Ширина распределения эритроцитов потенциально новый маркер острой декомпенсации сердечной недостаточности

• Скородумова Елизавета Геннадьевна
• Виктор Авенирович Костенко
• Скородумова Елена Андреевна
• Александр Васильевич Рысев

РезюмеОстрая декомпенсация хронической сердечной недостаточности сопровождается развитием ряда адаптивных и дезадаптивных изменений сердечно-сосудистой системы, доступных определению посредством клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования. В работе рассматриваются изменения, выявляемые посредством электро-, эхокардиографического и биохимического исследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью высоких функциональных классов, в частности особенности эксцентрического ремоделирования миокарда, нарушений ритма и проводимости, миоэндокринной функции кардиомиоцитов во взаимосвязи с шириной распределения эритроцитов. Цель данной работы - оценка роли ширины распределения эритроцитов как предиктора неблагоприятного исхода при острой декомпенсации сердечной недостаточности. Для ее достижения был поставлен ряд задач: изучение активности ряда показателей, отражающих системную воспалительную реакцию, определение уровня мозгового натрийуретического пептида в крови таких пациентов, а также взаимосвязь с фракцией выброса.

Ключевые слова:острая декомпенсация сердечной недостаточности, мозговой натрийуретический пептид, эхокардиография, ширина распределения эритроцитов

В настоящее время хроническая сердечная недоста­точность (ХСН) рассматривается как проявление кардиоваскуляторной патологии, в значительной мере определяющее клиническую симптоматику и про­гноз пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Витальный прогноз данного заболевания неблаго­приятен: 1-летняя и 5-летняя летальность, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляют 12 и 65% соответственно, причем до половины больных погибает внезапно, вследствие острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) или развития тяже­лых желудочковых аритмий [4].

В связи с этим в настоящее время активно ведется по­иск новых прогностических маркеров ХСН. К оптимальному маркеру предъявляются следующие требования: простота, дешевизна, специфичность, патогенетическая обоснованность, независимость от других факторов. Все маркеры ХСН разделяют на 6 групп: гемодинамические, клинические, функциональные, метаболические, системно-воспалительные и определяющие миокардиальный фиброз. Среди гемодинамических параметров выделяют коэффициент анизотропии эритроцитов (RDW), который условно делят на 2 типа: стандартное отклоне­ние анизотропии эритроцитов (RDW-SD) и коэффициент вариации анизотропии эритроцитов, определяемый как стандартное отклонение, деленное на средний объем эритроцитов, выраженный в процентах (RDW-CV) [2, 3, 5].

Первые данные о возможности использования RDW как прогностического фактора ОДСН были получены у пациентов, принимавших участие в исследовании CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity). В этом исследовании RDW был отмечен как независимый маркер общей смертности па­циентов [6].

Несмотря на кажущуюся изученность данного по­казателя, невыясненным остается ряд вопросов, в част­ности патогенез изменений RDW-CV и его связь с ОДСН. Также нужно отметить, что в исследованиях мало уделя­лось внимания изучению клинических исходов при по­вышении RDW.

В связи с изложенным выше целью работы стала оценка роли RDW как предиктора неблагоприятного ис­хода при ОДСН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для достижения этой цели были поставлены сле­дующие задачи: изучение у пациентов с ОДСН преди­кторов неблагоприятного прогноза из числа рутинных методов исследования; анализ влияния RDW-CV на риск неблагоприятного витального прогноза у паци­ентов с ОДСН; определение значения RDW-CV в отно­шении комбинированной конечной точки: количества повторных госпитализаций и вероятности наступления летального исхода.

В исследование включены 112 пациентов в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст - 66,8±2,3 года) с хрони­ческой кардиальной патологией и обусловленной ею ХСН III-IV функциональных классов (ФК) по Нью-Йоркской классификации (NYHA), находившихся на лечении в кар­диологическом стационаре с 2012 по 2014 г. по поводу ОДСН. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), острым или обострением хронического инфекционного заболевания, в том числе с воспалительным повреждением миокарда, декомпенсированными пороками сердца, злокачественными но­вообразованиями или иными, помимо ХСН, причинами, способными значимо повышать RDW в плазме крови. Гендерное распределение исследуемых больных: 92 пациен­та - мужчины, 43 - женщины. Средняя продолжительность периода манифестации ХСН у исследуемых больных на момент поступления составила 5,8±2,6 года. У 31 паци­ента установлен сахарный диабет типа 2. У 31 больного на момент поступления в клинику диагностирована ХСН III ФК, у 48 пациентов - ХСН IV ФК. По уровню RDW-CV вся группа была поделена на 2 выборки: с уровнем >16% и <16. Группа А составила 58 человек, группа Б - 54.

