Диагностика шумов сердца в кардиологии Часть 1. Общая информация о шумах сердца

• Дьячков Владислав Александрович
• Рубаненко Анатолий Олегович

В настоящее время врачи практического здравоох­ранения уделяют большое внимание современ­ным функциональным и ультразвуковым мето­дам исследования сердца и сосудов и довольно часто несправедливо забывают про аускультацию сердца, играющую важную роль в постановке правильного диагноза у пациентов с сердечно-сосудистыми забо­леваниями.

Сердечными шумами, как известно, называют своео­бразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов или закрываемых ими отверстий.

В появлении сердечного шума принимают участие сле­дующие факторы:

■ высокая скорость потока крови через нормальное отверстие;

■ высокая скорость потока крови через суженное или деформированное отверстие;

■ обратный поток крови (регургитация) через недо­статочно закрытый клапан.

Классификация шумов, которые выслушиваются в области сердца, в настоящее время довольно обширна и включает в себя следующие виды.

1. По происхождению: внутрисердечные и внесердечные.

2. По отношению к фазам сердечного цикла: систо­лические, диастолические и систоло-диастолические.

3. По отношению к фазам диастолы сердца: протодиастолические (возникают в начале диастолы, сра­зу после II тона), мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы), пресистолические (появляются в конце диастолы перед I тоном) и голодиастолические (выслушиваются на протяжении всей диастолы).

4. По отношению к фазам систолы сердца: протосистолические (ранние систолические), мезосистоличе-ские, поздние систолические и пансистолические.

5. По направлению движения крови: изгнания и регургитации.

6. По наличию поражения клапанного аппарата сердца: органические, функциональные и акцидентальные (табл. 1) [1].

При выслушивании шума в первую очередь определя­ются [1]:

■ эпицентр шума;

■ отношение к фазам сердечной деятельности;

■ иррадиация шума;

■ громкость или интенсивность;

■ продолжительность.

Также нередко для уточнения характера шума необхо­димо проведение различных функциональных проб [2].

ЭПИЦЕНТР ШУМА

Эпицентром шума считается точка его наибольшей громкости и, чаще всего, интенсивности. При пороках сердца, в том числе и врожденных, эпицентр шума может иметь различную локализацию, определяющуюся пора­жением клапанов, дефектом перегородок и т.д.

Примеры: при стенозе устья аорты эпицентр шума, как правило, локализуется во II межреберье у правого края грудины (место выслушивания аортального клапана), при митральном стенозе - в области верхушки сердца (как правило, в V межреберье), при дефекте межжелудочко­вой перегородки - как правило, в IV межреберье у левого края грудины, и т.д.

ОТНОШЕНИЕ К ФАЗАМ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на систолические, диастолические и систоло-диастолические. При аускультации сердца систолические шумы связаны с I тоном сердца [выслушиваются после I тона сердца (в короткую паузу) или совпадают с I тоном], как правило, совпадают с пуль­сацией сонных артерий, в то время как диастолические шумы выслушиваются после II тона сердца (в длинную паузу) и не совпадают с пульсацией сонных артерий [3].

Систолические шумы по характеру, как правило, убывающие и могут быть подразделены на 4 вида: протосистолические (ранние), мезосистолические (середи­на систолы), поздние систолические и пансистолические (голосистолические) шумы.

Ранние систолические шумы (протосистолические) при аускультации, как правило, совпадают с I тоном и сти­хают задолго до начала II тона (обычно к середине си­столы).

Примеры: дефект межжелудочковой перегородки в со­четании с легочной гипертензией (особенно при больших дефектах, когда сброс крови ввиду большой интенсивно­сти быстро уменьшается), тяжелая трикуспидальная не­достаточность, тяжелая митральная недостаточность (при выраженной регургитации крови происходят быстрое вы­равнивание давления между желудочками и предсердия­ми и, соответственно, быстрое стихание шума).

