Эффекты сакубитрила/валсартана в исследовании Paradigm-HF (проспективное сравнение ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина и ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента с целью оценки влияния на уровень смертности при сердечной недостаточности) в сочетании с фоновой терапией
Ключевые слова: сердечная недостаточность, неприлизин, сакубитрил/валсартан
Источник: Okunvura N., Jhund P.S., Gong J. et al. Circ Heart Fail. 2016; 9 (9). pii: e003212. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 116.003212.
PMID: 27618854
В исследовании PARADIGM-HF [проспективное сравнение ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с целью оценки влияния на уровень смертности при сердечной недостаточности] у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса блокатора рецептора ангиотензина II и ингибитора неприлизина сакубитрил/валсартан оказался более эффективным, чем иАПФ эналаприл.
Цель данной работы - определить, зависит ли эффект лечения от фоновой терапии.
Сравнивали эффекты лечения исследуемыми препаратами в следующих подгруппах: диуретики (да/нет), дигиталисные гликозиды (да/нет), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (да/нет) и дефибрилирующие устройства (имплантированные дефибрилирующие устройства, да/нет). Были проанализированы зависимость эффективности лечения от доз β-блокаторов (≥50% или <50% от целевой дозы) и наличия в анамнезе предшествовавших коронарных реваскуляризаций, а также первичная композитная конечная точка сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти. Большинство рандомизированных пациентов (n=8399) принимали диуретики (80%) и β-блокаторы (93%); 47% из них получали дозу β-блокаторов, >50% рекомендованной. В общей сложности 4671 (56%) пациентов принимали антагонисты минералокортикоидных рецепторов, 2539 (30%) - дигоксин и у 1243 (15%) были имплантированные дефибриляторы; у 2640 (31%) пациентов в анамнезе присутствовали коронарные реваскуляризации. В целом отношение рисков (ОР) сакубитрила/валсартана по сравнению с эналаприлом для композитной первичной конечной точки составило 0,80 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,73-0,87; р<0,001] и для сердечно-сосудистой смерти - 0,80 (ДИ 0,71-0,89; р<0,001). Эффективность сакубитрила/валсартана была одинаковой во всех исследованных подгруппах. ОР для первичной конечной точки изменялось в пределах от 0,74 до 0,85 и для сердечно-сосудистой смерти - от 0,75 до 0,89, не было взаимодействия между подгруппой и лечением.
Преимущество сакубитрила/валсартана по сравнению с иАПФ не зависело от фоновой терапии, наличия коронарных реваскуляризаций в анамнезе и дозы β-блокаторов.
Связь снижения уровня n-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида со снижением уровня смертности и уменьшением частоты госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной и сохранной фракцией выброса
Ключевые слова: сердечная недостаточность с умеренным снижением фракции выброса, сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, NT-proBNP, прогноз, регистр
Источник: Savarese G., Hage C., Orsini N. et al. Circulation: Heart Failure, 2016; 9 (11) [e003105]. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 116.003105
PMID:28029640
При сердечной недостаточности (СН) с умеренно сниженной и сохранной фракциями выброса (ФВ) необходимы осуществимые суррогатные конечные точки для исследований II фазы.
Цель исследования - оценить, связано ли снижение N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) со снижением смертности/заболеваемости в неотобранной популяции пациентов с СН и умеренно сниженной и сохранной ФВ.
