Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вам клинические задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в № 3, 2017 журнала "Кардиология: новости, мнения, обучение"

Клинические задачи к образовательному модулю "Высокотехнологичные методы лечения хронической сердечной недостаточности"

Задача 1

Пациентка, 63 года, с ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклеротическим кардиосклерозом с исхо­дом в дилатацию камер сердца. По данным эхокардиографии: функция выброса (ФВ) левого желудочка 40%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем - 156/100 мл, левое предсердие 42 мм. Несмотря на антиаритмическую терапию (амиодарон 200 мг + бисопролол 10 мг), у пациентки пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с гемодинамически значимыми пароксизмами (гипотензия, головокружение). По данным коронароангиографии: гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий нет.

Какова правильная тактика ведения?

A. Установка имплантируемого кардиовертеру-дефибриллятора (ИКД).

Б. Радиочастотная абляция устьев легочных вен.

B. Коррекция антиаритмической терапии в виде добав­ления соталола.

Задача 2

Пациент, 50 лет, в течение 5 лет - стенокардия напря­жения III функциональный класс (ФК). В течение последних 3 лет отмечались клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне III ФК. Из сопутствующей патологии - бронхи­альная астма. По данным эхокардиографии: ФВ 13%, конечный диастолический объем/конечный систо­лический объем 205/180 мл, QRS=140 мс. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. На холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ): пароксизмы желудочковой тахикардии, субъективно проявляющиеся синкопальными состояниями. Какова правильная тактика ведения?

A. Кардиореспираторный тест.

Б. Эхокардиография и тканевая допплерография мио­карда с решением вопроса о ресинхронизирующей терапии.

B. Имплантация ИКД с предварительной коронарографией и реваскуляризацией миокарда при необходимости.

Г. Трансплантация сердца (ТС).

Задача 3

Пациент, 35 лет, наследственность не отягощена. 2 мес назад у него была правосторонняя нижнедолевая пнев­мония, леченная антибактериальной терапией. Спустя 2 нед - постепенное нарастание одышки при физи­ческой нагрузке, клинические проявления ХСН IV ФК. Лабораторно - повышение уровня тропонина. Рентге­нография органов грудной клетки: жидкость в плев­ральных полостях. По данным эхокардиографии: ФВ левого желудочка - 31%, трикуспидальная недоста­точность II степени, легочная гипертензия II степени, расхождение листков перикарда до 10 мм за задней стенкой левого желудочка. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ: ишемических изменений нет, регистрируются пароксизмы неустойчивой желу­дочковой тахикардии. Какова правильная тактика ведения?

A. Выполнение коронарографии экстренно.

Б. Выполнение эндомиокардиальной биопсии.

B. ТС.

Г. Имплантация ИКД.

Задача 4

Пациент, 50 лет, с 45 лет - ИБС. Клинические прояв­ления стенокардии IV ФК. ФВ левого желудочка 16%. Выраженная межжелудочковая диссинхрония. По коронарографии выявлено трехсосудистое пора­жение. Консультирован кардиохирургами - в аортокоронарном шунтировании (АКШ) и паллиативном стентировании коронарных артерий отказано. По данным МРТ миокарда: 15 сегментов нежизнеспособ­ного миокарда, в том числе нижняя и боковая стенки левого желудочка. Какова правильная тактика ведения?

A. ТС.

Б. Ресинхронизирующая терапия.

B. ИКД.

Задача 5

Пациент, 18 лет. Наследственность отягощена вне­запной сердечной смертью: мать умерла в 23 года, брат в 16 лет. Жалобы на одышку при минимальной физиче­ской нагрузке, появившуюся резко ночью 1 мес назад. С этого времени спит сидя. Объективно: АД 70/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту. В легких ослаблено дыхание в нижнем отделе справа. ЧСС 120 в минуту, ритм синусовый. По данным эхокардиографии: ФВ 14%, конечный диастолический объем/конечный систолический объем 350/320 мл, давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. Получает микроструйно фуросемид, добутамин 4 мкг/кг в час, антикоагулянты, эплеренон, метопролола сукцинат 6,25 мг 2 раза в сутки, ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки. Попытка отмены инотропной поддержки безуспешна; есть показания к наращиванию дозы добутамина. Каков вероятный генез заболевания?

A. Дилатационная кардиомиопатия.

Б. Миокардит.