Мезосистолические шумы выслушиваются после I тона, достигают максимальной громкости к середине систолы, убывают к концу систолы и исчезают перед II тоном.

Примеры: стеноз устья аорты, стеноз устья легоч­ной артерии (при увеличении скорости изгнания крови эти шумы усиливаются к середине систолы и далее, при уменьшении скорости изгнания крови, ослабевают к кон­цу систолы - веретенообразные шумы), гипертрофиче­ская кардиомиопатия (также веретенообразный шум).

Поздние систолические шумы - выслушиваются через довольно продолжительное время после I тона и стихают перед II тоном.

Примеры: дисфункция папиллярных мышц при инфар­кте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, а также пролапс митрального клапана (в этом случае шум появля­ется после мезосистолического щелчка).

Пансистолические шумы - как правило, связаны с I тоном, продолжаются на протяжении всей систолы и стихают только после II тона, имеют различную форму. Эти шумы, как правило, регургитационные, возникают при значительном градиенте давления между двумя камера­ми сердца (например, между левым желудочком и левым предсердием).

Примеры: митральная и трикуспидальная недостаточ­ность, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.

Диастолические шумы бывают трех видов: протодиастолические (ранняя диастола), мезодиастолические (середина диастолы), пресистолические (конец диасто­лы), а также голодиастолические (выслушиваются на протяжении всей диастолы).

Протодиастолические шумы, связанные со II тоном, являются шумами регургитации и стихают к середине диастолы. Шумы, как правило, убывающие, это связано с постепенным уменьшением градиента давления между камерами сердца (между аортой или легочной артерией и желудочком).

Примеры: недостаточность аортального клапана и кла­пана легочной артерии (в том числе шум Грэхема Стилла).

Протодиастолические шумы, не связанные со II то­ном, являются шумами изгнания, возникают при митраль­ном и трикуспидальном стенозах. Шумы, как правило, убывающие. При митральном стенозе появлению шума, как правило, предшествует тон открытия митрального клапана (особенно при ревматической этиологии).

Примеры: митральный и трикуспидальный стенозы.

Мезодиастолические шумы, как правило, являются шумами изгнания, возникают после II тона сердца, увели­чиваясь к середине диастолы и убывая к концу диастолы.

Примеры: митральный и трикуспидальный стеноз, шум Остина Флинта, иногда при открытом артериальном про­токе, дефекте межжелудочковой перегородки, миксоме левого предсердия.

Пресистолические шумы изолированно встречаются довольно редко и, как правило, сочетаются с мезодиастолическими шумами. Эти шумы возможны только при синусовом ритме (так как возникают в систолу предсер­дий), выслушиваются в конце диастолы и достигают пика к началу I тона.

Примеры: трикуспидальный и митральный стенозы, миксома предсердий (при умеренной обструкции), шум Остина Флинта.

Систоло-диастолические (непрерывные) шумы начинаются в систолу, как правило, усиливаются к началу II тона и продолжаются в диастолу. Обычно имеют вне-сердечное происхождение и не связаны с тонами сердца.

Примеры: шум трения перикарда, открытый артериаль­ный проток, разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, иногда -выраженный дефект межжелудочковой перегородки.

Систолические и диастолические шумы при сочетанных пороках сердца имеют внутрисердечное проис­хождение, выслушиваются в систолу и в диастолу и, в отличие от непрерывных шумов, связаны с тонами сердца и прерываются II тоном.

Примеры: шумы при сочетанном аортальном пороке, митральном пороке.

ИРРАДИАЦИЯ ШУМА

Иррадиацией шума считают проведение шума внутрисердечной локализации за пределы контура сердца, она зависит от направления турбулентного потока крови. Определение областей иррадиации шума имеет важное значение для диагностики некоторых пороков сердца.

