) [6, 16].

Для расчета индивидуальных доз учитывают следую­щее: величину активности АТ III в плазме крови пациен­та до начала лечения; тот факт, что 1 МЕ на 1 кг массы тела вызывает повышение активности АТ III в плазме на 2% при отсутствии ДВС-синдрома и на 1% - при наличии ДВС-синдрома; величину целевого значения активности АТ III, которая должна составлять от 70 до 100% [16].

Разработана формула для расчета индивидуальной дозы:

АТ III (МЕ) = масса тела (кг) х (желаемый уровень - исходный уровень) / 1 (или 1,5) [16].

Эффект оценивают по данным коагулограммы: АЧТВ, ТВ, АТ III (%); ТЭГ (нативная проба с гепариназой): исходная и после введения концентрата АТ III. Препарат вводят вну­тривенно струйно. Для преодоления гепаринорезистентности АТ III вводят в виде болюса или постоянной инфузии так, чтобы поддерживать плазменную активность АТ III выше 60%. У большинства больных при использовании экстра­корпорального контура можно достичь плазменной актив­ности АТ III 100% и выше при дозе вводимого АТ III более 50 МЕ/кг, оптимальной дозой является 75 МЕ/кг [16].

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ

Частота резистентности к АВК - не более 1%. Для ее преодоления некоторым больным может потребоваться назначение варфарина в больших дозах (≥20-25 мг/сут). Причиной резистентности к АВК рассматривают полимор­физм генов цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9) и комплекса 1 витамин-К эпоксид-редуктазы (VKORC1) [9]. Его частота в популяции составляет около 15-19%. Обязательное фармакогенетическое исследование в настоящее время не рекомендовано. Лишь у больных с высоким риском кровотечений его стоит выполнять. Начальная (старто­вая) доза варфарина у носителей функционально дефект­ных аллелей должна быть меньше стандартной и состав­ляет, как правило, 5 мг/сут [9, 11, 14, 15]. Определение CYP2C9 и VKORC1 позволяет персонифицировать терапию. Генетическое типирование надо проводить до начала те­рапии варфарином [9, 11].

Известны и парадоксы антикоагулянтной терапии: раз­витие тромбозов на фоне проводимой антикоагулянтной терапии варфарином (дефицит протеина С) [3, 4, 6, 9].

Дефицит протеина С может быть врожденным или приобретенным [17]. АВК уменьшают образование в пе­чени белков противосвертывающей системы - протеинов Си S. Снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С опережает снижение содержания витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, IX, X). Высокие стартовые дозы варфарина (>10 мг) приводят к быстрому снижению протеина С, что может послужить причиной тромботических осложнений [4, 9].

Варфариновый некроз кожи - редкое осложнение применения варфарина, которое чаще всего встречается на ранних этапах лечения. Пациент предъявляет жало­бы на жжение и покалывание в местах поражения (чаще грудь, ягодицы, бедро и другие участки с выраженной подкожной жировой клетчаткой). Развивается болез­ненный геморрагический инфаркт всех слоев кожи, который заживает медленно, часто требует трансплан­тации кожи. Гистологически обнаруживают тромбоз кожных и подкожных вен, что, скорее всего, является следствием непропорционально быстрого снижения уровня протеина C и S [17].

При дефиците протеина С могут быть назначены пре­параты протеина С (человеческий): концентрат протеина С - сепротин, внутривенно; рекомбинантный активиро­ванный протеин С - дротрекогин альфа (Зигрис) [8, 16].

Сепротин назначают больным с тяжелым врожденным дефицитом протеина С; молниеносной пурпурой; кумарин-индуцированным некрозом кожи у больных с тяжелым де­фицитом протеина С; если неизбежно хирургическое или инвазивное вмешательство; в начале курса лечения кума­рином; при недостаточном эффекте от лечения варфарином; если невозможно провести лечение варфарином. Для расчета индивидуальных доз учитывают величину актив­ности протеина С в плазме крови пациента до начала ле­чения; целевые значения активности протеина С, а именно в начале лечения - 100%, а в процессе дальнейшего ле­чения - не менее 25%. Начальная доза - 60-80 МЕ на 1 кг массы тела. При остром тромбозе активность протеина С в плазме следует определять каждые 6 ч, вплоть до на­ступления стабилизации состояния пациента, а в дальней­шем - перед каждым введением. Препарат вводят внутри­венно медленно, со скоростью не более 2 мл/мин [16].

