Новости кардиологии
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 6-15.
Уровень серотонина плазмы при сердечной недостаточности: возможный маркер и потенциальная мишень воздействия при лечении
Ключевые слова: декомпенсированная сердечная недостаточность, сердечная недостаточность, маркер, серотонин
Источник: Selim A.M., Sarswat N., Kelesidis I. et al. Heart Lung Circ. 2017: 26 (5): 442-9. doi: 10.1016/j. hlc.2016.08.003
PMID: 27746058
В исследованиях у животных была установлена связь между сердечной недостаточностью (СН) и серотонинергической системой. Однако данные об уровне серотонина в плазме при СН и о его значимости в ходе течения болезни недостаточны.
Были измерены значения уровня серотонина у 173 пациентов (108 мужчин, 65 женщин), у 116 была стабильная СН, и 40 человек были пациентами с острой декомпенсацией СН. Контрольная группа здоровых лиц включала 17 здоровых добровольцев без установленных заболеваний. Пациенты, получавшие лекарственные препараты, влияющие на рецепторы серотонина, а также пациенты с легочной гипертензией были исключены. Все пациенты, кроме пациентов в группе декомпенсированного состояния, получали стабильные дозы лекарственных препаратов для лечения СН.
У пациентов с декомпенсацией СН имелось существенное повышение значений уровня серотонина по сравнению с пациентами со стабильным состоянием (р=0,002). Повышенные уровни серотонина были связаны с более тяжелыми симптомами СН (класс NYHA) и наличием систолической дисфункции; также имелась минимально значимая связь с низким пиковым потреблением кислорода во время кардиопульмонального тестирования с физической нагрузкой (р=0,055). Эти результаты не зависели от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия гипертензии, диабета, почечной недостаточности, массы тела, наличия ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий и применения лекарственных препаратов.
Серотонин является маркером декомпенсации у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Повышение уровней серотонина было связано с худшими симптомами СН и систолической дисфункцией.
Снижение массы левого желудочка при резистентной к лечению гипертензии при приеме низкой дозы эплеренона
Источник: Schneider A., Schwab J., Karg M.V. et al. J Hypertens. 2017; 35 (5): 1086-92. doi: 10.1097/ HJH.0000000000001264
PMID: 28118280
Антагонисты рецепторов минералокортикоидов все чаще используются у пациентов с резистентной к лечению гипертензией (treatment-resistant hypertension; TRH). Имеются экспериментальные доказательства не зависимых от влияния на артериальное давление (АД) эффектов блокады рецепторов минералокортикоидов в отношении повреждения органов-мишеней сердечно-сосудистой системы. Авторы предположили, что низкая доза эплеренона (50 мг), помимо эффектов в отношении снижения АД, будет снижать массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ).
Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах у 51 пациента с TRH. Пациенты были распределены либо на получение эплеренона в дозе 50 мг, либо плацебо в течение 6 мес; при этом в обеих группах можно было добавлять другие антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. ММЛЖ оценивали при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) до и после лечения.
Исходный уровень измеренного в кабинете врача АД в группах эплеренона и плацебо был аналогичным (166±21/91±15 в сравнении с 159±19/94±8 мм рт.ст., различие незначимо). В группах эплеренона в сравнении с группой плацебо произошло аналогичное снижение АД (-35±20 /-15±11 в сравнении с -30±19 / -13±7 мм рт.ст., различие незначимо). Однако снижение ММЛЖ происходило только в группе эплеренона (с 155±33 до 136±33 г, р<0,001), но не в группе плацебо (152±32 в сравнении с 148±38 г, p=0,45).
Несмотря на сходное снижение АД, снижение ММЛЖ происходило только у пациентов с TRH, которые были распределены в группы лечения эплереноном. Таким образом, эти данные свидетельствуют, что у пациентов с TRH антагонисты рецепторов минералокортикоидов следует использовать преимущественно для достижения эффективного снижения ММЛЖ наряду с улучшением контроля АД.
Влияние интенсивного лечения артериального давления на события сердечной недостаточности в ходе интервенционного исследования снижения артериального давления
Ключевые слова: старение, клиническое исследование, сердечная недостаточность, гипертензия, женщины, меньшинства
Источник: Upadhya B., Rocco M., Lewis C.E. et al. Circ. Heart Fail. 2017; 10 (4). doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 116.003613
PMID: 28364091
Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) была часто встречающимся распространенным исходом в ходе исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial; Интервенционное исследование снижения артериального давления). Авторами изучена возможность различного снижения количества случаев ОДСН в результате интенсивного лечения артериального давления в 6 ключевых, заранее выделенных подгруппах исследования SPRINT: возраст ≥75 лет, предшествующая сердечно-сосудистая болезнь, женщины, принадлежность к негроидной расе, а также 3 уровня исходного систолического АД (≤132 в сравнении с >132<145 в сравнении с ≥145 мм рт.ст.).