Основные области иррадиации внутрисердечного шума:

■ сонные артерии и яремная вырезка - при стенозе устья аорты (иногда шум может проводиться в об­ласть верхушки сердца и межлопаточное простран­ство);

■ левая аксиллярная (подмышечная) область - при недостаточности митрального клапана (шум мо­жет проводиться также ниже угла лопатки слева);

■ правая аксиллярная (подмышечная) область -очень редко при недостаточности трикуспидального клапана (шум может проводиться также ниже угла лопатки справа);

■ правая половина грудной клетки и область спины -дефект межжелудочковой перегородки (может иррадиировать и в левую аксиллярную область).

ГРОМКОСТЬ ШУМА

В соответствии с громкостью шумов выделяют сле­дующие.

1. Тихий шум - слабый шум, слышимый в полной тишине при напряжении слуха.

2. Шум средней силы - шум, слышимый без напря­жения слуха, но значительно тише тонов сердца.

3. Сильный шум - шум, который по громкости соответ­ствует или превышает тоны сердца.

4. Очень сильный шум - очень громкий шум, застав­ляющий ослабить прижатие фонендоскопа.

Существуют и другие классификации шумов сердца по громкости, которые также выделяют громкие шумы, со­провождающиеся сердечным дрожанием, и очень гром­кие шумы, которые слышны без помощи фонендоскопа.

Громкость шумов, как правило, зависит от степени препятствия кровотоку для шумов изгнания и от скорости обратного потока крови для шумов регургитации.

Исходя из этого, громкость шумов регургитации, как правило, усиливается при увеличении скорости обратно­го потока крови, что чаще всего бывает при малом объеме регургитации. В то же время громкость шумов изгнания, как правило, возрастает при увеличении препятствия кровотоку, то есть при нарастании степени стеноза.

Также следует учитывать, что громкость шума изгна­ния при стенозе устья аорты во многом зависит от функ­ции левого желудочка, и, соответственно, при ее выра­женном снижении, например, при инфаркте миокарда, градиент давления между левым желудочком и аортой снижается, что приводит к уменьшению громкости шума даже при выраженном стенозе устья аорты (low-flow/low-gradient).

Кроме того, нужно учитывать тот факт, что систоличе­ские шумы, как правило, более громкие, чем диастолические (большая скорость кровотока).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ШУМА

По продолжительности шумы сердца можно подраз­делить на короткие и длительные.

Длительные шумы, как правило, являются органиче­скими, в то время как короткие шумы - в большинстве своем функциональными, однако нередко возможны ис­ключения. Так, например, шум при выраженной анемии может быть продолжительным, в то время как при уме­ренном митральном стенозе в сочетании с незначитель­ным застоем крови в левом предсердии шум может быть коротким и возникать только в систолу предсердий (пресистолический).

Примеры:

■ продолжительные шумы - выраженный митраль­ный стеноз, стеноз устья аорты;

■ короткие шумы - анемия, тиреотоксикоз.

Следует отметить, что при органических шумах, то есть связанных с соответствующими пороками сердца, про­должительность шума нередко определяется характером и степенью выраженности порока. В связи с этим диастолический шум при выраженной недостаточности аор­тального клапана может быть продолжительным, в то же время при острой аортальной регургитации, в случае если градиент давления между аортой и левым желудочком выравнивается медленно (перед концом диастолы), это будет сопровождаться коротким диастолическим шумом.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ (ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА)

Применение функциональных проб при аускультации сердца направлено на изменение интенсивности сердеч­ных шумов и, соответственно, на облегчение диагностики различных пороков сердца.

В настоящее время для диагностики пороков сердца используются преимущественно следующие функцио­нальные пробы [2].

Дыхание

Проба основана на том, что на вдохе увеличивается приток венозной крови к правому желудочку, при этом увеличивается его ударный объем и удлиняется время изгнания [2]. Для левого желудочка на вдохе происходит противоположная ситуация - увеличение наполнения малого круга кровообращения приводит к уменьшению притока крови к левому желудочку, тем самым наблюда­ется падение его ударного объема, укорочение времени изгнания и снижение давления в аорте. На выдохе же происходит уменьшение наполнения правого желудочка и увеличение наполнения левого желудочка.

