ЭКГ-СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА
Результатом сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ является не только оценка коронарной микроциркуляции, но и определение конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, фракции выброса, индексов нарушения локальной сократимости и регионарного систолического утолщения миокарда, так как пространственные и временные изменения скорости счета фотонных импульсов над миокардом в течение сердечного цикла позволяют судить о состоянии глобальной и региональной сократимости и систолическом утолщении стенок ЛЖ. Перфузионную сцинтиграфию миокарда следует выполнять с 99mТс-МИБИ или 99mТс-тетрафосмином. Недостатком 201Тl-хлорида является высокая частота артефактов на сцинтиграммах сердца, появление которых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки, что существенно ухудшает качество сцинтиграфического изображения при сканировании сердца в режиме кардио-синхронизации.
На первом этапе исследования тщательно настраивают ЭКГ, что включает выбор отведения, в котором зубец R отражает окончание диастолы, положительный зубец R является основным требованием для большинства кардио-синхронизирующих устройств. Неотъемлемым условием получения качественного ЭКГ-синхронизированного изображения является регулярность сердечных сокращений. Она достигается за счет использования фильтра, автоматически исключающего из записи сцинтиграммы сердечные сокращения, продолжительность которых более чем на 30-40% отличается от величины заданного интервала R-R. Гамма-излучения в процессе проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда регистрируют методом пошаговой ОФЭКТ, синхронизированной с зубцом R сердечного цикла. Электрический импульс, свидетельствующий о начале систолы желудочков (зубец R), передается с ЭКГ-триггера на специализированный компьютер, в который одновременно поступают сигналы с детектора гамма-камеры.
Сердечный цикл, как правило, разделяют на 8, иногда на 16 кадров. Уменьшение количества кадров занижает величину фракции выброса примерно на 4 единицы. Применение 16-кадрового протокола повышает точность расчета фракции выброса и конечного систолического объема (благодаря увеличению временного разрешения) и предоставляет информацию о состоянии диастолической функции ЛЖ. Чаще используемый 8-кадровый протокол надежно оценивает региональную сократительную функцию, этому способствует высокое соотношение сигнал/шум. В процессе сбора информации для каждой проекции формируется усредненный сердечный цикл за фиксированный промежуток времени или определенное количество принятых сердечных сокращений. С одной стороны, время регистрации каждой проекции должно обеспечивать достаточную плотность статистической информации для получения качественных изображений миокарда, с другой стороны, если продолжительность исследования превышает 3035 мин, увеличивается вероятность появления артефактов, связанных с движением пациента.
Высококачественные стандартизированные коммерчески доступные программы постпроцессинговой обработки сцинтиграфических изображений позволяют с высокой точностью определить эндокардиальный и эпикардиальный контуры сердца. Процедура выполняется в автоматическом режиме и не требует вмешательства оператора. Анализ сокращения стенки ЛЖ оказывает помощь при дифференциальной диагностике аттенуационного артефакта от истинного нарушения перфузии, ведь вероятность сохранения нормальной сократительной функции миокарда в области перенесенного инфаркта крайне мала. Следовательно, оценка сократительной функции ЛЖ повышает диагностическую точность перфузионной сцинтиграфии миокарда.
Неэффективная кардиосинхронизация наблюдается в первую очередь при введении низкой активности РФП, так как малое количество введенного изотопа не обеспечивает необходимую скорость сцинтиляционного счета. Кроме того, нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, синусовая аритмия, частая экстрасистолия, миграция водителя ритма и т.д.) являются серьезным препятствием для формирования сцинтиграфического изображения ЛЖ в различные фазы сердечного цикла.
Следует помнить, что перфузионные томосцинтиграммы отражают состояние миокардиальной перфузии в момент внутривенного введения соединений, меченных 99mТс, поэтому сцинтиграфическая картина не меняется с течением времени, тогда как стрессиндуцированные нарушения локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ на ЭКГ-синхронизированных томосцинтиграммах к моменту регистрации сцинтиграфического изображения, как правило, исчезают, несмотря на дефекты перфузии миокарда. Однако в ряде случаев нарушения локальной сократительной функции могут сохраняться длительное время вследствие развития постреперфузионного станнинга.