ОДСН диагностировалась при госпитализации пациентов с диагнозом, подтвержденным и официально признанным независимым комитетом, регистрирующим такого рода случаи и использующим стандартизованные протоколы. В ходе последующего наблюдения продолжительностью 3,29 года было отмечено 103 события ОДСН (2,2%) у 4683 участников из группы стандартного лечения и 65 событий ОДСН (1,4%) среди 4678 участников из группы интенсивного лечения (отношение пропорциональных рисков по модели Кокса 0,63; 95% доверительный интервал 0,46-0,85; р=0,003). При многофакторном анализе, включавшем группу лечения, исходные коварианты, являющиеся значимыми предикторами ОДСН, были представлены хронической болезнью почек, сердечно-сосудистой болезнью, возрастом ≥75 лет, индексом массы тела и наивысшим систолическим АД. Положительный эффект данного вмешательства в отношении частоты новых случаев ОДСН был единообразным во всех заранее заданных подгруппах. Участники с возникшей ОДСН характеризовались значимым повышением риска последующих сердечно-сосудистых событий, включая 27-кратное повышение (р<0,001) смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Установление целевого уровня систолического АД <120 мм рт.ст. по сравнению с <140 мм рт.ст. значительно снижает явления ОДСН, и этот положительный эффект был аналогичным во всех ключевых, заранее выделенных подгруппах. У участников, у которых развилась ОДСН, значительно повысился риск последующих сердечно-сосудистых событий и смерти; это подчеркивает важность применения стратегий, направленных на предотвращение ОДСН, в частности интенсивного снижения АД.
Ультразвуковая симпатическая денервация почки при лечении устойчивой к медикаментозному лечению гипертензии: опыт проведения в одном центре
Источник: Fengler K., Hollriegel R., Okon T. et al. J Hypertens. 2017; 35 (6): 1310-17. doi: 10.1097/HJH.0000000000001301
PMID: 28441700
Эффективность симпатической денервации почки (renal sympathetic denervation; RDN) в качестве метода лечения устойчивой к медикаментозному лечению гипертензии была поставлена под сомнение, поскольку в исследовании Simplicity-HTN-3 не удалось продемонстрировать какого-либо положительного эффекта этой методики лечения по сравнению с имитацией процедуры. Это может частично объясняться высокой вариабельностью процедуры в ходе проведения лечения с использованием радиочастотных катетеров. Недавно в практику были внедрены новые системы для RDN - ультразвуковые устройства. Однако до настоящего времени данные об их эффективности при лечении резистентной гипертензии были скудными. Авторы хотели оценить безопасность и эффективность применения ультразвукового катетера с баллонной ирригацией для RDN в крупной одноцентровой когорте.
Пациенты, страдающие от устойчивой к медикаментозному лечению гипертензии [значения среднего артериального давления (АД) >135 мм рт.ст.; САД (систолическое АД) или ДАД (диастолическое АД) >90 мм рт.ст. (при измерении АД на приеме у врача, несмотря на применение, по меньшей мере, 3 антигипертензивных лекарственных препаратов, из которых хотя бы один препарат является диуретиком)] подвергались ультразвуковой RDN.
Эффект лечения оценивали путем сравнения значений АД на исходном уровне и через 3 мес после процедуры. Для исключения стеноза почечной артерии пациенты подвергались дуплексной сонографии почечной артерии или МРТ до и после RDN.
Ультразвуковой RDN подверглись 50 пациентов, из которых 25 ранее безуспешно проводилась радиочастотная RDN. Среднее изменение САД через 3 мес составило -9,7 ± 12,6/-10,6 ± 13,7/-8,2 ± 15,2 мм рт.ст. (амбулаторное 24-часовое среднее/дневное/ночное, p<0,001 для всех), а ДАД изменилось на -5,1±7,4/-5,8±7,8/-3,9±10,3 мм рт.ст. (p<0,001/<0,001/0,01). После RDN какого-либо нового стеноза почечной артерии выявить не удалось.
Ультразвуковая RDN представляется хорошо переносимой и эффективной процедурой для лечения пациентов с устойчивой к медикаментозному лечению гипертензией.
Внезапная сердечная смерть у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью, подвергшихся аортокоронарному шунтированию: результаты рандомизированного клинического исследования STICH (surgical treatment for ischemic heart failure; хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности)
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, смерть внезапная сердечная, сердечная недостаточность
Источник: Rao M.P., Al-Khatib S.M., Pokorney S.D. et al. Circulation. 2017; 135 (12): 1136-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.026075
PMID: 28154006
Риск внезапной сердечной (коронарной) смерти (ВСС) у пациентов с сердечной недостаточностью после аортокоронарного шунтирования (АКШ) в современном клиническом исследовании хирургической реваскуляризации еще не изучался. В данном анализе описаны частота новых случаев, сроки и клинические предикторы ВСС после АКШ.
