Новости кардиологии
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 6-14.
Характеристика гемодинамически стабильных пациентов с острой сердечной недостаточностью, которым необходимо пребывание в отделении интенсивной терапии: деривация, валидация и уточнение степени риска
Источник: Raslan I.R., Brown P., Westerhout C.M., et al. Am Heart J. 2017; 188: 127-35. doi: 10.1016/ j.ahj.2017.03.014. Epub 2017 Mar 25.
PMID: 28577668
Актуальность. Большинство пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН), поступающие в отделения интенсивной терапии (ОИТ), стабильны, и им не требуется проведение специфической терапии в ОИТ. В данном исследовании были определены предикторы клинических событий и потребности в специфической терапии в ОИТ у пациентов с ОСН.
Методы. Для внешней валидации модели и исследования дифференциального прогностического индекса оценки общего состояния здоровья по 4 переменным: этиология сердечной недостаточности, тропонин, натрийуретический пептид B-типа (BNP), фракция изгнания, - с использованием остаточного индекса реклассификации и интегрированного улучшения дискриминации использовали данные пациентов из когорты исследования ASCEND-HF (n=7141) и местного регистра пациентов с ОСН, получавших неотложную терапию (n=666). Первичная конечная точка исследования - комбинированные исходы в виде необходимости проведения специфической терапии в ОИТ или клинические события.
Результаты. Основная комбинированная конечная точка была достигнута у 545 (11,4%) участников из когорты деривации (n=4767). 7 переменных стали предикторами первичного комбинированного исхода: индекс массы тела, хроническое респираторное заболевание, частота дыхания, одышка в покое, гемоглобин, уровни натрия и остаточного азота моче-вины в крови (c-индекс = 0,633, критерий Хосмера-Лемешева р=0,823). В когорте валидации (n=666) произошло 87 (13,1%) событий (c-индекс = 0,629, критерий Хосмера-Лемешева р=0,38б). Добавление информации об ишемической сердечной недостаточности, уровнях тропонина и BNP улучшило качество модели [остаточный индекс реклассификации 0,79, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,046-0,512, интегрированное улучшение дискриминации 0,014, 95% ДИ 0,005-0,0238]. Итоговая модель клинического прогноза с 10 переменными продемонстрировала умеренную дискриминацию (c-индекс = 0,702) и хорошую калибровку (критерий Хосмера-Лемешева р=0,547).
Выводы. Авторы вывели, валидировали и уточнили модель клинических предикторов в ходе проведения международного исследования на территориальной когорте пациентов с ОСН. Модель имеет среднюю дискриминацию. Тем не менее требуются дальнейшее изучение полученной модели, поскольку она поможет получить более точные критерии для определения уровня технического оснащения при оказании помощи пациентам с ОСН, нуждающимся в госпитализации.
Влияние непрерывного положительного давления в дыхательных путях и дополнительного назначения кислорода на состояние здоровья у пациентов с ишемической болезнью сердца, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и синдромом обструктивного апноэ во сне: оценка сердечных биомаркеров при лечении апноэ (исследование Heartbeat)
Источник: Lewis E.F., Wang R., Punjabi N., et al. Am Heart J. 2017; 189: 59-67. doi: 10.1016/ j.ahj.2017.03.001. Epub 2017 Mar 14.
PMID: 28625382
Введение. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) связан с нарушением качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ). Лечение с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (НПДДП) по-разному влияет на КЖСЗ, что может быть обусловлено различным уровнем переносимости лечения пациентом.
Цель исследования - определить эффект назначения дополнительного объема кислорода в ночное время (НДК) и НПДДП в отношении КЖСЗ и сравнить с обучением здоровому образу жизни (ОЗОЖ) для людей с СОАС.
Методы. Пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) или по меньшей мере с 3 основными факторами риска ее развития и индексом апноэ-гипопноэ от 15 до 50 событий в час были рандомизированы в группы НПДДП, НДК или ОЗОЖ. Уровень КЖСЗ оценивали с помощью краткого опросника SF-36, а уровень депрессии - с помощью опросника PHQ-9 (шкала самооценки) в начале исследования и на 12-й неделе. Эффект терапии на изменение показателя КЖСЗ через 12 нед исследования оценивали с использованием моделей, зависящих от многих переменных: центра проведения клинического исследования, наличия ИБС в исходной временной точке, расы и исходного показателя КЖСЗ.