Обе выборки исходно сравнимы по возрасту. Всем паци­ентам определялись лабораторные маркеры, в том числе RDW-CV, СРБ, СОЭ, гемоглобин, креатинин, общий билиру­бин, мозговой натрийуретический пептид (МНУП) при по­ступлении, на 4-й день и при выписке на амбулаторное ле­чение. Также выполнялась эхокардиография для оценки систолической функции сердца. Данные статистически обработаны с использованием пакетов Microsoft Excel 10 и SPSS Statistics 23. Достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе А отмечалось достоверное преобладание мужского пола: 38 мужчин и 26 женщин (t-критерий Стьюдента - 3,21 при p<0,01). В выборке Б, наоборот, в гендерном распределении преобладали женщины: 20 против 27 (f-критерий - 2,03 при уровне достоверно­сти p<0,05).

Показатели, определяющие системную воспалитель­ную реакцию, характеризовались разнонаправленной тенденцией (табл. 1).

При поступлении уровень гемоглобина в крови у па­циентов группы А составил 117,2±3,08 против 136,9±2,4 г/л в выборке Б (t=5,05 при p<0,001). На 4-й день и при выписке выявлена схожая динамика: 118,84±3,63 против 138,43±3,04 г/л (t=4,14 при p<0,001) и 122,02±3,97 г/л против 141,0±4,5 соответственно (t=3,48 при p<0,001). При этом определена прямая корреляционная связь сред­ней силы этих показателей с уровнем RDW-CV, r=0,56. Повышение креатинина в выборке А доходило до 139,4±18,5 ммоль/л против 114,7±4,7 в группе Б (t=2,54 при р<0,05). Через 4 дня отмечалась схожая динамика: 124,68±15,7 ммоль/л против 100,36±5,1 соответственно (t=3,18 при p<0,01). К выписке уровень креатинина в груп­пе А увеличился до 146,6±19,0 ммоль/л против снизивше­гося до 92,4±4,3 ммоль/л показателя в выборке Б (t=5,43 при p<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь сред­ней силы этих параметров с уровнем RDW-SD, r=0,52.

Отличия в уровне общего билирубина (ОБ) между груп­пами также были статистически значимыми. При поступле­нии уровень ОБ в когорте А составил 26,4±2,8 Ед/л против 15,2±1,21 в выборке Б (t=3,68 при p<0,001). На 4-й день происходило уменьшение уровня билирубина у всех боль­ных. В группе А - 17,7±1,87 Ед/л против 12,7±0,8 в выбор­ке Б (t=2,46 при p<0,05). К выписке отмечалось дальней­шее снижение билирубина, составившее в когорте А 15,8±1,87 Ед/л, в группе Б - 11,6±0,8 (t=2,07 при р<0,05).

В выборке А средний уровень МНУП составил 1607,17±50,4 нг/мл против 1399,33±75,4 в когорте Б (t=2,29 при р<0,05), но корреляционной связи с уровнем RDW-CV здесь не выявлено (r=0,02).

Обращала на себя внимание отрицательная корреля­ционная связь с показателями фракции выброса (ФВ). Так, в группе А средняя ФВ при поступлении составила 28,39±1,6% против 30,83±3,3 в выборке Б, но статистически значимых отличий не получено (t =0,07 при р>0,05). При выписке на амбулаторное лечение данный параметр в когорте А повысился до 31,5%, а в группе Б отмечался более существенный рост этого показателя, составивший 43,1±2,8% (t =3,27 при р<0,01).

Параметры, отражающие конечные точки прогноза ОДСН, представлены в табл. 2.

