3 марта в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова состоялась III Городская научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные вопросы неотложной хирургии сердца и аорты".
Организаторы конференции: Департамент здравоохранения г. Москвы, городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, кафедра сердечно-сосудистой хирургии № 1 им. акад. Б.В. Петровского ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра госпитальной хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Конференция проводилась с целью выработки оптимальной тактики и изучения результатов лечения больных с патологией аорты и коронарных артерий. По окончании конференции уточнены показания для хирургического лечения острого коронарного синдрома, операциях при аневризме аорты, хирургии осложненных форм острого инфаркта миокарда, показания для операции при инфекционном эндокардите и фибрилляции предсердий.
Ключевые темы:
■ Применение гибридной техники в сердечно-сосудистой хирургии.
■ Лечение расслоения дуги аорты.
■ Хирургическая помощь больным с острым коронарным синдромом.
■ Хирургия осложненных форм острого инфаркта миокарда.
■ Хирургия инфекционного эндокардита.
■ Показания для операции при нарушениях ритма сердца.
Конференцию посетили 429 врачей кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, терапевтов. В рамках научной программы конференции было сделано 25 докладов от ведущих экспертов в области сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии из России, Беларуси, Израиля, Казахстана, США.
Выступили ведущие специалисты в области сердечно-сосудистой хирургии из России, Германии, Израиля, США. Вячеслав Бобовников из Научного центра здоровья при Техасском университете (Хьюстон, США) поделился опытом выбора тактики лечения при расслоении аорты типа А. Леонид Стерник из израильской больницы Шиба рассказал, прогнозируется ли рецидив фибрилляции предсердий в среднесрочной перспективе после абляции.
Научную программу конференции сопровождала выставка производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий, представляющих передовые технологии в данной области.
Сердечно-сосудистая хирургия - одна из наиболее прогрессивных областей современной медицины. Реализация ее достижений в рамках оказания неотложной помощи требует уникального сочетания максимальной концентрации медицинских ресурсов, высочайшего индивидуального хирургического мастерства, достижений современных технологий и предельно слаженной командной работы. Основными заболеваниями в фокусе неотложной кардиохирургии следует признать инфаркт миокарда, патологию аорты и инфекционное поражение клапанов сердца. При каждом из этих состояний своевременно и хорошо выполненная операция фактически спасает больному жизнь.
Особенностями течения острого коронарного синдрома считаются тромботическое происхождение и динамичный характер заболевания, предъявляющие особые требования к организации экстренной хиургической помощи таким больным. Кардиохирурги традиционно имеют дело с наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной частью этих больных, имеющих механические осложнения инфаркта миокарда с острой сердечной недостаточностью и/или тяжелое, как правило проксимальное многососудистое поражение венечных артерий сердца. Следует стремиться к выполнению операции по поводу постинфарктного дефекта межжелудочной перегородки (ДМЖП) в сроки >3 нед от начала разрыва. Необходимо использовать внутриаортальную контрпульсацию на до-операционном этапе. В большинстве случаев операцию следует выполнять доступом через левый желудочек (ЛЖ) с использованием двойной заплаты или двух отдельных заплат для геометрической реконструкции левого желудочка (ГрЛЖ) и закрытия ДМЖП. При ДМЖП в ходе заднебазальной области им можно закрыть дефект доступом через заднюю стенку правый желудочек или правое предсердие. В большинстве случаев необходимо выполнять аннулопластику трехстворчатого клапана (при его недостаточности ?2+). Следует рассматривать возможность чрескожного закрытия дефекта с помощью окклюдера и гибридный подход (окклюдер + последующая операция). Необходимо искать новые хирургические возможности закрытия постинфарктного ДМЖП остром периоде им. При постинфарктных разрывах свободной стенки ЛЖ наилучшие результаты получены при использовании консервативной тактики с отсроченной операцией коррекции ложной аневризмы.
