Внастоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смертности населения во всех странах мира, несмотря на достижения последних лет в их профилактике и лечении, в том числе хирургическими методами. Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирает около 17 млн человек [1], а в Российской Федерации (РФ) - более 1 млн человек [2, 3]. При этом разные регионы РФ вносят значимо разный вклад в смертность от ССЗ как в сравнении со средними данными по РФ, так и при сравнении между собой. Так, в Рязанском регионе, являющимся регионом с высоким уровнем смертности от ССЗ, стандартизированный коэффициент смертности населения от БСК в 2012 г. составил 594,3 на 100 тыс. населения, а в 2015 г. - 510,7 на 100 тыс. населения, т.е. снизился на 14,1% [3].
Снижение смертности от БСК в данном регионе РФ обусловлено в том числе и тем, что в 2012 г. в нем "в целях анализа структуры факторов риска, сопутствующей патологии, качества диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний в амбулаторных условиях, эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий на территории области, для дальнейшей разработки комплекса мер, направленных на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы" (приказ Министерства здравоохранения области от 28.02.2012 № 286 "Об организации и ведении регистра сердечнососудистых заболеваний" [4]), было начато проведение амбулаторно-поликлинического регистра ССЗ.
Полученные в этом регистре данные были использованы для разработки информационно-методических писем Министерства здравоохранения области в целях дальнейшего их применения врачами лечебно-профилактических учреждений региона. При проведении 3-летнего образовательного проекта по кардиологии, проводимого для врачей-терапевтов, в рамках которого большое внимание уделялось тактике ведения пациентов с наиболее часто встречаемым в амбулаторной практике нарушением ритма - фибрилляцией предсердий (ФП), в частности, особенностям назначения антикоагулянтной терапии при нем. Такое внимание вопросам назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП обусловлено тем, что по результатам ранее проведенных исследований среди пациентов с ФП, нуждающихся в применении варфарина и не имеющих противопоказаний к его назначению, только 15-44% пациентов получают его. В то же время данные анкетирования врачей-терапевтов в Москве в 2008 г. показали, что 26% терапевтов не считают варфарин препаратом первого ряда для профилактики инсульта у больных мерцательной аритмией, а 15% назначают только ацетилсалициловую кислоту [5].
По этим причинам представляется целесообразным оценить динамику назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП.
Цель - оценить динамику назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП в течение 2012-2016 гг. по данным РЕгистра КардиоВАскулярных ЗАболеваний (РЕКВАЗА).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В регистр РЕКВАЗА последовательно включались все пациенты старше 18 лет, страдающие артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ФП и их сочетаниями, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам по поводу любого ССЗ в 3 случайно отобранные поликлиники Рязанской области: 2 городские и 1сельскую в марте-мае, сентябре-ноябре 2012 г. и в январе-феврале 2013 г. соответственно. Всего в исследование было включено 3690 пациентов, из них, по данным амбулаторных карт, диагноз "фибрилляция предсердий" был установлен в 530 случаях. Из 530 пациентов с ФП, включенных в исследование, 444 пациента обратились за медицинской помощью к участковому терапевту или кардиологу городских поликлиник.
