Уважаемые читатели!
Предлагаем вам клинические задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в № 2, 2017 журнала "Кардиология: новости, мнения, обучение"
Клинические ситуационные задачи к образовательному модулю "Пробы с дозированной физической нагрузкой в кардиологии"
Задача 1
Больной М., 35 лет, обратился в поликлинику с жалобами на давящие боли за грудиной при подъеме на третий этаж, проходящие в покое. При осмотре - грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный, легочный. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Артериальное давление (АД) - 140/90 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 74 в минуту. На электрокардиограмме (ЭКГ) в покое - ритм синусовый. Резкое отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Вопросы
1.1. На основании приведенных данных оцените дотестовую вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) у пациента?
A. <15%.
Б. 15-65%.
B. 65-85%
Г. >85%.
1.2. Какой метод диагностики ИБС наиболее рекомендован данному пациенту?
A. Суточное мониторирование ЭКГ.
Б. Тредмил-тест под контролем ЭКГ.
B. Стресс-эхокардиография с добутамином.
Г. Инвазивная коронарография.
Д. Перед проведением диагностики ИБС рекомендовано исключить другие причины болевого синдрома в грудной клетке.
Задача 2
Пациентка Ф., 43 года, обратилась с жалобами на давящие боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью до 2 ч. При осмотре - грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный, легочный. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД - 130/80 мм рт.ст. ЧСС - 84 в минуту. На ЭКГ в покое - ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца.
Вопросы
2.1. На основании приведенных данных оцените дотестовую вероятность ИБС у пациентки?
A. <15%.
Б. 15-65%.
B. 65-85%.
Г. >85%.
2.2. Какой метод диагностики ИБС наиболее рекомендован данной пациентке?
A. Суточное мониторирование ЭКГ.
Б. Тредмил-тест под контролем ЭКГ.
B. Стресс-эхокардиография с добутамином.
Г. Инвазивная коронарография.
Д. Перед проведением диагностики ИБС рекомендовано исключить другие причины болевого синдрома в грудной клетке.
Задача 3
Больной П., 73 года, обратился в поликлинику с жалобами на давящие боли за грудиной при работе на приусадебном участке, проходящие в покое через 5 мин после прекращения нагрузки. При осмотре - грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный, легочный. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания (ЧДД) - 15 в минуту. Тоны сердца приглушены. Выслушивается грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи. Ритм правильный. АД - 160/90 мм рт.ст. ЧСС - 68 в минуту. На ЭКГ в покое - ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) без изменения конечной части желудочкового комплекса.
Вопросы
3.1. На основании приведенных данных оцените дотестовую вероятность ИБС у пациента?
A. <15%.
Б. 15-65%.
B. 65-85%.
Г. >85%.
3.2. Какие противопоказания к нагрузочному тестирования наиболее вероятны у этого пациента?
A. Неконтролируемая артериальная гипертония.
Б. Пожилой возраст.
B. Тяжелый аортальный стеноз.
Г. Тромбоэмболия легочной артерии.
Д. Расслаивающая аневризма аорты.
Задача 4
Пациентка Ф., 73 года, направлена на консультацию терапевта в связи с предстоящей операцией по эндопротезированию правого тазобедренного сустава. Последние 3 года пациентка ходит очень медленно с палочкой. Периодически при эмоциональных переживаниях ее беспокоят боли за грудиной сжимающего характера, купирующиемя приемом нитроглицерина в течение 3 мин. При осмотре - грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный, легочный. При аускультации в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД - 120/80 мм рт.ст. ЧСС - 74 в минуту. На ЭКГ в покое - ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца.
Вопросы
4.1. На основании приведенных данных оцените дотестовую вероятность ИБС у пациентки?
А. <15%.
Б. 15-65%.
В.65-85%.
Г. >85%.
4.2. Какой метод диагностики ИБС рекомендован данной пациентке?
A. Суточное мониторирование ЭКГ.
Б. Тредмил-тест под контролем ЭКГ.
B. Стресс-эхокардиография с добутамином.
Г. Инвазивная коронарография.
Д. Перед проведением диагностики ИБС рекомендовано исключить другие причины болевого синдрома в грудной клетке.
Задача 5
Больному П., 45 лет, со средней дотестовой вероятностью ИБС был проведен нагрузочный ЭКГ-тест по протоколу Bruce, который был прекращен через 5 мин и 20 с в связи с нарастающими болями за грудиной, сопровождавшимися горизонтальной депрессией сегмента ST в отведении V5 до 2 мм. Достигнута ЧСС 110 в минуту (63% от максимальной ЧСС).
Вопросы
5.1. На основании приведенных данных оцените результат нагрузочной пробы?
A. Отрицательная.
Б. Сомнительная.
B. Недостаточная для диагностики ИБС нагрузка.
Г. Положительная.
5.2. Оцените риск сердечно-сосудистых осложнений с использований индекса Duke.
A. Низкий (<1% в год).
Б. Средний (1-3% в год).
B. Высокий (>3% в год).
Г. Для расчета индекса Duke недостаточно данных.
Задача 6
Больной К., 65 лет, со средней дотестовой вероятностью ИБС был проведен нагрузочный ЭКГ-тест по модифицированному протоколу Bruce, который был прекращен через 6 мин в связи с нарастающими болями в ногах. На ЭКГ ишемических изменений во время нагрузки не выявлено. Достигнута ЧСС 105 в минуту (68% от максимальной ЧСС).
