Тропические болезни, вызывающие поражение миокарда
Резюме В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в тропических странах значимое место занимают паразитарные болезни, протекающие с поражением миокарда. Действительно, применение современных инструментальных и лабораторных методов диагностики привело к тому, что тропические паразиты все чаще признаются причинами сердечно-сосудистой патологии. В настоящем обзоре рассмотрены паразиты, которые наиболее часто инфицируют миокард, среди них простейшее Trypanosoma cruzi, возбудитель американского трипаносомоза (болезни Шагаса), и ленточный червь Taenia solium, возбудитель тениоза и цистицеркоза. Также обсуждаются тропический эндомиокардиальный фиброз, трихинеллез и шистосомоз. Для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках необходим целый комплекс организационных мероприятий, направленных на санитарно-просветительную работу с населением, улучшение социально-экономических условий. В настоящее время ввиду интенсивных миграционных и туристических потоков актуальной является осведомленность клиницистов и санитарных врачей во всем мире о завозных паразитарных болезнях как о потенциальных причинах поражения миокарда.
Ключевые слова:кардиомиопатия, болезнь Шагаса, тениоз, тропические инфекции
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 22-32. DOI: 10.24411/2309-1908-2017-00002
В развивающихся странах прогнозируется увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний к 2020 г. [1]. На основе данных 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассчитала, что 75% мирового бремени сердечно-сосудистых заболеваний приходится на страны с низким и средним доходом [2]. Только в Африке сердечно-сосудистые заболевания составляют примерно 15% госпитализаций и 10-20% летальных исходов [3]. Такие факторы риска, как ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, являются основными причинами роста сердечнососудистых заболеваний в странах с низким и средним доходом, однако маловероятно, что они полностью объясняют увеличение бремени заболеваний [1].
В тропиках сердечно-сосудистые заболевания могут быть разделены на 2 группы: 1) сердечно-сосудистые заболевания, эндемичные для тропиков, и 2) космополитные сердечно-сосудистые заболевания. Примерами заболеваний 1-й группы могут служить болезнь Шагаса с поражением сердца и эндомиокардиальный фиброз, которые специфичны для тропиков [4]. Заболевания 2-й группы включают хронические неинфекционные заболевания, такие как артериальная гипертония, ревматическая лихорадка, перикардит и ишемическая болезнь сердца [3].
Кардиомиопатии могут быть определены как болезни миокарда, сопровождающиеся дисфункцией сердца. В развивающихся странах наблюдается увеличение частоты "традиционных" форм кардиомиопатии с модифицированным клиническим течением, которые, вероятно, возникают вследствие генетических или экологических различий в этих областях, таких как недостаточное питание, загрязнение воздуха и патогенные инфекции [4].
Паразитарные инфекции человека в тропиках составляют значительную, но пренебрегаемую долю бремени заболевания. Протозойные организмы и гельминты могут вызывать инфекции с различными клиническими проявлениями [5]. В настоящем обзоре обсуждается важность тропических болезней как причин сердечно-сосудистой заболеваемости (табл. 1).
АМЕРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ
Трипаносомозы - группа трансмиссивных протозойных болезней, вызываемых жгутиковыми простейшими рода Tryрanosoma. Всемирной организацией здравоохранения трипаносомозы включены в число 6 наиболее опасных тропических болезней (лейшманиозы, лепра, малярия, трипаносомозы, филяриидозы, шистосомозы).
Простейшее Tryрanosoma cruzi, возбудитель американского трипаносомоза (болезни Шагаса) вызывает значимое поражение миокарда. T. cruzi распространяется триатомовыми клопами рода Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius (отряд полужесткокрылые; семейство хищнецы). Переносчиками также являются представители 12 других родов, которые распространяют болезнь среди животных [6].
25 млн людей, проживающих в Латинской Америке, находятся в группе риска заражения инфекцией. Во время острой фазы инфекции у большинства инфицированных лиц клинические признаки заболевания отсутствуют, поэтому трудно оценить число зараженных [7]. Текущая оценка варьирует в зависимости от региона, 7-8 млн людей по всему миру инфицированы паразитом [8]. Согласно оценкам, у 30% инфицированных лиц возникает поражение сердца с развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, формированием внутристеночных тромбов (вызывающих тромбоэмболию легочной артерии или системную тромбоэмболию) или внезапной смертью [4]. В совокупности эти клинические проявления усугубляют течение инфекции и увеличивают стоимость лечения пациентов [9]. Общая 5-летняя смертность пациентов с установленной кардиомиопатией Шагаса превышает 50% [4]. Разработка препаратов для лечения американского трипаносомоза, как одного из наиболее пренебрегаемых заболеваний в мире, не проводится. Текущие методы лечения характеризуются длительным периодом терапии с высоким риском тяжелых нежелательных реакций, возникающих у 40% пациентов, получающих лечение [8].
Географическое распределение и жизненный цикл T. cruzi
Болезнь Шагаса является эндемичной для Латинской Америки [4, 6]. Из-за миграции инфекция пересекла границы, и, согласно оценкам, в Европе в настоящее время проживают от 68 до 120 тыс. человек с болезнью Шагаса, при этом 30% из них имеют висцеральные поражения. Однако до 90% случаев болезни Шагаса в Европе остаются недиагностированными [10].
Цикл развития T. cruzi проходит со сменой хозяев: позвоночных животных (более 100 видов) и человека; переносчика возбудителя (клопы подсемейства Triatominae) (рис. 1). Инвазионной стадией для переносчика, как и для позвоночного животного и человека, являются трипомастиготы.
Заражение клопов происходит при питании кровью человека или животных, содержащей трипомастиготы. Попадая в организм триатомовых клопов (переносчики американского трипаносомоза), T. cruzi достигают желудка насекомого, превращаются здесь в эпимастиготы и размножаются в течение нескольких дней. Затем они проходят в заднюю и прямую кишку, где возвращаются к трипомастиготной форме. С этого момента клопы становятся заразными. После или во время засасывания крови клопы опорожняют прямую кишку, и возбудители попадают на кожу человека или слизистые оболочки. Однократно инвазированный клоп сохраняет паразитов до конца жизни (около 2 лет) [11].