В дальнейшем из этой группы пациентов методом генерации случайных чисел была сформирована репрезентативная выборка, включившая 112 пациентов с ФП, у которых динамика назначения ОАК в течение 2012-2016 гг. оценивалась по данным амбулаторной карты и данным телефонного контакта. Частота назначения ОАК по данным амбулаторных карт оценивалась в 2012 г. у 112 пациентов, а в последующие годы - у выживших пациентов. В 2013 г. частота назначения ОАК оценивалась у 105 пациентов, в 2014 и 2015 гг. - у 101 и 95 пациентов соответственно. По состоянию на декабрь 2016 г. оценена частота назначения ОАК у 84 пациентов. Отклик пациентов с 2013 по 2016 г. составил 96-98%.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программ Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 10.0. Данные представлены в виде частот (в процентах). Количественные признаки, распределение которых отличалось от нормального, описывались медианой и интерквартильным размахом (нижний и верхний квартили). Сравнение двух несвязанных групп по качественному признаку проводилось с помощью построения таблиц сопряженности с использованием критерия χ2. За статистически значимые принимались различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 112 пациентов с ФП, включенных в исследование, мужчин было 30,4% (34), женщин - 69,6% (78). Медиана возраста пациентов составила 75,0 (69,1; 82,1) года. В 25,0% (28) случаев ФП была представлена пароксизмальной формой, в 31,3% (35) - персистирующей, в 40,2% (45) -постоянной, в 3,6% (4) случаев данные о форме ФП за весь период ведения амбулаторной карты больного получены не были. Все включенные в исследование пациенты имели сочетанную сердечно-сосудистую патологию. ИБС регистрировалась в 100% случаев, стенокардия напряжения разных функциональных классов - в 97,3% (109).
При оценке риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA2DS2-VASc медиана баллов для всех пациентов с ФП составила 5,0 (4,0; 6,0), при этом значений CHA2DS2-VASc, равных 0 и 1, не получено, т.е. всем включенным в исследование пациентам было показано назначение ОАК (CHA2DS2-VASc ≥2 баллов).
Наиболее распространенными факторами риска ТЭО были: встречаемая в 100% (112) случаев ХСН, в 99,1% (111) случаев - АГ, в 20,5% (23) - перенесенный ранее инфаркт миокарда, в 19,6% (22) - сахарный диабет и в 14,3% (16) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. Значимый вклад в увеличение риска ТЭО вносил возраст пациентов: в 50% (56) случаев включенные пациенты были старше 75 лет, в 31,3% (35) случаев возраст пациента находился в диапазоне от 65 до 74 лет.
При оценке риска развития геморрагических осложнений на фоне приема ОАК по шкале HAS-BLED медиана баллов составила 2,0 (1,0; 2,0) балла. Значение HAS-BLED ≤2 имели 84,8% (95) пациента, HAS-BLED ≥3 - 15,2% (17). Наиболее распространенными факторами риска кровотечений были: прием лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств), - в 71,4% (80) случаев, ОНМК в анамнезе - в 14,3% (17), АГ (в том случае, если на момент включения систолическое артериальное давление превышало 160 мм рт.ст.) - в 9,8% (11). В единичных случаях (по 0,9%) факторами риска кровотечений были нарушение функции почек (уровень креатинина сыворотки крови >200 мкмоль/л) и "большие" кровотечения в анамнезе. Значимый вклад в увеличение риска кровотечений также вносил возраст пациентов: 81,3% (91) пациентов были старше 65 лет.
Таким образом, по данным индексного визита, возможное назначение ОАК в 84,8% случаев сопровождалось бы низким или средним риском кровотечений. Примечательно, что, по данным амбулаторных карт пациентов, оценка риска кровотечений и ТЭО по соответствующим шкалам врачами амбулаторно-поликлинического звена не проводилась.
В течение 2012 г. ОАК были назначены в 5,4% (6) случаев: варфарин в 4,5% (5) случаев, новые оральные антикоагулянты (НОАК) - в 0,9% (1). Динамика частоты назначения ОАК за 2012-2016 гг. представлена в таблице.
&hide_Cookie=yes)
При сравнении данных 2012 г. и декабря 2016 г. выявлено статистически значимое увеличение частоты назначения ОАК в 5,1 раза (р=0,0001) как за счет увеличения частоты назначения НОАК в 7,9 раза (р=0,025), так и за счет увеличения частоты назначения варфарина в 4,5 раза (р=0,0005).