Особые сложности в случае экстренной операции создает агрессивное антитромботическое лечение, начинающееся у большинства больных еще до принятия решения о кардиохирургической операции. Крайне ограниченное использование открытых операций на сердце в первые дни инфаркта миокарда в нашей стране делает любой обмен опытом организации и реализации подобных операций крайне важным. Непосредственные и отдаленные результаты операций коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения в замкнутом контуре, имеют преимущества в связи с техникой для уменьшения первичного объема заполнения системы искусственного кровообращения, вызывая меньшую гемодилюцию. К тому же снижается SIRS. Однако результаты, касающиеся таких маркеров выделительной функции почек, как креатинин и мочевина, не показали значительной разницы. Несмотря на крайне тяжелые проявления ишемической болезни сердца у больных с острым коронарным синдромом, своевременное выполнение операции коронарного шунтирования позволяет не только спасти жизнь пациента, но и улучшает их функциональное состояние и прогноз жизни. Коронарное шунтирование является высокоэффективным способом лечения определенной части больных с острым коронарным синдромом.
Вмешательства на миокарде (пластика межжелудочковой перегородки при ее разрыве) и на митральном клапане в острой стадии инфаркта миокарда могут быть выполнены только по жизненным показаниям, которые, как правило, возникают при инкурабельной острой сердечной недостаточности.
Квинтэссенцией неотложности и необходимости быстрых, но обдуманных командных действий являются случаи расслоения аорты, успешное оперативное лечение которых заслуженно считается надежным признаком состоявшегося кардиохирурга и критерием хорошо отлаженной кардиохирургической службы учреждения в целом. Нет сомнений в необходимости регулярного продуктивного обсуждения подходов к оперативному лечению таких больных, равно как и особенностей диагностики острых расслоений аорты и непростого периоперационного ведения. Своевременное хирургическое пособие при остром расслоении аорты I типа оказывает существенное влияние на послеоперационный прогноз. При неотложных операциях на аорте фактором риска является тяжесть состояния пациента на момент операции: наличие сердечной либо полиорганной недостаточности. Применение гибридных технологий в хирургии острого расслоения аорты I типа позволяет улучшить послеоперационные результаты.
Хирургическое лечение пациентов с проксимальным расслоением аорты считается одной из самых сложных задач в сердечно-сосудистой хирургии, однако операции при атипичном расслоении дуги аорты без преувеличения можно назвать апофеозом трудоемкости. Их выполнение требует большого опыта в сердечно-сосудистой хирургии, в частности интервенций на дуге аорты, четкой синхронизации каждого члена хирургической бригады, технической оснащенности операционной клиники и реанимации. Применение гибридных технологий при остром расслоении аорты I типа по Дебейки является эффективным методом хирургического лечения. Достижение тромбоза ложного канала, расширение истинного просвета на уровне торакоабдоминального отделов аорты после отрытых операций на восходящем отделе и дуге является важнейшей и конечной задачей при расслоении аорты I типа по Дебейки.
В случае необходимости вмешательства на дуге аорты при остром расслоении типа A использование гибридного подхода с формированием "лысой" дуги позволяет значительно снизить уровень госпитальной летальности, сократить время лечения и реабилитации пациентов, обеспечивает лучший прогноз. Такое вмешательство должно считаться оптимальным методом при работе с дугой аорты в ургентной ситуации.
Инфекционный эндокардит - сравнительно редкое и достаточно коварное заболевание, требующее настоящего мультидисциплинарного подхода. Тем не менее уже не одно десятилетие доминирующее положение кардиохирургов в команде медиков, участвующих в ведении таких больных, общепризнано. В последние годы стала очевидной необходимость ранних операций у больных с инфекционным эндокардитом. Основным показанием к неотложным вмешательствам на клапанах сердца при инфекционном эндокардите является выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, не корригируемая консервативно. Предпочтение следует отдавать пластическим операциям на клапанах сердца в целях профилактики эндокардита протеза, являющегося основным фактором летальности в раннем послеоперационном периоде. Любая информация, указывающая путь к улучшению результатов оперативного лечения этих предельно сложных больных, достойна пристального внимания и детального обсуждения.
Транскатерная имплантация биопротеза аортального клапана с успехом может быть применена для коррекции критического аортального стеноза в качестве альтернативы традиционного протезирования аортального клапана у больных высокого хирургического риска. Однако острая дисфункция клапаносодержащего стента или митрального клапана диктует необходимость экстренной операции в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, что дает пациенту единственный шанс на благоприятный исход вмешательства.
Радиочастотная модификация операции "Лабиринт" является безопасным и эффективным хирургическим пособием по устранению фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной патологией сердца. Более прогнозируемые результаты можно получить с использованием биполярной методики выполнения операции. Эпизоды фибрилляции предсердий в течение 1-й недели после хирургической абляции прогнозируют рецидивы в среднесрочной перспективе.