Результаты. В общей сложности 318 пациентов были рандомизированы в одну из трех групп терапии в соотношении 1:1:1. 94% заполнили опросники по КЖСЗ в начале исследования и во время последующего наблюдения. Средние показатели краткого опросника SF-36 были одинаковыми в начале исследования во всех трех группах и варьировали от 41,8±12 до 51,6±12 баллов в различных областях определения. В многопараметрических моделях в группе НПДДП по сравнению с группой НДК отмечалось более выраженное улучшение показателей психического здоровья [+2,33, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-4,31, р=0,02] и ментального суммарного балла (+2,40, 95% ДИ 0,40-4,41, р=0,02). Напротив, в группе НПДДП по сравнению с группой НДК было зарегистрировано менее выраженное улучшение функционального статуса пациента (-2,68, 95% ДИ от -4,66 до -0,70, р=0,008) и физического суммарного бала (-2,17, 95% ДИ от -3,82 до -0,51, р=0,01). По сравнению с группой ОЗОЖ показатели жизненной активности и опросника PHQ-9 (шкала самооценки) были лучше в группе НПДДП, но не в группе НДК. Была отмечена статистически значимая связь между эффектами терапевтического воздействия, более выраженная у пациентов негроидной расы и при сонливости.
Заключение. Полученные данные подтверждают преимущества от применения НПДДП для улучшения показателей жизненной активности, сонливости, психического здоровья, социального функционирования и симптоматики депрессивного состояния у пациентов с СОАС и установленным диагнозом ИБС или факторами риска ее развития. Дополнительное назначение кислорода в ночное время может иметь положительный эффект в отношении субъективной оценки состояния пациента.
Влияние внутривенного введения сложного гипертонического раствора NACL при декомпенсированной сердечной недостаточности
Ключевые слова: диуретик, электролиты, фуросемид, натрий
Источник: Wan Y., Li L., Niu H., et al. Int Heart J. 2017; 58 (4): 601-7. doi: 10.1536/ihj.16-313. Epub 2017 Jul 13.
PMID: 28701670
Цель настоящего исследования - оценить, как влияет введение гипертонического солевого раствора (C-HSS) с высокой дозой фуросемида на время госпитализации, частоту повторной госпитализации и уровень смертности у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) III класса, согласно критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Пациенты с декомпенсированной СН (NYHA III), хронической ишемической или неишемиче-ской кардиомиопатией и фракцией выброса (ФВ) <40% были случайным образом распределены на 2 группы. Пациенты 1-й группы получали часовую внутривенную инфузию фуросе-мида (100 мг) плюс комплексный C-HSS (100 мл) 2 раза в сутки и были сильно ограничены в потреблении воды (500 мл/сут). Пациенты 2-й группы получали фуросемид внутривенно болюсно (100 мг) 2 раза в сутки с ограничением потребления воды (500 мл/сут) без C-HSS. Пациентам обеих групп натрий назначали в обычном объеме (120 ммоль). После выписки из стационара пациенты обеих групп получали натрий в той же дозе (120 ммоль/сут) и ограничивали потребление воды до 500-1000 мл в день. В 1-й группе (132 пациента с C-HSS) по сравнению со 2-й (132 пациента без C-HSS) отмечали увеличение диуреза и сокращение времени госпитализации (4±2 по сравнению с 7±2 дня, р<0,01) и снижение расходов на госпитализацию (2210 по сравнению с 3506 юанями, р<0,01). В течение последующего наблюдения (36±12 мес) у пациентов 1-й группы были зарегистрированы статистически значимо более продолжительное среднее время до повторной госпитализации (31,84± 7,58 мес по сравнению в 15,60±6,25 мес, р<0,01) и более низкий уровень смертности (16,5% по сравнению с 31,9%, р<0,01). Результаты показали, что периодическое введение C-HSS при значительном ограничении воды в сочетании с диетой с нормальным содержанием натрия значительно сокращает время госпитализации, частоту повторной госпитализации и смертность у пациентов с СН класса III по NYHA.
