Успешное хирургическое лечение трепетания предсердий у пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта

• Долгинина Светлана Игоревна
• Солдаткина Инна Петровна
• Лапшина Наталья Всеволодовна

РезюмеПредставлены 2 клинических примера редкой формы сочетания синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (далее - синдрома WPW) и трепетания предсердий. Пациенты с диагностированным ранее синдромом WPW длительно откладывали хирургическое лечение по причине редких и коротких пароксизмов аритмии. Первым угрожаемым состоянием, потребовавшим госпитализации, была потеря сознания и запись электрокардиограммы (ЭКГ) бригадой скорой медицинской помощи; на ЭКГ: пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS у обоих пациентов. Сложная клиническая диагностика не позволила своевременно поставить правильный диагноз и провести корректное лечение. Диагноз был установлен после проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца в условиях специализированного лечебного учреждения, после которого была выполнена радиочастотная абляция дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Представлен обзор литературы по трепетанию предсердий и синдрому WPW, их редкому сочетанию и сложности диагностики устойчивого пароксизма правильной формы трепетания предсердий с проведением 2:1 и активных дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

Ключевые слова:трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

По данным Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ), нарушения ритма сердца занимают 4-е место в структуре сердечно-сосудистых заболева­ний [1]. Лечение и профилактика тахикардий с широки­ми комплексами QRS сопряжены с трудностями и являют­ся приоритетными проблемами медицинской практики. Трудности дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS обусловлены недостаточ­ной чувствительностью многочисленных критериев [2].

К наиболее часто встречающимся пароксизмальным тахикардиям с широкими комплексами QRS относятся:

1) пароксизмальная желудочковая тахикардия;

2) пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия при появлении функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса во время приступа;

3) пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия при органической блокаде одной из ножек пучка Гиса на­кануне приступа;

4) пароксизмальная реципрокная (re-entry) АВ-узловая тахикардия при диссоциации атриовентрикулярного (АВ) узла на а- и р-каналы с медленным и быстрым проведением соответственно. На ЭКГ в этом случае реги­стрируются отрицательные (ретроградные) зубцы Р, ко­торые будут следовать непосредственно за уширенными QRS-комплексами;

5) пароксизмальная антидромная АВ-узловая тахи­кардия при циркуляции импульса в противоположном направлении: от предсердий к желудочкам через пучок Кента, от желудочков к предсердиям через АВ-узел. Воз­можны варианты участия нескольких дополнительных путей. При этом на ЭКГ регистрируются широкие желу­дочковые комплексы с А-волной - манифестирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (далее - синдром WPW). Синдром WPW имитирует желудочковую форму пароксизма, хотя и сопровождает пароксизмальную АВ-узловую тахикардию.

Распространение синдрома WPW предсказать невоз­можно, так как очень часто он не сопровождается кли­ническими проявлениями. По данным некоторых авторов, он встречается до 3,1% случаев, причем в 2-5 раз чаще у мужчин [3]. Несмотря на врожденный характер патоло­гии (очевидно, генетически обусловленный), проявить­ся синдром WPW может в любом возрасте [4]. Синдром WPW может быть манифестирующим, интермиттирующим, латентным, скрытым (иногда он проявляется только в от­дельных желудочковых комплексах) [5].

Диагностика синдрома WPW затруднена, если он но­сит преходящий характер и не выявляется при эпизоди­ческой регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Важно понимать, что возможно сочетание разных видов арит­мий, и диагностировать сочетание синдрома WPW и тре­петания предсердий (ТП), частота встречаемости кото­рого составляет около 3% при идиопатической форме ТП и до 87% при ишемической болезни сердца [6]. Это обу­словлено тем, что тактика ведения таких пациентов будет диаметрально отличаться как в случае медикаментозной терапии (нельзя применять блокаторы кальциевых кана­лов, р-блокаторы, сердечные гликозиды), так и при выбо­ре интервенционного лечения [7].

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И СИНДРОМ WPW

У пациентов с синдромом WPW при появлении ТП про­гноз ухудшается [8]. Если дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС) имеют короткий антеградный эффективный рефрактерный период (АЭРП), проведение импульсов на желудочки с высокой частотой во время пароксизма может привести к их фибрилля­ции [8]. Точных данных о встречаемости ТП у пациентов с синдромом WPW нет. ДПЖС играют патофизиологиче­скую роль в развитии ТП у больных; большинство из них не имеют структурных патологий сердца. Радиочастотная абляция (РЧА) ДПЖС способна устранить ТП.

Частота случаев внезапной сердечной смерти (ВСС) среди пациентов с синдромом WPW - около 0,39% до 10 лет наблюдения. Учитывая потенциальную возмож­ность развития наджелудочковых тахиаритмий у пациен­тов с синдромом WPW и высокий риск внезапной смерти в результате фибрилляции или трепетаний предсердий пациентам рекомендовано проведение РЧА (классI) [9].