Используя Шведский реестр сердечной недостаточности, авторы проспективно изучили информацию о пациентах с СН с умеренно сниженной ФВ (ФВ=40-49%) или с сохранной ФВ (ФВ≥50%), которым проводили как минимум 2 последовательные амбулаторные оценки уровня NT-proBNP. Связи между снижением уровня NT-proBNP и общей смертностью, госпитализациями по поводу СН и их совокупностью оценивали с помощью многофакторных регрессий Кокса, изменения NT-proBNP смоделированы как двоичные (увеличение/уменьшение) или количественные предикторы на ограниченных кубических сплайнах. Среди 650 пациентов, для которых средний временной промежуток между двумя измерениями NT-proBNP составил 7 мес (средний период наблюдения - 1,65 лет), у 361 (55%) пациента уровень NT-proBNP снизился и у 289 (45%) пациентов повысился. Изменения уровня NT-proBNP были связаны с изменениями рисков исходов. Смерть по любой причине наступила у 57 (16%) пациентов из тех, у кого уровень NT-proBNP снизился, и у 78 (27%) пациентов из тех, у кого уровень NT-proBNP повысился [относительный риск (ОР) - 0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) -от 0,36 до 0,77)]; 61 (17%) пациент был госпитализирован по поводу СН по сравнению с 86 (30%) (ОР - 0,41; 95% ДИ - от 0,29 до 0,60); у 96 (27%) по сравнению с 125 (43%) наблюдали композитный исход (ОР - 0,46; 95% ДИ - от 0,34 до 0,62). Эти результаты были воспроизведены отдельно для пациентов с СН и умеренно сниженной и сохранной ФВ.
В рамках рутинного оказания помощи при СН с умеренно сниженной и сохранной ФВ снижение уровня NT-proBNP было связано с уменьшением смертности и заболеваемости. Исследования изменений уровня NT-proBNP в ответ на терапию помогут выявить необходимые эффективные лекарственные средства.
Сравнение амбулаторной внутривенной терапии высокими дозами диуретиков с терапией диуретиками при лечении острой декомпенсированной сердечной недостаточности при стандартной госпитализации
Источник: Buckley L.F., Seoane-Vazquez E., Cheng J.W. et al. Am J Cardiol. 2016; 118 (9): 1350-55. doi: 10.1016/j. amjcard.2016.07.068.
PMID:27772698
Инновационные стратегии лечения декомпенсированной сердечной недостаточности (СН) необходимы для достижения оптимизации затрат и улучшения исходов. Авторы разработали аналитическую модель принятия решений с точки зрения больницы, чтобы сравнить 2 стратегии лечения декомпенсированной СН: амбулаторную инфузионную терапию диуретиками и госпитализацию (стандартное лечение), с учетом общего количества госпитализаций по поводу СН и связанных с этим затрат. Стратегия амбулаторной терапию диуретиками заключалась в амбулаторном лечении высокими внутривенными дозами диуретиков в специализированном отделении СН, а стандартное оказание помощи - в госпитализации и цикле внутривенной терапии диуретиками. Модельные вероятности были получены на основании исходов у пациентов, находившихся на лечении декомпенсированной СН в Женской больнице Бригхэма (Бостон, Массачусетс). Затраты рассчитывали на основании финансирования центров Medicare и Medicaid и доступных отчетов. На основании выборки пациентов в учреждении авторов применение стратегии амбулаторной терапии диуретиками значительно снизило общее число госпитализаций по поводу СН по сравнению со стандартным лечением (относительное снижение на 58,3%). В стандартной ситуации общая стоимость стратегии амбулаторной терапии диуретиками составила 6078 долл. за эпизод декомпенсации за 90 дней по сравнению с 12 175 долл. за 90 дней со стандартной медицинской помощью, экономия - 6097 долл. Экономия затрат при стратегии амбулаторной терапии диуретиками, устойчиво близкая к 50%, была связана с амбулаторным введением препаратов и вероятностью госпитализации после лечения. На основании результатов поискового анализа можно предположить, что амбулаторное лечение диуретиками, вероятно, останется способом экономии затрат в долгосрочной перспективе. Эта аналитическая модель принятия решений показывает, что амбулаторное лечение диуретиками, вероятно, будет дешевле госпитализаций при лечении декомпенсированной СН для больницы. Эти результаты свидетельствуют о том, что создание амбулаторных отделений СН, обеспечивающих амбулаторное лечение диуретиками в грамотно подобранных подгруппах пациентов, может привести к значительному снижению затрат на здравоохранение при одновременном улучшении ухода за пациентами в различных медицинских учреждениях.
Цистатин С и сердечно-сосудистые заболевания: исследование рандомизации мендалиана
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, генетика, сердечная недостаточность, ишемический инсульт
Источник: van der Laan S.W., Fall T., Soumar A. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (9): 934-45. doi: 10.1016/j. jacc.2016.05.092.