Инвазионной стадией для позвоночного хозяина является трипомастиготная форма. Передача инвазии человеку и другим теплокровным происходит не прямо через укус клопа, а путем контаминации экскрементами клопов, содержащими трипаносом, ранки от укуса или слизистых оболочек. В месте укуса формируется шагома. Как правило, дефекация у клопов происходит непосредственно во время кровососания. Укусы клопов вызывают сильный зуд и воспаление, в результате чего паразиты могут быть занесены в ранку при расчесывании. У человека зарегистрированы также случаи врожденного трипаносомоза.
После попадания в организм позвоночного животного (природного резервуара) или человека трипомастиготы некоторое время остаются в периферической крови, но не размножаются.
Затем они проникают в мышечные клетки и клетки эндотелия легких, печени, лимфатических узлов и других органов, однако паразиты скапливаются преимущественно в клетках сердечной мышцы. Внутри клеток трипомастиготы трансформируются в эпимастиготную, промастиготную формы и в конце трансформации превращаются в округлую безжгутиковую форму - амастиготу. Наполненная амастиготами клетка человека или животного увеличивается в размерах и превращается в псевдоцисту, оболочкой которой служит стенка клетки хозяина. Перед разрывом и сразу после разрыва такой псевдоцисты амастигота (минуя промастиготную и эпимастиготную стадии) превращается в трипомастиготу. Трипомастиготы инвазируют соседние клетки, размножаются в стадии амастигот с образованием новых псевдоцист. Таким образом, амастиготы - сугубо внутриклеточная форма паразита. Часть трипомастигот, высвободившихся из псевдоцисты и не попавших в соседние клетки, попадает в кровь, где циркулирует и может попасть оттуда в организм переносчика [12].
В то же время ученые продолжают активно изучать особенности жизненного цикла T. crusi: R.L. Kessler и соавт. представили новую экспериментальную модель для изучения взаимодействий хозяина-паразита, показывающую, что недавно дифференцированные эпимастиготы также могут быть инфекционными для хозяина млекопитающего [13].
Эпидемиология
Основными переносчиками возбудителя американского трипаносомоза являются летающие клопы Triatoma megistis, Triatomainfestans и др. Эти насекомые отличаются яркой окраской и сравнительно крупными размерами -15-35 мм в длину. Нападают на человека и животных ночью. Трансовариальная передача трипаносом из поколения в поколение у триатомовых клопов отсутствует.
Многие виды триатомовых клопов могут просто поддерживать инфекцию среди диких животных, но некоторые виды адаптировались к существованию в жилище человека. В этих ситуациях имеет место жизненный цикл, связанный с домашними животными, и инфекция у человека возникает при передаче паразита от домашних животных, таких как собаки и кошки. По имеющимся данным, инфицированность собак в синантропных очагах в отдельных районах Бразилии составляет 28,2%, в Чили - 9%, кошек в Бразилии - 19,7%, в Чили - 12%. В природных очагах резервуарами возбудителя служат броненосцы (сами не болеют), опоссумы (наиболее важны, так как имеют высокий индекс паразитемии), муравьеды, лисы, обезьяны и др. В Боливии и некоторых районах Перу определенное значение в качестве резервуара Т. cruzi имеют морские свинки, которых население держит дома для употребления в пищу. Естественная зараженность морских свинок достигает 25-60%.
Переносчики в циклах, связанных с домашними животными, обычно обнаруживаются в глинобитных стенах и на соломенных крышах домов низкого качества в сельской местности. Как результат этого, болезнь Шагаса обычно связана с социально-экономическим статусом, и бедное сельское население подвержено в наибольшей мере. Наличие рядом домашних животных обеспечивает большое количество порций крови [10]. В населенных пунктах, эндемичных по данному заболеванию, может быть заражено 25-100% домов, при этом отдельные дома и их непосредственное окружение создают условия для формирования больших колоний неполовозрелых и половозрелых клопов [10]. В одном жилище могут обитать тысячи насекомых, и 50% триатомовых клопов могут быть инфицированы. Способность некоторых видов триатомовых клопов заражать как домашних животных, так и лесные зоны вызывает все большую обеспокоенность и является потенциальной угрозой для стратегий по контролю над переносчиком возбудителя заболевания. Эти виды обладают способностью повторной колонизации жилищ при ослаблении методов контроля над переносчиком возбудителя инфекции [14].
Трансмиссивный путь передачи инфекции является наиболее частым, однако возможна также передача инфекции при переливании крови, трансплантации органов и врожденная инфекция [5]. Врожденная инфекция может возникнуть у 10% женщин при употреблении пищи и напитков, контаминированных триатомовыми клопами [15].
В последнее время миграция из сельской местности в города и международная миграция изменили эпидемиологию болезни Шагаса. Пригородные районы и города, эндемичные и неэндемичные зоны в настоящее время в одинаковой мере могут быть связаны с данной паразитарной инфекцией [16]. В результате динамических изменений в популяции человека и скоординированных усилий стран, направленных на препятствие передачи инфекции переносчиком и трансфузионным путем, распространенность и заболеваемость болезни Шагаса постоянно изменяются [5].
Стадии заболевания
В развитии болезни Шагаса выделяют 3 фазы: острую, промежуточную (латентную) и хроническую. Хроническая фаза инфекции может быть подразделена на неклассифицируемую, желудочную и сердечную формы. В острую фазу заболевания поражение сердца представляет собой острый миокардит, однако в большинстве случаев он протекает бессимптомно. Во время промежуточной фазы инфекции у пациентов отмечаются признаки инфекции T. cruzi без каких-либо явных клинических признаков поражения сердца или желудочно-кишечного тракта. Примерно у 1/3-1/2 пациентов с промежуточной фазой заболевания в конечном счете разовьется кардиомиопатия [17].