Мы встретили 2 клинических случая об успешном хи­рургическом лечении, описанные в литературе: 1) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у пациентки с синдромом WPW во II триместре беременности (Меликулов А.Х. и соавт.) и 2) 1С-индуцированного ТП у паци­ента с синдромом WPW (Маматказина Р.Р. и соавт.) [10, 11]. Нам не удалось найти в литературе описаний случаев длительного устойчивого правильного ТП с проведени­ем 2:1 при синдроме WPW, в связи с чем данный пример показался нам актуальным. В нашей практике в течение года встретилось 2 клинических случая сочетания ТП 2:1 и синдрома WPW, с разницей в локализации правого и ле­вого пучка Кента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Пациент Е., 57 лет, поступил в отделение хирургиче­ского лечения сложных нарушений ритма (ОХЛСНР) и им­плантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) с направительным диагнозом "нарушение ритма сердца, пароксизмальная форма наджелудочковой тахи­кардии (НЖТ)". Из анамнеза стало известно, что кратко­временные приступы учащенного сердцебиения, купиру­ющиеся самостоятельно, беспокоят в течение последнего года. За медицинской помощью не обращался. За месяц до госпитализации в СОККД у пациента случился при­ступ учащенного сердцебиения, который сопровождался общей слабостью, головокружением, предобморочным состоянием. Бригадой скорой медицинской помощи па­циент доставлен в СОККД с диагнозом "пароксизм НЖТ с частотой 156 уд/мин" (рис. 1).

Пациент был госпитализирован в СОККД для дооб­следования и определения дальнейшей тактики лече­ния. Пациенту проведено чреспищеводное эхокардиографическое исследование сердца (ЧП ЭхоКГ): размер левого предсердия (ЛП) 57-58 мм; площадь и объем ЛП - 25,4 см² и 86 мл соответственно. Заключение: тром­бов в ушке ЛП не обнаружено. По данным ЭхоКГ сердца на фоне тахикардии обнаружено диффузное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ - 41%; дилатация предсер­дий, относительная недостаточность митрального клапа­на II-III степени, трехстворчатого клапана II степени. По данным ЧП электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ): на исходной ЭКГ трепетание предсердий с ЧСпр - 300/мин, проведение 2:1, комплексы QRS ушире­ны по типу синдрома WPW правосторонней локализации; электрической стимуляцией пароксизм не купирован (рис. 2).

В связи с техническими проблемами РЧА была отложе­на, пароксизм купирован с помощью электродвижущейся силы (ЭДС). В предоперационном периоде у пациента вновь произошел приступ аритмии - фибрилляция пред­сердий (ФП) с проведением через ДПЖС, во время кото­рого пациент был взят в рентгеноперационную (рис. 3).

Пациент был доставлен в рентгеноперационную в стабильном состоянии с частотой сокращения же­лудочков (ЧСЖ) 150/мин, артериальным давлением (АД) - 90/60 мм рт.ст., манифестирующим проведением по ДПЖС. Выполнено три радиочастотных воздействия в правой заднебоковой области, с прекращением прове­дения по ДПЖС на 1-й минуте воздействия. Проведены контрольные воздействия.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, контрольное ЧП ЭФИ без нарушений ритма. Выписан из стационара под наблюдение кардиолога по месту жи­тельства с диагнозом "манифестирующий синдром WPW. Трепетание предсердий с проведением 2:1 по ДПЖС. РЧА ДПЖС 25.01.2017. Н0. Табакокурение".

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Пациент К., 66 лет, поступил в отделение ОХЛСНР и имплантации ЭКС СОККД с направительным диагнозом "нарушение ритма сердца, пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS: наиболее вероятно трепе­тание предсердий + полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)" (рис. 4).

Из анамнеза стало известно, что приступы учащенного сердцебиения беспокоят пациента более 10 лет. В 2006 г. у него был диагностирован синдром WPW. От медикамен­тозного и оперативного лечения пациент длительно воздер­живался. За 10 дней до госпитализации в СОККД у пациента случился приступ учащенного сердцебиения, который со­провождался головокружением и обморочным состоянием. Бригада скорой медицинской помощи госпитализировала мужчину в кардиологический стационар по месту житель­ства, при обследовании был поставлен диагноз "нарушение ритма сердца, желудочковая тахикардия". С учетом гемодинамически значимой аритмии ритм был восстановлен при помощи электроимпульсной терапии (ЭИТ), назначена антиаритмическая терапия (пропафенон - 450 мг/сут). Да­лее пациент был переведен с вновь возникшим пароксиз­мом в СОККД для дообследования и планирования дальней­шей тактики лечения (рис. 5, 6).

Пациенту была проведена ЭхоКГ: сократительная спо­собность миокарда ЛЖ сохранена, удовлетворительная, фракция выброса ЛЖ по Симпсону - 58%; клапанной патологии не выявлено, дилатация предсердий. По дан­ным ЧП ЭФИ: на исходной ЭКГ трепетание предсердий с частотой сокращения предсердий 300/мин, проведение 2:1 по пучку Кента. Введены раствор АТФ 1 мл внутривен­но болюсом - без эффекта; раствор пропанорма 140 мг внутривенно. На ЭКГ ширина QRS - 80 мс (проведение по АВ-соединению), ТП сохраняется. Частота сокращений предсердий - 220/мин, проведение 2:1. Заключение: 1. Интермиттирующий WPW. 2. Пароксизмальное трепета­ние предсердий, правильная форма (рис. 7).