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокие цифры уровня RDW-CV у больных ОДСН свя­заны с риском неблагоприятного исхода. Стоит отметить, что RDW-CV имеет большую прогностическую ценность, чем другие показатели клинического анализа крови, включая такой важный параметр, как гемоглобин, опреде­ляющий наличие и степень выраженности анемии. Шири­на распределения эритроцитов также позволяет оценить вероятность наступления неблагоприятной конечной точ­ки у пациентов с ОДСН при хронической болезни почек. Значения RDW-CV положительно коррелируют с уров­нями СРБ, СОЭ, гемоглобина, общего билирубина, креатинина и отрицательно - с ФВ как при поступлении, так и при выписке. Следует обратить внимание, что уровень RDW-CV имеет независимое прогностическое значение в отношении наступления комбинированной конечной точки, включающей повторные госпитализации и от­даленные летальные исходы, что, в общем, согласуется с данными других авторов [3, 6, 10]. В нашей работе по­казаны высокие значения t-критерия Стьюдента, уклады­вающиеся в 99% доверительный интервал.

Стоит отметить, несмотря на полиэтиологичность, син­дром сердечной недостаточности представляет собой ти­повой патологический процесс, при котором нарушение функции сердечно-сосудистой системы патофизиологически обусловлено сочетанием ряда гемодинамических и нейроэндокринных реакций. Данные литературы и ре­зультаты этого исследования свидетельствуют о том, что клинически значимая патология сердца, обусловливаю­щая развитие ХСН высоких ФК, находит свое отражение в различных морфофункциональных феноменах, фикси­руемых лабораторно и инструментально. Наряду с клас­сическими факторами риска и уровнем МНУП можно заключить, что RDW-CV может служить маркером неблаго­приятного прогноза у пациентов с ОДСН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании изложенного выше сформулированы следующие выводы.

1. Значения RDW-CV положительно коррелируют с уровнями СРБ, СОЭ, гемоглобина, креатинина, общего билирубина.

2. Высокие цифры RDW-CV вне зависимости от других факторов достоверно прогнозируют увеличение леталь­ности от всех причин.

3. У пациентов, находящихся в стационаре по поводу ОДСН, целесообразно определять RDW-CV в целях оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания.

Конфликт интересов не заявлен.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф.Т. Современный об­раз пациента с хронической сердечной недостаточностью в европейской части РФ // Cердечная недостаточность. 2011. № 5. С. 255-259.

2. Костенко В.А., Аришина О.Б., Осипова И.В., Пивоварова Л.П. и др. Острая декомпенсация сердечной недостаточ­ности у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка в свете концепции системной воспалительной реакции и напряженного иммунного ответа // Сердечная недостаточность. 2015. № 5. С. 263-269.

3. Прокопова Л.В., Ситникова М.Ю., Дорофейков В.В. Место не­рутинных биомаркеров СН-нФВ в оценке одногодичной вы­живаемости: куда ведет дорога от "доступного прогноза" // Сердечная недостаточность. 2016. Т. 17, № 2. С. 82-90.

4. Фомин, И.В. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Распространен­ность хронической сердечной недостаточности в европей­ской части РФ - данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недоста­точность. 2011. № 5. С. 254.

5. Anker S.D., von Haehling S., Anker S.D. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview // Heart. 2004. Vol. 90. P. 464-470.

6. Felker G.M., Allen L.A., Pocock S.J. et al. (2007) Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: Data from the CHARM Program and the Duke Databank // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50, N 1. P. 40-47.

7. Fonarow G.C. Risk Stratification for In-hospital Mortality in Acutely Decompensated Heart Failure. Classification and Regression Tree Analysis // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 572-580.

8. Gheorghiade M., Pang P.S. Acute heart failure syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 7. Р. 557-573.

9. McDonagh T., Gardner R.S., Clark A.L. et al. Oxford Textbook of Неart Failure. Oxford, 2012. 524 p.

10. Testa E., Melchio L., Rinaldi G. et al. Red Cells Distribution (RDW) predicts long-term prognosis in patients hospitalized with acute heart failure: the RDW in Acute Heart Failure (REAHF) study // Eur. J. Heart Fail. 2016. Vol. 18, suppl. S1. P. 10.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)