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе проведенного нами исследования было выявлено неоправданно низкое применение ОАК у амбулаторных пациентов с ФП, что во многом соответствует данным, полученным другими отечественными авторами при изучении аналогичных выборок пациентов. Так, А.Л. Верткин и соавт. при анализе частоты назначения антитромботической терапии по данным амбулаторных карт умерших пациентов с ФП выявили, что 42,7% пациентов не была назначена антитромботическая терапия, 52,8% больным были рекомендованы препараты ацетилсалициловой кислоты и только 4,5% - варфарин [6], а А.Ю. Суворов и соавт. в регистре ЛИС-2 показали, что среди пациентов, госпитализированных в стационар с ОНМК и имеющих в анамнезе ФП или трепетание предсердий, только 4,9% пациентов получали варфарин [7]. В то же время частота назначения ОАК среди амбулаторных пациентов с ФП, обращающихся за медицинской помощью в специализированные кардиологические центры, - несколько выше: в регистре ПРОФИЛЬ частота применения ОАК среди лиц с ФП в 2012 г. составила 32,3%, а к 2014 г. возросла до 63,8% [8]. При этом частота назначения ОАК среди пациентов с ФП, по данным зарубежных авторов, выше, чем в российской популяции больных ФП, но также недостаточна: в исследовании Pisters и соавт. в 2010 г. было убедительно показано, что 51,0% пациентов с ФП, госпитализированных в стационар, имеют показания к приему варфарина, но не принимают его [9]. Также, по данным G. Lip и соавт., частота приема ОАК среди пациентов с ФП к 2012-2013 гг. возросла до 80,0%, при этом в 71,6% случаев больные принимали варфарин [10].
На наш взгляд, возможными причинами столь низкого назначения и применения ОАК среди больных с ФП может служить необоснованная переоценка риска кровотечений у больных с высоким риском ТЭО, а также недопонимание врачами возможных последствий отказа от назначения ОАК.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. По данным регистра ССЗ, у пациентов с ФП, имеющих высокий риск ТЭО, в 2012 г. ОАК были назначены лишь 5,4% пациентов.
2. За 4 года наблюдения частота назначения ОАК осталась совершенно недостаточной, однако возросла до 27,3% (р=0,0001) за счет увеличения частоты назначения варфарина в 4,5 раза и НОАК в 7,9 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010 год. Женева : ВОЗ, 2010.
2. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2013 году. Статистический справочник. М. : Минздрав России, 2014. 186 с.
3. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2014 году. Статистический справочник. М. : Минздрав России, 2015. 186 c.
4. Приказ Министерства Здравоохранения Рязанской области от 28 февраля 2012 г. № 286 "Об организации и ведении регистра сердечно-сосудистых заболеваний". URL: http://base.garant.ru/36150365/ (дата обращения: 28.11.2016).
5. Кропачева Е.С. Эволюция системы стратификации риска тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией // Рос. мед. журн. 2010. № 22. С. 1307-1310.
6. Вёрткин А.Л., Зайченко Д.М., Алексеева А.С. "Картина маслом": правда о фибрилляции предсердий, рутинная практика и преимущества новых оральных антикоагулянтов // Амбулаторный прием. 2015. Т. 1, № 1 (1). С. 18-23.
7. Суворов А.Ю., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. Способ оценки соответствия современным клиническим рекомендациям медикаментозной терапии, направленной на снижение риска повторного инсульта (по данным регистра ЛИС-2) // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2015. Т. 11, № 1. С. 45-52. doi: 10.20996/1819-6446-2015-11-1-45-52.
8. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П. и др. Оценка динамики назначения антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра профиль // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2015. Т. 14, № 1. С. 35-40. doi: 10.15829/1728-8800-2015-1-35-40
9. Gorin L., Fauchier L., Nonin E. et al. Antithrombotic treatment and the risk of death and stroke in patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score 1 // Thromb. Haemost. 2010. Vol. 103, N 4. P. 833-840. doi: 10.1160/TH09-10-0746.
10. Lip G.Y., Laroche C., Dan G.A. et al. A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General Registry // Europace. 2014. Vol. 16, N 3. P. 308-319. doi: 10.1093/europace/eut373.