Были включены пациенты, участвовавшие в клиническом исследовании STICH (Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure; Хирургическое лечение ишемической болезни сердца), которые подвергались АКШ как с проведением хирургической реконструкции желудочка, так и без ее проведения. Авторы исключили пациентов с ранее проводившейся установкой имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, а также пациентов, рандомизированных на получение только медикаментозного лечения. Первичным исходом была ВСС, оцененная независимым комитетом по оценке данных. Для изучения и выявления предикторов ВСС использовали модель Кокса. Для оценки частоты новых случаев ВСС с учетом конкурирующего риска других причин смерти использовался метод Fine and Gray.
За время последующего наблюдения продолжительностью 46 мес у 113 из 1411 пациентов, которые подверглись АКШ без проведения хирургической реконструкции желудочка (n=934) или с ее проведением (n=477) произошла ВСС; 311 скончались от других причин. Среднее значение фракции выброса левого желудочка на момент включения в исследование составило 28±9%. 5-летняя кумулятивная частота новых случаев ВСС составила 8,5%. Пациенты с ВСС и те, что выжили, не были моложе, и имели меньше сопутствующих болезней, чем те, которые умерли от причин, отличных от ВСС. В течение первых 30 дней после АКШ на долю ВСС (n=5) пришлось 7% всех случаев смерти. Численно наибольшая месячная частота смертности вследствие ВСС отмечена с 31-го по 90-й день. При многофакторном анализе, включавшем исходные демографические характеристики, факторы риска, анатомию коронарных сосудов и функцию левого желудочка, наиболее сильную связь с ВСС продемонстрировали индекс конечно-систолического объема и уровень натрийуретического пептида В-типа.
Наибольший месячный риск ВСС вскоре после АКШ среди пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка отмечается в периоде между 1-м и 3-м месяцем; это позволяет сделать вывод, что стратификация риска ВСС должна производиться по раннему послеоперационному периоду, в особенности у пациентов с повышенным предоперационным индексом конечно-систолического объема или уровнем натрийуретического пептида В-типа.
Улучшение прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и тяжелым поражением не-инфаркт-обусловливающей артерии после проведения полной реваскуляризации под контролем фракционного резерва кровотока: подисследование в рамках исследования DANAMI-3-PRIMULTI (первичное чрескожное коронарное вмешательство у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением нескольких сосудов; лечение только очагового поражения инфаркт-обусловившей артерии либо полная реваскуляризация)
Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, коронарная ангиография, фракционный резерв кровотока, болезнь с поражением нескольких сосудов, чрескожное коронарное вмешательство на нескольких сосудах
Источник: L0nborg J., Engstram Т., Kelbaek H. et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017; 10 (4). doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS. 116.004460
PMID: 28404623
Влияние тяжести болезни на исход после полной реваскуляризации у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением нескольких сосудов точно не установлено. Целью данного проведенного post hoc исследования была оценка влияния количества пораженных патологическим процессов сосудов, локализации сосуда и тяжести стеноза, не обусловившего инфаркт, на эффективность полной реваскуляризации, проводимой под контролем фракционного резерва кровотока.
В исследовании DANAMI-3-PRIMULTI [первичное чрескожное коронарное шунтирование (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением нескольких сосудов: лечение только инфаркт-обусловившей артерии либо полная реваскуляризация] авторы рандомизировали 627 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента STна проведение полной реваскуляризации под контролем фракционного резерва кровотока либо на чрескожное коронарное вмешательство только в инфаркт-обусловившей артерии. У пациентов с 3-сосудистой болезнью полная реваскуляризация под контролем фракционного резерва кровотока снизила первичную конечную точку [смертность от всех причин, повторный инфаркт, реваскуляризация, обусловленная ишемией; отношение рисков (ОР), 0,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,17-0,64; p=0,001], без какого-либо значимого эффекта у пациентов с 2-сосудистой болезнью (ОР, 0,77; 95% ДИ, 0,47-1,26; p=0,29; p для взаимодействия = 0,046). Аналогичный эффект наблюдался у пациентов с диаметром стеноза ≥90% в не обусловивших инфаркт артериях (ОР 0,32; 95% ДИ 0,18-0,62; p=0,001), но не у пациентов с менее тяжелыми очаговыми поражениями (ОР 0,72; 95% ДИ 0,44-1,19; p=0,21; р для взаимодействия = 0,06). Этот эффект был наиболее выраженным у пациентов с 3-сосудистой болезнью и стенозом не обусловившей инфаркт артерии ≥90%, и в этой подгруппе наблюдалось статистически не значимое снижение конечной точки смертности и повторного инфаркта (ОР 0,32; 95% ДИ 0,08-1,32; p=0,09). При сравнении проксимальной и дистальной локализации не выявлено ее влияния на положительный эффект полной реваскуляризации.