Зигрис назначают при сепсисе с полиорганной недо­статочностью и/или высоким риском смерти (>25 баллов по шкале APACHE) [8].

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АНТИАГРЕГАНТАМИ

Для более объективной оценки недостаточного дей­ствия антиагрегантов (резистентности) введено понятие "высокая остаточная реактивность тромбоцитов" (ВОРТ), а для избыточного - "низкая реактивность тромбоцитов" (НРТ). ВОРТ, выявленная на фоне приема антиагреганта, позволяет сделать вывод о неспособности препарата по­давить активацию тромбоцита при воздействии специфи­ческого агониста [10].

В настоящее время накопилось достаточное коли­чество данных о значительной индивидуальной вариа­бельности ответа на различные антитромбоцитарные препараты. Так, факт, что у многих больных на фоне АСК развиваются сердечно-сосудистые осложнения, связан­ные с тромбозом, дал повод выделять больных, резистент­ных к АСК. Частота резистентности к АСК значительно ва­рьирует, по данным разных исследований, - от 2 до 28%. Причины снижения эффективности АСК многообразны, среди них чаще всего отмечают: генетические особен­ности (генетический полиморфизм); прием НПВС, кон­курирующих с АСК за COX-1-рецепторы; недостаточную абсорбцию кишечнорастворимой формы АСК; возрастные особенности; сокращение времени жизни тромбоцитов (при ОКС, воспалении и др.) [10].

По данным литературы, до 25% пациентов резистент­ны к клопидогрелу. Установлены причины развития сни­женной чувствительности к клопидогрелу (табл. 3) [10]

Показано существование ВОРТ на фоне приема прасугрела и тикагрелора [10].

В 2014 г. опубликованы результаты регистра (n=741), более 80% больных были с диагнозом "ОКС". Тестирова­ние функции тромбоцитов проводили через 12-36 ч по­сле нагрузки клопидогрелом (75 мг). Далее пациентов рандомизировали в 3 группы: переключение на прасугрел (при низкой реактивности тромбоцитов), удвоение дозы клопидогрела, продолжение предшествующей тера­пии (75 мг клопидогрела). По результатам исследования было показано, что адекватная терапевтическая тактика изменения двойной антитромботической терапии (ДАТТ) снижает риск как тромбозов, так и кровотечений [10].

Адекватность и эффективность ДАТТ в значительной степени определяют прогноз. Следствием недостаточного подавления повышенной активности тромбоцитов может стать повторное сердечно-сосудистое событие или тром­боз стента. Чрезмерное подавление агрегации тромбоци­тов приводит к повышению риска кровотечений [10].

По мнению экспертов рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов (2014), определе­ние остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) показа­но пациентам на ДАТТ с высоким риском тромбоза стента: перенесшим тромбоз стента; с множественным стентированием; с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА); с поражением единственного оставшегося сосуда, кровоснабжающего миокард [10].

Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации (2014), определение ОРТ показано пациентам на ДАТТ в следующих случаях: тромбоз стента в анамнезе; высокий риск развития кровотечений; при подозрении на резистент­ность к компонентам ДАТТ; при необходимости проведения АКШ; проблемы приверженности лечению [10].

В настоящее время к общепринятым в лаборатор­ной практике методам оценки ОРТ относятся VASP и разные виды агрегатометрии. VASP (проточная цитофлуориметрия) - определение уровня фосфорилирования вазодилататор-стимулируемого фосфопротеина [vasodiLator stimuLated phosphoprotein (VASP) phosphoryLation] - метод, используемый только для оценки эф­фективности действия антагонистов P2Y12-рецепторов (в первую очередь клопидогрела) [10].