Безопасность и эффективность нитиноловой системы стентирования сосудов EPIC™ при лечении очаговых поражений на поверхностной бедренной артерии: проспективное многоцентровое исследование
Источник: Nasser F., Kambara A., Abath C., et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017; 58 (3): 409-15. doi: 10.23736/S0021-9509.16.08471-8. Epub 2015 Mar 3.
PMID: 25731858
Цель исследования - оценить кратко- и среднесрочную безопасность и эффективность нитиноловой системы стентирования сосудов EPIC™ при лечении очаговых поражений на поверхностной бедренной артерии (ПБА).
Методы. С октября 2010 г. по июнь 2012 г. данные 83 пациентов были включены в проспективное многоцентровое нерандомизированное исследование.
Цель - продемонстрировать, что нитиноловая система стентирования сосудов при поражениях ПБА по показателям проходимости не уступает системам, данные о которых были опубликованы в литературе. Критериями включения были стеноз или окклюзия ПБА либо ПБА и проксимального сегмента подколенной артерии с общей длиной от 4 до 11 см, поддающиеся лечению путем установки одного стента пациентам с 2-5 баллами по классификации Резерфорда. Первичной конечной точкой был первичный показатель проходимости, определяемый через 12 мес после начала исследования при дуплексном ультразвуковом сканировании. В числе оцениваемых вторичных конечных точек были первичный артерио-графический успех, первичный показатель проходимости через 6 мес, частота статистически значимых нежелательных явлений, регистрируемая в течение 1 года, технологический успех. Было выполнено последующее клиническое наблюдение с полным клиническим и физическим осмотром, включая оценку лодыжечно-плечевой индекса и результаты дуплексного ультразвукового сканирования через 6 и 12 мес.
Результаты. Большинство (56,6%) пациентов были мужского пола, средний возраст составил 68,59 (33,1-99,15) года. У 25,3% от общей численности популяции была выявлена перемежающаяся хромота, у 73,5% - критическая ишемия конечностей. Большая часть поражений была представлена полной окклюзией (75,9%), средняя длина области поражения составляла 71,16 мм. Операцию в 26,5% случаев выполняли из контралатерального бедренного доступа. У остальных 73,5% пациентов использовали ипсилатеральный бедренный доступ. Технический и артериографический успех был достигнут у всех 83 (100,00%) пациентов. Показатель первичной проходимости, по данным дуплексного ультразвукового сканирования, через 6 и 12 мес составил 95,8 и 76,1% соответственно. Доля пациентов, которым не потребовалось повторная реваскуляризация пораженной области сосуда через 6 и 12 мес, составила 98,7 и 92,6% соответственно. В данном исследовании не отмечено повреждений стента. Частота статистически значимых нежелательных явлений через 1 год (восстановление полноценного кровотока в месте стеноза в связи с развитием клинической симптоматики; большая ампутация нижней конечности над лодыжкой; смертность от всех причин) составила 15,7%. Из них - 2 (2,4%) случая реваскуляризации в целевом поражении, 1 (1,2%) случай большой ампутации и 10 (12%) летальных исходов, не связанных с выполненной процедурой.
Выводы. Данное исследование демонстрирует безопасность и эффективность нитиноловой системы стентирования сосудов EPIC™ при лечении очаговых поражений ПБА.
Ведение третьего периода родов у женщин с заболеванием сердца
Источник: Cauldwell M., Steer P.J., Swan L., et al. Heart. 2017; 103 (12): 945-51. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310607. Epub 2016 Dec 19.
PMID: 27993911
Цель. В третьем периоде родов пациенткам с заболеванием сердца (ЗС) вводят уменьшенную дозу окситоцина, поскольку он может оказывать статистически значимое неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Так, у женщин с ЗС наблюдается высокая частота послеродового кровотечения (ПРК). Авторы провели проспективное исследование, чтобы установить, можно ли безопасно назначать более высокие дозы окситоцина и снизить частоту ПРК.
