Для оценки эффективности работы сердечно-сосудистой системы (ССС) в целом необходимо основываться на интегральных показателях кровообращения. К ним можно отнести показатели артериального давления (АД), сердечный выброс (УО - ударный объем, МОК - минутный объем крови), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), коэффициент объемной упругости (КОУ), который характеризует интегральную жесткость артериальной системы [1, 2]. Сердечный выброс, ОПСС и жесткость артериальной системы формируют уровень АД, поэтому у больных артериальной гипертензией (АГ) комплексный анализ этих показателей используется для определения типов кровообращения, что необходимо при разработке персонифицированных подходов к антигипертензивной терапии [3]. В то же время сложен и неоднозначен вопрос о разработке нормативных значений интегральных показателей кровообращения. И прежде всего, это связано с возрастными изменениями ССС. Так, в многочисленных исследованиях здорового населения показано, что разброс гемодинамических параметров сердечного выброса (УО, МОК) и ОПСС условиях основного обмена различаются между собой в 2-4 раза [4-6]. Неоднородность гемодинамических параметров выявляется уже в детском возрасте, что дает возможность предположить его генетическое происхождение [7]. Кроме того, известно, что с возрастом возникают закономерные изменения ССС, которые связаны с развитием артериолосклероза, что приводит к увеличению жесткости артериальной системы. Снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижение чувствительности ССС к адренергической стимуляции изменяют сердечный выброс и ОПСС [8, 9]. Эти возрастные процессы закономерно влияют на интегральные показатели кровообращения. Однако работ, посвященных изучению возрастной динамики интегральных показателей кровообращения взрослого населения, включая интегральную жесткость артериальной системы, практически нет.
В связи с этим целью нашей работы было изучить интегральные показатели кровообращения, включая интегральную жесткость артериальной системы, пациентов с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого желудочка в зависимости от возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 1283 пациентов в возрасте от 18 до 91 года, 41,2+18,3 года. Из них женщин 799 (62,3%), средний возраст 46,4+18,3 года, и мужчин 484 (37,7%), средний возраст 43,2+18,2 года. Все пациенты прошли плановое обследование в ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарастан (Казань).
Критериями отбора пациентов являлись нормальные показатели АД без приема антигипертензивных средств. АД у пациентов при исследовании не превышало 130/90 мм рт.ст. и число сердечных сокращений (ЧСС) было менее 100 ударов в минуту. Исключались больные с заболеваниями эндокринной системы, с хронической почечной и печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью II-III степени, болезнями крови, онкологическими заболеваниями, лица с перенесенным инсультом и инфарктом миокарда, страдающие ожирением, злоупотребляющие алкоголем, с нарушениями ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий; блокада левой ножки пучка Гиса; атриовентрикулярная блокада II-III степени; имплантированный электрокардиостимулятор). Из исследования исключались пациенты с систолическим АД (САД) ниже 100 мм рт.ст.; по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) с фракцией изгнания (ФИ) по методу Тейхольца ниже 60%, имеющие зоны гипо- и акинезии миокарда левого желудочка, с врожденными и выраженными приобретенными клапанными пороками сердца, с наличием структурно-геометрическое ремоделирования левого желудочка.
Методы исследования:
■ всем пациентам проводилась ЭхоКГ после 30-минутного нахождения пациента в горизонтальном положении;
■ при проведении ЭхоКГ измеряли систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) аускультативным методом; определяли ЧСС;
■ пульсовое артериальное давление (ПАД) рассчитывали по формуле САД - ДАД;
■ ударный объем (УО) определяли методом Тейхольца;
■ минутный объем кровообращения (МОК) рассчитывали по формуле УОхЧСС;
■ площадь поверхности тела (S) вычисляли по формуле Дюбуа: S=M0,423 х Р0,725 х 0,007184, где М -масса тела в кг, Р - рост в см;
■ индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м2);
■ ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ) рассчитывали по формулам УО/площадь тела и МОК/ площадь тела соответственно;
■ по модели сердечно-сосудистой системы рассчитывали следующие параметры: коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальное давление (ГрАД), ОПСС, КОУ/ОПСС [10];
■ удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) рассчитывали по формуле CрАД/СИ;
■ рассчитывали соотношение КОУ/ОПСС, при значениях >1 констатировали преобладание жесткости артериальной системы, при <1 - преобладание периферического сосудистого сопротивления [11].