Острая фаза наблюдается главным образом у детей в возрасте до 5-7 лет. Инкубационный период длится от 7 до 14 сут. Заболевание начинается остро, с недомогания, озноба, головных болей, повышения температуры тела. В месте внедрения паразита часто наблюдается первичный аффект - шагома, представляющая собой воспалительный инфильтрат с лимфангитом и регионарным лимфаденитом. При внедрении паразитов через слизистую оболочку глаза обычно развивается синдром Романьи - симптомокомплекс, включающий односторонний конъюнктивит, отек век и лица на стороне поражения в совокупности с реакцией околоушных, подчелюстных лимфатических узлов. Иногда в начале заболевания появляется мелкоточечная сыпь на груди и туловище, сохраняющаяся 8-10 сут. Увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Паразитемия обнаруживается при оценке прямого мазка (без последующего посева). Примерно у 1/3 инфицированных лиц наблюдаются симптомы инфекции, при наличии симптомов они бывают легкими или спонтанно разрешаются. Во время этой фазы может наблюдаться прямая инвазия в волокна миокарда. Симптомы острой инфекции могут включать лихорадку, недомогание, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и острый миокардит. В целом эта стадия инфекции T. cruzi обычно приводит к относительно легкому заболеванию. Это легкое течение заболевания в сочетании с фактом того, что бедное сельское население имеет наиболее высокий риск инфекции и ограниченный доступ к медицинской помощи, зачастую означает, что лица, которые по результатам более поздних обследований являются серо-позитивными в отношении паразита, не могут вспомнить о перенесенной когда-либо болезни Шагаса в острой фазе [18]. По оценкам, смертность во время острой фазы инфекции составляет 5-10%, при этом смерть наиболее часто наступает в результате застойной сердечной недостаточности вследствие тяжелого миокардита и/или менингоэнцефалита и пневмонии, обычно у детей [4].
Клеточный и, возможно, гуморальный иммунный ответ вовлечены в контроль над острой стадией паразитарной инфекции. Тем не менее, этого ответа обычно бывает недостаточно для полной элиминации паразита [5]. Как результат - возникает бессимптомная фаза различной длительности, которую обычно называют латентной или промежуточной фазой. Промежуточная фаза инфекции может быть определена как сочетание следующего: инфекция, которая подтверждена по данным серологического или паразитологического исследования, нормальные результаты рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиограммы (ЭКГ), нормальные результаты контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта (после приема внутрь взвеси бария и бариевой клизмы) в отсутствие клинических признаков и симптомов заболевания [19]. Пока до конца непонятно, почему у некоторых пациентов промежуточная фаза инфекции T. cruzi переходит в хроническую болезнь Шагаса, но считается, что некоторые факторы влияют на течение заболевания. Эти факторы включают штамм паразита, паразитарную нагрузку во время острой фазы, качество иммунного ответа хозяина и наличие или отсутствие реинфекции.
Формы хронической болезни Шагаса включают кардиальную, гастроинтестинальную и кардиогастроинтестинальную инфекции [20]. Наиболее распространенным и тяжелым клиническим проявлением является хроническая болезнь Шагаса с поражением сердца, которая развивается в течение нескольких лет или даже десятилетий. Кардиомиопатия Шагаса возникает у 20-40% хронически инфицированных лиц, наиболее часто в возрасте 2059 лет [9]. В дополнение к высокой заболеваемости и смертности миопатия поражает и инвалидизирует пациентов в наиболее трудоспособном возрасте, в связи с чем заболевание представляет основную проблему здравоохранения в странах Латинской Америки [6].
Патофизиология
Обычно иммунный ответ 1-го типа, запускаемый интерлейкином (ИЛ)-12 и характеризующийся продукцией интерферона γ (ИФНγ), играет ключевую роль в контроле над инфекцией, вызываемой T. cruzi. Данный паразит является внутриклеточным, поэтому в борьбе с ним эффективен иммунный ответ, который снижает репликацию паразита в клетках хозяина посредством продукции оксида азота (NO) и литических антител [21].
В патогенезе острой стадии ведущее значение имеют токсико-аллергические реакции, сопровождающиеся аутоиммунными процессами. При поражении интрамуральных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника могут возникать "мегасиндромы": мегаэзофагус, мегадуоденум, мегаколон, мегасигма. В миокарде, скелетных мышцах развиваются воспалительно-дистрофические изменения, иногда некробиотического характера.
К развитию кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса приводит комбинация эффектов: персистенция паразита, запускаемое паразитом тканевое воспаление, микроваскулярная и нейрогенная дисфункция, а также аутоиммунный ответ [9]. У лиц с этой стадией инфекции наблюдается усиленный Т-клеточный ответ 1-го типа. Недостаточность механизмов иммунного контроля, в частности экспрессия ИЛ-10 и Т-регуляторных клеток, вероятно, приводит к неконтролируемому воспалительному ответу. По-видимому, именно этот ответ в комбинации с постоянной стимуляцией антигена в конечном счете приводит к массивному и необратимому повреждению ткани при хронической болезни Шагаса с поражением сердца [5].
В свою очередь в недавнем исследовании с включением 240 пациентов (95 - бессимптомных, 145 - с кардиомиопатией Шагаса) авторы продемонстрировали, что высокая экспрессия ИЛ-17А ассоциирована с лучшей систолической и диастолической функцией левого желудочка. Таким образом, полученные данные позволяют предполагать, что ИЛ-17А играет важную иммуномодулирующую роль в хронической фазе болезни Шагаса и может участвовать в защите от повреждения миокарда [22].