B. Аритмогенная кардиомиопатия.

Какова правильная тактика ведения?

Г. Ресинхронизирующая терапия.

Д. Имплантация искусственного левого желудочка как "мост" к ТС.

Е. Реваскуляризация миокарда.

Задача 6

Пациентка, 56 лет, с ИБС, постинфарктным карди­осклерозом с исходом в дилатацию камер сердца. 6 мес назад выполнено стентирование правой коро­нарной артерии, реваскуляризация полная. Жалобы на одышку при ходьбе по коридору. В покое одышки нет. Удушье в ночное время отрицает. Получает полноразмерную терапию ХСН. В анамнезе - парок­сизмы желудочковой тахикардии. На ЭКГ: ритм сину­совый, атриовентрикулярная блокада II степени 2-го типа, QRS=0,12 с. По данным эхокардиографии: ФВ 30%, выраженная внутри- и межжелудочковая диссинхрония миокарда. По данным МРТ: миокард жизнеспособен в области верхушки, боковой стенки левого желудочка. Объективно: АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 64 в минуту. ЧДД 14 в минуту. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. Какова правильная тактика ведения?

A. Имплантация ИКД.

Б. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора в режиме VVI (Ventricle, Ventricle, Inhibition - стиму­лируется и воспринимается желудочек, режим блоки­рования).

B. Ресинхронизирующая терапия с дефибриллятором.

Г. Коррекция антиаритмической терапии в виде отмены β-адреноблокаторов.

Задача 7

Пациент, 32 лет, с постмиокардитическим кардиоскле­розом с исходом в дилатацию полостей сердца с ХСН II ФК. На фоне полноразмерной терапии в течение 2 мес одышки, отеков нет. Признаков венозного застоя по рентгенограмме органов грудной клетки нет. По данным ультразвукового исследования: асцита нет. По данным эхокардиографии: динамика в увеличении ФВ с 26 до 40%, уменьшение конечного диастолического объема/конечного систолического объема с 200/154 до 163/103 мл. Терапия: бисопролол 10 мг, фуросемид 40 мг, эплеренон 50 мг, периндоприл 2,5 мг. Какова правильная тактика ведения?

A. Имплантация ИКД.

Б. Продолжение медикаментозной терапии под динами­ческим наблюдением кардиологом - специалистом по сердечной недостаточности (СН).

B. Постановка в активный лист ТС.

Задача 8

Пациент, 53 года. В течение 3 лет учащенное нерит­мичное сердцебиение, диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. По данным эхокардиографии: ФВ 20%, левое предсердие 60 мм. Полная блокада левой ножки пучка Гиса -QRS=140 мс. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЧСС среднее днем 110 в минуту (минимальное 84 в минуту, макси­мальное 134 в минуту), ЧСС среднее ночью 105 в минуту (минимальное 81 в минуту, максимальное 114 в минуту). Одиночные желудочковые поли­морфные экстрасистолы 11 в сутки. Терапия: фуросемид 40 мг в 8.00 натощак и 20 мг в 14.00, спиронолактон 25 мг утром, варфарин 5 мг вечером после еды, бисопролол 20 мг утром, дигоксин 0,25 мг -1 таблетка, кроме субботы и воскресенья, амиодарон 200 мг, кроме субботы и воскресенья. АД на этом фоне 90/60 мм рт.ст. (сидя, стоя). Какова правильная тактика ведения?

A. Попытка увеличения доз антиаритмических препа­ратов.

Б. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с последующей радиочастотной абляцией атриовентрикулярного узла.

B. Имплантация ИКД.

Г. Радиочастотная абляция зон тахикардии.

Задача 9

Пациентка, 56 лет, с ИБС, ХСН II ФК, перенесла крупно­очаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области 10 лет назад. В настоящее время стенокардия напряжения на уровне III ФК. По данным коронароангиографии: выявлено трехсосудистое поражение, периферия сохранена. По данным эхокардиографии: ФВ 38%, мешотчатая аневризма левого желудочка, митральная недостаточность III степени. QRS=0,10 мс. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: одиночная желудочковая экстрасистолия. Диссинхронии нет.

Каков объем оперативного вмешательства?

A. АКШ + пластика аневризмы левого желудочка + коррекция митральной недостаточности.

Б. ТС.

B. ИКД.

Г. СРТ.