PMID: 27561768
Эпидемиологические исследования показывают, что высокий уровень циркулирующего цистатина С ассоциирован с риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) независимо от измеренной по креатинину почечной функции. Однако не ясно, чем является эта связь: результатом остаточного смешивания и/или последствием обратной причинной обусловленности.
Цель данного исследования - выяснить, есть ли причинно-следственная связь между уровнем цистатина С и развитием ССЗ в общей популяции с использованием распределения Менделиана.
Авторы объединили данные 16 проспективных когорт (n=76 481), включавших 37 126 измерений цистатина С и добавили генетическую информацию 43 исследований (n=252 216), включавших 63 292 случая ССЗ. Авторы использовали распространенный вариант rs911119 в CST3 в качестве инструментальной переменной для исследования причинно-следственной связи между цистатином С и ССЗ, в том числе коронарной болезни сердца, ишемическом инсульте и сердечной недостаточности.
Концентрации цистатина С были связаны с риском развития ССЗ после поправки на возраст, пол и с учетом традиционных факторов риска [относительный риск (ОР) - 1,82 для удвоенной концентрации цистатина С, 95% доверительный интервал (ДИ) - от 1,56 до 2,13, р=2,12х10-14]. Рецессивная аллель rs911119 была связана со сниженным уровнем цистатина С в сыворотке (6,13% на аллель, 95% ДИ - от 5,75 до 6,50, р=5,95х10-211), что объясняет 2,8% изменений уровня цистатина С. Анализ рандомизации Менделиана не выявил доказательств наличия причинно-следственной связи между уровнем циста-тина C и относительным риском ССЗ 1,00 на удвоенный цистатин С (95% ДИ - от 0,82 до 1,22, р=0,994), что статистически отличалось от наблюдательной оценки (р=1,6х10-5). Причинно-следственное влияние цистатина C не обнаружено ни для одного отдельного компонента ССЗ.
Анализ рандомизации Менделиана не подтвердил влияние цистатина С на этиологию ССЗ. Таким образом, терапевтические средства, направленные на снижение уровня циркулирующего цистатина С, вряд ли могут быть эффективны для предотвращения развития ССЗ.
Применение эдоксабана по сравнению с варфарином у больных с фибрилляцией предсердий и риском обмороков: ENGAGE AF-TIMI 48 анализов
Ключевые слова: новые оральные антикоагулянты, антикоагуляция, фибрилляция предсердий, эдоксабан, обморок, уязвимость
Источник: Steffel J., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (11): 1169-78. doi: 10.1016/j. jacc.2016.06.034.
PMID: 27609678
У пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском падения часто избегают проведения антикоагулянтной терапии.
Данное исследование позволило оценить относительную эффективность и безопасность эдоксабана по сравнению с варфарином в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 ("Эффективная антикоагуляция с фактором Xa нового поколения при фибрилляции предсердий - тромболизис при инфаркте 48") у больных с мерцательной аритмией и повышенным риском падения.
Авторы выполнили заранее оговоренный анализ ENGAGE AF-TIMI 48, сравнивающий пациентов с высоким риском падения и без него.
900 (4,3%) пациентов были определены в группу повышенного риска падения. Эти пациенты были старше (в среднем 77 по сравнению с 72 годами; р<0,001) и чаще имели сопутствующие заболевания, в том числе инсульт/транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, диабет и ишемическую болезнь сердца. Согласно результатам многофакторной корректировки, пациенты с повышенным риском падения имели в анамнезе больше переломов костей, вызванных падением [скорректированное отношение шансов (СОШ) -1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 1,49 до 2,38; р<0,001], тяжелых кровотечений (СОШ - 1,30; 95% ДИ - от 1,04 до 1,64; р=0,023), жизнеугрожающих кровотечений (СОШ - 1,67; 95% ДИ - от 1,11 до 2,50; р=0,013), а также у них был выше уровень смертности от всех причин (СОШ - 1,45; 95% ДИ - от 1,23 до 1,70; р<0,001), но не частота ишемических событий, в том числе инсультов/случаев системной эмболии (СОШ - 1,16; 95% ДИ - от 0,89 до 1,51; р=0,27). Не обнаружено никакой взаимосвязи дозировок эдоксабана и варфарина с эффективностью и безопасностью. Лечение эдоксабаном привело к большему снижению абсолютного риска тяжелых кровотечений и смертности от всех причин по сравнению с лечением варфарином.