Вопросы
6.1. На основании приведенных данных оцените результат нагрузочной пробы?
A. Отрицательная.
Б. Сомнительная.
B. Недостаточная для диагностики ИБС нагрузка.
Г. Положительная.
6.2. Какое обследование наиболее рекомендовано данной пациентке после проведенной нагрузочной пробы?
A. Суточное мониторирование ЭКГ.
Б. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с физической нагрузкой.
B. Стресс-эхокардиография с добутамином.
Г. Инвазивная коронарография.
Д. Диагноз можно считать установленным, требуется подбор терапии.
Задача 7
Больному Т., 63 года, с дотестовой вероятностью ИБС 59% был проведен нагрузочный ЭКГ-тест по протоколу Bruce, который был прекращен через 7 мин в связи с общей усталостью (8 баллов из 10 по шкале Borg). На высоте нагрузки пациент отметил возникновение дискомфорта за грудиной, не сопровождавшийся значимой динамикой сегмента ST на ЭКГ. Достигнута ЧСС 135 в минуту (86% от максимальной ЧСС).
Вопросы
7.1. На основании приведенных данных оцените результат нагрузочной пробы?
A. Отрицательная.
Б. Сомнительная.
B. Недостаточная для диагностики ИБС нагрузка.
Г. Положительная.
7.2. Какое обследование наиболее рекомендовано данному пациенту после проведенной нагрузочной пробы?
A. Суточное мониторирование ЭКГ.
Б. Велоэргометрия под контролем ЭКГ.
B. ОФЭКТ с физической нагрузкой.
Г. Инвазивная коронарография.
Д. Диагноз можно считать установленным, требуется подбор терапии.
Задача 8
Больному П., 43 года, со средней дотестовой вероятностью ИБС был проведен нагрузочный ЭКГ-тест по протоколу Bruce, который был прекращен в связи с общей усталостью пациента (9 баллов из 10 по шкале Borg). Болей в грудной клетке, значимой динамики сегмента ST на ЭКГ во время нагрузки не зарегистрировано. Достигнута ЧСС 155 в минуту (88% от максимальной ЧСС). Толерантность к нагрузке оценена как высокая (12 MET). Исходно у пациента АД было 130/80 мм рт.ст. На высоте нагрузки достигло 210/70 мм рт.ст. Через 1 мин после прекращения нагрузки АД - 150/70 мм рт.ст. Через 5 мин после прекращения нагрузки АД -110/70 мм рт.ст.
Вопросы
8.1. На основании приведенных данных оцените результат нагрузочной пробы?
A. Отрицательная.
Б. Сомнительная.
B. Недостаточная для диагностики ИБС нагрузка.
Г. Положительная.
8.2. Оцените реакцию АД на физическую нагрузку?
A. Гипертоническая реакция с быстрым восстановлением к нормальным значениям.
Б. Гипертоническая реакция с замедленным восстановлением к нормальным значениям.
B. Нормальная реакция АД на нагрузку.
Г. Гипотоническая реакция в периоде восстановления.
Ответы на клинические задачи к модулю "Основы кардиореабилитаиии", опубликованные в № 4, 2016
Задача 1
Правильный ответ: Б.
Недостатками 201Tl-хлорида являются низкое качество сцинтиграфического изображения вследствие введения пациентам малой активности РФП с целью снижения воздействия на их организм ионизирующего излучения и высокая частота артефактов на сцинтиграммах сердца, появление которых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки.
Задача 2
Правильный ответ: Б.
В качестве нагрузочного теста у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса предпочтительнее выполнение фармакологической пробы с дипиридамолом или аденозином, так как инфузия вазодилататоров не приводит к повышению частоты сердечных сокращений и не сопровождается появлением ложноположительных результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда.
Задача 3
Правильный ответ: А.
Равномерное распределение перфузионного РФП в миокарде левого желудочка в покое и на фоне нагрузочной пробы, индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы (SSS)=0, общий перфузионный дефицит (TPD) на фоне нагрузочной пробы и в покое = 0 свидетельствуют об отсутствие нарушения перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы. Проба отрицательная.
Задача 4
Правильный ответ: Б.
Площадь и степень тяжести дефекта перфузии в передней стенке левого желудочка при нагрузочной пробе по сравнению с исследованием в покое существенно не изменились, что позволяет констатировать отсутствие остаточной ишемии в бассейне инфаркт-связанной левой коронарной артерии. Стеноз правой коронарной артерии гемодинамически незначимый, о чем свидетельствует отсутствие стресс-индуцированного нарушения перфузии миокарда, относящегося к ее бассейну - задняя часть межжелудочковой перегородки, нижняя и задняя стенки левого желудочка.
Задача 5
Правильный ответ: В.
Дефект перфузии обнаружен только при исследовании с фармакологической нагрузкой. Дефект перфузии локализован в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Пациент направлен на коронарографию, установлен стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии - 85%.
Задача 6
Правильный ответ: В.
Дефект перфузии обнаружен только при исследовании с фармакологической нагрузкой. Дефект перфузии локализован в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии. Пациент направлен на коронарографию, установлен стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии - 95%, правой коронарной артерии - 60% (гемодинамически незначимый).
Задача 7
Правильный ответ: А.
Индекс систолического утолщения = 0. Основываясь на показателе систолического утолщения миокарда, можно с высокой точностью определить природу дефекта перфузии: отличить постинфарктный рубец от артефакта, связанного с тканевым ослаблением фотонной энергии (аттенюационный артерфакт).