Задача 10

Пациент, 70 лет, с ИБС, постинфарктным кардио­склерозом, ХСН IV ФК. Из сопутствующей патологии -сахарный диабет 2-го типа. Получает полноразмерную терапию СН. ФВ левого желудочка 14%. При холтеровском мониторировании ЭКГ: пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии. АД 80/60 мм рт.ст. Уро­вень натрия 130 ммоль/л, креатинин 190 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин на 1 м², альбумин 33 г/л, АСТ 110 МЕ/л, АЛТ 140 МЕ/л. Сделано заключение о терминальной ХСН. Является ли данный пациент кандидатом на имплан­тацию ИКД?

А. Да, необходима имплантация ИКД по жизненным показаниям.

Б. Нет, имплантация ИКД не рекомендована при терми­нальной ХСН.

Задача 11

Пациентка, 68 лет, с ИБС, постинфарктным кардио­склерозом с исходом в дилатацию полостей сердца, гипертонической болезнью. 5 лет назад импланти­рован двухкамерный постоянный электрокардиости­мулятор в режиме DDD (Dual, Dual, Dual - стимулиру­ются и воспринимаются обе камеры сердца, дуальный режим блокирования и запуска). На ЭКГ: картина полной блокады левой ножки пучка Гиса. На холтеровском мониторировании ЭКГ: постоянная форма фибрилляции предсердий с нарушением атриовентрикулярного проведения. В течение 2 лет прогрессирование ХСН до III ФК. ФВ левого желудочка 24%, конечный диастолический объем/конечный систо­лический объем 195/145 мм. По данным позитрон-эмиссионной томографии: миокард жизнеспособен в области передней и боковой стенки левого желу­дочка. По данным перепрограммирования постоянного электрокардиостимулятора: низкий заряд батареи, рекомендована замена электрокардиостимулятора. Какова правильная тактика ведения?

А. Замена постоянного электрокардиостимулятора на кардиовертер-дефибриллятор.

Б. Замена батареи постоянного электрокардиостимуля­тора и продолжение стимуляции в режиме DDD.

В. Замена на постоянный электрокардиостимулятор в режиме VVI.

Задача 12

Пациентка, 45 лет, с постмиокардитическим карди­осклерозом с исходом в дилатацию камер сердца с ХСН II ФК. В анамнезе синкопальные состояния. По данным эхокардиографии: ФВ левого желудочка 30%. Получает метапролола сукцинат 200 мг, торасемид 10 мг, варфарин с достижением целевого МНО, периндоприл 2,5 мг. По суточному мониторированию ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 68 в минуту. Парок­сизмы неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 170 в минуту 10 раз в сутки. Какова правильная тактика ведения?

A. Добавление амиодарона.

Б. Титрация р-адреноблокаторов.

B. Имплантация ИКД.

Задача 13

Пациент, 70 лет, с критическим аортальным стенозом. По данным эхокардиографии: ФВ 25%. Из сопутству­ющей патологии: сахарный диабет с поражением органов-мишеней - диабетическая нефропатия, полинейропатия; тяжелая степень хронической обструктивной болезни легких.

Какой вид оперативного вмешательства показан в данном случае?

A. Транскатетерная имплантация аортального клапана.

Б. ТС.

B. Искусственный левый желудочек.

Задача14

Пациент, 60 лет. В 45 лет перенес инфаркт миокарда. В настоящее время клиническая картина ХСН на уровне III ФК. По данным суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм, 2 пароксизма устойчивой желудоч­ковой тахикардии до 40 с в дневное время, субъективно сопровождающиеся синкопальными состояниями. Внутри- и межжелудочковой диссинхронии нет. ФВ левого желудочка 25%. Объективно: АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 65 в минуту. Получает: торасемид 20 мг утром, 10 мг в 15:00, бисопролол 10 мг, лозартан 25 мг, спиронолактон 50 мг, амиодарон 200 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 20 мг.

Тактика ведения:

A. Добавление к терапии кораксана.

Б. Титрация р-блокаторов.

B. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Г. Добавление к терапии дигоксина.

Д. Добавление к терапии ω₃-полиненысыщенных жир­ных кислот.

Е. Имплантация ресинхронизирующей терапии.