У пациентов, инфицированных T. cruzi, спектр исходов варьирует на географическом и индивидуальном уровне [5]. Вероятно, это является результатом генетических различий как у хозяина, так и паразита. Например, считается, что различия в патологии инфекции T. cruzi возникают вследствие вариаций у различных штаммов паразита, обнаруживаемых в специфических областях Южной Америки. Штаммы T. cruzi объединены в 6 дискретных типовых единиц (I-VI) [23]. Штаммы I и II считаются двумя основными группами, оба штамма инфицируют людей. Штамм II ассоциирован с более тяжелым заболеванием и высокой паразитемией. Штамм I является основной причиной болезни Шагаса в северной части Южной Америки и Центральной Америки и превалирует в лесных циклах по всему континенту. Напротив, в регионе Южного конуса Южной Америки в развитие болезни Шагаса вовлечены штаммы II, V и VI. До настоящего времени штаммы III и IV обнаруживались только у спорадически инфицированных людей [24-26].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления хронической стадии инфекции с поражением сердца широко варьируют в зависимости от степени повреждения миокарда [9]. Клинические признаки включают сердцебиение, атипичную боль в грудной клетке, предобморочное состояние, обморок, одышку при физической нагрузке, застойную сердечную недостаточность, симптомные аритмии, тромбоэмболию, инсульт и даже внезапную смерть [4].
В частности, стенка левого желудочка истончается, что приводит к формированию атипичной аневризмы -характерного признака хронической болезни Шагаса с поражением сердца. В таких аневризмах часто обнаруживаются тромбы. Нарушения ритма также являются характерным признаком хронической болезни Шагаса с поражением сердца, что приводит к блокаде сердца на ранних стадиях и злокачественным аритмиям впоследствии. Внезапная смерть у пациентов с хронической болезнью Шагаса с поражением сердца может возникнуть в результате желудочковой тахикардии, полной блокады сердца или тромбоэмболии. Общая 5-летняя смертность у пациентов с установленной кардиомиопатией при хронической болезни Шагаса составляет >50% [4].
Лабораторные исследования
Метод диагностики, используемый для выявления T. cruzi, зависит от стадии заболевания в каждом конкретном случае. При острой стадии инфекции, когда паразитемия относительно высокая, оптимальным методом диагностики являются микроскопия и приготовление препарата толстой или тонкой капли крови. Методы, основанные на определении концентраций, могут помочь в диагностике инфекций, которые возникают при низком уровне паразитемии [20].
В латентную (промежуточную) и хроническую фазу ввиду низкого уровня паразитемии диагностика заболевания ранее основывалась на серологических исследованиях, включая твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) и непрямой иммунофлуоресцентный анализ (НИФА) [4]. При использовании серологических методов диагностики выявляются иммуноглобулины классов G (IgG) и М (IgM), которые могут сохраняться пожизненно, однако перекрестная реактивность с другими паразитарными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями приводит к низкой специфичности. Серологические исследования остаются положительными даже после излечения от паразитарной болезни, что осложняет точную оценку бремени заболевания.
Ксенодиагностика или посев крови могут применяться у пациентов в хронической стадии инфекции в качестве альтернативы наиболее распространенным серологическим методам. Инокуляция образца крови в специальную среду или мышам для демонстрации наличия паразита не имеет клинического значения, так как паразиты могут не обнаруживаться в течение нескольких недель.
В последнее время молекулярные анализы на основе ПЦР-диагностики продемонстрировали потенциальную чувствительность для выявления пациентов с болезнью Шагаса. Эти методы также являются наиболее эффективным способом оценки излечения после антитрипаносомного лечения [4]. Метод радиоиммунопреципитации с использованием йодированных белков T. cruzi является чувствительным и специфичным, в настоящее время используется в качестве подтверждающего теста у многих доноров крови США и разрешен FDA. Однако эти методы диагностики не доступны в продаже, и не определено, являются ли они более точными, чем серологические исследования [9]. Дальнейшей разработке новых методов диагностики может значительно помочь консенсус по "золотому стандарту" диагностики, без которого оценка новых методов в отношении их чувствительности и специфичности затруднена.
Инструментальные методы диагностики
■ Электрокардиография (ЭКГ)
В острую стадию инфекции на ЭКГ можно выявить атриовентрикулярную (АВ) блокаду 1-й степени и изменения QRS [5]. Также достаточно часто отмечаются различные нарушения процессов реполяризации: отрицательные или двухфазные волны Т, депрессия или элевация сегмента ST, ранняя реполяризация [27].
В промежуточную фазу инфекции у инфицированных лиц изменения на ЭКГ или рентгенологические отклонения наиболее часто отсутствуют; однако стресс-тесты и эхокардиография (ЭхоКГ) позволяют диагностировать латентные изменения миокарда [18].
При хронической форме почти всегда поражается проводящая система сердца: на ЭКГ могут быть зарегистрированы блокады ножек пучка Гиса, чаще правой ножки, АВ-блокады, в том числе и полная АВ-блокада с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.
Значимая роль ЭКГ-диагностики была продемонстрирована в крупном эпидемиологическом исследовании сельских общин боливийского Чако. Из 1137 человек в возрасте от 10 лет и старше 753 (66,2%) имели инфекцию T. cruzi. Кардиологическое обследование было проведено у 398 инфицированных участников, из них 13,8% имели одну или более аномалий ЭКГ, указывающих на кардиомиопатию Шагаса. Наиболее частыми аномалиями были блокады ножек пучка Гиса - 11,3%, сопровождающиеся нарушениями ритма или желудочковой эктопией в 3,3% случаев, а также АВ-блокадами (2,6%). Распространенность любых изменений на ЭКГ увеличивалась с возрастом: 1,1% для лиц 10-19 лет, до 14,2%, 17,3% и 26,4% среди обследуемых 20-39, 40-59 и старше 60 лет соответственно. АВ-блокады 1-й степени чаще всего наблюдались у участников старше 60 лет, в то же время 4 пациента с АВ-блокадой 3-й степени были моложе 50 лет. Кроме того, авторы отметили, что большее число ЭКГ-аномалий ассоциировалось с увеличением диастолических размеров левого желудочка и меньшей фракцией выброса по данным эхокардиографии [28].