Положительный эффект полной реваскуляризации под контролем фракционного резерва кровотока у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и поражением нескольких сосудов зависел от наличия 3-сосудистой болезни и диаметра стеноза в не обусловившей инфаркт артерии ≥90% и был особенно выражен у пациентов с наличием обеих этих ангиографических характеристик.
Отсутствие эффекта на функцию тромбоцитов, коагуляцию, метаболический статус или воспаление у пациентов с атеросклерозом и диабетом 2-го типа при терапии высокой дозой ω-3 полиненасыщенных жирных кислот
Ключевые слова: атеросклероз, сердечно-сосудистая болезнь, диабет 2-го типа, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты
Источник: Poreba M., Mostowik M., Siniarski A. et al. Cardiovasc Diabetol. 2017; 16 (1): 50. doi: 10.1186/ s12933-017-0523-9
PMID: 28410617
Несмотря на многочисленные исследования кардиопротективных эффектов ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), имеются ограниченные доказательства производимых ими эффектов, в частности при применении высокой дозы при сердечно-сосудистом риске пациентами с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и развившимся атеросклерозом.
Целью исследования было изучить влияние ежедневного приема высокой дозы (2 г) ω-3 ПНЖК на функцию тромбоцитов, параметры коагуляции, свойства фибринового сгустка, маркеры системного воспаления и метаболический статус у пациентов с атеросклеротической болезнью сосудов и СД2, которые получают оптимальную медикаментозную терапию.
Авторы провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное двухцентровое исследование, в котором определяли образование тромбина (показатель тромбогенного потенциала плазмы по данным автоматизированной тромбографии), свойства фибринового сгустка (проницаемость фибринового сгустка, полученного из плазмы; время лизиса), агрегацию тромбоцитов (световая трансмиссионная агрегометрия при использовании в качестве агонистов аденозина дифосфата и арахидоновой кислоты), HbA1c, уровень инсулина, липидные профили, уровни лептина и адипонектина, а также маркеры системного воспаления (т.е. вчСРБ, ИЛ-6, ФНО-а, ICAM-1, VCAM-1 и миелопероксидаза) на исходном уровне и через 3 мес после лечения дозой 2 г/сут n-3 ПНЖК (n=36) или плацебо (n=38). Кроме того, авторы провели оценку уровней фосфолипидной фракции жирных кислот сыворотки при помощи газовой хроматографии как на исходном уровне, так и при завершении исследования.
Большинство пациентов получали лечение оптимальной медикаментозной терапией и достигли рекомендованных целей лечения. Несмотря на повышение в сыворотке уровней эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) (на 204%; p<0,001) и докозагексаеноевой кислоты (ДГК) (на 62%; p<0,0001) в группе ω-3 ПНЖК в конце лечения, никаких изменений агрегации тромбоцитов, образования тромбина, свойств фибринового сгустка или маркеров системного воспаления не наблюдалось. К концу данного исследования никаких различий между группами, касавшихся уровней инсулина, HbA1c и липидов, не выявлено. Какое-либо изменение уровней адипонектина и лептина в группе вмешательства отсутствовало, тогда как в контрольной группе произошло повышение уровня лептина (p=0,01), поэтому после завершения исследования уровни лептина в группе вмешательства были ниже (p=0,01). Кроме того, отсутствовало различие уровня резолвина D1 между группами вмешательства и контроля.
В данном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с длительно существующим, хорошо контролируемым СД2 и атеросклеротической болезнью лечение высокой дозой n-3 ПНЖК (а именно 1 г/сут ЭПК и 1 г/сут ДГА в течение 3 мес) не улучшает коагуляционный, метаболический и воспалительный статус при их определении при помощи указанных обследований.
Эффекты долгосрочного лечения илопростом в отношении функции правого желудочка у пациентов с синдромом эйзенменгера
Ключевые слова: синдром Эйзенменгера, илопрост, легочная артериальная гипертензия, функция правого желудочка
Источник: Chon M.K., Cho K.I., Cha K.S. et al. J Cardiol. 2017; 69 (5): 741-46. doi: 10.1016/j. jjcc.2016.07.002
PMID: 27492657
Функция правого желудочка (ПЖ) является важным прогностическим фактором при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), однако данные, касающиеся функции ПЖ после долгосрочного ингаляционного лечения илопростом, недостаточны. Авторами проведена оценка эффектов долгосрочного лечения илопростом в отношении функции ПЖ у пациентов с синдромом Эйзенменгера (СЭ).