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ КАК ПРИЧИНА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

При рецидивирующих тромбозах на фоне антитромботической терапии следует провести дифференциально-диагностический поиск заболеваний и/или состояний, ставших причиной данного осложнения. Это могут быть: болезнь Фабри, тромбофилии (наследственные и приоб­ретенные - АФС), коагулопатии (гемофилия), системные васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Бехчета и др.), хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз), паранеопластический синдром, гипергомоцистеинемия и др. [9, 17-20].

Тромбофилии

J. Heit (2013) в руководстве ConsuLtative Hemo-stasisand Thrombosis привел классификацию тромбофилии (или признаков, ассоциированных с ней), включаю­щих как те или иные нарушения в системе гемостаза, так и большое число патологических состояний, а также по­следствий медикаментозного лечения, представленную в табл. 4 [17].

Так, наследственные тромбофилии высокого риска [гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейдена), гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерози­готных мутаций фактора V и протромбина (частота 2%), дефицит АТ III (1:5000), протеина C (2-3:1000), протеи­на S (2:1000), протеина Z (витамин К-зависимый кофак­тор инактивации фактора Ха)] встречаются у 15% белых европейских женщин и составляют >50% венозных ТЭО (ВТЭО) при беременности [17, 21].

Для их выявления следует проводить обследование женщин: с ВТЭО в анамнезе, ВТЭО у родственников первой линии, при потере плода после 10-й нед беременности, привычном невынашивании, тяжелой задержке развития плода (ЗРП) или плацентарной недостаточности в анамнезе, тяжелой преэклампсии, HELLP-синдроме в анамне­зе. Сроки исследования на тромбофилии: перед плани­рованием беременности или на первом визите во время беременности. Тесты на тромбофилическое состояние не должны проводиться при наличии ВТЭО (острого тромбо­за) и на фоне антикоагулянтной терапии [21].

Лечение и профилактика ВТЭО у беременных с по­роками сердца и/или фибрилляцией предсердий: НФГ/ НМГ (при уровне тромбоцитов >50-100х10⁹/л); варфарин с 12-й до 36-й недели беременности (дозозависимый тератогенный эффект); эластичные чулки с градуиро­ванной компрессией (компрессионный трикотаж); пере­межающаяся механическая пневмокомпрессия во время операции [3, 22]. Замену антикоагулянта или изменение режима введения препаратов рекомендуют проводить только в стационаре [23].

Тромбозы как кардиологические "маски" ревматиче­ских болезней

При системных васкулитах образуются тромбозы, преимущественно в венозном русле. Они могут формиро­ваться в любом сосуде, мигрировать по венам к правым отделам сердца (внутрисердечный тромбоз), но могут возникать крайне редко и в левых отделах сердца и оши­бочно трактуются как миксома. Васкулиты диагностиру­ют не всегда своевременно, так как тромбоз может быть его первым симптомом до появления других симптомов заболевания, вследствие чего назначается неадекватная медикаментозная терапия [18].

Тромбозы как "маски" гематологических заболеваний

В литературе описаны тромботические осложнения у па­циентов с тяжелыми геморрагическими заболеваниями. У 10% больных гемофилией после ортопедических опе­раций (в послеоперационном периоде) развивается суб­клинический тромбоз глубоких вен нижних конечностей, не единичны и случаи ТЭЛА [20].

Сосудистые тромбозы и геморрагические осложне­ния - наиболее частые клинические проявления и при­чины смерти больных при ХМПЗ [24]. Совокупная частота тромбозов при истинной полицитемии составляет 3,8; при эссенциальной тромбоцитемии - от 2 до 4; при пер­вичном миелофиброзе - 2,23 на 100 пациенто-лет. Воз­раст и тромботические осложнения в анамнезе - основ­ные факторы риска их развития [25].

