Высокотехнологичные методы лечения хронической сердечной недостаточности

• Ситникова Мария Юрьевна
• Федотов Петр Алексеевич
• Прокопова Лариса Васильевна

РезюмеХроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. За последние 30 лет средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом возросла с 3,5 до 8 лет (по сравнению с периодом с 1980 по 1985 г.). Данный модуль содержит сведения о современных возможностях лечения ХСН, которыми должен располагатькардиолог на всех этапах оказания медицинской помощи: от амбулаторного звена до врача-специалиста по сердечной недостаточности.

Ключевые слова:хроническая сердечная недостаточность, высокотехнологичные методы лечения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), кото­рые связаны с неадекватной перфузией органов и тка­ней в покое или при нагрузке и часто с задержкой жид­кости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дис­балансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [36]. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка - один из ключевых показателей гемодинамики. При ФВ левого желудочка менее 40% речь идет о сердечной недостаточности с низкой ФВ [систолическая ХСН, сердечная недостаточность (СН) с низкой ФВ]. В исследованиях, посвященных эффек­тивности терапии ХСН, максимальная доказательная база была получена у больных с ФВ <35%. В настоящее время для этих больных также разработаны высокотех­нологичные виды лечения, способные улучшать прогноз. Так, средняя продолжительность жизни пациентов с СН с низкой ФВ в период наблюдения с 1980 по 1985 гг., получающих стандартную медикаментозную терапию, составляла 3,5 года [1]. В эпоху развития высокотех­нологичных методов лечения и совершенствования ме­дикаментозных подходов к ведению пациентов с ХСН выживаемость возросла в среднем до 8 лет. Данная тенденция подтверждена в исследовании, проводимом с 2001 по 2009 гг. у сопоставимых по возрасту и тяжести заболевания пациентов, получающих полноразмерную медикаментозную и ресинхронизирующую терапию [2].

Настоящий образовательный модуль отражает све­дения о возможности современного лечения ХСН, кото­рые должны быть в арсенале кардиолога на всех этапах оказания медицинской помощи: от амбулаторного звена до врача-специалиста по сердечной недостаточности.

КОДЫ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го ПЕРЕСМОТРА

■ I50.0. Застойная сердечная недостаточность.

■ I50.1. Левожелудочковая недостаточность.

■ I50.9. Сердечная недостаточность неуточненная.

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

Согласно рекомендациям Европейского общества кар­диологов (Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012, 2016), тактика веде­ния пациентов с ХСН состоит из следующих этапов [34]:

■ верификация диагноза ХСН (табл. 1);

■ оптимизация медикаментозной терапии ХСН (рис. 1);

■ прогнозирование одногодичной выживаемости па­циента (табл. 2);

■ определение показаний к высокотехнологичным методам лечения.

ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Прогнозирование течения болезни помогает лечаще­му врачу при отборе пациентов для высокотехнологичных методов лечения: имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), трансплантации сердца (ТС), имплан­тации систем вспомогательного кровообращения. Наи­более изученные маркеры прогнозирования течения ХСН представлены в табл. 2. На протяжении последних лет активно создаются модели и калькуляторы для определе­ния прогноза у больных с ХСН (шкала EFFECT, Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment - Усиленная об­ратная связь для оценки кардиотерапии; The Heart Failure Survival score - Шкала выживания при СН; Сиэттлская мо­дель SHFM, Seattle Heart Failure Model - Сиэттлская модель прогнозирования ХСН) с достаточно высоким уровнем достоверности. Однако особенности расовой принад­лежности при их создании ограничивают использование на российской популяции.

ВИДЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

■ Реваскуляризация миокарда.

■ Пластика левого желудочка, аневризмэктомия.

■ Коррекция клапанной патологии.

■ Бивентрикулярная стимуляция (сердечная ресинхронизирующая терапия - СРТ).

■ ИКД.

■ Механическая поддержка работы сердца.

■ ТС.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Ишемическая болезнь сердца в 2/3 всех случаев служит основной причиной СН [3, 34]. Это ставит перед врачом-клиницистом задачу выбора подходов к реваскуляризации миокарда при ХСН.

Рекомендации 2012 г. по реваскуляризации миокарда у пациентов с ХСН и дисфункцией левого желудочка [6] ■ Аортокоронарное шунтирование (АКШ) рекомен­дуется пациентам со стенокардией и гемодинамически значимым стенозом ствола левой коро­нарной артерии, не имеющим противопоказаний к хирургическому вмешательству, с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года с хорошим функциональным состоянием. Цель - снижение риска преждевременной смерти. Класс рекоменда­ций I. Уровень доказательности С.

■ АКШ рекомендуется пациентам со стенокардией и гемодинамически значимым поражением двух или трех коронарных артерий, включая стеноз передней межжелудочковой артерии, не имеющим противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству, с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года с хорошим функциональным состоянием. Цель - снижение частоты госпитализаций от сер­дечно-сосудистых заболеваний и снижение ри­ска преждевременной смерти. Класс рекоменда­ций I. Уровень доказательности В.

■ Чрескожное коронарное вмешательство может быть рекомендовано в качестве альтернативы АКШ у пациентов вышеуказанных категорий, у которых есть противопоказания к АКШ. Класс рекоменда­ций IIb. Уровень доказательности C.