■ Эхокардиография
ЭхоКГ является необходимым диагностическим методом для исходной оценки и долгосрочного наблюдения за пациентами с хронической болезнью Шагаса с поражением сердца. Использование ЭхоКГ может облегчить характеристику и определение прогностических факторов смертности и клинических событий [29]. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) в острую фазу обычно сохранена, если только миокардит не приводит к желудочковой дисфункции [18]. На поздних стадиях хроническая болезнь Шагаса с поражением сердца имитирует хроническую ишемическую болезнь сердца или идиопатическую дилатационную кардиомиопатию.
Характерные ЭхоКГ-изменения включают апикальную аневризму, сегментарные нарушения сократительной функции ЛЖ и снижение систолической функции ЛЖ [30]. Перикардиальный выпот в острую стадию инфекции возникает у 42% пациентов. Допплеровское исследование также играет большое значение. Нарушение функции ЛЖ по данным ЭхоКГ является наиболее сильным независимым прогностическим фактором смертности [31].
В аргентинском исследовании, включившем 849 пациентов с хронической болезнью Шагаса, прогностическими факторами смертности были конечно-систолический размер ЛЖ и фракция выброса. Конечно-диастолический, конечно-систолический размер ЛЖ и фракция выброса также были прогностическими факторами нелетальных клинических событий [29]. В последние годы более активно изучаются современные ЭхоКГ-методики в оценке миокарда при кардиомиопатии Шагаса - Strain, 3D-эхокардиография [32].
■ Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
МРТ с кардиосинхронизацией была предложена как отличный метод для оценки кардиомиопатии при болезни Шагаса. Все больше исследователей отмечают высокую чувствительность МРТ в выявлении поражения миокарда при болезни Шагаса.
Так, S.A. Lee-Felker и соавт. выполнили МРТ сердца с контрастным усилением 81 пациенту с болезнью Шагаса, не получавшему лечение. Пациенты исходно были разделены на 3 группы: 1-я группа: ЭКГ и ЭхоКГ в пределах нормы (n=50); 2-я группа: ЭКГ с аномалиями и ЭхоКГ без патологических изменений (n=10); 3-я группа: ЭхоКГ с патологическими признаками (n=21). У 26% обследованных пациентов (21/81) было выявлено отсроченное контрастирование миокарда, в большинстве случаев нижнелатеральное по локализации (27%, 32/117 сегментов) и трансмуральное по структуре (56%, 65/117 сегментов). У 8% (4/50), 30% (3/10) и 67% (14/21) пациентов в соответствующих группах был диагностирован эффект отсроченного накопления контраста. Из этих индивидуумов в 1-й группе 50% (2/4), во 2-й 67% (2/3) и в 3-й 100% (14/14) также имели аномалию движения стенки по данным МРТ. Таким образом, было показано, что МРТ сердца у пациентов с болезнью Шагаса позволяет выявлять поражение миокарда, не диагностированное по данным ЭхоКГ и ЭКГ [33].
Лечение и контроль американского трипаносомоза
Разработка антипаразитарных препаратов представляет сложную задачу вследствие того, что паразиты локализуются внутриклеточно. Новых препаратов для лечения болезни Шагаса не разработано с 1970-х гг. [4]. Публикация генома T. cruzi в 2005 г. дала надежду на открытие новых мишеней для препаратов [34].
В настоящее время бензнидазол и нифуртимокс -единственные лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Шагаса - 1-я и 2-я линия терапии соответственно. Полный курс лечения составляет 60 дней, побочные эффекты, связанные с терапией, могут быть тяжелыми и снижают шанс того, что пациент пройдет весь курс, второй важной проблемой является достаточно высокая стоимость лечения с учетом низкого уровня жизни населения эндемичных стран [35].
В Кокрановском обзоре смертности и клинического прогрессирования кардиомиопатии при хронической болезни Шагаса оценивались результаты 13 исследований (срок наблюдения ≥4 года), сравнивающих исходы у 4229 пациентов, получавших трипаноцидную терапию или плацебо [36]. По результатам этого обзора получение трипаноцидной терапии было связано с уменьшением наличия циркулирующих антител или паразитарного материала на 50-90% по сравнению с контролем. Результаты по изучению прогрессирования болезни Шагаса или смерти указывали на меньшее преимущество. Примерно один из пяти пациентов прекращает лечение, и у одного из 40 пациентов наблюдается тяжелая реакция (требующая госпитализации, дополнительного лечения или прекращения терапии) [36]. Большинство специалистов и международных институтов сейчас рекомендуют специфическое антитрипаносомное лечение у пациентов с хронической болезнью Шагаса; однако необходимы более качественные исследования по лечению пациентов для гарантии положительного исхода у пациентов.
При поражении сердца может также потребоваться медикаментозное, интервенционное и хирургическое лечение, в основном направленное на терапию сердечной недостаточности и имеющихся нарушений ритма и проводимости. При отсутствии противопоказаний применение β-блокаторов безопасно и хорошо переносится [9]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) используются дополнительно. Амиодарон применяется для лечения аритмий и, более того, обладает трипаноцидным эффектом. При развитии АВ-блокад 2-3-й степени часто требуется имплантация кардиостимулятора. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) используется у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией и у пациентов, успешно реанимированных после эпизода, близкого к внезапной смерти, в подгруппе лиц с дисфункцией ЛЖ, а также выживших после остановки сердца.
Кроме того, следует отметить такие хирургические методы лечения, как трансплантация сердца при терминальной стадии хронической сердечной недостаточности (реактивация болезни Шагаса может возникнуть в результате иммуносупрессивной терапии против отторжения трансплантата) и терапия стволовыми клетками на поздних стадиях кардиомиопатии, обусловленной болезнью Шагаса.