Методы. Проведено одноцентровое проспективное когортное исследование, в котором сравнивали введение низкой дозы окситоцина [10 Ед окситоцина в 500 мл нормального физиологического раствора, вводимого внутривенно со скоростью 36 мл/ч в течение 4 ч (12 мЕд/мин), n=29] с введением в низкой дозе и дополнительным введением 2 Ед окситоцина в течение 10 мин сразу после рождения (n=30). В течение 10 мин через каждую минуту измеряли артериальное давление матери при постоянном контроле электрокардиограммы, регистрируя любые симптомы: боль в груди, одышку и пр. Суммарный объем кровопотери и уровни тропонинов в сыворотке крови измеряли через 12 ч.
Результаты. Никаких симптомов патологии со стороны сердца, аритмий, изменений в сегменте ST или увеличения уровня тропонинов в сыворотке крови не зарегистрировано. Падение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений было более выражено при дополнительном введении окситоцина, но показатели не были статистически или клинически значимыми. Кровопотеря была значительно меньше у женщин, дополнительно получавших окситоцин (505 по сравнению с 849 мл), доля женщин с ПРК также была ниже.
Выводы. Введение дополнительных 2 Ед окситоцина в третьем периоде родов у женщин с ЗС негативно не повлияло на сердечную деятельность и было связано со статистически значимо меньшей кровопотерей. Необходимо проведение дальнейших более масштабных исследований у более крупных популяций женщин с ЗС.
Ежедневная активность, измеряемая с помощью акселерометра, при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: клинические аналоги и связь со стандартными показателями тяжести сердечной недостаточности
Ключевые слова: анемия, индекс массы тела, сахарный диабет, функциональная возможность пациента, сердечная недостаточность, образ жизни
Источник: Snipelisky D., Kelly J., Levine J.A., et al. Circ Heart Fail. 2017; 10 (6): e003878. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 117.003878
PMID: 28588021
Актуальность. Ежедневная физическая активность, оцениваемая с помощью акселерометров, - это новый метод оценки влияния клинических вмешательств на функциональный статус пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Авторы предположили, что ежедневная физическая активность варьирует в зависимости от клинических характеристик пациента и коррелирует с установленными критериями тяжести СН при СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ).
Результаты и методы. В данном субисследовании исследования NEAT-HFpEF ("Действие нитратов на переносимость нагрузки при СН с сохраненной ФВ") средние суточные показатели акселерометра (ADAU) и дневные часы активности оценивали в течение 14-дневного периода перед началом применения изосорбида мононитрата или плацебо (n=110). Исходный показатель ADAU отрицательно коррелировал с возрастом, женским полом, ростом и индексом массы тела. Эти переменные объясняли 28% вариабельности ADAU (р<0,007 для всех). После введения поправок с учетом этих факторов, у пациентов с более низким ADAU с большей вероятностью наблюдались госпитализации по поводу СН, выявлялось ортопноэ, сахарный диабет и анемия, был назначен прием β-блокаторов, были более высокие показатели ФВ и относительной толщины стенки и объем левого предсердия, более низкий класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, наблюдались СН-специфические показатели: качества жизни, данных теста с 6-минутной ходьбой и уровня N-терминального натрийуретического пептида про-В-типа (NT-proBNP) (р<0,05 для всех). Связь между временем дневной активности и клиническими характеристиками была одинакова. По сравнению с исходными показателями статистически значимой связи между изменениями ADAU или временем дневной активности и изменениями стандартных функциональных оценок (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация, качество жизни, данные теста с 6-минутной ходьбой и уровень NT-proBNP) при использовании изосорбида мононитрата не выявлено.
Выводы. Изучение ежедневного уровня активности может помочь в оценке связанного с СН статуса и общего функционального статуса при СН с сохраненной ФВ. По сравнению с периодически оцениваемыми стандартными характеристиками СН оценка ежедневной активности может дать уникальную информацию о влиянии клинических вмешательств при СН на функциональный статус пациента.