■ АКШ и чрескожное коронарное вмешательство НЕ рекомендуются пациентам без стенокардии и при большом объеме нежизнеспособного миокар­да. Класс III. Уровень доказательности C.

АКШ и чрескожная коронарная реваскуляризация предназначены для купирования стенокардии у пациен­тов с СН с низкой ФВ и улучшения прогноза у пациентов с тяжелой ИБС. Исследование STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure - Хирургическое лечение ишемической болезни сердца) отразило место хирургиче­ского лечения при ИБС [5]. Пациенты с ФВ <35% и ИБС, имеющие показания к реваскуляризации, были рандомизированы в две группы: АКШ + медикаментозная терапия или только медикаментозная терапия. У большинства пациентов было 2-сосудистое (31%) или 3-сосудистое (60%) поражение коронарных артерий; в 68% случаев были и гемодинамически значимые проксимальные сте­нозы передней межжелудочковой артерии, в 2% - тяже­лые стенозы ствола левой коронарной артерии. В ходе наблюдения оказалось, что АКШ не уменьшало смерт­ность от всех причин, однако отмечалось уменьшение вторичных конечных точек: сердечно-сосудистой смерт­ности (отношение риска 19%), смертности от любых иных причин и снижение частоты госпитализаций (отноше­ние риска 26%). Следует также подчеркнуть, что польза от АКШ у пациентов без клинических проявлений стенокардии или у пациентов с нежизнеспособным миокардом неоднозначна. Пациенты, имеющие >10% жизнеспособ­ного миокарда левого желудочка, лучше отвечают на реваскуляризацию, нежели больные, у которых данный по­казатель ≤10%; однако этот подход для отбора пациентов не доказан. Помимо этого, было установлено, что АКШ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией существенно улучшало прогноз у пациентов, имеющих дистанцию 6-минутной ходьбы более 300 м.

В настоящее время выбор вида реваскуляризации (АКШ или РТСА - Perkutane Transluminale Coronare Angioplastka) должен осуществляться коллективно груп­пой врачей, включающей специалиста по СН, и основы­ваться на тяжести ИБС, ожидаемой полноте реваскуляризации, наличии или отсутствии клапанной патологии, а также сопутствующих заболеваниях.

ПЛАСТИКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, АНЕВРИЗМЭКТОМИЯ

Изолированная пластика левого желудочка у больных с ХСН ишемической этиологии с низкой ФВ левого желу­дочка, несмотря на уменьшение объемов сердца, не вли­яла на прогноз и не может считаться рекомендованной (класс III, уровень доказательности В). Решение о це­лесообразности аневризмэктомии принимают совмест­но хирург и кардиолог, оправдано такое вмешательство при больших мешотчатых аневризмах ЛЖ. Актуальность проблемы хирургического лечения постинфарктных аневризм складывается из низкой выживаемости паци­ентов: в течение 5 лет выживают лишь 30-50%, по дан­ным разных авторов (развитие СН, тромбоэмболических осложнений, жизнеугрожающих нарушений ритма у бо­лее половины пациентов). Ремоделирование ЛЖ при по­стинфарктной аневризме представляет собой появление зон акинезии, снижения ударного объема, увеличения размера и объема левого желудочка, компенсаторного увеличения ЧСС, возникновения "ишемической митраль­ной недостаточности" (рис. 2).

Показания для хирургического лечения постинфаркт­ных аневризм (Menicanti L., 2002)

1. Переднеперегородочная аневризма (конечно-диастолический объем более 100 мл/м²).

2. Снижение фракции изгнания (даже менее чем на 20%).

3. Регионарное нарушение сократимости более 35% вентрикулярного периметра.

4. Стенокардия, СН, аритмия.

5. Ишемия, индуцируемая провокационными тестами у бессимптомных пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ

Клапанные пороки могут обусловливать или усили­вать проявления ХСН. Ниже рассматриваются возможные варианты патологии клапанного аппарата.

Стеноз аортального клапана

Одна из основных проблем у пациентов с систоличе­ской дисфункцией левого желудочка - стеноз аорталь­ного клапана с низким градиентом (ФВ <40%, площадь отверстия аортального клапана <1 см², средний градиент <40 мм рт.ст.). У части пациентов это истинный тяжелый стеноз, а у некоторых - "псевдоаортальный стеноз", ког­да сниженный поток крови через аортальный клапан об­условлен не обструкцией створок, а низким ударным объ­емом.

Если средний градиент >40 мм рт.ст., тогда теорети­ческих ограничений для протезирования клапана у симптомных пациентов нет.

У больных, имеющих противопоказания к открыто­му хирургическому вмешательству (например, вслед­ствие тяжелой патологии легких), возможно исполь­зование транскатетерных методик по протезированию аортального клапана TAVI (Transcatheter aortic valve implantation - транскатетерная имплантация аорталь­ного клапана) [7].

Аортальная регургитация

Пластика или протезирование аортального клапа­на рекомендованы для всех симптомных и асимптомных больных с тяжелой аортальной регургитацией и ФВ <50%, если нет противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству. Хирургическое лечение также может быть целесо­образным у пациентов с тяжелой аортальной регургитацией и конечно-диастолическим диаметром ЛЖ >70 мм или конечно-систолическим диаметром >50 мм (либо >25 мм/м² площади тела больного) [8].