Контроль над болезнью Шагаса посредством мероприятий, направленных на переносчика инфекции, был успешно достигнут в некоторых областях Южной Америки при использовании опросов по серораспространенности, целью которых было выявление областей с наибольшим риском инфекции. Затем эти области могут подвергаться воздействию методов по контролю переносчика возбудителя, таких как распыление пиретроидных инсектицидов и улучшение жилищных условий. Устранение трещин в глинобитных стенах и обеспечение металлической кровли являются простыми, но эффективными методами для снижения мест обитания переносчиков болезни Шагаса. "Инициатива Южного конуса", начатая в начале 1990-х гг., привела к эффективному снижению передачи T. cruzi во многих странах Южной Америки, в которых она была инициирована. Методы контроля переносчика инфекции, используемые в программе, включали опрыскивание синтетическими пиретроидами, улучшение жилищных условий и санитарное просвещение [37]. Успех этой программы отчасти был обусловлен тем, что виды переносчика заболевания в странах, в которых проводилась программа, включали Triatoma infestans и Rhodnius prolixus. Эти переносчики характеризуются тем, что можно точно установить место их обитания, т.е. их жизненный цикл ограничивается жилищем человека.
Совсем недавно в андийских странах и странах Центральной Америки были внедрены аналогичные программы контроля плюс универсальный скрининг препаратов крови для контроля над трансфузионными инфекциями [37]. В этих регионах количество инфицированных лиц оставалось выше, чем в странах Южного конуса. Возможным объяснением сниженной эффективности является то, что в этих областях нельзя полностью установить место обитания переносчиков болезни, и, соответственно, возможна повторная колонизация жилищ из близлежащих окрестностей и лесных зон [38].
Развитие жилищного строительства в сельской местности, трудоемкость и высокая стоимость распыления инсектицидов, а также факт того, что многие животные являются резервуаром Т. cruzi ограничивают успех программ по контролю над T. cruzi [39]. Непрерывный контроль и наблюдение необходимы для предотвращения заболевания в областях, где распространенность болезни упала.
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ
Taenia solium, или свиной цепень, - это ленточный червь, который передается при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса свиней, содержащего личинки паразита. Наиболее часто данный паразит встречается в Южной Африке, Китае, Индии, Центральной Америке, Чили, Бразилии, Папуа - Новой Гвинее и неисламской Юго-Восточной Азии, где фекалии человека попадают к свиньям, а свинина может употребляться в сыром или недостаточно термически обработанном виде.
Патофизиология
В результате заражения цепнем или личиночными стадиями паразита могут возникнуть два заболевания, тениоз и цистицеркоз соответственно (рис. 2). Тениоз редко приводит к серьезным побочным эффектам. В некоторых случаях может наблюдаться боль в животе с нарушениями работы кишечника и потеря аппетита.
Цистицеркоз развивается в результате попадания в желудок яиц свиного цепня с загрязненными продуктами, через грязные руки, при забрасывании зрелых члеников из кишечника в желудок при рвоте у лиц, зараженных половозрелой формой свиного цепня. Цистицерк представляет собой наполненный прозрачной жидкостью пузырь размером от горошины до грецкого ореха (от 3 до 15 мм в диаметре). На внутренней поверхности пузыря располагается головка финны - сколекс с крючьями и присосками.
Для развития цистицеркоза необходимо попадание яиц гельминта в желудок и кишечник, где под влиянием желудочного сока плотная оболочка яиц растворяется, и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека. Источником возбудителя инвазии является больной человек, выделяющий с фекалиями зрелые яйца и членики цепня. Заражение происходит через загрязненные руки, пищу, воду; помимо заражения яйцами цепня, из окружающей среды больной тениозом человек может заразиться цистицеркозом при антиперистальтике, рвоте с последующим заглатыванием онкосфер (аутоинвазия) [40].
Цистицеркоз представляет собой намного более серьезное заболевание, при котором личинки способны вызвать кистозные узлы в подкожных тканях и мышцах. Церебральный цистицеркоз считается наиболее серьезным осложнением; однако также может присутствовать поражение глаз, спинного мозга, кожи, мышц и сердца.
Воспалительный ответ миокарда вариабелен и может привести к формированию гранулем и участков фиброза. Впоследствии это может вызвать нарушения ритма и проводимости сердца, спонтанно или во время лечения [5]. Ранее считалось, что поражение сердца при цистицеркозе возникает редко, но, по данным аутопсийных исследований, распространенность составляет 20-25% у пациентов с сопутствующим документированным нейроцистицеркозом [5]. Цистицеркоз сердца зачастую протекает бессимптомно и наиболее часто обнаруживается во время операции на сердце или при вскрытии.
Диагностика и лечение
Диагноз инфекции, как правило, может быть установлен с использованием мазка кала, в котором могут выявляться членики или яйца. Диагноз цистицеркоза обычно устанавливается на основе серологических исследований, обычно ELISA [41]. Учитывая проблемы, связанные с диагностикой фекального материала (особенно биологическую опасность), несомненно, есть место для серологических методов выявления носителей взрослых видов Taenia spp. С этой целью применяется иммуноблот-анализ для определения антител к экскреторной секреции T. solium (TSES). ПЦР-диагностика с определением последовательности генов, кодирующих белок онкосферы Tso31, показала 100% специфичность и 97% чувствительность [42].
Кисты в головном мозге при их кальцификации видны на рентгенограммах и томограммах.
Празиквантел - наиболее часто используемый препарат для лечения активной формы тениоза. Если у пациента в дополнение к тениозу имеется цистицеркоз, препарат следует использовать с осторожностью, так как он обладает цистицидным действием и может вызвать воспаление вокруг погибающих кист. Никлозамид является альтернативным препаратом. Эффективность применения празиквантела или хирургического лечения при цистицеркозе сердца неясна и напрямую не изучалась, однако эти методы лечения являются многообещающими, учитывая их эффективность при других локализациях [5, 42].
ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОРАЖАТЬ МИОКАРД
К другим паразитам, при заражении которыми инфекция необязательно напрямую поражает миокард, но миокардит зачастую присутствует как непрямое следствие инфекции, относятся: 1) тропический эндомиокардиальный фиброз (ЭМФ), заболевание, возникающее в результате гельминтной инфекции; 2) трихинеллез, вызванный круглым червем Trichinella spiralis, и 3) шистосомоз, паразитарное заболевание, развивающееся в результате инфекции, вызванной кровяными сосальщиками рода Schistosoma [43-44]. Легочная гипертензия, ассоциированная с шистосомозом, хорошо известна. Более того, рестриктивные паттерны дисфункции правого желудочка и эндомиокардиальный фиброз обнаруживаются в аутопсийных исследованиях у пациентов с поздними стадиями гепатолиенального шистосомоза [5, 20]. Эти заболевания суммированы в табл. 2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тропические болезни, входящие в структуру сердечнососудистых заболеваний тропических стран с низким и средним доходом, не должны игнорироваться как организаторами здравоохранения, так и практикующими клиницистами во всем мире.
Tripanosoma cruzi, вероятно, является наиболее важной причиной кардиомиопатии в тропиках, и ее распространение в дальнейшем может расшириться, поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию ее диагностики и лечения.
До тех пор, пока не будет глубокого понимания вклада редких тропических болезней в заболевания сердца в странах с низким и средним доходом, нельзя гарантировать успех надлежащих стратегий вмешательства, таких как скрининг населения и назначение лекарственных препаратов.
Постоянно увеличивающиеся миграционный и туристический потоки способствуют распространению паразитарных болезней по всему миру. В результате распространения определенных редких тропических болезней, в частности трансмиссивных, в том числе вследствие изменений климата [45], врачи во всем мире должны оставаться осведомленными о завозных паразитах как о потенциальных причинах заболеваний сердца.
Следствием расширения зоны распространения редких тропических болезней может быть возобновление и поддержание интереса к паразитарным агентам сердечнососудистых заболеваний. Успех мероприятий по контролю над заболеваниями, обсуждаемыми в настоящем обзоре, основан на постоянном инвестировании в исследования новых методов лечения, профилактику и новые методы контроля. Важно отметить, что социальные детерминанты, такие как системы здравоохранения, отношения и представления пациентов и врачей, а также социально-экономические факторы должны быть изучены и признаны важнейшими факторами для улучшения контроля над сердечно-сосудистыми заболеваниями в тропиках.
Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Moolani Y., Bukhman G., Hotez P.J. Neglected tropical diseases as hidden causes of cardiovascular disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2012. Vol. 6, N 6. Article ID e1499.
2. World Health Organization [webpage on the Internet]. Projections of Mortality and Burden of Disease, 2004-2030; Standard DALYs (3% Discounting, Age Weights) - Baseline Scenario; 2008. WHO Regions, 2011. URL: http://www.who.int/ent'ty/healthinfo/global_burden_disease/DALY7_2008.xls. (date of access: 20.12.2016)
3. Tomaszewski R. Cardiovascular diseases in the tropics // Prog. Health Sci. 2011. Vol. 1. P. 217-219.
4. Yacoub S., Mocumbi A.O., Yacoub M.H. Neglected tropical cardiomyopathies: I. Chagas disease // Heart. 2007. Vol. 94, N 2. P. 244-248.
5. Hidron A., Vogenthaler N., Santos-Preciado J.I., Rodriguez-Morales A.J. et al. Cardiac involvement with parasitic infections // Clin. Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23, N 2. P. 324-349.
6. Coura J.R., Vinas P.A. [webpage on the Internet]. Chagas disease: a new worldwide challenge // Nature. 2010. Vol. 465. P. S6-S7. URL: www.nature.com/outlooks. (date of access: 08.03.2017)
7. Tarleton R.L., Reithinger R., Urbina J.A., Kitron U. et al. The challenges of Chagas disease - grim outlook or glimmer of hope // PLoS Med. 2007. Vol. 4, N 12. Article ID e332.
8. Word Health Organization [webpage on the Internet]. Chagas Disease Fact Sheet. 2016. URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs340/en/. (date of access: 20.12.2016) 9. Ribeiro A.L., Nunes M.P., Telxeira M.M., Rocha O.C. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy // Nat. Rev. Cardiol. 2012. Vol. 9, N 10. P. 576-589.
10. Monge-Maillo B., Lopez-Velez R. Challenges in the management of Chagas disease in Latin-American migrants in Europe // Clin. Microbiol Infect. 2017. Vol. 23, N 5. P. 290-295. doi: 10.1016/j.cmi.2017.04.013.
11. Bern C., Kjos S., Yabsley M.J., Montgomery S.P. Trypanosoma cruzi and Chagas disease in the United States // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 4. P. 655-681.
12. Coura J.R., Junqueira A.C., Fernandes O., Valente S.A. et al. Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil // Trends Parasitol. 2002. Vol. 18, N 4. P. 171-176.
13. Kessler R.L., Contreras V.T., Marliere N.P., Aparecida Guarneri A. et al. Recently differentiated epimastigotes from Trypanosoma cruzi are infective to the mammalian host // Mol. Microbiol. 2017. Vol. 104, N 5. P. 712-736. doi: 10.1111/mmi.13653.
14. Gurtler R.E. Sustainability of vector control strategies in the Gran Chaco region: current challenges and possible approaches // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, suppl. 1. P. 52-59.
15. Massad E. The elimination of Chagas' disease from Brazil // Epidemiol. Infect. 2008. Vol. 136, N 9. P. 1153-1164.
16. Moncayo A. Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the southern cone countries // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2003. Vol. 98, N 5. P. 577-591.
17. Bestetti R.B., Muccillo G. Clinical course of Chagas heart disease: a comparison with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1997. Vol. 60, N 2. P. 187-193.
18. Tanowitz H.B., Machado F.S., Jelicks L.A. et al. Perspectives on Trypanosoma cruzi-induced heart disease (Chagas disease) // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 51, N 6. P. 524-539.
