Лодыжечно-плечевой индекс: расширение диагностических возможностей

• Гаврилова Наталья Евгеньевна
• Жаткина Мария Васильевна

Резюме

В настоящем обзоре рассматривается возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий. Согласно представленным данным, ЛПИ - это надежный и воспроизводимый показатель, позволяющий на доклинической стадии выявить наличие атеросклероза как артерий нижних конечностей, так и предположить наличие атеросклеротических изменений в коронарном артериальном бассейне, уточнить сердечно-сосудистый риск осложнений у конкретного пациента.

Ключевые слова:лодыжечно-плечевой индекс, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска

В последнее десятилетие сердечно-сосудистые за­болевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, сохраняют лидирующие позиции среди всех причин смертности в экономически развитых странах, в том числе и в России. Атеросклеротический процесс лежит в основе ССЗ и в большинстве случаев выступа­ет непосредственной причиной серьезных сердечно­сосудистых событий: нестабильной стенокардии, ин­фаркта миокарда, внезапной сердечной смерти [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России атеросклеротическим поражением сосудов страдают 30% взрослого населения в возрасте до 45 лет, а после 60 лет атеросклероз наблюдается у 80% насе­ления. Из общего числа людей, умирающих за год, 34% женщин и 39% мужчин погибают из-за ССЗ, которые воз­никают в результате атеросклероза.

Атеросклероз - это медленно прогрессирующее хро­ническое заболевание с продолжительным асимптомным периодом. В развитых странах мира в последнее время все больше внимания обращают не только на проблему клини­чески манифестного атеросклероза, но и на более раннюю стадию атеросклеротического процесса - субклиниче­скую. Накапливаются доказательные данные, которые сви­детельствуют о том, что выявление асимптомного атеросклеротического поражения сосудов может быть мощным инструментом прогнозирования сердечно-сосудистого риска, а его лечение - гораздо более успешным способом борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями, чем лече­ние на поздних стадиях атеросклероза [2].

На сегодняшний день наличие субклинического атеро­склероза при оценке сердечно-сосудистого риска не учи­тывается. Однако имеются данные, которые указывают на то, что наличие субклинического атеросклероза ассоции­руется с повышенным сердечно-сосудистым риском [3]. В метаанализе, выполненном M.W. Lorenz и соавт. [4], было доказано, что увеличение толщины интима-медиа сонных артерий является предиктором сосудистых со­бытий. В метаанализе, проведенном годом ранее [5], A. Simon и соавт., используя, кроме толщины интимы-медиа сонных артерий, параметры наличия субклини­ческого атеросклероза, продемонстрировали, что от­сутствие атеросклероза сопряжено с ежегодным риском коронарных событий в размере менее 1%, в то время как наличие субклинического атеросклероза увеличивало этот риск до 1-3% и более.

Ранняя диагностика атеросклеротического процесса в клинической практике стала возможна после появления таких инструментальных методов, как дуплексное скани­рование артерий, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, внутрисосудистая ультрасонография. Однако диагностические методики для визуализации коронарного атеросклероза имеют свои ограничения; они инвазивны, отличаются дорого­визной, низкой доступностью для рутинной медицинской практики и сложностью выполнения.

Сравнительную таблицу характеристик основных инвазивных и неинвазивных методов диагностики субкли­нического атеросклероза приводит в своей обзорной ста­тье P.P. Toth (2008) [6].

Мультифокальный характер атеросклероза, в част­ности данные, свидетельствующие о возможной связи атеросклероза артерий нижних конечностей с коронар­ным поражением, позволяют рассмотреть возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий; кроме того, в настоящем обзоре представлены данные о возможности применения этого индекса для оценки риска развития ССЗ.

ЛПИ - это показатель, который отражает отношение величины систолического АД (САД) в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях [7]. У здоровых людей САД на лодыжках всегда несколько выше, чем на руках, а величина ЛПИ колеблется в границах от 0,9 до 1,3 (рис. 1). Значения ЛПИ меньше 0,9 и больше 1,3 сви­детельствуют о высоком риске наличия периферического атеросклероза. Патологический уровень ЛПИ может от­ражать не только явные изменения периферических ар­терий, но так же их начальные изменения, которые могут оказать влияние на развитие ССЗ [8].