Эдоксабан является привлекательной альтернативой варфарину при лечении пациентов с повышенным риском падения, так как он связан с еще большим абсолютным снижением тяжелых кровотечений и смертности.
Использование автоматических внешних дефибрилляторов и внебольничные остановки сердца в Японии
Источник: Kitamura Т., Kiyohara K., Sakai Т. et al. New Engl J Med. 2016; 375 (17): 1649-59. doi:10.1056/ NEJMsa1600011
PMID:27783922
Ранняя дефибрилляция играет ключевую роль в увеличении выживаемости пациентов с остановкой сердца, произошедшей вне стационара, вследствие фибрилляции желудочков (остановка сердца, связанная с фибрилляцией желудочков). Использование общедоступных автоматических внешних дефибрилляторов (АВД) поможет сократить время до дефибрилляции у таких пациентов. Тем не менее эффективность распространения АВД общественного доступа при связанной с фибрилляцией желудочков остановке сердца на уровне населения до сих пор широко не исследована.
Используя Японский общенациональный проспективный популяционный реестр пациентов, у которых произошла остановка сердца вне стационара, авторы выявили пациентов, у которых случайные прохожие были свидетелями фибрилляции желудочков предположительно сердечного генеза и у которых была предпринята попытка реанимации (с 2005 по 2013 г.). Основным критерием эффективности была выживаемость в течение 1 мес с благоприятным исходом [церебральная категория активности - 1 или 2, по шкале от 1 (хорошая церебральная активность) до 5 (смерть или смерть мозга)]. Оценивали число пациентов, у которых выживаемость при благоприятном неврологическом исходе была обусловлена применением АВД.
Из 43 762 пациентов, у которых случайные прохожие стали свидетелями фибрилляции желудочков сердечного генеза, 4499 (10,3%) была оказана помощь с использованием АВД. Доля пациентов, которым оказали помощь АВД, увеличилась с 1,1% в 2005 г. до 16,5% в 2013 г. (р<0,001 для тренда). Доля пациентов, оставшихся в живых через 1 мес, с благоприятным неврологическим исходом была значительно выше при использовании АВД, чем в противном случае (38,5% по сравнению с 18,2%, скорректированное отношение рисков после отбора подобного по коэффициенту вероятности 1,99; 95% доверительный интервал - от 1,80 до 2,19). Согласно оценкам, число оставшихся в живых пациентов, у которых выживание с благоприятным неврологическим исходом было связано с использованием АВД, увеличилось с 6 в 2005 г. до 201 в 2013 г. (р<0,001 для тренда).
Более широкое использование АВД в Японии случайными прохожими было связано с увеличением числа выживших после произошедшей вне стационара по причине фибрилляции желудочков остановкой сердца с благоприятным неврологическим исходом.
Профилактика кровотечений у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших чрескожное коронарное вмешательство
Источник: Gibson C.M., Mehran R., Bode C. et al. New Engl J Med. 2016; 375 (25): 2423-34. doi: 10.1056/ NEJMoa1611594
PMID:27959713
Стандартная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K плюс двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) ингибиторами P2Y12 и аспирином снижает риск тромбоза и инсульта, но увеличивает риск кровотечений у пациентов, страдающих мерцательной аритмией и перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с установкой стента. Эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии, заключающейся в приеме ривароксабана и одного или двух антиагрегантов, остаются неопределенными.