Ответы на клинические задачи к образовательному модулю "Пробы с дозированной физической нагрузкой в кардиологии", опубликованные в № 1 2017

Задача 1

Б. У пациента наблюдается клиническая картина ти­пичной стенокардии (наличие всех 3 признаков: локали­зация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с мужским полом и возрастом дает дотестовую вероятность 59%.

Б. Пациент способен выполнять физическую нагруз­ку, поэтому оптимальным вариантом для него будет на­грузочная проба с физической нагрузкой, а не с фарма­кологической (В). Из предложенных вариантов подходит только вариант Б - тредмил-тест под контролем электро­кардиограммы (ЭКГ). Суточное мониторирование ЭКГ (А) не рекомендуется для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Также не рекомендовано проведение коронарографии (Г) без документального подтверждения ишемии миокарда у пациентов со средней дотестовой ве­роятностью ИБС.

Задача 2

2.1. А. У пациентки имеет место клиническая картина неангинальной боли в грудной клетке (один признак из трех: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с женским полом и возрастом дает дотестовую вероятность 8%.

2.2. Д. У пациентки низкая дотестовая вероятность ИБС. При функциональном обследовании пациентов с низкой дотестовой вероятностью ИБС высока вероят­ность получения ложноположительного результата.

Задача 3

3.1. Г. У пациента - клиническая картина типичной стенокардии (все 3 признака: локализация, провокация нагрузкой, прекращение в покое), что в сочетании с муж­ским полом и возрастом дает дотестовую вероятность 89%.

В. С учетом клинической картины и данных аускультации у пациента нельзя исключить тяжелый аорталь­ный стеноз, являющийся противопоказанием для про­ведения нагрузочной пробы. Артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. не является противопоказанием к нагрузочной пробе, как и пожилой возраст. Хотя тром­боэмболия легочной артерии и расслаивающая аневриз­ма аорты являются абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочной пробы, у данного пациента ха­рактерной клинической картины для этих состояний не наблюдалось.

Задача 4

В. У пациентки имеется клиническая картина типич­ной стенокардии (все 3 признака: локализация, прово­кация нагрузкой, прекращение в покое или при приеме нитроглицерина), что в сочетании с женским полом и воз­растом дает дотестовую вероятность в 68%.

В. Пациентка не способна адекватно выполнять фи­зическую нагрузку (Б), поэтому оптимальным вариантом для нее будет нагрузочная проба с фармакологической нагрузкой. Суточное мониторирование ЭКГ (А) не реко­мендуется для диагностики ИБС. Также не рекомендова­но проведение коронарографии (Г) без документального подтверждения ишемии миокарда у пациентов со сред­ней дотестовой вероятностью ИБС.

Задача 5

5.1 Г. Критерием положительной пробы является го­ризонтальная депрессия сегмента ST >1 мм.

5.2 В. Для определения риска необходимо рассчитать индекс Duke по формуле Время (5,3 мин) - 5х(2 мм откло­нение сегмента ST) - 4х(2 индекс стенокардии) = -12,7 балла. Значения < -11 баллов свидетельствуют о высоком риске осложнений.

Задача 6

6.1 В. Во время пробы не зафиксировано значимой депрессии сегмента ST (Г). Также у пациента не было бо­левого синдрома в грудной клетке, связанного с нагруз­кой (Б). Для заключения об отрицательной пробе (А) не­обходимо было достигнуть хотя бы 85% от максимальной ЧСС.

6.2 В. При выполнении физической нагрузки пациент­ка не смогла достигнуть необходимой ЧСС. В такой ситу­ации оптимально выполнение фармакологической пробы с визуализацией.

Задача 7

7.1 Б. У пациента наблюдался дискомфорт за груди­ной без существенной динамики на ЭКГ, что соответствует сомнительной пробе.

7.2 В. При сомнительном результате пробы под кон­тролем ЭКГ рекомендовано выполнение пробы с визуа­лизацией. Из предложенных вариантов подходит только ОФЭКТ с физической нагрузкой.

Задача 8

8.1 А. При нагрузке не отмечено динамики сегмента ST и болей в грудной клетке. Также пациент достиг ЧСС >85% от максимальной по возрасту, что позволяет заключить об отрицательной пробе.

В. Для определения типа реакции АД на нагрузку сле­дует воспользоваться формулой 10 мм рт.ст. на 1 МЕТ. У пациента прирост составил 80 мм рт.ст. при нагрузке 12 МЕТ, что соответствует нормальному проросту АД на на­грузку.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)