11 последовательных пациентов с СЭ, связанным с врожденным заболеванием сердца, подверглись эхокардиографическому обследованию на исходном уровне и после 48 нед терапии илопростом. Кроме того, авторы регистрировали функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), расстояние 6-минутной ходьбы (6-minute walk distance; 6MWD), системное насыщение артериальной крови кислородом (SaO2), а также такие лабораторные параметры, как уровень гемоглобина, креатинина сыворотки и N-терминального предшественника натрийуретического пептида типа В.
После 48 нед лечения илопростом произошло существенное снижение значений среднего давления в легочной артерии (срДЛА), систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) [срДЛА с 42,5 (38,5-61,0) до 36,5 (29,1-40,0) мм рт.ст.; СДЛА с 92,6±19,9 до 74,5±23,8 мм рт.ст.; ЛСС с 23,4 (19,8-26,0) до 23,4 (19,8-26,0) единиц Вуда соответственно, все p<0,05]. Также наблюдалось значимое улучшение индекса производительности миокарда ПЖ [с 0,68 (0,61-0,80) до 0,52 (0,51-0,62), р=0,003] и продольной деформации ПЖ (с -15,7±1,6 до -18,1±1,5%, р<0,001). При клинической оценке наблюдалось значимое улучшение функционального класса ВОЗ (р=0,006), 6MWD (с 310,6±44,7 до 399,7±80,8 м, р<0,001), а также SaO2 (с 90,9±6,0 до 92,5±6,0%, р=0,022).
Улучшение эхокардиографических параметров функции ПЖ после 48 нед терапии илопростом может дать представление об эффективности такой долгосрочной терапии в отношении улучшения функционирования ПЖ, которое является прогностическим фактором у пациентов с ЭС.
Безопасность и эффективность лечения парамедиками обычной суправентрикулярной тахикардии: рандомизированное контролируемое исследование
Источник: Honarbakhsh S., Baker V., Kirkby C. et al. Heart. 2017; 103 (18): 1413-18. doi: 10.1136/ heartjnl-2016-309968
PMID: 27613170
Суправентрикулярные тахикардии (СВТ) являются частой причиной обращения в больницу в экстренном порядке. Эффективным средством ее лечения является аденозин. Вплоть до настоящего времени ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения лечения аденозином острой СВТ, проводимого парамедиками, и после доставки в стационар.
Рандомизированное контролируемое исследование сравнивало лечение СВТ и время до выписки при лечении парамедиками и при традиционном лечении в отделении неотложной помощи (ОНП). Пациенты с наличием болезни сердца с морфологическими изменениями или с наличием противопоказаний к применению аденозина были исключены. Проводилось сравнение времени до выписки, последующего ведения пациента, затрат и удовлетворенности пациента.
В исследование были включены 86 пациентов: 44 были рандомизированы на введение аденозина парамедиками (PARA) и 42 - на традиционное лечение (ОНП). Среди 37 пациентов из группы PARA, получивших аденозин, успешное купирование тахикардии произошло у 81%. Наблюдалась 98% корреляция между ЭКГ-диагнозом, установленным парамедиками, и диагнозом, установленным двумя электрофизиологами. Ни в одной из групп ни у одного из пациентов нежелательных явлений не задокументировано. Время до выписки было большим в группе PARA, чем в группе ОНП [125 мин (диапазон 55-9513) в сравнении с 222 мин (диапазон 72-26 153); р=0,01], данная стратегия лечения была более экономически эффективной (282 фунта стерлингов в сравнении с 423 фунтами стерлингов; р=0,01). Большинство пациентов отдали предпочтение этому подходу к лечению. В результате назначения парамедиков и проведенного лечения пациенты не стали менее склонны к постоянному лечению аритмии и последующему кардиологическому наблюдению.
Лечение пациентов с СВТ может эффективно и безопасно проводиться с помощью введения аденозина, осуществляемого обученными парамедиками. Внедрение лечения СВТ парамедиками может снизить затраты здравоохранения без нарушения качества лечения пациентов.
Электрическое лечение предсердных аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью, которым имплантировано устройство двойного назначения дефибриллятор-ресинхронизатор: результаты исследования TRADE-HF
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, двойной дефибриллятор, сердечная недостаточность
Источник: Botto G.L., Padeletti L., Covino G. et al. Int J Cardiol. 2017; 236: 181-6. doi: 10.1016/j. ijcard.2017.01.101
PMID: 28131706
У пациентов с сердечной недостаточностью часто возникают желудочковые и предсердные аритмии, которые являются важным источником появления симптомов, осложнений и смертности. Некоторые специальные генераторы импульсов, так называемые двойные дефибрилляторы, устройства двойного назначения - дефибриляторы-ресинхронизаторы могут применяться для лечения как предсердных, так и желудочковых аритмий. TRADE-HF представляет собой проспективное двухгрупповое рандомизированное исследование, целью которого является оценка положительных эффектов полностью автоматизированного лечения предсердных аритмий у пациентов, которым имплантированы устройства двойного назначения (CRT-D).