Авторы рандомизировали 2124 пациентов с неклапанной мерцательной аритмией, перенесших ЧКВ со стентированием, в 3 группы в соотношении 1:1:1. 1-ю группу составили пациенты, которым проводили терапию низкой дозой ривароксабана (15 мг 1 раз в день) и ингибиторами P2Y12 в течение 12 мес, 2-ю группу - пациенты, у которых применяли очень низкую дозу ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) и ДАТТ в течение 1, 6 или 12 мес, и 3-ю группу составили пациенты со стандартной терапией скорректированными дозами антагонистов витамина K (1 раз в день) и ДАТТ в течение 1, 6 или 12 мес. Первичной конечной точкой безопасности было клинически значимое кровотечение - совокупность тяжелых или незначительных кровотечений в соответствии с критериями тромболизиса при инфаркте миокарда (ТПИМ) или кровотечений, требующих медицинской помощи.
Частота клинически значимых кровотечений в 1-й и во 2-й группах была ниже, чем в группе стандартной терапии [16,8% в 1-й группе, 18,0% во 2-й группе и 26,7% в 3-й группе, отношение рисков для 1-й группы по сравнению с 3-й - 0,59; 95% доверительный интервал (ДИ) -от 0,47 до 0,76; р<0,001; отношение рисков для 2-й группы по сравнению с 3-й - 0,63; 95% ДИ - от 0,50 до 0,80; р<0,001). Уровни смертности от сердечно-сосудистых причин, частота развития инфарктов миокарда или инсультов были сходны во всех трех группах (оценка выживаемости по Каплану-Мейеру - 6,5% в 1-й группе, 5,6% во 2-й группе и 6,0% в 3-й группе, значения p для всех сравнений были недостоверными).
У пациентов с мерцательной аритмией и предшествующим ЧКВ со стентированием лечение как низкой дозой ривароксабана и ингибитором P2Y12 в течение 12 мес, так и очень низкой дозой ривароксабана и ДАТТ в течение 1, 6 или 12 мес было связано с более низким риском клинически значимого кровотечения, чем стандартная терапия антагонистом витамина K и ДАТТ в течение 1, 6 или 12 мес. Во всех трех группах показатели эффективности были сходными, хотя широкие ДИ уменьшают степень доказательности каких-либо выводов в отношении эффективности.
Имплантация дефибриллятора пациентам с неишемической систолической сердечной недостаточностью
Источник: K0ber L., Thune J.J., Nielsen J.C. et al. New Engl J Med. 2016; 375 (13): 1221-30. doi: 10.1056/ NEJMoa1608029.
PMID: 27571011
Преимущества имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью, вызванной ишемической болезнью сердца (ИБС), хорошо описаны. Однако преимущества профилактической ИКД у пациентов с систолической сердечной недостаточностью, не связанной с ИБС, первично основаны на анализе подгрупп. Управление сердечной недостаточностью улучшилось с началом исследований ИКД, и многие пациенты сейчас получают сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ).
В рандомизированном контролируемом исследовании 556 пациентам с симптоматической систолической сердечной недостаточностью (фракция выброса левого желудочка ≤35%), не связанной с ИБС, были назначены ИКД, а 560 пациентам назначили обычную клиническую терапию (контрольная группа). В обеих группах 58% пациентов была назначена СРТ. Первичной конечной точкой исследования была смертность от всех причин. Вторичными конечными точками были внезапная сердечная смерть и сердечно-сосудистая смерть.
После среднего периода наблюдения, равного 67,6 мес, первичную конечную точку наблюдали у 120 (21,6%) пациентов в группе ИКД и у 131 (23,4%) пациента в контрольной группе (отношение рисков - 0,87; 95% ДИ - от 0,68 до 1,22; р=0,28). Внезапную сердечную смерть наблюдали у 24 (4,3%) пациентов в группе ИКД и у 46 (8,2%) пациентов в контрольной группе (отношение рисков 0,50; 95% ДИ - от 0,31 до 0,82; р=0,005). Инфицирование устройства произошло у 27 (4,9%) пациентов в группе ИКД и у 20 (3,6%) пациентов в контрольной группе (р=0,29).