Таким образом, шумы сердца, связанные с его правы­ми отделами (недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья легочной артерии, шум Грэхема Стилла, очень редко - трикуспидальный стеноз), усиливаются на вдохе и ослабевают на выдохе, а шумы сердца, связанные с ле­выми отделами (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты), наоборот, осла­бевают на вдохе и усиливаются на выдохе.

Это правило лучше всего работает у молодых людей, а также у пациентов без выраженной хронической сер­дечной недостаточности.

Для ряда внесердечных шумов также характерна связь с дыханием, при этом и кардиопульмональный, и плевроперикардиальный шумы усиливаются на вдохе и исчезают при задержке дыхания, однако при этом кардиопульмональный шум, как правило, систолический, в то время как плевроперикардиальный шум выслушивается как в систолу, так и в диастолу.

Проба Вальсальвы

Проба Вальсальвы (проводится лежа или сидя, как правило, в течение не более 15-20 с) основана на том, что пациент после обычного вдоха делает форсированный выдох при закрытой голосовой щели (при закрытом носе и рте). При этом значительно возрастает внутригрудное давление, а приток крови к левому и правому желудочку уменьшается, соответственно, уменьшается их ударный объем и снижается артериальное давление. После пре­кращения пробы значительно увеличивается приток кро­ви к обоим желудочкам, однако приток крови к правому желудочку возникает раньше, чем к левому.

Таким образом, во время пробы уменьшаются прак­тически все внутрисердечные шумы, за исключением шумов при гипертрофической кардиомиопатии и пролап­се митрального клапана, которые, наоборот, становятся громче. После прекращения пробы шумы, связанные с правыми отделами сердца (недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья легочной артерии, шум Грэхема Стилла, очень редко - трикуспидальный стеноз), достигают прежней громкости в течение 2-3 сердечных сокращений, в то время как шумы, связанные с левыми отделами сердца, достигают прежней громкости позже (через 6-8 сокращений).

Следует отметить, что проба противопоказана паци­ентам с тяжелой ишемической болезнью сердца и хрони­ческой сердечной недостаточностью, а также тяжелыми нарушениями ритма и проводимости.

Проба с изометрическим мышечным напряжением

Проба выполняется лежа на спине в течение 30-40 с. Пациенту предлагается сильно сжимать кистями рук ме­таллический стержень или деревянную палку при вытя­нутых руках. При такой нагрузке происходит увеличение давления наполнения левого желудочка, артериального давления, а также частоты и силы сердечных сокращений. Также происходит увеличение постнагрузки в результате повышения общего периферического сосудистого со­противления (нагрузка давлением). При этом проис­ходит увеличение интенсивности шумов регургитации (диастолического шума при недостаточности аортального клапана, систолического шума при недостаточности ми­трального клапана, а также систолического шума при де­фекте межжелудочковой перегородки).

Следует отметить также то, что при проведении пробы с изотонической физической нагрузкой (нагрузка объе­мом) происходит увеличение интенсивности шумов из­гнания (диастолического шума при митральном стенозе, систолического шума при стенозе устья аорты, систоличе­ского шума при стенозе устья легочной артерии).

Проба с позиционными изменениями

Как известно, изменение положения тела человека оказывает влияние на громкость различных шумов сердца.

Так, при быстром вставании или присаживании из положения лежа происходит уменьшение притока крови к обоим желудочкам, а также ударных объемов. Это при­водит к уменьшению громкости большинства шумов из­гнания и регургитации, кроме систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митраль­ного клапана, которые, как правило, усиливаются.

При быстром переходе из положения стоя в поло­жение лежа наблюдается противоположная картина -громкость большинства шумов увеличивается, за ис­ключением систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, гром­кость которых, наоборот, уменьшится.