Влияние фибрилляции предсердий на уровень смертности, риск инсульта и показатели качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью [данные регистра клинических исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий, созданного для оптимизации лечения (ORBIT-AF)]
Источник: Cherian T.S., Shrader P., Fonarow G.C., et al. Am J Cardiol. 2017; 119 (11): 1763-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.02.050. Epub 2017 Mar 16.
PMID: 28416199
Как ухудшаются клинические исходы у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при сердечной недостаточности (СН) по сравнению с пациентами без СН, недостаточно хорошо описано в научной литературе. Данное исследование предназначалось, для того чтобы определить, как СН влияет на клинические исходы у пациентов с ФП. Авторы проанализировали данные из регистра клинических исходов у пациентов с ФП, созданного для получения более точной информации, позволяющей выбрать наилучший вариант лечения: национального регистра данных 10 135 пациентов с ФП, чтобы определить связь между СН, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и клиническими исходами (включая инсульт, смертность и госпитализацию) с использованием модели Кокса со множественными переменными. Кроме того, сравнивали межгрупповое влияние ФП на показатели опросника по качеству жизни (AFEQT). В целом у 3203 (33%) пациентов была СН, в том числе у 985 (33%) - ФВ ЛЖ ≤40%. Пероральные антикоагулянты чаще назначали пациентам с СН (81% по сравнению с 74%). По сравнению с пациентами без СН у пациентов с СН отмечалась схожая частота инсульта [1,28 по сравнению с 0,88 на 100 пациенто-лет, отношение рисков (ОР) 1,11; доверительный интервал (ДИ) от 0,83 до 1,48, р=0,47], но более высокие показатели смертности (ОР 1,69; ДИ 1,49-1,92, р<0,001) и госпитализации (ОР 1,31; ДИ 1,23-1,39, р<0,0001]. У пациентов с ФВ ЛЖ <40% наблюдался схожий риск инсульта (ОР 1,06; ДИ 0,67-1,67), но более высокие показатели смертности (ОР 2,06; ДИ 1,74-2,44) и госпитализации (ОР 1,38; ДИ 1,25-1,51). Общий балл по AFEQT у пациентов с СН был статистически значимо ниже (76,9 по сравнению с 83,3, р<0,0001).
Выводы. СН ассоциировалась с повышенным риском смерти и госпитализации и ухудшением качества жизни, но схожей частотой тромбоэмболии, независимо от ФВ ЛЖ в группе пациентов с ФП. Эти данные подчеркивают, что необходимо разрабатывать терапевтические стратегии, направленные на улучшение функционального состояния и выживаемость пациентов с СН и ФП.
Последствия, связанные с альтернативными гепаторенальными прогностическими шкалами при острой сердечной недостаточности (из исследований DOSE-ОСН и ROSE-AHF)
Источник: Grodin J.L., Gallup D., Anstrom K.J., et al. Am J Cardiol. 2017; 119 (12): 2003-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.03.031. Epub 2017 Mar 29.
PMID: 28433216
Поскольку у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) часто диагностируют нарушения функций печени, при выделении групп риска эффективной может оказаться модель терминальной стадии заболевания печени (MELD). Несмотря на то что альтернативные шкалы, такие как MELD-XI или MELD-Na больше используют при оценке состояний пациентов с СН, результаты краткосрочного использования этих шкал в группах пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) неизвестны.
MELD-XI и MELD-Na оценивали в исходной временной точке у 453 пациентов с ОСН в исследованиях DOSE-AHF и ROSE-AHF. Для каждой шкалы были определены межгрупповые корреляции и связь с кардиоренальными биомаркерами и краткосрочными конечными точками через 72 ч после начала, включая ухудшение функции почек и клинические события в течение 2 мес. Медианные показатели MELD-XI и MELD-Na составляли 16 и 17 соответственно. Их сопоставляли с исходными уровнями цистатина C, N-терминального натрийуретического пептида про-В-типа и активностью ренина плазмы (р<0,003 для всех).