Митральная регургитация

Оценка митральной регургитации должна быть ком­плексной, в особенности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (при митральной регургитации есть определенные сложности в оценке систолической функ­ции).

Дифференциальная диагностика между первичной и вторичной митральной регургитацией сложная. Решение о хирургическом вмешательстве должно быть основано на выраженности клинических симптомов, возрасте па­циента, фибрилляции предсердий, выраженности сниже­ния систолической функции левого желудочка, легочной гипертензии и возможности замены клапана. Послед­нее - наиболее важный предиктор в послеоперационном периоде. Относительная (неклапанная) митральная регургитация возникает вследствие расширения и изменения формы левого желудочка и фиброзного кольца митрально­го клапана, что ведет к неполному смыканию его створок. Полноразмерная медикаментозная терапия, а в некоторых случаях ресинхронизирующая терапия может приводить к обратному ремоделированию левого желудочка и умень­шению функциональной митральной регургитации. На рис. 3 показана выживаемость пациентов с относительной (вторичной) митральной недостаточностью в зависимости от площади митральной регургитации.

Ишемическая митральная регургитация - особый тип вторичной митральной регургитации, который наиболее всего подходит для хирургического вмешательства [6]. Сочетанное хирургическое вмешательство - АКШ + пла­стика митрального клапана - можно считать целесоо­бразным у симптомных пациентов с дисфункцией левого желудочка, поражением коронарных артерий при доста­точном количестве жизнеспособного миокарда (рис. 4). Предикторы поздних осложнений после реконструкции митрального клапана - большое расстояние между па­пиллярными мышцами, ригидность задней створки ми­трального клапана и заметное увеличение левого желу­дочка (конечно-диастолический диаметр >65 мм). У таких пациентов протезирование митрального клапана пред­почтительнее пластики. При фибрилляции предсердий проведение процедур абляции аритмогенных зон пред­сердий и закрытие ушка левого предсердия могут быть уместными во время оперативного вмешательства на ми­тральном клапане.

Роль изолированного хирургического вмешательства на митральном клапане у пациентов с тяжелой функциональной митральной регургитацией и тяжелой систоли­ческой дисфункцией левого желудочка, которые не могут быть реваскуляризированы или имеют неишемическую кардиомиопатию, дискутабельна. У большинства паци­ентов предпочтительны стандартная медикаментозная терапия и транскатетерное клипирование митрального клапана. В отдельных случаях пластика митрального кла­пана может быть рассмотрена как возможность временно отложить ТС.

У пациентов, имеющих показания для пластики ми­трального клапана, но неоперабельных, для уменьшения выраженности ХСН может быть выбрана чреиожная пла­стика "от края до края" с использованием устройств типа MitraClip (рис. 5) [9].

КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Безопасность и эффективность катетерной абляции предсердия и легочных вен в качестве стратегии кон­троля ритма при СН в настоящее время не установлена, за исключением случаев тахикардии, вызванной КМП.

В одном небольшом исследовании было продемон­стрировано превосходство абляции ФП над абляцией АВ-узла и СРТ. В другом исследовании, в которое вклю­чили 203 пациента с персистирующей ФП, СН и с ИКД или СРТ, было показано, что абляция ФП превосходила амиодарон в коррекции ФП, это было связано с меньшим числом госпитализаций по поводу СН и более низкой смертностью. В двух небольших исследованиях, в ко­торых сравнивалась абляция ФП с контролем ЧСС, были получены противоречивые результаты в отношении эффективности (с точки зрения развития осложнений и улучшения симптомов). Последние данные метаанализа, включающего 914 пациентов, свидетельствуют об об­надеживающем эффекте абляции легочных вен при ФП у пациентов с дисфункцией ЛЖ, с улучшением ФВЛЖ и функциональных возможностей. Эти результаты долж­ны быть подтверждены в текущих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), таких как CASTLE AF, AMICA и CABANA [34].

Для восстановления синусового ритма может быть рассмотрена абляция ФП у пациентов с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль ЧСС, для улучшения клинического статуса [34]. Класс IIb, уровень доказательности В.

СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Диссинхрония миокарда - сложный патологиче­ский процесс. Если систола желудочков задерживается, то диастолическое давление левого желудочка превы­шает давление в предсердиях, что вызывает митральную регургитацию. Межжелудочковая и внутрижелудочковая диссинхрония приводит к асинхронному сокра­щению стенок ЛЖ, тем самым нарушая эффективность сокращения миокарда, снижая ударный объем и систо­лическое давление левого желудочка. Дискоординированность папиллярных мышц вызывает, а в дальнейшем и усугубляет функциональную систолическую митраль­ную недостаточность. СРТ помогает восстановить атриовентрикулярную, меж- и внутрижелудочковую синхрон­ность сокращения миокарда, улучшает сократительную способность миокарда, снижает функциональную ми­тральную регургитацию и приводит к обратному ремоделированию левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение времени наполнения левого желудочка, повышение ФВ левого желудочка, уменьшение конеч­но-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, уменьшение митральной регургитации [10]. На рис. 6 представлена схема расположения электродов при СРТ.

Основной ритм сердца (синусовый ритм, фибрилляция предсердий) определяет подходы к ведению пациентов при СРТ.