Измерение регионального АД в артериях нижних ко­нечностей впервые нашло применение для оценки состоя­ния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий и введено в хирургическую практику с XIX в. Одна­ко собственно ЛПИ был предложен и обоснован Т. Winsor в публикации 1950 г. [9]. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S. Carter [10].

К настоящему времени накоплено значительное ко­личество данных, указывающих на то, что низкий ЛПИ свидетельствует о манифестации ССЗ, в том числе и на субклинической стадии [11]. Согласно Европейским ре­комендациям по профилактике ССЗ 2016 г., измерение ЛПИ рекомендовано как метод для оценки сердечно­сосудистого риска (уровень доказательности II BB) [12].

С 80-х годов прошлого века формируется доказатель­ная база в отношении показаний для проведения изме­рений ЛПИ. Одним из первых в этой области, было ис­следование ARIC (Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities), опубликованное в 1997 г. В группу обследо­вания и наблюдения были включены почти 16 тыс. паци­ентов в возрасте от 45 до 64 лет, проживающих в четырех штатах США. Результаты исследования показали, что низ­кий ЛПИ связан с возрастанием частоты развития ИБС Так, относительный риск наличия ИБС увеличивался в 2,2 раза для афроамериканцев и в 3,3 раза для белой расы [13].

В 2008 г. были опубликованы результаты отечествен­ного исследования, в котором участвовали более 800 здо­ровых мужчин в возрасте 30-60 лет. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, при этом у 2,7% низкий ЛПИ определялся на обеих конечностях. Было выявлено, что у исследуемых с ЛПИ ниже 1,0 достовер­но чаще обнаруживались атеросклеротические стенозирующие поражения артерий нижних конечностей - у 43% против 9,8%. Кроме того, у лиц со сниженным ЛПИ при проведении нагрузочного теста чаще выявлялась ишемия миокарда (20,0% против 3,9%). Таким образом, снижение ЛПИ ниже нормы указывало не только на поражения ар­терий нижних конечностей, но и на наличие атеросклеротического процесса в коронарных артериях [14].

В 2008 г. метаанализ F. Fowkes и соавт., включивший почти 500 тыс. человек, обобщил данные 16 когортных исследований, изучавших связь сниженного ЛПИ у бес­симптомных пациентов с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Путем многофакторного регрессионного анализа было доказано, что сниженный ЛПИ может выступать в качестве дополнительного факто­ра риска развития ССЗ [15].

Вместе с тем вопрос о том, может ли низкий ЛПИ изо­лированно свидетельствовать о наличии атеросклероза коронарных артерий или выступать в качестве допол­нительного фактора риска к уже имеющимся у пациента традиционным факторам риска ССЗ, в научной литературе освещен мало. Например, в исследовании Rada и соавт. [16] с помощью измерения ЛПИ оценивали распростра­ненность заболеваний периферических артерий среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Ана­лизировали следующие факторы риска ССЗ: малопод­вижный образ жизни (91,5%), артериальную гипертензию (68,1%), дислипидемии. (36,3%), сахарный диабет (48,3%) и курение (33,8%). Распространенность забо­леваний периферических артерий составила 32,4%, из которых более 3/4 протекают бессимптомно. Измерение ЛПИ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском позволило увеличить количество выявления пациентов с ССЗ с 6,2% до 29%. В исследовании было доказано, что наличие периферического атеросклероза в большин­стве случаев сопряжено с высоким риском развития ССЗ, а ЛПИ является простым, недорогим и эффективным ме­тодом оценки коронарного атеросклероза.

Итак, нами были приведены данные, показывающие, что низкие значения ЛПИ могут указывать на наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако то, о чем может свидетельствовать отклонение ЛПИ в сторону более высоких значений, изучено мало.