В соответствии с обновленными критериями ВОЗ для уточнения вариантов Ph-отрицательных ХМПЗ рекомендо­ван тест определения мутации V617F в гене янускиназы-2 (JAK2) [17]. Эта мутация выявляется в 90-95% случаев истинной полицитемии, 50-70% случаев эссенциальной тромбоцитемии, 40-50% случаев миелофиброза. Ген JAK2 кодирует тирозинкиназу, участвующую в передаче сиг­нала от рецепторов цитокинов и факторов роста к ядру клетки. Мутация V617F вызывает конститутивную актива­цию рецептора без участия лиганда, что приводит к акти­вации пролиферации клетки и блокаде процессов апоптоза. До сих пор остаются неясными механизмы влияния избыточной активации янускиназы на агрегационную активность тромбоцитов, хотя использование АСК наря­ду с контролем гематокрита и циторедуктивной терапией считается эффективным средством профилактики сосу­дистых тромбозов у больных ХМПЗ. Вместе с тем разви­тие приобретенного синдрома Виллебранда при высоких значениях тромбоцитоза ведет к повышению склонности к кровоточивости и является противопоказанием к приему АСК. В литературе также обсуждаются гендерные разли­чия в эффективности аспиринопрофилактики сосудистых событий [24].

В связи с этим у больных ХМПЗ очевидна целесообраз­ность индивидуального учета агрегационных характери­стик тромбоцитов перед назначением и в процессе тера­пии дезагрегантами [24].

Тромбоэмболические осложнения как соматические "маски" хронической онкологической болезни

Среди множества паранеопластических синдромов клиническую картину рецидивирующих артериальных и/или венозных тромбозов имеют: 1) неинфекционный (асептический: тромбоциты + фибрин) тромботический эндокардит, который может привести к тромботическим и геморрагическим осложнениям с или без ДВС (тромбо­зы в мозг - ОНМК; селезенку; ТЭЛА; конечности; брыжей­ку, реже - почки; сердце - ОИМ). У многих выслушива­ются сердечные шумы. При эхокардиографии выявляют вегетации размером больше 2 мм. Могут быть кровотече­ния в кожу, ЦНС, ЖКТ, верхние дыхательные пути, урогенитальный тракт и нижние дыхательные пути; 2) синдром Труссо [9, 19, 26].

Причины артериальных тромбозов

К вероятным причинам артериального тромбоза в на­стоящее время относят: кардиоэмболизм (при фибрил­ляции предсердий, аневризме левого желудочка или межпредсердной перегородки, эндокардите, дефекте межпредсердной перегородки или открытом овальном окне, кардиальной опухоли); эмболию от артерии к артерии/ artery-to-artery embolism (вследствие опухолевых или инфекционных процессов); расслоение стенки артерии; фиброзно-мышечную дисплазию (сонная и почечная ар­терия); кистозное адвентициальное заболевание; аневризматическое заболевание артерии с тромбозом in situ; травму, в том числе термическую (ожоги и обморожения); ущемление артерии (например, ущемление подколенной артерии, общее бедренное защемление в паховой связке); васкулит (первичный или вторичный); облитерирующий тромбангиит; инфекцию стенки артерии; ангиоспазм; со­судистую опухоль; аномалии сосудов (в том числе повы­шенную извитость сонных артерий, наличие артериовенозных шунтов); АФС (с вторичной АПС-резистентностью); синдром сгущения крови; выработку холодовых агглюти­нинов; криоглобулинемию; ряд вредных привычек (таба­кокурение, употребление наркотиков) [17].

Приведенные причины тромбозов заслуживают вни­мания, поскольку с такой патологией могут столкнуться специалисты разных профилей, при этом своевременная диагностика позволит избежать тяжелых органных смер­тельно опасных осложнений.

Терапия тромбогенных осложнений включает: уста­новление причин ТЭО; коррекцию неэффективной про­водимой антикоагулянтной терапии; преодоление рези­стентности к антикоагулянту/дезагреганту.

Таким образом, знание практикующими кардиолога­ми наиболее часто встречаемых и опасных осложнений антитромботической терапии позволит своевременно скорректировать проводимую терапию и не допустить развитие данных состояний, тем самым повысить каче­ство жизни пациентов, уменьшить сроки госпитализации и снизить стоимость лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по кардиологии : учебное пособие : в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 3. 512 с.

2. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation -Web Addenda. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Рос. кардиол. журн. 2013. № 4 (102). Прил. 1. С. 1-40.

4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лече­нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложне­ний (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9, № 4, вып. 2. С. 1-52.

5. Затолочина К.Э., Казаков А.С., Колесникова Е.Ю., Поливанов В.А. и др. Ривароксабан: сравнительный анализ нежела­тельных реакций в Российской и международной базах дан­ных // Клин. мед. 2017. Т. 95, № 5. С. 451-456.

6. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В., Шулутко Е.М. Проблема гепаринорезистентности в клинической практике // Тольяттинский мед. консилиум. 2014. № 3-4. С. 21-24.

7. Ройтман Е.В. Know-how лабораторной диагностики состоя­ния системы свертывания крови // Рос. журн. детской гема­тологии и онкологии. 2015. № 1. С. 27-35.

8. Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 с.

9. ГОСТ Р 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. М. : Стандартинформ, 2015. 46 с.

10. Роль тестирования функциональной активности тромбоцитов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих антитромбоцитарную терапию // Рациональная фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 6. С. 679-687.

11. Вавилова Т.В. Антикоагулянты в клинической практике. Место антагонистов витамина К на фоне новых оральных антикоа­гулянтов // Мед. совет. 2015. № 12. С. 44-47.

12. Буланов А.Ю., Гацолаева Д.С., Буланов Е.Л., Доброва Н.В. Тромбоэластографический контроль эффекта оральных коа­гулянтов - прямых ингибиторов // Тромбоз, гемостаз и рео­логия. 2016. Т. 67, № S3. Тезисы 8-й Всероссийской конфе­ренции по клинической гемостазиологии и гемореологии. С. 82-83.

13. Синьков С.В., Заболотских И.Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Практическая медицина, 2017. 336 с.

14. Российские рекомендации. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика, 2009. № 8 (6). С. 163-188.

15. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2893-2962.

16. Галстян Г.М., Суханова Г.А. Введение в гемостаз, современ­ные препараты крови и их влияние на коагуляцию // Мед. совет. 2013. № 5-6. С. 11-16.

17. Момот А.П. Проблема тромбофилии в клинической практике // Рос. журн. дет. гематологии и онкологии, 2015. № 1. С. 36-48.

18. Алекберова З.С., Овчаров П.С., Лисицына Т.А., Волков А.В. и др. Болезнь Бехчета: внутрисердечный тромбоз (описание двух наблюдений и обзор литературы) // Тер. арх. 2017. Т. 89, № 5. С. 79-82.

19. Алексеева О.П., Михайлова З.Д. Паранеопластические син­дромы в клинике внутренних болезней : учебное пособие. 2-е изд., доп. и перераб. Н. Новгород : Изд-во НижГМА, 2016. 122 с.

20. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В. Средства фармацевтического гемостаза в современной клинической практике // Тольяттинский мед. консилиум, 2013. № 3-4. С. 25-29.

21. Шмаков Р.Г., Кирющенков П.А., Пырегов А.В., Виноградова М.А. и др. Исследование системы гемостаза во время бере­менности и после родов. Клинические протоколы ФГБУ "На­учный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Минздрава России // Акуш. и гин. 2015. № 4. С. 1-14.

22. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in preg­nancy // Br. J. Haematol. 2003. Vol. 120, N 4. Р. 574-596.

23. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии : клинические рекомендации. М., 2014. 32 с.

24. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопрлиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) // Гематология и трансфузиология. 2016. Т. 61, № S1 (1). С. 1-81.

25. Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Судариков А.Б., Ковригина А.М. и др. Клинические особенности эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза в зависимости от молекулярных характеристик заболевания // Тер. арх. 2017. Т. 89, № 7. С. 4-9.

26. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом (2015) // Рос. кардиол. журн. 2016. № 5 (133). С. 65-116.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)