19. Lescur F.X., Le Loup G., Freilij H. et al. Chagas disease: changes in knowledge and management // Lancet Infect. Dis. 2010. Vol. 10, N 8. P. 556-570.
20. Cheesbrough M. District Laboratory Practice in Tropical Countries. 2nd ed. Cambridge : Cambridge University Press, 2006.
21. Teixeira A.R.L., Hecht M.M., Guimaro M.C., Soussa O. et al. Pathogenesis of Chagas disease: parasite persistence and autoimmunity // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24, N 3. P. 592-630.
22. Sousa G.R., Gomes J.A., Damasio M.P., Nunes M.C. et al. The role of interleukin 17-mediated immune response in Chagas disease: High level is correlated with better left ventricular function // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 3. Article ID e0172833. doi: 10.1371/ journal.pone.0172833.
23. Zingales B., Andrade S.G., Briones M.R.S. et al. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature: second revision meeting recommends TcI to TcVI // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2009. Vol. 104, N 7. P. 1051-1054.
24. Who, how, what and where? // Nature. 2010. Vol. 465, N 7301. P. S8-S9. URL: http://www.nature.com/nature/journal/v465/n7301_ supp/full/nature09222.html. (date of access: 08.03.2017)
25. Burgos J.M., Diez M., Vigliano C. et al. Molecular identification of Trypanosoma cruzi discrete typing units in end-stage chronic Chagas heart disease and reactivation after heart transplantation // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol. 51, N 5. P. 485-495.
26. Ramirez J.D., Guhl F., Rendon L.M., Rosas F. et al. Chagas cardiomyopathy manifestations and Trypanosoma cruzi genotypes in chronic chagasic patients // PLoS Negl. Trop. Dis. 2010. Vol. 4, N 11. Article ID e899.
27. Alvarado-Tapias E., Miranda-Pacheco R., Rodr guez-Bonfante C., Velasquez G. et al. Electrocardiography repolarization abnormalities are characteristic signs of acute chagasic cardiomyopathy // Invest. Clin. 2012. Vol. 53, N 4. P. 378-394.
28. Fernandez A.B., Nunes M.C., Clark E.H., Samuels A. et al. Electrocardiographic and echocardiographic abnormalities in Chagas disease: findings in residents of rural Bolivian communities hyperendemic for Chagas disease // Glob. Heart. 2015. Vol. 10, N 3. P. 159-166. doi: 10.1016/j. gheart.2015.07.004.
29. Viotti R., Vigliano C., Laucella S. et al. Value of echocardiography for diagnosis and prognosis of chronic Chagas cardiomyopathy without heart failure // Heart. 2004. Vol. 90, N 6. P. 655-660.
30. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1124-1131.
31. Rassi A., Rassi A., Rassi S.G. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies // Circulation. 2007. Vol. 115, N 9. P. 1101-1108.
32. Lima M.S., Villarraga H.R., Abduch M.C., Lima M.F. et al. Comprehensive left ventricular mechanics analysis by speckle tracking echocardiography in Chagas disease // Cardiovasc. Ultrasound. 2016. Vol. 14, N 1. P. 20. doi: 10.1186/s12947-016-0062-7.
33. Lee-Felker S.A., Thomas M., Felker E.R., Traina M. et al. Value of cardiac MRI for evaluation of chronic Chagas disease cardiomyopathy // Clin. Radiol. 2016. Vol. 71, N 6. P. 618.e1-e7.
34. El-Sayed N.M., Myler P.J., Bartholomeu D.C., Nilsson D. et al. The genome sequence of Trypanosoma cruzi, etiological agent of Chagas disease // Science. 2005. Vol. 309. P. 409-415.
35. Pinheiro E., Brum-Soares L., Reis R., Cubides J.C. Chagas disease: review of needs, neglect, and obstacles to treatment access in Latin America // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2017. Vol. 50, N 3. P. 296-300. doi: 10.1590/0037-8682-0433-2016.
36. Villar J.C., Perez J.G., Cortes O.I. et al. Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 5. CD003463.
37. Schofield C.J., Dias J.C. The southern cone initiative against Chagas disease // Adv. Parasitol. 1999. Vol. 42. P. 1-27.
38. Gourbiere S., Dumontiel E., Rabinovich J.E., Minkoue R. et al. Demographic and dispersal constraints for domestic infestation by non-domicilated Chagas disease vectors in the Yucatan Peninsula, Mexico // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2008. Vol. 78, N 1. P. 133-139.
39. Ceaser M. Battling with Chagas disease in South America // Lancet Infect. Dis. 2005. Vol. 5. P. 470-471.
40. Kraft R. Cysticercosis: an emerging parasitic disease // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 76, N 1. P. 91-96.
41. Garcia H.H., Parkhouse R.M., Gilman R.H. et al. Serum antigen detection in the diagnosis, treatment, and follow-up of neurocysticercosis patients // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2000. Vol. 94, N 6. P. 673-676.
42. Okello A.L., Thomas L.F. Human taeniasis: current insights into prevention and management strategies in endemiccountries // Risk Manag. Healthc. Policy. 2017. Vol. 10. P. 107-116. doi: 10.2147/RMHP.S116545.
43. Pozio E., Foggin C.M., Gelanew T. et al. Trichinella zimbabwensis in wild reptiles of Zimbabwe and Mozambique and in farmed reptiles of Ethiopia // Vet. Parasitol. 2007. Vol. 143, N 3-4. P. 305-310.
44. MocumbiA.O.H., Falase A.O. Recent advances in the epidemiology, diagnosis and treatment of endomyocardial fibrosis in Africa // Heart. 2013. Vol. 99, N 20. P. 1481-1487.
45. Nouvellet P., Dumonteil E., Gourbiere S. The improbable transmission of Trypanosoma cruzi to human: the missing link in the dynamics and control of Chagas disease // PLoS Negl. Trop. Dis. 2013. Vol. 7, N 11. Article ID e2505.