Пациент был доставлен в рентгеноперационную в ста­бильном состоянии с ЧСЖ 150/мин, АД - 110/70 мм рт.ст., манифестирующее проведение по ДПЖС.

Выполнено три радиочастотных воздействия в ле­вой заднебоковой области, с прекращением проведения по ДПЖС на 1-й минуте воздействия. Проведены кон­трольные воздействия.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, контрольное ЧП ЭФИ - без нарушений ритма. Выпи­сан из стационара под наблюдение кардиолога по месту жительства с диагнозом "трепетание предсердий, персистирующее течение. Пароксизм от 20.01.2016 купиро­ван ЭДС 23.12.2016. Интермиттирующий WPW-синдром. ПБПНПГ. РЧА ДПЖС 25.01.2017. Желудочковая экстрасистолия III класс по Лауну; Н I (NYHA II ФК). Хроническая железодефицитная анемия, легкая степень. Хронический геморрой, вне обострения".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наджелудочковые тахиаритмии в практике кардиолога встречаются ежедневно. Синдром WPW, фибрилляция/тре­петание предсердий - самые распространенные. Нередко мы забываем о возможном сочетании этих аритмий, что ус­ложняет клиническую диагностику и постановку диагноза. Зафиксированный на ЭКГ пароксизм тахикардии с широки­ми желудочковыми комплексами может быть желудочко­вой тахикардией или, как в нашем клиническом примере, сочетанием устойчивого пароксизма ТП 2:1 и манифести­рующего синдрома WPW [12]. На сегодняшний день ЧП ЭФИ - актуальный и доступный инструмент для диагности­ки наджелудочковых аритмий. К тому же данный метод по­зволяет оценить риск ВСС у конкретного пациента с помо­щью определения длительности АЭРП ДПЖС и выявления сопутствующих наджелудочковых тахиаритмий, особенно ТП [14]. Как известно, пациенты с коротким АЭРП имеют более высокий риск ВСС, а наличие ТП у данной группы па­циентов повышает этот риск. Поскольку морфологическим субстратом синдрома WPW являются ДПЖС, способные проводить электрические импульсы от предсердий к же­лудочкам [13], "золотым стандартом" лечения синдрома WPW в настоящее время принято считать радиочастотную абляцию, являющуюся безопасным и высокоэффективным методом [15]. Грамотная диагностика и своевременно про­веденное интервенционное лечение пациентов в пред­ставленных клинических случаях улучшило их качество жизни, обусловленное отсутствием приступов сердцеби­ения и отказом от длительного приема антиаритмической терапии. Кроме того, есть основания считать прогноз забо­левания в данном случае благоприятным за счет снижения риска ВСС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Корнелюк И.В., Персидских Ю.А., Алексеевская И.Н. // Здравоохранение. 2007. № 10. С. 57-60.

2. Лебедев Д.С. Тахикардия с широкими комплексами QRS (Дифференциальный диагноз, лечебная тактика) // Вестн. аритмологии. 1998. № 7. С. 65-73.

3. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г. и др. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология. 2009. № 10. С. 84-94.

4. GoLLob M.H., Green M.S., Tang A.S., Gollob T. Et al. Identification of a gene responsible for familial Wolff-Parkinson-White syndrome // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344, N 24. Р. 1823-1831.

5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб. : Гиппократ, 1992. 672 с.

6. Ардашев А.В. Трепетание предсердий. М. : Медпрактика, 2013. 230 с.

7. Осмоловский А.Н. Пароксизмальные тахикардии с широ­кими комплексами и способы их лечения // Мед. новости. 2008. № 11. С. 57-62.

8. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта // Анналы аритмологии. 2015. № 12 (1). С. 25-37.

9. Клинические рекомендации ВНОА по проведению электро­физиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М. : Новая редакция, 2013.

10. Маматказина Р.Р., Колос И.П., Сердюк С.Е. и др. 1С-инду-цированное трепетание предсердий у пациента с синдромом WPW: клинический случай и обзор литературы // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2012. № 8 (2). С. 196-200.

11. Меликулов А.Х., Сокольская М.А., Сергеев А.В., Калысов К.А. Успешное хирургическое лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у пациентки с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта во втором триместре беременности // Анналы аритмологии. 2015. № 12 (4). С. 245-251.

12. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М. и др. Дифферен­циальная диагностика "широких" тахикардий // Рус. мед. журн. 2012. № 14. С. 734-740.

13. Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: совре­менное состояние проблемы и перспективы развития // Вестн. aритмологии. 1998. № 8. С. 71-72.

14. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Конев А.В. и др. Типичное трепе­тание предсердий: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология. 2010. № 4. С. 57-65.

15. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Меликулов А.Х. и др. Современное состояние диагностики и лечения трепетания предсердий // Анналы аритмологии. 2005. № 3. С. 39-45.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)