Главной целью исследования TRADE-HF было документирование внеплановых поступлений в стационар по кардиологическим причинам или смерти от сердечно-сосудистых причин либо прогрессирования до постоянной фибрилляции предсердий (ФП) путем сравнения лечения, осуществляемого полностью автоматизированным устройством для лечения предсердной тахикардии (ПТ) или фибрилляции (ПТ/ФП) с использованием стационарного лечения клинически проявляющихся ПТ/ФП. Рандомизированные пациенты наблюдались каждые 6 мес на протяжении 3 лет с целью оценки главной задачи исследования.
В данное исследование были включены 120 пациентов. На момент завершения исследования 30 участников скончались от сердечно-сосудистых причин, у 60 отмечалась по меньшей мере одна госпитализация по кардиологическим причинам и у 14 развилась постоянная форма ФП. Композитное явление возникло у 87 пациентов. Отношение рисков для группы лечения автоматизированным устройством в сравнении с традиционным лечением составило 0,987 (95% ДИ 0,684-1,503; p=0,951). Результат анализа первичной конечной точки не выявил каких-либо различий между группой лечения с использованием устройства и группой стационарного лечения.
В исследовании TRADE-HF не удалось продемонстрировать снижение композитной конечной точки в виде внеплановых госпитализаций по кардиологическим причинам или смерти от сердечно-сосудистых причин либо прогрессирования до постоянной формы ФП при использовании автоматизированной предсердной терапии по сравнению с традиционным подходом с госпитализацией для лечения симптоматически проявляющихся эпизодов и/или стационарным лечением ПТ/ФП.
Разработка и обоснование исследования compareacute: первичное многососудистое чрескожное коронарное вмешательство под контролем определения фракционного резерва кровотока, проводимое с целью улучшения действующего стандарта медицинской помощи при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с ишемической болезнью сердца с поражением нескольких сосудов
Источник: Smits P.C., Assaf A., Richardt G. et al. Am Heart J. 2017; 186: 21-28. doi: 10.1016/j. ahj.2016.12.016
PMID: 28454829
Наилучшая стратегия в отношении очаговых поражений, не обусловливающих конкретный случай инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) у пациентов с наличием болезни, поражающей несколько сосудов, остается клинической дилеммой. Исходя из недавно проведенных клинических исследований, в которых сделан вывод о положительном эффекте полной реваскуляризации в острой фазе, были изменены рекомендации Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology) и Американской кардиологической коллегии (American College of Cardiology)/Американской ассоциации по изучению сердца (American Heart Association), с переводом из класса 3 (нерекомендованные) в класс 2B (рекомендованные) рекомендаций, касающихся лечения не обусловивших данный случай инфаркта очаговых поражений во время процедуры, показанной во время острой фазы болезни. Однако в этих недавних исследованиях лечение очаговых поражений сосудов, не обусловивших данный случай инфаркта, проводилось под контролем ангиографии, которая, как известно, неточно определяет ишемию. Контроль фракционного резерва кровотока (ФРК) при лечении не обусловливающих инфаркт артерий представляется обоснованным подходом, но он до сих пор не был изучен в условиях STEMI. Целью исследования COMPARE-ACUTE было изучение полной реваскуляризации под контролем ФРК в сравнении со стратегией лечения только очагового поражения сосуда, ставшего причиной инфаркта, у пациентов со STEMI и поражением нескольких сосудов, доставленных для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства.
Исследование COMPARE-ACUTE представляет собой инициированное исследователями проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. После успешного первичного чрескожного коронарного вмешательства пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:2 на использование стратегий полной реваскуляризации под контролем ФРК или лечения только очагового поражения, обусловившего данный инфаркт. Выбранной конечной точкой является композитная точка смертности от всех случаев, нефатального инфаркта миокарда, любой реваскуляризационной процедуры и сосудисто-мозговых явлений (основные нежелательные кардиологические и сосудисто-мозговые явления) за 12 мес, с 3-летним последующим наблюдением. Исходя из оценочных показателей частоты явлений, необходим размер выборочной совокупности, составляющий 885 пациентов, для демонстрации превосходства реваскуляризации под контролем ФРК при 80% статистической мощности.
Целью исследования COMPARE-ACUTE является оценка возможности того, что полная реваскуляризация под контролем ФРК в ситуации острой фазы инфаркта миокарда превосходит лечение только очагового поражения в сосуде, вызвавшего данный инфаркт.
Клинический исход через 10 лет после рандомизации на лечение коронарными стентами, выделяющими сиролимус или паклитаксел
Источник: Galloe A.M., Kelbaek H., Thuesen L. et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 69 (6): 616-24. doi: 10.1016/j. jacc.2016.11.055
PMID: 28183505
Первое поколение коронарных стентов с покрытием, выделяющим лекарственный препарат (drug-eLuting coronary stents; DES), было выведено на рынок в период с 2003 по 2004 г., и их использование привело к существенному снижению частоты развития стеноза в месте установки стента за счет повышенного риска поздних тромбозов стента.