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Средние значения представлены в виде М+σ. Вероятность межгрупповых различий определяли методом однофакторного дисперсионного анализа и по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В зависимости от возраста пациенты разделены на подгруппы: 18-29 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 7079, 80-91 лет.
Проведен анализ антропометрических данных обследованных пациентов в зависимости от пола и возраста. Изучены возраст, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и площадь поверхности тела (S) в изучаемых подгруппах (табл. 1, 2).
&hide_Cookie=yes)
Показано, что женщины по возрасту были старше мужчин. Рост, масса тела и площадь тела у мужчин были выше, чем у женщин, но по ИМТ достоверных различий не выявлено. С возрастом достоверно снижаются рост, масса тела и S пациентов, при достаточно стабильных значениях ИМТ.
Изучены параметры центральной гемодинамики у обследованных лиц в зависимости от возраста. Данные представлены в табл. 3. Показано, что с увеличением возраста нарастают значения показателей нормального АД (рис. 1). На представленных графиках видно, что минимальные значения всех показателей АД наблюдаются в возрастном периоде от 18 до 29 лет, затем происходит их увеличение, и максимальные значения мы наблюдаем в 60-69 лет. После 70 лет наблюдается снижение ДАД и СрАД. Минимальное ПАД регистрируется в возрасте от 18 до 30 лет и повышается с каждым возрастным периодом, достигая максимальных значений в возрасте от 80 до 91 года. Сердечный выброс (МОК и УО) не имели достоверных различий в зависимости от возраста. Показатели ОПСС и КОУ увеличивались с возрастом, но соотношение КОУ/ОПСС показало устойчивое увеличение с 60 лет, что говорит о нарастании преобладания жесткости артериальной системы над периферическим сосудистым сопротивлением в этом возрастном периоде.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Изучены гемодинамические параметры у обследованных лиц в зависимости от пола пациентов (табл. 4). Выявлено, что показатели АД (САД, ДАД, СрАД) были выше у мужчин. Сердечный выброс также был больше у мужчин, чем у женщин, однако значения ОПСС и КОУ были выше у женщин. Соотношение КОУ/ОПСС также было выше у женщин в сравнении с мужчинами, что говорит об относительно большем преобладании жесткости артериальной системы над периферическим сосудистым сопротивлением у женщин.
Изучена возрастная динамика интегральных показателей кровообращения в зависимости от пола (табл. 5). Не выявлено статистически значимых различий МОК в зависимости от возраста ни у мужчин, ни у женщин. На графиках показана динамика ОПСС, КОУ и КОУ/ОПСС в зависимости от возраста (рис. 2-4). Параметры ОПСС имели минимальные значения в возрасте от 18 до 29 лет и у мужчин, и у женщин, с возрастом наблюдается их повышение как у мужчин, так и у женщин. В целом у мужчин значения ОПСС ниже, чем у женщин во все возрастные периоды, хотя не всегда это наблюдение статистически подтверждается. КОУ достоверно меняется с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В целом значения КОУ выше у женщин, чем у мужчин, но в то же время рост этого показателя у мужчин возникал раньше, чем у женщин - в период 40-49 лет, тогда как у женщин его устойчивое увеличение зафиксировано с 60 лет. Такая же динамика наблюдается и по соотношению КОУ/ОПСС - у мужчин его рост возникал с периода 40-49 лет, у женщин - 60-69 лет. Необходимо также отметить, что статистически значимые различия между мужчинами и женщинами по данным КОУ и КОУ/ОПСС возникали в возрастные периоды от 18 до 59 лет, затем с возрастом различия были статистически не значимы.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
ОБСУЖДЕНИЕ
Данная работа предпринята в рамках НИР кафедры функциональной диагностики Казанской государственной медицинской академии, целью которой являлась разработка персонифицированных подходов к антигипертензивной терапии больных с АГ на основе комплексной оценки гемодинамики с учетом интегральной жесткости артериальной системы. Для этого нами был разработан метод комплексной оценки центральной гемодинамики на основе интегральных показателей кровообращения, определяющих АД, - МОК, ОПСС и КОУ. Для определения звена гемодинамики, ответственного за формирование АГ, необходимо знать гемодинамическое разнообразие относительно здорового населения в возрастном аспекте. С этой целью и проведено данное исследование.