В данном исследовании профилактическая ИКД у пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью, не связанной с ИБС, не была связана со значимым снижением долгосрочного уровня смертности от всех причин по сравнению с обычной клинической терапией.
Циркуляторная помпа на полностью магнитной подвеске при прогрессирующей сердечной недостаточности
Источник: Mehra M.R., Naka Y., Uriel N. et al. New Engl J Med. 2016 Nov 16. doi: 10.1056/ NEJMoa1610426
PMID: 27959709
Непрерывные вспомогательные системы левого желудочка увеличивают выживаемость среди пациентов с сердечной недостаточностью (СН), но они связаны с риском развития тромбоза насоса. Авторы исследовали эффекты новой магнитной подвески центробежного насоса непрерывного потока, который был разработан для предотвращения тромбоза.
Авторы рандомизировали пациентов с СН для установки либо нового центробежного насоса непрерывного потока, либо коммерчески доступного осевого насоса с непрерывным потоком. Пациенты могли быть включены в исследование независимо от намеченной цели насосной поддержки (ожидание трансплантации или целевая терапия). Первичными конечными точками были комбинация выживания и отсутствия инвалидизирующего инсульта (инвалидизацию после инсульта оценивали с помощью модифицированной шкале Rankin >3; баллы в диапазоне от 0 до 6, более высокие указывают на более тяжелую степень инвалидности) или комбинация выживания и отсутствия повторной операции по замене или удалению устройства в течение 6 мес после имплантации. Исследование было направлено на тестирование неменьшей эффективности первичной конечной точки (предел неменьшей эффективности - 10 процентных пунктов).
Из 294 пациентов 152 были распределены в группу насоса центробежного потока и 142 -в группу осевого насоса. Среди всех начавших лечение пациентов первичную конечную точку наблюдали у 131 (86,2%) пациента в группе насоса центробежного потока и у 109 (76,8%) пациентов в группе осевого насоса [абсолютная разница 9,4 процентных пункта; 95% нижний доверительный интервал 2,1 (р<0,001 для неменьшей эффективности); отношение рисков - 0,55; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,32 до 0,95 (двустороннее р=0,04 для верхнего)]. Никаких значимых различий между группами по уровню смертности или частоте инвалидизирующих инсультов не наблюдали, но частота необходимости повторных операций из-за неисправности насоса была меньше в группе насоса центробежного потока по сравнению с группой насоса осевого потока (1 (0,7%) по сравнению с 11 (7,7%); отношение рисков - 0,08; 95% ДИ - от 0,01 до 0,60; р=0,002). Тромбоз помпы или подозрение на него не наблюдали в насосе центробежного потока, а в группе осевого насоса наблюдали у 14 (10,1%) пациентов.
Среди пациентов с СН имплантация магнитной подвески центробежного насоса непрерывного потока была связана с лучшими результатами в течение 6 мес по сравнению с имплантацией насоса осевого потока, в первую очередь за счет более низкой частоты повторных операций из-за неисправности насоса.
Потребление натрия и смертность от всех причин в течение 20 лет в исследованиях профилактики артериальной гипертензии
Ключевые слова: диета, смертность, питание, калий, натрий
Источник: Cook N.R., Appel L.J., Whelton P.K. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (15): 1609-17. doi: 10.1016/j. jacc.2016.07.745.
PMID: 27712772
Связь между пониженным потреблением натрия и общей смертностью остается спорной.
В данном исследовании была рассмотрена взаимосвязь между хорошо охарактеризованных мерами потребления натрия, оцениваемая по экскреции натрия с мочой и долгосрочной смертностью.
В рамках двух фаз исследования профилактики артериальной гипертензии (ИПАГ) проводились мероприятия по снижению натрия: I фаза длительностью 18 мес (с 1987 по 1990 г.) и II фаза длительностью 36 мес (с 1990 до 1995 г.). Исследования включали несколько суточных образцов мочи, собранных у взрослых с прегипертензией, которым на протяжении исследования было от 30 до 54 лет. Смертность после завершения исследования установили с помощью Национального регистра смерти в среднем через 24 года. Была исследована зависимость смертности от проводимых вмешательств, а также от среднего потребления натрия.