В данном исследовании изучались клинические исходы у пациентов, включенных в крупное рандомизированное исследование, на протяжении 10 лет, обеспечивающие выявление поздних изменений годичных показателей частоты явлений, которые могут потребовать медицинского внимания.
В общей сложности 2098 не проходившие специальный отбор пациенты (50% с острым коронарным синдромом) были рандомизированно распределены на проведение имплантации DES первого поколения. В этом исследовании регистрировалась частота возникновения больших нежелательных кардиологических явлений (Major Adverse Cardiac Event; MACE), оценивавшихся в виде композитной конечной точки, состоявшей из кардиологической смерти, инфаркта миокарда и реваскуляризации целевого сосуда. Также оценивались тромбозы стентов.
Из 2098 не подвергавшихся специальному отбору пациентов 73,1% были еще живы через 10 лет. На протяжении периода последующего наблюдения MACE возникли у 346 (32,5%) пациентов из группы, получившей стент, выделяющий сиролимус, и у 342 (33,1%) пациентов из группы, получившей стент, выделяющий паклитаксел (отношение рисков: 0,96; 95% доверительный интервал: от 0,83 до 1,11; р=0,60), с единообразной годичной частотой 2,6% после первого года. Определенный, вероятный и возможный тромбоз стента возник у 279 пациентов (13,3%), без каких-либо различий между типами стентов при единообразной годичной частоте 1,3% после первого года.
Среди выживших пациентов долгосрочная годичная частота MACE и частота тромбоза стента представляются стабильными для стентов обоих типов, без каких-либо явных изменений в отдаленном периоде. Несмотря на отсутствие необходимости в чрезвычайном медицинском внимании к этим пациентам, отсутствие снижения годичных показателей частоты явления требует непрерывного наблюдения.
Сроки проведения ангиографии и исходы у пациентов высокого риска с инфарктом миокарда без подъема сегмента st при инвазивном лечении: важные выводы из исследования TAO (лечение острого коронарного синдрома отамиксабаном; treatment of acute coronary syndrome with otamixaban)
Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство
Источник: Deharo P., Ducrocq G., Bode C. et al. Circulation. 2017; 136 (20): 1895-907. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.029779.
PMID: 28893843
У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и оценкой GRACE (глобальный реестр острых коронарных явлений; GLobaL Registry of Acute Coronary Events) >140 проведение коронарной ангиографии (КАГ) рекомендуется, согласно европейским и американским руководствам, в течение 24 ч. Авторы провели изучение связи очень ранней (т.е. ≤12 ч), ранней (12-24 ч) и поздней (>24 ч) КАГ у пациентов с NSTEMI и оценкой GRACE >140 с развитием ишемических исходов.
Исследование TAO (лечение острого коронарного синдрома отамиксабаном) рандомизировало пациентов с NSTEMI и КАГ, запланированной на проведение в течение 72 ч, на лечение комбинацией гепарин плюс эптифибатид в сравнении с лечением отамиксабаном. В данном проведенном post hoc анализе пациенты с оценкой GRACE >140 были разделены на 3 группы в соответствии со сроками проведения КАГ с момента поступления (<12, ≥12 <24 и ≥24 ч). Первичным ишемическим исходом являлась композитная конечная точка смерти от всех причин и инфаркт миокарда в течение 180 дней после рандомизации.
КАГ была проведена у 4071 пациента [<12 ч, n=1648 (40,5%); 12-24 ч, n=1420 (34,9%); ≥24 ч, n=1003 (24,6%)]. Если взять за основу сравнения проведение КАГ через ≥24 ч, то его проведение в период с 12 до 24 ч не было связано с меньшим риском первичного ишемического исхода через 180 дней (отношение шансов 0,96; 95% доверительный интервал 0,75-1,23), тогда как проведение КАГ через <12 ч было связано с меньшим риском смерти и инфаркта миокарда (отношение шансов 0,71; 95% доверительный интервал 0,55-0,91).
Проведение КАГ через <12 ч также было связано с меньшим риском смерти и инфаркта миокарда (отношение шансов 0,76; 95% доверительный интервал 0,61-0,94; р=0,01) по сравнению с проведением КАГ в промежутке от 12 до 24 ч. Никаких различий в осложнениях, связанных с кровоточивостью, не наблюдалось.
У пациентов с NSTEMI высокого риска проведение КАГ в течение первых 12 ч после поступления (в противоположность более позднему проведению либо в интервале 12-24 или ≥24 ч) было связано с меньшим риском ишемических исходов через 180 дней.