При отборе пациентов мы исключали состояния, которые могли повлиять на сердечный выброс (инфаркт миокарда, пороки сердца, аритмии и т.д.), периферическое сосудистое сопротивление (гипотиреоз, сахарный диабет и т.д.), жесткость артериальной системы (ревматические заболевания и т.д.). В исследование включены пациенты с нормальным артериальным давлением, гипотонические состояния исключались из-за нестабильности у этих больных сосудистого тонуса. Были исключены пациенты с тахикардиями (ЧСС ≥100 ударов в минуту), так как при этом изменяются сердечный выброс и сосудистый тонус, а также тахикардии могут быть симптомом недиагностированных состояний (тиреотоксикоз, сердечная недостаточность и т.д.). Исключались больные с ожирением, так как известно, что увеличение ИМТ меняет структуру гемодинамики пациентов. Необходимо отметить, что в нашем исследовании во всех возрастных периодах параметры ИМТ пациентов статистически не различались. Это один из показателей однородности пациентов, которые обследовались в разные возрастные периоды, так как известно, что такие гемодинамические параметры, как МОК и ОПСС, зависят от ИМТ [12].
В связи с проведением тщательного отбора пациентов для исследования можно полагать, что мы действительно увидели динамику изменений интегральных показателей кровообращения, связанную в основном с естественными возрастными изменениями ССС.
Нами показано, что у женщин с нормальным АД показатели жесткости артериальной системы (КОУ) выше, чем у мужчин, начиная с молодого возраста. Возможно, это явление поможет нам в дальнейшем дать ответ на вопрос - почему встречаемость изолированной систолической артериальной гипертензии, которая, как известно, связана с высокой жесткостью артериальной системы, у женщин выше, чем у мужчин?
В нашей работе и у мужчин, и у женщин жесткость артериальной системы увеличивается с возрастом. Это подтверждается как увеличением КОУ, так и ПАД. Однако у мужчин мы видим более ранний рост КОУ, чем у женщин - после 40 лет. У женщин увеличение жесткости возникает после 60 лет, что соответствует постменопаузальному периоду, когда, как известно, и происходит развитие различных заболеваний ССС. В пожилом и старческом возрасте статистические различия в показателях жесткости у мужчин и женщин исчезают.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с нормальным АД и без выраженной соматической патологии с возрастом наблюдается увеличение интегральной жестокости артериальной системы.
2. В молодом возрасте женщины имеют более высокие значения интегральной жесткости артериальной системы, чем мужчины.
3. У мужчин наблюдается более ранний рост жесткости артериальной системы (с 40 лет), чем у женщин (с 60 лет).
4. В пожилом и старческом возрасте отсутствуют статистические различия в показателях артериальной жесткости у мужчин и женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Терегулов Ю.Э., Терегулова Е.Т., Максумова Н.В., Максимова М.С. Системные показатели кровообращения и типы гемодинамики у здоровых лиц молодого возраста // Практ. мед. 2015. Т. 2, № 4 (89). С. 139-144.
2. Ткаченко Б.И. Системная гемодинамика // Рос. физиол. журн. им И.М. Сеченова. 1999. Т. 85, № 9-10. С. 1255-1266.
3. Терегулов Ю.Э., Маянская С.Д., Терегулова Е.Т. Определение дифференцированных типов гемодинамики на основе оценки интегральных показателей кровообращения у здоровых людей и пациентов с артериальными гипертензиями // Казан. мед. журн. 2015. Т. 96, № 6. С. 911-917.
4. Шхвацабая И.К., Константинов Е.Н., Гундаров И.А. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы // Кардиология. 1981. № 3. С. 10-14.
5. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М. : Медицина, 1979. 44 с.
6. Павельски С., Завадски З. Физиологические константы в клинике внутренних болезней. М. : Медицина, 1964. С. 120-121.
7. Кожарская Л.Г., Голдовская Д.Ш. Функциональная диагностика в детском возрасте. София. 1979. 209 с.
8. BrenneriB.M. Hypertension: a Comparison to Brenner and Rector's the Kidney Leading 5th ed. W.B. Saunders, 1996-2000. P. 551-558.
9. Weisfeldt M. Aging changes in the cardiovascular system and responses to sties // Am. J. Hypertens. 1998. Vol. 11. Р. 41S-45S.
10. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости артериальной системы. Патент № Ru 2373843 C1.
11. Терегулов Ю.Э. Терегулов Е.Т., Д.К. Хусаинова и др. Интегральная жесткость артериальной системы у больных с артериальными гипертензиями различного генеза // Казан. мед. журн. 2014. Т.95, № 6. С. 781-785.
12. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. М. : Медицина, 1974. 307с.