Определенный вклад в структуру сердечнососудистой патологии вносят заболевания аорты. Результаты проекта Global Burden Disease (2010) продемонстрировали, что смертность от аневризм и расслоений аорты с 1990 по 2010 г. возросла с 2,49 до 2,78 на 100 тыс. населения [1].
Расширение корня аорты встречается при многих заболеваниях с поражением сердечно-сосудистой системы, таких как, например, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, наследственные нарушения соединительной ткани [2]. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - генетически детерминированное состояние, возникающее вследствие нарушения метаболизма соединительной ткани, характеризуемое нарушением структуры компонентов экстрацеллюлярного матрикса (волокон и основного вещества) и приводящее к формированию прогредиентных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов. У пациентов с синдромными формами ДСТ (синдромы Марфана и Элерса-Данло) аортальные осложнения являются ведущей причиной смертности [3, 4]. В Российских рекомендациях выделяют несиндромную (недифференцированную) форму дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [5, 6]. По данным различных источников, отдельные фенотипические проявления данной патологии встречаются в российской популяции в 0,6-80,0% наблюдений [7, 8].
В единичных работах при секционном и патоморфологическом исследовании сосудов эластического типа у лиц молодого возраста, имеющих внешние и внутренние признаки ДСТ, наблюдаются изменения, сходные с таковыми при синдромных формах ДСТ [9]. Также есть данные о довольно высокой частоте встречаемости расширения корня аорты (около 10%) у пациентов с НДСТ [10].
Заболевания грудной аорты длительно протекают бессимптомно и часто не обнаруживаются при физикальном осмотре. Раннее выявление данной патологии позволяет замедлить темпы прогрессирования расширения аорты с последующим ее расслоением [11]. В отечественных и международных рекомендациях для диагностики расширения корня аорты по данным эхо-кардиографии (ЭхоКГ) используется алгоритм, предложенный M.J. Roman и соавт. (1989) [12], с расчетом индивидуального должного диаметра корня аорты (ДДКА) и указанием пределов нормальности. При разработке данного алгоритма пациенты с НДСТ, потенциально имеющие расширение аорты, не исключались из референтных групп и, соответственно, не проводилась его валидизация при данной патологии.
Цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности общепринятого алгоритма определения расширения корня аорты, по данным эхокардиографии, у пациентов с НДСТ и оптимизации подхода к определению нормальных значений этого показателя.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В простое одномоментное исследование были включены 372 практически здоровых добровольца, мужчины и женщины в возрасте от 15 до 65 лет, среди которых на основании данных обследования были выделены пациенты с НДСТ (группа НДСТ, n=184) и лица без ДСТ (группа контроля, n=188). К группе ДСТ относили лиц, соответствующих одному из фенотипов ДСТ (марфаноподобный, марфаноидная внешность, элерсоподобный, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый), согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) либо по совокупности внешних и внутренних признаков, имевших показатель прогноза течения ДСТ 17 баллов и более [5, 13].
К группе контроля относили лиц с отсутствием или единичными признаками ДСТ, не соответствующих приведенным выше критериям. Лица с синдромными формами ДСТ в исследование не включались. Всем включенным в исследование проводили общеклиническое обследование, трансторакальную ЭхоКГ и расчет должного диаметра корня аорты.
Общеклиническое обследование заключалось в детальном расспросе больного, антропометрическом исследовании с расчетом площади поверхности тела (ППТ) и выявлении внешних признаков ДСТ [13].
Для выявления внутренних признаков ДСТ анализировались амбулаторные карты пациентов с оценкой имеющихся результатов обследований (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования). Всем пациентам проводилось измерение артериального давления методом Рива-Роччи-Короткова.
Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводилось для исключения патологии сердца и определения фактического диаметра корня аорты (ДКА). Исследование осуществлялось на аппарате "VIVID-4". Размер корня аорты определяли согласно стандартам метода ЭхоКГ. При оценке данных также отмечали относительные размеры аорты в зависимости от ППТ и конечного диастолического размера (КДР) левого желудочка сердца.
ДДКА рассчитывали по формуле M.J. Roman и соавт. (1989) на основании возраста и площади поверхности тела обследуемого. При сравнении ДДКА с фактическими значениями, полученными при ЭхоКГ, расширение аорты диагностировали при отклонении фактического значения на 2 стандартных отклонения и более от ДДКА для соответствующих возрастных групп (Z-критерий ≥2).
Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе "SPSS for Windows v.13.00". Данные представляли как среднее + стандартное отклонение. В зависимости от характера распределения показателей, сравнение выборок проводили, с помощью t-теста Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Для дихотомических данных использовали критерий χ2. Для выявления предикторов расширения аорты использовали множественный линейный регрессионный анализ.
Во всех процедурах анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р<0,05 принималась альтернативная нулевой статистическая гипотеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнительная характеристика группы НДСТ и контроля представлена в табл. 1. Группы сравнивались по полу и возрасту. Пациенты с НДСТ были значимо выше по росту, имели достоверно меньшую массу тела, ИМТ, ППТ и уровень систолического артериального давления. Учитывая меньшие размеры тела, а соответственно, и ППТ, расчетный диаметр корня аорты был закономерно ниже у пациентов с НДСТ. Тем не менее средние фактические значения корня аорты в группе НДСТ достоверно не отличались от контроля, несмотря на достоверно меньшие размеры сердца соответственно значениям КДР. Более того, нормализованные по ППТ и КДР средние значения диаметра корня аорты в группе НДСТ были статистически значимо выше, чем в контрольной группе. Средние значения Z-критерия в группе контроля были ниже 0, а в группе НДСТ -выше, и межгрупповые различия по этому показателю были достоверными. Количество лиц со значением Z-критерия ≥2 составило 5 (2,7%) в группе контроля против 14 (7,6%) в группе НДСТ.
&hide_Cookie=yes)
В целом по всем обследованным (n=372) ДДКА и ДКА значимо не различались (2,97+0,30 против 2,96+0,31, р=0,43). Однако внутри групп фактические размеры корня аорты были значимо ниже расчетных в контрольной группе (р<0,001) и достоверно не различались в группе НДСТ.
Была получена положительная связь диаметра корня аорты на уровне синусов Вальсальвы с ППТ (r=0,58), ростом ( r=0,40), массой тела ( r=0,55), ИМТ ( r=0,39), систолическим АД (r=0,34), диастолическим АД (r=0,30), возрастом (r=0,34) и отрицательная связь с полом (r=-0,4), р<0,001 для всех переменных. В табл. 2 представлены результаты пошагового многофакторного линейного регрессионного анализа с зависимой переменной ДАК в целом по всем обследованным ( n=372). В качестве значимых предикторов ДАК были определены пол, возраст и ППТ. Наличие ДСТ также оставалось значимой переменной, ассоциированной с диаметром корня аорты. Стандартное отклонение средней разницы остатков модели составило 0,21 см. Соответственно, должные (нормальные) размеры диаметра корня аорты могут быть рассчитаны на основании коэффициентов данной модели при переменной НДСТ, принятой за 0. Нормальными могут считаться размеры аорты, определенные по данным ЭхоКГ, не превышающие расчетные более чем на 2 стандартных отклонения.
&hide_Cookie=yes)
На основании расчетов по полученной нами формуле средние значения диаметра корня аорты в группе контроля у пациентов без НДСТ составили 2,94+0,30 и фактически не отличались от результатов ЭхоКГ 2,94+0,31 (р=0,98) и, так же как и последние, были значимо меньше в сравнении с расчетным показателем по формуле M.J. Roman и соавт. (р<0,001).
При использовании формулы расчета ДДКА в нашем исследовании было выявлены 28 пациентов с расширением корня аорты (20 - в группе пациентов с НДСТ против 14 - по алгоритму M.J. Roman и соавт. и 8 против 5 -в группе контроля). При этом 3 пациента в группе НДСТ были реклассифицированы в синдром Марфана в соответствии с Гентскими критериями последнего пересмотра [14], а 3 пациента из группы контроля реклассифицированы в группу пациентов с НДСТ. В целом, доля пациентом с расширением корня аорты среди пациентов с НДСТ при использовании нашего алгоритма составила 10,9% против 7,6 на основании алгоритма M.J. Roman и соавт.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования свидетельствуют о том, что средние значения диаметра корня аорты у больных, имеющих признаки ДСТ, но не соответствующие критериям диагностики определенных наследственных синдромов, превышают таковые у пациентов без НДСТ. Об этом свидетельствуют данные о том, что, несмотря на меньшие размеры тела и сердца, средние значения диаметра корня аорты у пациентов с НДСТ не различались с группой контроля, а скорректированные по площади поверхности тела и по КДР значения этого показателя были выше, чем у пациентов без НДСТ, тогда как средние значения Z-критерия были выше 0 и значимо выше, чем в группе контроля. Кроме того, количество пациентов с превышением нормальных значений диаметра корня аорты при использовании алгоритма M.J. Roman и соавт. (1989) было значительно выше у пациентов с НДСТ (7,6% против 2,7 обследованных), а в модели множественной регрессии по прогнозированию диаметра корня аорты НДСТ оставалась значимой переменной наряду с традиционными предикторами, такими как пол, возраст и ППТ.