Нарушение функции эндотелия у пациентов, получающих лечение антигипертензивными препаратами, независимо от уровня артериального давления: исследование FMD-J (поток-опосредуемая дилатация, Япония; Flow-Mediated Dilation Japan)
Ключевые слова: антигипертензивные средства, артериальное давление, определение артериального давления, гипертензия, вазодилатация
Источник: Maruhashi Т., Soga J., Fujimura N. et al. Hypertension. 2017; 70 (4): 790-97. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA. 117.09612
PMID: 28808069
Гипертензия связана с дисфункцией эндотелия. У пациентов, не получающих лекарственные препараты, артериальное давление значимо коррелирует с функцией эндотелия. Целью данного исследования было установить, влияет ли статус лечения на зависимость между артериальным давлением и функцией эндотелия. Авторы измеряли поток-опосредуемую вазодилатацию (fLow-mediated vasodilation; FMD) у 2297 пациентов, включая 1822 участников, не получающих лекарственные препараты, и 475 пациентов, получающих препараты для лечения гипертензии. Наблюдалось значимое снижение FMD, связанное с повышением систолического артериального давления (8,2+3,1% у участников с систолическим артериальным давлением <120 мм рт.ст., 7,5+2,8% при 120-129 мм рт.ст., 7,1+2,8% при 130-139 мм рт.ст. и 6,7+2,6% при ≥140 мм рт.ст.; р<0,001). У пациентов, не получающих лечение, систолическое артериальное давление имело независимую связь с FMD. Напротив, какая-либо значимая зависимость между систолическим артериальным давлением и FMD у пациентов, получавших лечение гипертензии, отсутствовала (4,6±3,1% у пациентов, получавших лечение гипертензии с систолическим артериальным давлением <120 мм рт.ст., 4,8±2,7% при 120-129 мм рт.ст., 4,9±2,8% при 130-139 мм рт.ст. и 4,5±2,3% при ≥140 мм рт.ст.; р=0,77). Анализ аналогичного отбора выявил, что распространенность эндотелиальной дисфункции, определяемой как FMD, меньшая, чем точка деления между наименьшим тертилем и средним тертилем FMD, была значимо выше у пациентов, получающих лечение гипертензии, чем у участников, не получающих лечение, во всех категориях систолического артериального давления. Эндотелиальная функция, оценивавшаяся при помощи FMD, была нарушена независимо от артериального давления, достигнутого при использовании лечением антигипертензивным препаратом у пациентов с гипертензией.
Влияние времени до диагностирования сердечной недостаточности на исходы у пациентов при индивидуализации лечения с использованием натрийуретических пептидов: результаты исследования UPSTEP
Ключевые слова: возраст, натрийуретические пептиды типа B, сердечная недостаточность, длительность существования сердечной недостаточности, исход сердечной недостаточности
Источник: Karlstrom P., Johansson P., Dahlstrom U. et al. Int J Cardiol. 2017; 236: 315-20. doi: 10.1016/j. ijcard.2017.02.054
PMID: 28268084
Сердечная недостаточность (СН) является опасным для жизни состоянием, и для снижения риска неудачи лечения требуется ее оптимальное ведение. Влияние продолжительности наличия диагноза СН на исход ранее не изучался. Целями данного исследования являлись (I) оценка влияния возраста пациента на клинические исходы, (II) оценка влияния продолжительности существования патологии в виде СН на исходы, (III) оценка влияния возраста и продолжительности существования СН на концентрацию натрийуретического пептида типа B (B-type Natriuretic Peptide; BNP) в популяции пациентов с СН.
В исследовании UPSTEP [Use of PeptideS in Tailoring hEart failure Project; проект использования пептидов для индивидуализации (лечения) сердечной недостаточности] авторы ретроспективно изучили, как возраст и продолжительность существования СН влияют на исход СН. Продолжительность существования СН была разделена на категории <1 года, 1-5 лет и >5 лет. Многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков по модели Кокса показал, что продолжительность существования СН влияет на исход больше, чем возраст, даже при коррекции по сопутствующим заболевания (<1 год в сравнении с >5 годами: ОР 1,65; 95% ДИ 1,28-2,14; р<0,0002) в отношении смертности и госпитализаций, связанных с СН. Изучение влияния возраста на BNP показало возрастание BNP по мере увеличения возраста. Однако имеется значимое воздействие на концентрацию BNP при сравнении продолжительности существования СН 1 год или менее и продолжительности существования СН более 5 лет, даже после коррекции по возрасту.
У пациентов с большей продолжительностью существования СН наблюдается значительно худший исход по сравнению с краткосрочной продолжительностью существования СН, даже после коррекции на возраст пациента и сопутствующие заболевания. Возраст не влияет на исход, однако оказывает влияние на концентрацию BNP; однако концентрация BNP возрастает по мере увеличения продолжительности существования СН.