Пациенты с синусовым ритмом

Существует убедительная доказательная база положи­тельного эффекта у пациентов с III ФК ХСН и синусовым ритмом. В исследовании COMPANION (Comparison of Medical

Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure - Сравнение медикаментозной терапии, стимуляции и дефибрилляции при СН) оценивали влияние СРТ-Р (устройство, имеющее электрод в правом предсердии, без эффектов дефибрилля­тора) на количество госпитализаций вследствие СН и уро­вень общей смертности [11]. В данных группах пациентов СРТ уменьшала клинические проявления и снижала уровень общей смертности на 22% [относительный риск (ОР) 0,78, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67-0,91] и госпитали­заций по поводу СН на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ 0,50-0,86) [12]. У пациентов с "амбулаторным" IV ФК ХСН, т. е. у не имеющих внеплановых госпитализаций по поводу обострений ХСН в течение последнего месяца, была продемонстрирована тенденция к снижению уровня смертности от всех причин и смертности вследствие ХСН. Также следует подчеркнуть, что у пациентов с III-IV ФК, имеющих длительность ком­плекса QRS >150 мс и морфологию QRS по типу блокады ле­вой ножки пучка Гиса, эффект от СРТ был достоверно выше.

Показания к СРТ у пациентов с II-IV "амбулатор­ным" ФК ХСН, имеющих ФВ левого желудочка ≤35% и си­нусовый ритм на фоне адекватной медикаментозной те­рапии [34].

1. Блокада левой ножки пучка Гиса, QRS >150 мс. Класс рекомендаций I, уровень доказательности A.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса, QRS = 130-150 мс. Класс рекомендаций I, уровень доказательности B.

3. QRS >150 мс, без блокады левой ножки пучка Гиса. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.

4. QRS = 130-150 мс, без блокады левой ножки пучка Гиса. Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В.

5. Не рекомендована СРТ у пациентов с ХСН и QRS <130 мс. Класс рекомендаций III, уровень доказательно­сти В.

Пациенты с фибрилляцией предсердий

Существует два пути выбора тактики ведения пациен­тов с фибрилляцией предсердий. В первом случае у пациента есть фибрилляция предсердий и ХСН среднетяжелого течения с гемодинамическими показаниями к СРТ. Во вто­ром - пациент с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и ХСН или дисфункцией ЛЖ, которому показан жесткий контроль ЧСС посредством абляции атриовентрикулярного узла. При определении показаний к СРТ пациен­ту с тахисистолической формой фибрилляции предсердий необходимо помнить, что кардиомиопатия в этом случае может быть вызвана длительно существующим нарушени­ем ритма (т. е. тахизависима) и возможна ее коррекция по­средством выбора тактики "контроль ЧСС" [13].

Достаточно активно обсуждается необходимость вы­полнения абляции атриовентрикулярного узла при посто­янной форме фибрилляции предсердий. В исследовании APAF (Ablation and Pace in Atrial Fibrillation - Абляция и стимуляция при фибрилляции предсердий) [14] пока­зания к СРТ были первично показанием к абляции атрио-вентрикулярного узла. В подгруппах пациентов с низкой ФВ, ХСН ФК ≥III и комплексом QRS ≥130 мс применение СРТ достоверно снижало достижение первичной конеч­ной точки, включая смерть от ХСН, количество госпитали­заций или усугубление клинических проявлений СН, была также достигнута инверсия ремоделирования левого же­лудочка.

Данные крупных регистров свидетельствуют, что вы­сокий процент (≥99%) именно бивентрикулярной сти­муляции служит предпосылкой успешности СРТ, а фи­брилляция предсердий - самая частая причина потери бивентрикулярной стимуляции [15]. С другой стороны, ряд исследований показал сходную эффективность на сину­совом ритме и при фибрилляции предсердий с помощью оптимизации медикаментозной терапии и программиро­вания СРТ для обеспечения высокого процента желудоч­ковой стимуляции, а радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла рекомендована только тем пациентам, у которых не удавалось добиться контроля ЧСС [16].

Показания к СРТ у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий

1. Пациенты с фибрилляцией предсердий, широким QRS и снижением ФВ левого желудочка [34].

СРТ следует обсуждать у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, собственным QRS ≥130 мс и ФВ левого желудочка <35%, остающихся в III или ам­булаторном IV ФК, несмотря на адекватную медикамен­тозную терапию, предполагая, что процент бивентрикулярной стимуляции будет близок к 100% и имплантация СРТ может способствовать стабилизации или восстанов­лению синусового ритма. Класс рекомендаций На, уро­вень доказательности В.

В случае недостаточного процента бивентрикулярной стимуляции должна быть выполнена радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла. Класс рекоменда­ций На, уровень доказательности В.

2. Пациенты с неконтролируемой ЧСС - кандидаты на радиочастотную абляцию атриовентрикулярного узла. СРТ следует обсуждать для контроля ЧСС. Класс рекомен­даций На, уровень доказательности В.

Показания для улучшения кардиоресинхронизирующейтерапии у пациентов с традиционными показаниями к электростимуляции и СН [34]

1. СРТ, а не электрокардиостимуляция ПЖ, рекомен­дована пациентам с СН-нФВ независимо от функционального класса СН (NYHA), имеющим показания к желу­дочковой электрокардиостимуляции и высокую степень АВ-блокады с целью снижения смертности. Это касается и пациентов с ФП. Класс рекомендаций I, уровень дока­зательности A.

2. СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД и у которых, несмотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также имеется высокая частота ПЖ-стимуляции. Это не относится к пациентам со стабильным течением СН. Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B

Показания к СРТ-Д (СРТ с функцией дефибриллятора)

1. Если планируется ИКД, СРТ рекомендуется по показа­ниям. Класс рекомендаций I, уровень доказательности А.

2. Если планируется СРТ, следует рассмотреть СРТ-Д у пациентов с клиническими состояниями, приведенными в табл.

3. Класс рекомендаций На, уровень доказатель­ности В.

Тактика ведения пациента с СРТ представлена на рис. 7 и складывается из определения показаний к ресинхронизирующей терапии. При ИБС необходимо помнить о визу­ализирующих методах обследования и выявлении жиз­неспособного миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка для получения эффективной стимуляции при СРТ. При необходимости для контроля ЧСС и получения адекватной стимуляции вторым этапом выполняется радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла. В дальнейшем данный контингент пациентов должен находиться под наблюдением врача-специалиста по СН для перепрограммирования стимулятора, коррек­ции медикаментозной терапии и выявления показаний к трансплантации сердца (рис. 7) [35].

ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Приблизительно половина смертей у больных с СН, особенно с умеренными симптомами, случается внезапно и неожиданно, и большинство из них опосредовано же­лудочковыми нарушениями ритма (в то время как другие могут быть связаны с брадикардией, асистолией, тромбо­эмболией легочной артерии, острым коронарным синдро­мом и др.). Поэтому предупреждение внезапной смерти -важная цель у больных с ХСН. ИКД играет важную роль в снижении риска смерти от желудочковых нарушений ритма в связи с тем, что эффективность антиаритмических препаратов вызывает сомнения в большинстве исследо­ванных групп [18].

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ИКД снижает смертность у больных, переживших остановку сердца, и у пациентов с устойчивыми симптомными желудочковыми аритмиями. Следовательно, с целью увеличения выживаемости ИКД рекомендуется у подобных больных при хорошем функциональном статусе и при предполагаемой продолжительности жизни >1 года, независимо от ФВ левого желудочка [18, 34].

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

В исследование SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial - Исследование внезапной сердеч­ной смерти при сердечных болезнях) был включен 2521 пациент с неишемической дилатацией полостей сердца или ишемической СН II-III ФК без анамнеза симптомных желудочковых аритмий, с ФВ<35%. Данные па­циенты были рандомизированы к плацебо, амиодарону или ИКД в дополнение к общепринятой терапии, вклю­чающей иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (98%) и р-адреноблокаторы (69%); применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов не ос­вещалось [19]. Использование ИКД приводило к сни­жению относительного риска смерти на 23% (р=0,007) при средней продолжительности наблюдения 45,5 мес. Использование ИКД давало дополнительные преимуще­ства по сравнению с обычным лечением, включающим иАПФ и р-адреноблокаторы. Амиодарон не снижал об­щую смертность.

Дополнительные основания к использованию ИКД были получены из исследования MADIT-II (Automatic Defibrillator Implantation Trial II) [17], в котором паци­енты с ФВ <30%, перенесшие инфаркт миокарда (59% которых имели II или III ФК по NYHA), были распреде­лены или на стандартное лечение, или на стандартное лечение в комбинации с ИКД. Использование ИКД приво­дило к снижению относительного риска смерти на 31%. Два других исследования не продемонстрировали пре­имуществ у пациентов с ранней ИКД (≤40 дней) после инфаркта миокарда [20, 21]. Вот почему использование ИКД у пациентов с ИБС получило наивысший уровень до­казательности - А, но только при условии давности остро­го инфаркта миокарда ≥40 дней.

Существует меньше доказательств, полученных в ис­следовании DEFINITE (Defibrillators in Non-ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation - Оценка лечения имплантацией дефибриллятора при неишемической кардиомиопатии) у 458 пациентов с неишемической СН, по­казавшем недостоверную тенденцию к снижению смерт­ности; отсюда уровень доказательности В [22].

ИКД может быть рассмотрена только после достаточ­ного периода оптимальной медикаментозной терапии (как минимум 3 мес) и только если ФВ остается неизмен­но низкой. В самом крупном исследовании GISSI-P (более 11 тыс. больных, перенесших острый инфаркт миокарда) назначение 1 г/сут ω-3-полиненасыщенных жирных кис­лот достоверно снижало риск общей смерти на 41%, при­чем этот эффект развивался быстро (в течение 90 дней лечения) и был связан с антифибрилляторным эффектом и снижением риска аритмической смерти на 45% [23]. В 2008 г. в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GISSI - HF Омакор в дозе 1 г/сут применялся у больных с ХСН на фоне оптимальной терапии. В результате было достигнуто достоверное сни­жение риска общей смерти больных с ХСН на 9%, р=0,041 (среди закончивших исследование - на 14%) и количе­ства госпитализаций на 8% (в основном связанных с же­лудочковыми нарушениями ритма) при длительной (>18 мес) терапии. При этом количество побочных эффектов в группе лечения Омакором не отличалось от плацебо [24]. Ретроспективный анализ продемонстрировал снижение частоты срабатывания ИКД у пациентов, находившихся на лечении ω-3-полиненасыщенными жирными кисло­тами, и снижение смертности и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [25]. В дополнительном анализе было продемонстрировано повышение ФВ ЛЖ на 1,6% при терапии 1 г/сутки ω-3-полиненасыщенными жирными кислотами [26]. Таким образом, назначение ω-3-полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1 г/сут должно быть рассмотрено у больных с ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ <35% для снижения риска внезапной смерти и по­вторных госпитализаций в дополнение к основным сред­ствам лечения ХСН.