При быстром приседании на корточки за счет увели­чения притока крови к сердцу и общего периферического сосудистого сопротивления происходит увеличение арте­риального давления, а также ударного объема желудоч­ков сердца и, следовательно, силы их сокращений. При этом будет наблюдаться увеличение громкости большин­ства сердечных шумов, за исключением систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролап­се митрального клапана, которые обычно ослабевают и могут даже исчезнуть.

Экстрасистолия и фибрилляция предсердий

Как известно, удлинение паузы между желудочковыми сокращениями приводит, с одной стороны, к увеличению наполнения обоих желудочков и к увеличению их удар­ных объемов, а с другой - к снижению давления в аорте и в легочной артерии, а при укорочении паузы между же­лудочковыми сокращениями происходит противополож­ная ситуация, то есть уменьшение наполнения обоих же­лудочков, уменьшение их ударных объемов и увеличение давления в аорте и легочной артерии.

Таким образом, после желудочковой экстрасистолы или в течение длительной паузы при фибрилляции пред­сердий наблюдается увеличение шумов изгнания крови (систолический шум при стенозе устья аорты и стенозе устья легочной артерии). В то же время шумы регургитации (систолический шум митральной и трикуспидальной недостаточности), как правило, не изменяются, а систолический шум при пролапсе митрального клапана может укорачиваться.

В литературе также описаны пробы с амилнитритом и с временной артериальной окклюзией, которые в насто­ящее время применяются очень редко и поэтому в данном разделе не рассматриваются.

В табл. 2 приводятся основные функциональные про­бы с интерпретацией полученных результатов [3].

Следует отметить, что функциональные пробы (в пер­вую очередь проба Вальсальвы) не выполняются у пациен­тов с острым инфарктом миокарда, инсультом, тромбоэмбо­лией легочной артерии (и других артерий), тромбозом вен нижних конечностей, заболеваниями сетчатки глаз, сепси­сом, лихорадкой, острыми инфекционными заболевания­ми, острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, перитонит и др.).

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА

При выслушивании какого-либо шума в области серд­ца кардиолог должен в первую очередь понять его проис­хождение (внутрисердечный или внесердечный).

Для этого необходимо определить:

■ связь шума с дыханием;

■ отношение шума к фазам сердечной деятельности.

В случае отчетливой связи шума с дыханием (усили­вается на вдохе и исчезает при задержке дыхания) наи­более вероятно наличие плевроперикардиального или кардиопульмонального шума (внесердечные шумы).

При отсутствии связи шума с дыханием и тонами серд­ца, а также при выслушивании непрерывного (систоло-диастолического шума) в зоне абсолютной тупости серд­ца и усиливающегося при надавливании фонендоскопом наиболее вероятно наличие шума трения перикарда (внесердечный шум).

Если вышеуказанные признаки не определяются, то шум, вероятнее всего, является внутрисердечным (связан с тонами сердца). Подтвердить наличие именно внутрисердечного шума можно при проведении пробы Вальсальвы (при проведении пробы уменьшаются прак­тически все внутрисердечные шумы).

Для внутрисердечных шумов необходимо определить, являются ли они органическими или функциональными. Следует учитывать, что при быстром вставании или присаживании из положения лежа практически все органиче­ские шумы ослабевают, а при быстром присаживании на корточки - усиливаются. Также важным является то, что функциональные шумы практически всегда систолические, выслушиваются чаще всего в зоне легочной артерии и на верхушке сердца и, как правило, не иррадиируют.

Для органических шумов важно определить, являются ли они "левосердечными" или "правосердечными" шумами. Для этого можно использовать пробу Вальсальвы, при проведении которой уменьшатся все внутрисердечные шумы, а затем при прекращении пробы в течение 2-3 сердечных сокращений достигают прежней своей громкости "правосердечные" шумы, а через 6-8 сер­дечных сокращений - "левосердечные".