При сравнении должных и фактических значений корня аорты внутри групп и оценки Z-критерия было выявлено, что расчеты по общепринятому алгоритму достоверно завышают должные значения диаметра корня аорты у лиц без наследственных нарушений соединительной ткани и указывают на нормальность средних значений в группе НДСТ. Данная ситуация может быть связана с тем, что НДСТ не выделяется как отдельная нозологическая единица в Международной классификации болезней и данная проблема мало освещается в зарубежной литературе и, соответственно, потенциально пациенты с НДСТ включались в референтные группы в исследовании M.J. Roman и соавт. (1989) и были получены более высокие референтные значения для нормальных размеров аорты. Косвенно подтверждает это положение то, что совпадали средние должные (по алгоритму M.J. Roman и соавт.) и фактические (по данным ЭхоКГ) размеры корня аорты в объединенной группе обследованных в нашем исследовании, т.е. в смешанной группе пациентов с НДСТ и контроля.
Принимая во внимание приведенные выше рассуждения, регрессионная модель, полученная нами, является более точной, так как позволяет исключать изменения корня аорты, связанные с НДСТ, при учете, что переменная НДСТ будет приниматься за 0. Расчеты должных значений в соответствии с коэффициентами полученной регрессионной модели демонстрируют полное совпадение средних значений размеров корня аорты с фактическими и еще раз показывают завышение должных размеров при использовании общепринятого алгоритма. Применение данной модели позволяет выявлять большую долю пациентов с расширением корня аорты как среди пациентов с НДСТ, так и в контроле, а у ряда больных НДСТ диагностировать синдромную форму (синдром Марфана) на основании Гентских критериев, не выявляемую ранее.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У пациентов с НДСТ может быть расширение корня аорты даже при отсутствии синдромных форм патологии.
2. Предлагаемые методы расчета должных значений диаметра корня аорты завышают эти показатели у здоровых, менее чувствительны к расширению корня аорты у пациентов с НДСТ и, потенциально недооценивают эти изменения при синдромных формах патологии.
3. Для получения более надежной информации о состоянии корны аорты и его должных величинах может быть использована полученная в ходе исследования регрессионная модель.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sampson U.K., Norman P.E., Fowkes F.G. et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms: mortality trends in 21 world regions, 1990 to 2010 // Global Heart. 2014. Vol. 9, N 1. P. 171-180.
2. Erbel R. , Aboyans V., Boileau C. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2873-2926.
3. Lebreiro A., Martins E., Cruz C. et al. Sindrome de Marfan: manifestacoes clinicas, fisiopatologia e novas perspectivas da terapeutica farmacologica // Rev. Port. Cardiol. 2010. Vol. 29, N 6. P. 1021-1036.
4. Karkos C.D., Prasad V., Mukhopadhyay U. et al. Rupture of the abdominal aorta in patients with Ehlers-Danlos syndrome // Ann. Vasc. Surg. 2000. Vol. 14, N 3. P. 274-277.
5. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. М., 2012. 49 c.
6. Национальные рекомендации российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 1. С. 2-76.
7. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Бакулина Е.Г. Основы клинической диагностики дисплазии соединительной ткани : руководство для практического врача. Ставрополь, 2011. 406 c.
8. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск : Типография Бланком, 2007. 188 с.
9. Царегородцев А.Г. Дисплазия соединительной ткани: патология сосудов, причины внезапной смерти // Сибир. мед. журн. 2009. Т. 24, № 1. С. 34-39.
10. Друк И.В., Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Дрокина О.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования // Леч. врач. 2014. № 6. С. 72-76.
11. Sampson U.K.A., Norman P.E., Fowkes G.R. et al. Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms // Global Heart. 2014. Vol. 8. P. 171-180.
12. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R. et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults // Am. J. Cardiol. 1989. Vol. 64, N 8. P. 507-512.
13. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Классификационная концепция наследственной дисплазии соединительной ткани // Омский научн. вестн. 2001. № 16. С. 68-70.
14. Loyes B.L., Dietz H.C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J. Med. Genet. 2010. Vol. 47, N 7. P. 476-485.