Так, исследование IMPACT-ABI было посвящено оценке пациентов с высокими значениями ЛПИ [17]. В иссле­довании приняли участие более 3000 пациентов, госпи­тализированных по поводу ССЗ, которые были разделены на две группы: с высоким ЛПИ (>1,4), что составило 2,6% исследуемых, и нормальным ЛПИ (1,0-1,4) - 97,4%. Пер­вичная конечная точка оценивалась как суммарная ча­стота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), таких как внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда и инсульт. Результаты данного иссле­дования показали, что риск развития неблагоприятных событий MACE у пациентов с высоким значением ЛПИ был значительно выше, чем у пациентов с нормальным ЛПИ (32,5% против 14,5%, р=0,005). Многофакторный регрес­сионный анализ показал, что высокий ЛПИ является неза­висимым фактором развития MACE (р=0,044).

В настоящем обзоре показано прогностическое зна­чение патологического ЛПИ вне зависимости от его зна­чения. Отклонение ЛПИ от нормальных значений может свидетельствовать о поражении сердечно-сосудистой си­стемы. Согласно накопленным данным, низкий ЛПИ сви­детельствует о наличии коронарного атеросклероза. Это нашло подтверждение как у пациентов с наличием тради­ционных факторов риска ССЗ, так и при их отсутствии. Име­ются данные и в отношении высокого ЛПИ, который также увеличивает риск развития неблагоприятных сердечно­сосудистых событий. Таким образом, расширение диагно­стических возможностей ЛПИ позволяет на субклиниче­ской стадии выявить наличие атеросклероза как артерий нижних конечностей, так и предположить наличие атеросклеротических изменений в коронарном артериальном бассейне, уточнить сердечно-сосудистый риск осложнений у конкретного пациента. В настоящее время ЛПИ представ­ляет собой доступный инструмент, который может быть ре­комендован для широкого применения с целью выявления пациентов с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий, что позволит при необходимости на­править пациентов на дополнительную диагностику, сво­евременно начать профилактические мероприятия и на­значить адекватное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rosamond W., Flegal K., Furie K. Heart disease and stroke statistics - 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 25-146.

2. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца : монография. М. : МИА, 2005. 420 с.

3. Kotliar C., Forcada P., Ferdinand K. Noninvasive diagnosis of subclinical atherosclerosis in cardiometabolic syndrome: a call to action // J. Cardiometab. Syndr. 2012. Vol. 3, N 1. P. 60-62.

4. Lorenz M., Markus H., Bots M., Rosvall M., Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis // Circulation. 2007. Vol. 115, N 4. P. 459-467.

5. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. Vol. 19. P. 943-954.

6. Toth P.P. Subclinical atherosclerosis: what it is, what it means and what we can do about it // Int. J. Clin. Pract 2008. Vol. 62, N 8. P. 1246-1254.

7. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов : пер. с англ. М. : Видар, 2010. 664 с.

8. Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н. Годовой прогноз у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: роль патологического лодыжечно-плечевого индекса // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2016. Т. 12, № 6. С. 638-644.

9. Winsor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradient of the extremity // Am. J. Med. Sci. 1950. Vol. 220. P. 177-121.

10. Carter S.A. Indirect systolic pressures and pulses waves in arterial occlusive disease of the lower extremities // Circulation. 1968. Vol. 37. P. 624-637.

11. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. et al. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. Vol. 19. P. 943-854.

12. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.-L., Baumgartner I. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 29. P. 2315­2381.

13. Zheng Z.J., Sharrett A.R. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Atherosclerosis. 1997. Vol. 131, N 1. P. 115-112.

14. Кириченко А.А., Иванов С.С. Значение сринингового изме­рения лодыжечно-плечевого индекса у здоровых людей. Функциональная диагностика. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 220 с.

15. Ankle brachial index collaboration, ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality. A meta-analysis // JAMA. 2008. Vol. 300, N 2. P. 197-208.

16. Rada C., Oummou S., Merzouk F., Amarir B. et al. Anklebrachial index screening for peripheral artery disease in high cardiovascular risk patients. Prospective observational study of 370 asymptomatic patients at high cardiovascular risk // J. Mal. Vasc. 2016. Vol. 41, N 6. P. 353-357.

17. Nishimura H., Miura T., Minamisawa M., Ueki Y. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with high anklebrachial index from the IMPACT-ABI Study // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 11. Article ID 0167150.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)