Фибрилляция предсердий (ФП) - заболевание, ассоциированное с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, и в первую очередь кардиоэмболического инсульта (КЭИ) [1]. В целом ряде крупных исследований однозначно показано существенное снижение рисков развития тромбоэмболических событий у пациентов с ФП на фоне антикоагулянтной терапии [2-4]. Вместе с тем в условиях реальной клинической практики выполнение рекомендаций по диагностике и лечению больных ФП [5] в отдельных случаях сопряжено с рядом сложностей, что связано с рисками геморрагических осложнений при наличии у пациента сочетанной соматической патологии.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мужчина, 70 лет, 31 августа 1946 года рождения, в ноябре 2016 г. поступил в гематологическое отделение клиники Самарского государственного медицинского университета с жалобами на выраженную общую слабость, сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке, эктеричность кожных покровов, повышение температуры до 37,5° С.
В апреле 2013 и в марте 2015 гг. находился на госпитализации в первичном сосудистом центре для больных острым нарушением мозгового кровообращения с установленным диагнозом "транзиторная ишемическая атака (ТИА) в бассейне правой средней мозговой артерии с полным регрессом неврологического дефицита". В сентябре 2015 г. с жалобами на сердцебиение, головокружение, общую слабость был в экстренном порядке госпитализирован с впервые выявленной ФП (CHA2DS2-VASc -4 балла, HAS-BLED - 3 балла).
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для наблюдения и лечения на амбулаторном этапе. В выписке подробно расписаны дозы, кратность приема гипотензивных препаратов, статинов, а также рекомендовано продолжить прием варфарина в соответствии с подобранной дозой 2,5 мг по 1 таблетке в 19.00 с контролем международного нормализованного отношения (МНО) (интервал 2,0-3,0). Больной был привержен к терапии и в полном объеме выполнял назначения. Однако за первые 6 мес приема варфарина время нахождения в терапевтическом окне МНО (интервал 2,0-3,0) составило менее 60%, принято решение перевести больного на новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), но пациент отказался и продолжал прием варфарина. Следует отметить, что больной в течение 5 лет страдал хронической В12-фолиеводефицитной анемией, в связи с чем принимал цианокобаламин в суточной дозе 500 мкг, а также фолиевую кислоту в суточной дозе 3 мг. До момента последней госпитализации показатель гемоглобина (Hb) составлял 110 г/л.
Ухудшение состояния отмечает с начала ноября 2016 г., когда стали нарастать общая слабость и одышка, с 17.11.2016 появилась желтуха. Пациент обратился к участковому терапевту, сделан общий анализ крови (ОАК) - Hb 64 г/л, биохимический анализ крови (билирубин 120 мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции). Пациент госпитализирован в гематологическое отделение.
При осмотре: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные с желтушным окрашиванием, в легких везикулярное дыхание, крепитация в нижних отделах. ЧД - 22/мин. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. ЧСС - 120/мин, пульс - 105/мин. АД - 110 и 70 мм рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, селезенка выступает на 2 см из-под реберной дуги. Отеки до средней трети бедер. При поступлении в ОАК: Hb 61 г/л, Er 1,3Х1012/ л, МСН 31 пг, ретикулоциты 15%, Le 7,9х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 31%, моноциты 9%, Tr 199Х109/л. В биохимическом анализе: билирубин 145 мкмоль, прямой билирубин 128 мколь/л, ЛДГ 1280 ед/л, сывороточное железо 45 мкмоль, ферритин 156 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 54,7 мл/мин/1,73 м2. Проба Кумбса прямая и непрямая положительные. Коагуло-грамма: D-димер - 0,7 мкг/мл, РФМК - 26 мг%, АЧТВ -34 с, протромбиновое время - 18 с, фибриноген - 6,5 г/л. В миелограмме: нормобластический тип кроветворения, расширение эритроидного ростка до 35%, гранулоцитар-ный росток сохранен, мегакариоциты в достаточном количестве. УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, площадь селезенки 89 см2.