MELD-XI<16 и MELD-Na<17 ассоциировались с небольшим повышением уровня циста-тина C (р<0,02 для обоих), более высоким диуретическим эффектом (р<0,001 для обоих), но при этом не отмечалось никаких изменений общей шкалы визуальной оценки (р>0,05 для обоих) через 72 ч. Результаты ни одной шкалы не были связана с ухудшением функции почек или утяжелением СН (р>0,05 для всех). Аналогично MELD-XI и MELD-Na не были связаны с уровнем смертности в течение 2 мес, повторной госпитализацией по поводу любого заболевания и смертностью в течение 2 мес, повторной госпитализацией в связи с СН в сглаженном анализе при анализе дихотомической и непрерывной переменной (р>0,05 для всех).
Выводы. Альтернативные шкалы MELD коррелировали с исходными кардиоренальными биомаркерами, а более низкий балл MELD в исходной временной точке был связан с более высоким диуретическим эффектом и небольшим повышением уровня цистатина C через 72 ч. Тем не менее MELD-Na и MELD-XI не являлись предикторами 2-месячных клинических событий.
Прогнозирование клинического и эхокардиографического ответа после сердечной ресинхронизирующей терапии с балльной оценкой, учитывающей клинические, электрои эхокардиографические показатели
Источник: Bernard A., Menet A., Marechaux S., et al. Am J Cardiol. 2017; 119 (11): 1797-1802. doi: 10.1016/ j.amjcard.2017.02.046. Epub 2017 Mar 15.
PMID: 28400028
Ранее было установлено, что балльная оценка L2ANDS2 позволяет оценить вероятность ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Авторы стремились оценить этот показатель с точки зрения клинических исходов.
275 пациентов с сердечной недостаточностью (СН) из 2 клинических центров с имплантированным устройством сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) наблюдали в течение 2 лет после имплантации. Исходные клинические, электро- и эхокардиографические характеристики, включая блокаду левой ветви пучка Гиса, возраст >70 лет, неишемическую этиологию, диастолический диаметр ЛЖ <40 мм/м2 и септальный импульс на эхокардиографии, были объединены в 4 системы подсчета баллов. Отсутствием ответа на СРТ считалось обратное ремоделирование миокарда ЛЖ <15% через 6 мес наблюдения и/или возникновение существенного сердечно-сосудистого события: сердечно-сосудистая смерть, трансплантация, подключение к аппарату искусственного кровообращения, - во время последующего клинического наблюдения в течение не менее 2 лет. 97 (36%) пациентов продемонстрировали отсутствие ответа на СРТ.
Балльная оценка L2ANDS2 показала наилучшую прогностическую ценность (с-статистика 0,783) в отношении прогнозирования отсутствия обратного ремоделирования миокарда ЛЖ и/или возникновения существенного сердечно-сосудистого события в течение 2-летнего периода наблюдения по сравнению с другими балльными системами, не включающими информацию о септальном импульсе. Балльная оценка L2ANDS2 ≤4 была связана с тяжелым клиническим исходом (38% выживаемость по сравнению с 81% выживаемостью, отношение рисков 4,19; 95% доверительный интервал 2,70-6,48; р<0,0001).
Выводы. Балльная оценка L2ANDS2 способна прогнозировать вероятность отсутствия ответа на СРТ в виде отсутствия обратного ремоделирования миокарда ЛЖ и/или существенного сердечно-сосудистого события при длительном наблюдении. Включение информации о септальном импульсе в систему балльной оценки добавляет прогностическую ценность только в отношении блокады левой ветви пучка Гиса.
Решение об отключении больного от аппарата жизнеобеспечения и паллиативная терапия на поздних стадиях сердечной недостаточности
Источник: Meyers D.E., Goodlin S.J. Can J Cardiol. 2016; 32 (9): 1148-56. doi: 10.1016/j.cjca.2016.04.015. Epub 2016 May 13.