Имплантация ИКД не показана пациентам с ХСН IV ФК с тяжелыми лекарственно-резистентными симптома­ми, которые не служат кандидатами для СРТ, импланта­ции искусственных желудочков сердца или ТС (посколь­ку у данных пациентов очень ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и, вероятнее всего, они умрут из-за насосной недостаточности).

Пациенты должны быть проинформированы как о пользе ИКД, так и о возможных осложнениях, связан­ных с их использованием (в основном ненужных шоков).

При прогрессировании СН до терминальной стадии, если не планируется ТС, после обсуждения с пациентом, его родственниками и страховой компанией может рас­сматриваться деактивация ИКД.

Рекомендации по использованию ИКД у пациентов с СН [34] ■ Вторичная профилактика. ИКД рекомендована пациентам с желудочковыми аритмиями (приво­дящими к гемодинамической нестабильности), с предполагаемой продолжительностью жизни >1 года и хорошим функциональным статусом для снижения риска внезапной сердечной смер­ти. Класс рекомендаций I, уровень доказатель­ности A.

■ Первичная профилактика. ИКД рекомендована пациентам с симптомной СН (II-III ФК по NYHA) и ФВ ≤35%, несмотря на оптимальную медика­ментозную терапию (>3 мес), с предполагаемой продолжительностью жизни >1 года и хорошим функциональным статусом для снижения риска внезапной сердечной смерти.

- Ишемическая этиология с давностью острого инфаркта миокарда ≥40 дней. Класс рекоменда­ций I, уровень доказательности A.

- Неишемическая этиология. Класс рекоменда­ций I, уровень доказательности B.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

Желудочковые нарушения ритма часто встречаются у больных с ХСН, особенно при дилатации левого желудоч­ка и снижении ФВ. Амбулаторная регистрация ЭКГ вери­фицирует желудочковые экстрасистолы фактически у всех больных с ХСН, также часто встречаются эпизоды бессим­птомной неустойчивой желудочковой тахикардии [27]. Исследования показали, что "сложные" желудочковые нарушения ритма (частые желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия) ассоциирова­ны с неблагоприятными исходами у таких больных. Роль катетерной абляции при желудочковых нарушениях ритма у пациентов с ХСН остается неопределенной.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Для определенной группы пациентов с терминальной ХСН ТС остается "золотым стандартом" лечения с хоро­шими отдаленными результатами выживаемости. Однако из-за возрастающего числа больных с терминальной ХСН, ограничений по донорским органам, технологических возможностей механическая поддержка кровообращения с поддерживающими устройствами для левого желудочка или бивентрикулярные поддерживающие устройства все чаще используются в качестве альтернативы в некоторых случаях терминальной СН (рис. 8).

МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ -ИСКУССТВЕННЫЙ ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

Механическая поддержка кровообращения (МПК) -общий термин, описывающий технологии, используемые для краткосрочной и долгосрочной помощи больным с тяжелыми формами ХСН и острой СН. Наибольший опыт применения МПК известен в качестве "моста" к транс­плантации, однако в последнее время МПК используется и как самостоятельный метод лечения.

Группы пациентов, рассматриваемых для имплантации устройств МПК

Пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями ХСН, сохраняющейся более 2 мес, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию + более чем один фактор из следующих:

■ ФВ левого желудочка <25% и, если измерялось, пи­ковое потребление кислорода <12 мл/кг в минуту;

■ ≥3 госпитализаций по поводу ХСН в предыдущие 12 мес без очевидных предрасполагающих (обра­тимых) причин;

■ зависимость от внутривенной инотропной терапии;

■ прогрессирующая недостаточность органов-ми­шеней (ухудшение почечной и/или печеночной функции) вследствие снижения кровообращения и неадекватного давления наполнения желудочков (давление заклинивания в легочных капиллярах ≥20 мм рт. ст., САД ≤80-90 мм рт.ст. или сердечный индекс ≤2 л/мин/м²);

■ снижение функции правого желудочка.

Изначально МПК использовали как временный метод лечения в качестве "моста к трансплантации". В настоя­щее время она стала применяться у пациентов, имеющих противопоказания к ТС, и для длительного лечения - так называемая целевая терапия. Механические устройства поддержки кровообращения в будущем могут стать серьез­ной альтернативой трансплантации, так как 2-3-летняя выживаемость в правильно отобранных для механических устройств группах пациентов намного лучше, чем в группах больных, получающих только медикаментозную терапию [28, 29]. У пациентов с этими устройствами после ТС сход­ный уровень выживаемости по сравнению с теми, у кого не применяли данный метод поддержки кровообращения. Однако, несмотря на технологический прогресс, крово­течения, тромбоэмболии (могут обусловливать инсульт), инфекции и поломка остаются серьезными проблемами. Эти вопросы, а также высокая стоимость данных устройств и самой процедуры имплантации ограничивают их широ­кое применение. Данные устройства должны имплантиро­ваться только в высококвалифицированных медицинских центрах, специализирующихся на лечении ХСН, в идеале данные центры должны проводить и ТС.