Из 744 участников I фазы и 2382 участников II фазы, рандомизированных в группу уменьшения потребления натрия или в группу контроля, умер 251 пациент, таким образом демонстрируя статистически незначимое 15-процентное снижение риска смертности в группе, где проводили активные вмешательства [отношение шансов (ОШ) - 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,66 до 1,09; р=0,19]. В группе контроля (n=2974) умерло 272 человека. Была выявлена прямая линейная зависимость между средним потреблением натрия и смертностью, ОР - 0,75, 0,95 и 1,00 и 1,07 (р тренд = 0,30) для <2300, от 2300 до 3600, от 3600 до 4800 и ≥4,800 мг/сут соответственно; и ОР 1,12 на 1000 мг/сут (95% ДИ - от 1,00 до 1,26; р=0,05). Не найдено никаких данных в пользу J-образной или нелинейной зависимости. ОР на единицу повышения соотношения натрий/калий составляет 1,13 (95% ДИ - от 1,01 до 1,27; р=0,04).
Авторы обнаружили повышенный риск смерти у пациентов с высоким потреблением натрия и прямую связь с общей смертностью даже при самых низких уровнях потребления натрия. Эти результаты свидетельствуют в пользу сниженного потребления натрия и натрия/ калия с точки зрения влияния на общую смертность в течение 20 лет.
Прогнозирование неблагоприятных исходов после транскатетерного протезирования аортального клапана
Ключевые слова: стеноз аортального клапана, уязвимость, качество жизни, модель риска
Источник: Arnold S.V., Afilalo J., Spertus J.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (17): 1868-77. doi: 10.1016/j. jacc.2016.07.762.
PMID: 27765189
Для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов после транскатетерного протезирования аортального клапана (ТПАК) был разработан ряд моделей для помощи в выборе тактики лечения, принятии решений и предложения пациентам реалистичных ожиданий долгосрочных результатов.
В данном исследовании авторы изучили эффективность ранее разработанных моделей риска неблагоприятных исходов после ТПАК во внешнем наборе данных и исследовали инкрементный вклад гериатрических доменов для моделирования производительности.
В неблагоприятные исходы ТПАК были включены смерть, низкое качество жизни (КЖ) или его снижение, оцениваемое с помощью Опросника кардиомиопатий Канзас-Сити. Авторы протестировали 4 модели риска неблагоприятного исхода ТПАК: 6-месячную и годовую полную и клиническую (редуцированную) модели. Авторы исследовали ограничения и калибровки каждой модели в исследовательской базе данных CoreValve, а затем тестировали инкрементный вклад уязвимости и ограничений маркеров к ограничениям модели, используя инкрементный индекс дискриминации.
Среди 2830 пациентов, перенесших ТПАК, согласно регистру CoreValve США Центральных исследований экстремального и высокого рисков и связанных с ними доступных регистрах, у 31,2% наблюдали неблагоприятный исход через 6 мес после ТПАК (смерть - 17,6%, очень низкое КЖ - 11,6%, снижение КЖ - 2,0%) и у 50,8% - в течение 1 года (смерть -30,2%, низкое КЖ - 19,6%, снижение КЖ - 1,0%). Модели продемонстрировали ограничения, сходные с таковыми в когортах исследования Placement of Aortic Transcatheter Valves Trial (с-индексы - от 0,637 до 0,665), и отличную калибровку. Добавление уязвимости как синдрома увеличило с-индексы с 0,000 до 0,004 (инкрементный индекс дискриминации, р<0,01 для всех, кроме годичной клинической модели), причем наиболее важными индивидуальными компонентами являлись потеря трудоспособности и непреднамеренное снижение веса.
Несмотря на то что ограничения моделей риска неблагоприятных исходов после ТПАК в целом были умеренными, калибровка среди пациентов с различными профилями риска и лечением с помощью различных устройств ТПК была очень хорошей. Результаты продемонстрировали ценность этих моделей для индивидуального прогнозирования исходов у пациентов высокого риска, подвергающихся ТПАК.