PMID: 27568873
Терапия при поздних стадиях сердечной недостаточности (СН) направлена на продление жизни и улучшение показателей функционирования. Напротив, паллиативная помощь - это целостный подход, который фокусируется на облегчении симптомов, а также удовлетворении физических, психосоциальных и духовных потребностей пациентов. Специалисты по СН могут интегрировать стратегии паллиативной помощи, включив несколько важных компонентов планирования и принятия решений при терапии пациентов с СН. Планирование будущей помощи (ПБП) для пациентов с СН должно включать основные принципы совместного принятия решений (СПН). Это в том числе оценка прогноза состояния больного и учет его предпочтений по уходу, обоснование, что можно сделать с медицинской точки зрения, и включение этих соображений в план общей медицинской помощи. Определенные триггеры для ПБП можно использовать при проведении важных бесед с лицами, осуществляющими уход за пациентами. Клинические руководства призывают к ежегодному пересмотру статуса СН и определения будущих предпочтений в области медицинской помощи. Передача другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности важны для любого человека с хроническим заболеванием, ограничивающим жизнь, они должны быть интегрированы в ПБП. Тем не менее выполнение предварительных рекомендаций у пациентов с СН совсем не распространено. Учет характера течения болезни и оценка риска могут облегчить прогнозирование и обеспечить соответствующую помощь при СН. Решения о трансплантации сердца или имплантации устройства для поддержки функционирования левого желудочка должны включать возможные осложнения, связанные с этими видами терапии. Такие решения также должны включать обсуждение паллиативного ведения как альтернативу клиническому вмешательству, а также как вариант для управления симптоматикой или нежелательными явлениями после вмешательства. Паллиативная помощь, включая ПБП и СПН, должна быть интегрирована в курс лечения у всех пациентов с СН на поздней стадии. Клиницисты, оказывающие помощь пациентам в СН, должны приобретать навыки, необходимые для проведения бесед о ПБП и СПН.
Уточнение риска при прогнозировании смертности среди госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией при их выписке
Источник: Tokatli A., Karauzum K., Ural D., et al. Acta Cardiol. 2015; 70 (4): 442-9.
PMID: 26455247
Прогностическая стратификация риска при сердечной недостаточности (СН) имеет решающее значение в процессе принятия клинических решений.
Цель настоящего исследования - разработать прогностическую модель оценки риска при выписке пациента для прогнозирования смертности от всех причин среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), множественными сопутствующими заболеваниями и тяжелой систолической дисфункцией.
Результаты и методы. Была разработана многопараметрическая модель логистической регрессии с использованием данных клинических, лабораторных, визуализационных и терапевтических показателей 630 пациентов с систолической СН на поздней стадии. Модель оценки риска была разработана на основе произведения β-коэффициентов каждой переменной в многопараметрической модели. Качество модели оценивали по показателю согласия, а также проводили внутреннюю валидацию методом статистического бутстрэпа. 313 (49,7%) пациентов исследуемой когорты умерли в течение 54 мес (средняя продолжительность последующего наблюдения). Медиана по возрасту составила 66 лет, в 37% случаев это были женщины, у 26% отмечалась фибрилляция предсердий, а у 40% - сахарный диабет. Средняя фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 25±10%. У 264 (42%) пациентов - ФВ ЛЖ <20%. Независимыми предикторами смертности были возраст >70 лет, ортопноэ, предшествующие госпитализации, отсутствие терапии ингибитором ренин-ангиотензиновой системы при выписке, гиперурикемия (>7 мг/дл) и анемия (уровень гемоглобина <10 г/дл). Оценка риска при выписке выявила лиц с низким, средним и высоким уровнем риска с 18, 40 и 52% частотой смертности, соответственно. Шкала риска имела способность к сенсорному различению с показателем конкордантности 0,70.
Выводы. В большой когорте пациентов с тяжелой СН, в том числе у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией и множественными сопутствующими заболеваниями, простой показатель риска при выписке с неинвазивными и легкодоступными переменными во время госпитализации представляет ценный инструмент для оценки риска для прогнозирования уровня смертности.
Шкала AHEAD - классификация долгосрочного риска при острой сердечной недостаточности
Источник: Spinar J., Jarkovsky J., Spinarova L., et al. Int J Cardiol. 2016; 202: 21-6. doi: 10.1016/ j.ijcard.2015.08.187. Epub 2015 Aug 28.