Обоснование диагноза: с учетом быстрого снижения гемоглобина, развитием надпеченочной желтухи, умеренной гепатоспленомегалии, нормохромной анемии с ретикулоцитозом, увеличением прямой фракции билирубина, ЛДГ, сывороточного железа, положительной пробы Кумбса, пациенту поставлен диагноз "приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелой степени. Гемолитический криз от 18.11.2016". Тактика лечения: от переливания эритроцитарной взвеси рекомендовано воздержаться из-за внутриклеточного гемолиза с высоким риском образования антиэритроцитарных антител и острого почечного повреждения (ОПП). Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме: 500 мг через день (№ 3), далее пациент переведен на терапию преднизолоном в стандартной дозе 1 мг на 1 кг массы тела (14 таблеток в первой половине дня) на 10 дней. На время приема преднизолона назначен омепразол в суточной дозе 40 мг, панангин по 1 таблетке 3 раза в день. Препарат варфарин отменен. Назначен эноксапарин натрия в суточной дозе 40 мг.
ИСХОД И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Через 12 дней от момента госпитализации в ОАК: Hb 98 г/л, Er 3,1Х1012/л, MCV 92 фл., МСН 30 пг, ретикулоциты 2%, Tr 199Х109/л, Le 10,6Х109/л, эозинофилы 3%, палоч-коядерные 7%, сегментоядерные 53%, лимфоциты 30%, моноциты 10%; в биохимическом анализе крови: билирубин 37 мкмоль, прямой билирубин 22 мколь/л, ЛДГ 505 ед/л, общий белок 70 г/л, мочевина 8,7 ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) -55,7 мл/мин/1,73 м2. Коагулограмма: D-димер - 0,5 мкг/мл, РФМК -18 мг%, АЧТВ 32 с, протромбиновое время - 17 с, фибриноген - 6,2 г/л.
Заключительный диагноз "приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия тяжелой степени. Гемолитический криз от 18.11.2016. ИБС. CH II ФК, ФП постоянная форма, тахисистолия (CHA2DS2-VASc - 4 балла). Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2-й степени, очень высокая степень риска. Хроническая болезнь почек стадия 3а (СКФ по формуле CKD-EPI - 55,7 мл/мин/1,73 м2). Хроническая ишемическая болезнь головного мозга, последствия перенесенных ТИА".
Далее пациент выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями: продолжить прием метилпреднизолона по убывающей схеме (отмена по 1/2 таблетки в 5 дней до полной отмены), продолжить прием омепразола 40 мг/сут и 3 таблетки панангина на время приема метилпреднизолона, контроль ОАК с ретикулоцитами, билирубина, ЛДГ, мочевины, креатинина 1 раз в 2 нед. Назначен апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в сутки.
ОБСУЖДЕНИЕ
В условиях столь выраженной гемолитической анемии у пациента с анамнезом ФП, с одной стороны, по стратификационным шкалам имелся высокий риск развития тромбоэмболического события, а с другой - не менее высокий риск развития кровотечения. Ситуация осложнялась возможным развитием ОПП на фоне нарастающего гемолиза и усугублением гиперкоагуляционного синдрома вплоть до фатального осложнения. Было принято решение продолжать антикоагулянтную терапию, перейдя с варфарина на препарат из группы низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин). Фармакокинетика препарата позволяет поддерживать анти-Ха-активность в крови в течение 24 ч, что дает возможность проведения относительно управляемого контроля гиперкоагуляции, а также профилактику ОПП и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, у препарата отсутствует негативное влияние на остеобласты, что особенно важно при назначении длительной терапии.
Перед нами был определенный выбор для продолжения терапии на амбулаторном этапе: переводить пациента обратно на варфарин или назначить НПОАК. С точки зрения контроля за появлением первых признаков геморрагических осложнений варфарин был бы более обоснованным лекарственным средством. Однако тяжесть со- стояния пациента, его осложненный соматический статус не позволяли быть уверенным, что на амбулаторном этапе будут полная приверженность и контроль МНО с выполнением пациентом всех рекомендаций.
По этой причине после полного купирования гемолиза пациент был переведен на более безопасный НПОАК - апиксабан (селективный прямой ингибитор фактора Ха). Активация фактора Х с образованием фактора Ха через внутренние и внешние пути играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Ингибирование фактора Ха позволяет эффективно блокировать усиленное образование тромбина и его эффекты на свертывание крови и тромбоциты, но не влияет на существующие уровни фактора II в крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Camm J.A., Singer D.E. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke preventiOn Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 8. P. 508-516.
2. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. ROCKET AF Investigators. Collaborators (1236). Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 883-891.
3. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.; for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 981-992.
4. Ezekowitz M.D., Connolly S., Parekh A. Rationale and design of RE-LY®: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran // Am. Heart J. 2009. Vol. 157, N 5. P. 805-810.
5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016 Oct 7. Vol. 37, N 38. P. 2893-2962.