У некоторых пациентов при использовании МПК на­блюдается обратное ремоделирование миокарда и повы­шение функции ЛЖ, что служит показанием к экспланта­ции этих устройств, применение которых в этом случае можно рассматривать как "мост к выздоровлению". Та­кой исход может быть у больных с неишемической КМП, например при миокардите [30]. Другая концепция ис­пользования МПК - возможность уменьшить дисфункцию периферических органов (так называемый "мост к вы­бору"), которая может дать право на ТС тем пациентам, у которых были обратимые противопоказания к данному методу лечения.

Обычно пациенты с терминальной ХСН, рассматри­ваемые для применения МПК, находятся на постоянной инотропной поддержке [31]. Оценка функции правого желудочка принципиальна, так как послеоперационная правожелудочковая недостаточность значительно повы­шает периоперационную смертность и снижает выжива­емость до и после ТС. Поэтому имплантация бивентрикулярного устройства должна быть приоритетна у пациентов с ХСН по двум кругам кровообращения или у пациентов с высоким риском развития правожелудочковой недоста­точности после имплантации искусственного ЛЖ. Предот­вращение развития правожелудочковой недостаточности очень важно. Действительно, своевременная импланта­ция желудочкового устройства поддержки кровообра­щения у тяжелых пациентов (например, при ФВ <25%, пиковом потреблении кислорода <12 мл/кг в минуту, пре­рывистой инотропной поддержке) до момента развития правожелудочковой или полиорганной недостаточности приводит к лучшим результатам хирургического лечения.

Рекомендации по хирургической имплантации устройства МПК левого желудочка у пациентов с систолической СН

Искусственный левый желудочек или бивентрику-лярное поддерживающее устройство рекомендовано для определенных групп пациентов с терминальной ста­дией СН, сохраняющейся несмотря на оптимальную меди­каментозную терапию, а также у кандидатов на ТС с целью уменьшения симптомов и снижения частоты госпитализа­ций из-за декомпенсаций СН и снижения риска преждев­ременной смерти в период ожидания трансплантации. Класс рекомендаций I, уровень доказательности В.

Искусственный левый желудочек может быть реко­мендован в особо тщательно отобранных группах паци­ентов с терминальной стадией СН, несмотря на оптималь­ную медикаментозную и механическую терапию, и у тех, кто не подходит для ТС, а ожидаемая продолжительность жизни >1 года с хорошим функциональным статусом, с це­лью уменьшения симптомов, снижения частоты госпита­лизаций по поводу СН и риска преждевременной смерти. Класс рекомендаций II, уровень доказательности В.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Пересадка сердца служит общепринятым методом ле­чения терминальной ХСН (рис. 9) [32, 33]. Хотя контроли­руемые исследования никогда не проводились, существует мнение, что ТС при условии соблюдения критериев отбора больных значительно увеличивает выживаемость пациен­тов, повышает толерантность к физической нагрузке, улуч­шает качество жизни и дает возможность быстрее вернуть­ся к работе по сравнению с традиционным лечением.

Помимо нехватки донорских сердец, основными проблемами при ТС служат последствия ограниченной эффективности метода и осложнения от иммуносупрессивной терапии в отдаленном периоде (к примеру, анти­ген-антитело-опосредованное отторжение транспланта­та, инфекционные осложнения, гипертензия, почечная недостаточность, малигнизация и васкулопатия коронар­ных артерий).

Клинические группы для включения в лист ожидания трансплантации сердца

■ ХСН III-IV ФК, сохраняющаяся несмотря на оптималь­ную терапию, при maxVO₂ <14 мл/кг в минуту (на тера­пии р-адреноблокаторами <12 мл/кг в минуту).

■ Стенокардия или значимая безболевая ишемия, не­смотря на адекватную терапию, при невозможно­сти АКШ или ангиопластики.

■ Кардиогенный шок, требующий длительной инотропной или циркуляторной поддержки (внутри-аортальная баллонная контрпульсация и другие устройства).

■ При пороках сердца: невозможность выполнения реконструктивных вмешательств.

■ Злокачественные желудочковые нарушения ритма, рефрактерные ко всем другим возможным медикамен­тозным и электрофизиологическим воздействиям.

Клинические критерии невключения в лист ожидания (относительные) ■ Низкая приверженность к терапии.

■ Возраст более 65 лет (в странах ЕЭС и США этот по­казатель выше).

■ Давление в легочной артерии >70 мм по данным эхокардиографии.

■ Высокое и необратимое легочное сосудистое со­противление: >4-5 ЕД Вуда или транспульмональный градиент >15 мм рт.ст. (возможна коррекция этого показателя на фоне инотропной терапии или при применении устройств МПК).

■ Сахарный диабет с поражением органов (невропа­тия, нефропатия, ретинопатия).

■ Системная красная волчанка, артрит, амилоидоз, неврологические и другие тяжелые системные за­болевания.

■ Острые и хронические инфекции, туберкулез легких.