PMID: 26386914
Актуальность. Роль сопутствующих заболеваний при прогнозировании клинических исходов у пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности (ОСН), была исследована с помощью балльной системы AHEAD: A - фибрилляция предсердий, H - гемоглобин <130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин (анемия), E - пожилые люди (возраст >70 лет), A - отклонения в показателях со стороны почек (креатинин >130 мкмоль/л), D - сахарный диабет.
Методы. AHEAD - многоцентровой проспективный чешский регистр пациентов с ОСН; регистр GREAT - международная когорта пациентов с ОСН. Были проанализированы данные 5846 пациентов, госпитализированных по поводу ОСН (регистр AHEAD, когорта деривации), для построения шкалы AHEAD. Каждый фактор риска для балльной шкалы AHEAD оценивался в 1 балл. Была проведена внешняя оценка модели с использованием данных международной когорты схожих по клиническим характеристикам пациентов из регистра GREAT (6315).
Результаты. Основной исход - смертность от всех причин в течение 1 года. Средний возраст пациентов составлял 72+12 лет, причем 61,6% пациентов были старше 70 лет; 43,4% составляли женщины. Фибрилляция предсердий была зарегистрирована в 30,7% случаев, анемия у 38,2%, креатинин >130 ммоль/л (отклонения в показателях со стороны почек) у 30,1% и сахарный диабет у 44,0% пациентов. Средний балл по шкале AHEAD составлял 2,1. У пациентов с баллом по шкале AHEAD 0-5 годовые показатели смертности составили 13,6; 23,4; 32,0; 41,1; 47,7 и 58,2%, соответственно (р<0,001), а смертность в течение 90 мес -35,1; 57,3; 73,5; 84,8; 88,0 и 91,7% соответственно (р<0,001).
Заключение. AHEAD - это простая система балльной оценки, основанная на анализе сопутствующих заболеваний для оценки кратко- и долгосрочного клинического прогноза у пациентов, госпитализированных по поводу ОСН.
Стенты с лекарственным покрытием (DES) по сравнению с непокрытыми металлическими стентами (BMS) при остром инфаркте миокарда с кардиогенным шоком
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство
Источник: Ledwoch J., Fuernau G., Desch S., et al. Heart. 2017; 103 (15): 1177-84. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310403. Epub 2017 Feb 7.
PMID: 28174212
Цель настоящего исследования - оценить клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным кардиогенным шоком (КШ), которым устанавливали стенты с лекарственным покрытием (DES), по сравнению с непокрытыми металлическими стентами (BMS). Данные о сравнении этих технологий стентирования при ОИМ с КШ в научной литературе ограничены.
Методы. В рандомизированное исследование применения внутриаортального баллона-насоса при кардиогенном шоке II (n=600) и соответствующий регистр (n=183) были включены данные 783 пациентов с ОИМ с КШ, прошедших процедуру ранней реваскуляризации. Данные пациентов без стента или с обоими видами стентов (DES и BMS) не включали в исследование. Первичная конечная точка была комбинированной - смертность в течение года или повторный ОИМ.
Результаты. 652 (83%) пациентам из общей когорты был установлен только DES или BMS. Их данные были включены в настоящий анализ. Из них 276 (42%) пациентам был установлен DES, 376 (58%) - BMS. После коррекции исходных характеристик статистически значимые отличия между группами DES и BMS в отношении первичной конечной точки отсутствовали (отношение рисков 0,83; 95% доверительный интервал 0,64-1,06; р=0,14). Отмечалась независимая связь между применением BMS и более старшим возрастом, фибрилляцией предсердий и коронарной болезнью одного сосуда. Использование DES ассоциировалось с ранее диагностированной дислипидемией, исходным уровнем гемоглобина, ОИМ передней стенки сердца и лечением в центрах с большим числом пациентов.
Выводы. Несмотря на частое использование DES в настоящее время, значительному количеству пациентов проводили установку BMS при ОИМ, осложненном КШ. После корректировки данных с учетом факторов риска через 1 год клинические исходы пациентов, получавших DES, были схожи с исходами группы BMS.