Также для органических шумов следует определить, являются ли они шумами изгнания или шумами регургитации. Для этого проводят пробу с изометрическим мышечным напряжением, во время которой увеличива­ется интенсивность шумов регургитации. В то же время при проведении пробы с изотонической физической на­грузкой происходит, наоборот, увеличение интенсивно­сти шумов изгнания. Если у пациента имеется желудоч­ковая экстрасистолия или фибрилляция предсердий, то следует помнить, что после желудочковой экстрасистолы или во время длительной паузы при фибрилляции пред­сердий происходит увеличение интенсивности шумов из­гнания. Также следует иметь в виду, что при выслушивании шумов изгнания практически всегда можно отчетливо расслышать тон сердца, после которого они возникают, в то время как шумы регургитации чаще всего сливаются с тонами, после которых они возникают.

В дальнейшем, после установления вышеуказанных признаков, производится оценка других характеристик внутрисердечных шумов, которые приведены выше (эпи­центр, иррадиация и т.д.).

Моделирование ситуаций при аускультации сердца

1. Ранний систолический шум с эпицентром в зоне верхушки сердца с иррадиацией в левую аксиллярную область, ослабевающий на вдохе и усиливающийся на выдохе, при пробе с изометрическим мышечным напря­жением, усиливающийся при быстром приседании на кор­точки, характерен для недостаточности митрального клапана.

2. Преимущественно мезосистолический шум с эпи­центром в зоне аорты с иррадиацией на сонные артерии и в яремную вырезку, ослабевающий на вдохе и усиливаю­щийся на выдохе, усиливающийся при быстром приседа­нии на корточки, характерен для стеноза устья аорты.

3. Пансистолический шум с эпицентром в IV межреберье у левого края грудины, иррадиирующий вправо и в межлопаточную область, усиливающийся при пробе с изометрическим мышечным напряжением, характерен для дефекта межжелудочковой перегородки.

4. Протодиастолический шум, а также мезодиастолический шум с пресистолическим усилением, которому предшествует щелчок открытия митрального клапана и усиленный (хлопающий) I тон, выслушиваемый в об­ласти верхушки сердца, без иррадиации, ослабевающий на вдохе и усиливающийся на выдохе, несколько ослабе­вающий при пробе Вальсальвы, несколько усиливающий­ся при быстром приседании на корточки, характерен для митрального стеноза.

5. Протомезодиастолический шум с эпицентром в зоне аорты с распространением в зону Боткина-Эрба (III-IV межреберье у левого края грудины), без иррадиации, уси­ливающийся при быстром приседании на корточки и при пробе с изометрическим мышечным напряжением, харак­терен для аортальной недостаточности.

6. Грубый систоло-диастолический ("машинный") шум с эпицентром в зоне легочной артерии с иррадиа­цией в межлопаточную область, в левую подключичную ямку, на сонные артерии, с усилением при пробе Вальсальвы диастолического компонента шума характерен для открытого артериального протока.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутс­твии конфликта интересов.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Щукину Юрию Владимировичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой пропедевти­ческой терапии ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России, за помощь в подготовке данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Щукин Ю.В., Дьячков В.А., Суркова Е.А., Рубаненко А.О. и др. Физикальные методы исследования кардиологичес­кого пациента. Модуль. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 53 с.

2. Кузнецов Г.П. Приобретенные пороки сердца: диагностика и лечение : руководство для врачей и студентов лечебного фа­культета Высшей медицинской школы / Министерство здраво­охранения и социального развития Российской Федерации, Гос. образовательное учреждение высш. проф. образования Самарский гос. мед. ун-т. Самара : Офорт, 2010. 282 с.

3. Манджони С. Секреты клинической диагностики : пер. с англ. М. : БИНОМ, 2014. 864 с.

4. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 832 с.

5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система : учебное пособие. М. : МЕДпресс-информ, 2017. 904 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)