■ Скорость клубочковой фильтрации <25 мл/мин, креатинин более 220 ммоль/л, троекратное по­вышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, билирубин более 2,5 мг/дл, международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5 при от­сутствии варфарина (проявления полиорганной недостаточности могут быть временными и иногда поддаются медикаментозной коррекции).

■ Хроническая обструктивная болезнь легких сред­ней и тяжелой степени при объеме форсированно­го выдоха за 1-ю секунду <40% должного.

■ Заболевания периферических сосудов, не подле­жащие хирургическому лечению, аневризма аорты >6 см.

■ Геморрагические диатезы, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в течение 100 дней до пред­полагаемой ТС.

■ Ожирение, индекс массы тела >35.

■ Наркотическая, алкогольная, никотиновая зависи­мость, сохраняющаяся последние 6 мес.

■ Психические заболевания, психосоциальная неста­бильность.

■ Онкологические заболевания с ремиссией менее 5 лет.

В заключение приводим схему динамического наблю­дения пациентов с СН с низкой ФВ (рис. 10), позволяю­щую кардиологу своевременно выявлять показания к вы­сокотехнологичным методам лечения ХСН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cleland J.G., Freemantle N., Erdmann E. et al. Long-term mortality with cardiac resynchronization therapy in the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial // Eur. J. Heart Fail. 2012. Vol. 14. P. 628-634.

2. Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H. et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 88. P. 2101-2113.

3. Chin M.H., Goldman L. Factors contributing to the hospitalization of patients with congestive heart failure // Am. J. Public Health. 1997. Vol. 87. P. 643-648.

4. Velazquez E.J., Lee K.L., Deja M.A. et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 1607-1616.

5. Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 1705-1717.

6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

7. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. et al. Transcatheter versus surgical aorticvalve replacement in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 2187-2198.

8. Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) // Eur. J. Echocardiogr. 2010. Vol. 11. P. 223-244.

9. Feldman T., Kar S., Rinaldi M. et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 686-694.

10. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 46. P. 1845-1853.

11. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1539-1549.

12. Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154. P. 401-412.

13. Blanc J.J., De Roy L., Mansourati J. et al. Atrial pacing for prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms // Europace. 2004. Vol. 6. P. 371-379.

14. Brignole M., Botto G., Mont L. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial // Eur. Heart. J. 2011. Vol. 32. P. 2420-2429.

15. Koplan B.A., Kaplan A.J., Weiner S. et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. P. 355-360.

16. Tolosana J.M., Hernandez Madrid A., Brugada J. et al. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study) // Am. J. Cardiol. 2008. Vol. 102. P. 444-449.

17. Naehle C.P., Zeijlemaker V., Thomas D. et al. Evaluation of cumulative effects of MR imaging on pacemakersystems at 1.5 Tesla // Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. Vol. 32. P. 1526­1535.

18. Oseroff O., Retyk E., Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) // Curr. Opin. Cardiol. 2004. Vol. 19. P. 26-30.

19. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 225-237.

20. Fain E., Gent M., Connolly S.J. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 2481-2488.

21. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1427-1436.

22. Kadish A., Dyer A., Daubert J.P. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 2151­2158.

23. Marchioli R., Barzi F., Bomba E. et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI) - Prevenzione // Circulation. 2002. Vol. 105, N 16. P. 1897-1903.

24. NodariS., Triggiani M., Campia U. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids on left ventricular function and functional capacity in patients with dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57, N 7. P. 870-879.

25. Finzi A.A., Latini R.,Barlera S. et al. Effects ofn-3 polyunsaturated fatty acids on malignant ventricular arrhythmias in patients with chronic heart failure and implantable cardioverter-defibrillators: A substudy of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Insufficienza Cardiaca (GISSI-HF) trial // Am. Heart J. 2011. Vol. 161, N 2. P. 338-343.

26. Ghio S., Scelsi L., Latini R. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and of rosuvastatin on left ventricular function in chronic heart failure: a substudy of GISSI-HF trial // Eur. J. Heart Fail. 2010. Vol. 12, N 12. P. 1345-1353.

27. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Eur. Heart. J. 2006. Vol. 27. P. 2099-2140.

28. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1435-1443.

29. Slaughter M.S., Rogers J.G., Milano C.A. et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 2241-2251.

30. Birks E.J., Tansley P.D., Hardy J. et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 1873-1884.

31. Khazanie P., Rogers J.G. Patient selection for left ventricular assist devices // Congest. Heart Fail. 2011. Vol. 17. P. 227-234.

32. Banner N.R., Bonser R.S., Clark A.L. et al. UK guidelines for referral and assessment of adults for heart transplantation // Heart. 2011. Vol. 97. P. 1520-1527.

33. Mehra M.R., Kobashigawa J., Starling R. et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates-2006 // J. Heart Lung Transplant. 2006. Vol. 25. P. 1024-1042.

34. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 27. P. 2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

35. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.А. и др. Карди­ология : национальное руководство / под ред. Е.В. Шлях-то. М. : ГЭОТАР, 2014. Гл. 29. Сердечная недостаточность. С. 628-653.

36. Краткая версия клинических рекомендаций РКО и ОССН "Хроническая сердечная недостаточность" (пересмотр 2016 г.). Январь 2017. С. 92.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)