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ
Реконструкция полученных сцинтиграфических данных является важным этапом перфузионной сцинтиграфии миокарда. В процессе реконструкции плоскостные томографические изображения преобразуются в срезы ЛЖ. Применяют линейный метод обратного проецирования (FBP - filtered back projection) и методы итеративной реконструкции. Основными преимуществами метода обратного проецирования являются быстрота вычисления и получение изображения высокого качества. К недостаткам относятся возникновение артефактов в областях с низким накоплением РФП, появление лучистых артефактов на сцинтиграфическом изображении вне области исследуемого органа. Как правило, указанные артефакты не препятствуют корректному анализу полученных данных, не требуется проводить дополнительную фильтрацию изображений для их удаления. Кроме того, при использовании метода обратного проецирования иногда наблюдается неоднородность сцинтиграфического изображения, для коррекции которой необходимо использование специальных фильтров. Метод итеративной реконструкции требует значительного увеличения числа математических операций, поэтому его внедрение в клиническую практику совпало с появлением быстродействующих компьютеров. Итеративный алгоритм реконструкции направлен на снижение уровня шума, за счет этого увеличивается интенсивность сигнала на реконструированных изображениях.
Коррекция движения пациента
Все современные гамма-камеры оснащены программным обеспечением для коррекции смещения сердца в процессе регистрации томограмм, основанным на подборе соответствия реальных синограмм к идеальным. Данная методика позволяет корректировать лишь простые продольные смещения пациента во время исследования, обусловленные дыхательными экскурсиями, тогда как поворот пациента вокруг своей оси не поддается коррекции с помощью этих программ.
Реориентация томограмм в соответствии с основными осями левого желудочка
Для оценки результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда используют косые томосрезы (срезы по короткой оси сердца, вертикальные и горизонтальные сечения по длинной оси ЛЖ). Реориентация выполняется с помощью стандартного программного обеспечения, в котором врач-радиолог задает угол наклона косых срезов, ориентиром длинной оси служит линия, проходящая через верхушку сердца и плоскость митрального клапана. Помимо серии томографических срезов ЛЖ выполняется построение линейных или круговых профилей. Наиболее широкое распространение получил метод полярного картирования ЛЖ, заключающийся в преобразовании серий томографических срезов в интегральное изображение ЛЖ (рис. 1). Преобразование осуществляется автоматически пакетом программного обеспечения гамма-томографа.
В процессе реконструкции сцинтиграфических изображений из-за более низкого уровня счета обычно используется большая степень сглаживания при фильтрации, чем при обычной перфузионной ОФЭКТ, при этом в процессе оконтуривания сцинтиграмм у лиц с малыми размерами сердца внутренняя граница миокарда смещается в сторону полости ЛЖ (эффект частичного объема), а расчетные конечный систолический и конечный диастолический объемы могут оказаться меньше истинных.
Контроль качества сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ заключается в оценке следующих параметров:
■ гистограмма сердечного ритма (узкий пик);
■ корректность автоматического определения эпикардиального и эндокардиального контуров ЛЖ;
■ график динамики объема ЛЖ - не менее 2 кадров, собранных в конце систолы, должны располагаться в первой половине сердечного цикла, начало кривой должно находиться примерно на одном уровне с ее окончанием;
■ движение миокарда в режиме "кино" - необходимо определить расположение кадров, собранных в момент окончания диастолы, в соответствующее время сердечного цикла и количество изображений с пониженным уровнем счета.
АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА
Описание томосцинтиграмм начинается с визуальной оценки полученных срезов, так как на них выявляются потенциальные артефакты, связанные с движением пациента и феноменом смещения сердца. Последний выявляется на томограммах сердца у пациентов после пробы с физической нагрузкой. Это происходит в результате постепенного уменьшения ЧСС и урежения дыхательных экскурсий грудной клетки. Диафрагма при этом поднимается и смещает сердце вверх, что приводит к снижению качества томосцинтиграммы из-за нечеткости контуров изображения миокарда ЛЖ, а иногда к появлению ложно-положительного снижения аккумуляции РФП. При выполнении фармакологических проб, за исключением пробы с добутамином, феномена смещения сердца, как правило, не наблюдается. Благодаря коррекции рассеивания и поглощения излучения, которая достигается за счет трансмиссионного сканирования, артефакты, обусловленные экранированием миокарда тканью молочной железы и диафрагмой, не наблюдаются. В ходе визуального анализа томосцинтиграмм оценивается равномерность аккумуляции перфузионного агента в миокарде ЛЖ, интенсивность захвата РФП миокардом правого желудочка, а также аккумуляцией РФП в паренхиме легких. Томографическое изображение ЛЖ характеризуется равномерным накоплением РФП во всех отделах, за исключением базального сегмента межжелудочковой перегородки. Причиной низкой аккумуляции перфузионных индикаторов в базальном сегменте передней части межжелудочковой перегородки является преобладание в этом участке фиброзной ткани.
В норме правый желудочек визуализируется на фоновом уровне. Однако у пациентов с высокой легочной гипертензией отмечается повышенное накопление РФП в миокарде правого желудочка даже в отсутствие его гипертрофии. Гиперфиксация 201Tl-хлорида в паренхиме легких наблюдается при застойной сердечной недостаточности. Коэффициент дифференциального накопления, рассчитанный как отношение аккумуляции РФП в легком и в миокарде ЛЖ, не должен превышать 0,5. Увеличение этого показателя свидетельствует о развитии застойных явлений в малом круге кровообращения.
Выраженность нарушения миокардиальной перфузии определяется по площади и степени тяжести дефектов перфузии относительно условно неповрежденного миокарда. Для решения этой задачи полученные результаты перфузионной сцинтиграфии сопоставляют с базой данных нормальных значений. Как правило, современные гамма-томографы оснащены специальными программными пакетами для обработки результатов перфузионных исследований, например QGS (Quantitative Gated SPECT) фирмы Cedars-Sinai Medical Center (США), 4D-MSPECT Мичиганского университета и Emory Cardiac Toolbox университета Эмори (США). В состав этих программных пакетов включена база данных нормальных значений. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ядерных кардиологов стенки ЛЖ разделяют на 17 сегментов, площадь каждого из них составляет ~6% от общей площади ЛЖ. Подробное описание схемы деления ЛЖ на сегменты представлено на рис. 2. Анализируемые сегменты кровоснабжаются определенными коронарными артериями. На рис. 3 также представлено соотношение между локализацией нарушения перфузии миокарда и бассейном соответствующей коронарной артерии. В большинстве случаев при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда удается определить, какая из коронарных артерий ответственна за развитие ишемии.
Степень тяжести дефектов перфузии, которую определяют сравнением результатов исследования с базой данных нормальных значений, оценивается по 5-балльной шкале: 0 - норма; 1 - сомнительная гипоперфузия; 2 -умеренная гипоперфузия; 3 - выраженная гипоперфузия и 4 - аперфузия. В соответствии с этой системой оценивают состояние миокардиальной перфузии в каждом сегменте в покое и на фоне нагрузочной пробы. Такой подход к оценке результатов получил название полуколичественного анализа.
Интегральным показателем степени тяжести и распространенности патологии коронарного кровообращения, по данным ПЭТ, является суммарный индекс нарушения перфузии. Этот показатель рассчитывается как сумма баллов всех сегментов ЛЖ. Выделяют индекс нарушения перфузии в покое (Summary Rest Score - SRS), индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы (Summary Stress Score -SSS) и индекс стрессиндуцированного нарушения перфузии (Summary Difference Score - SDS), представляющий собой разность между суммарными индексами нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы и в покое. Важное прогностическое значение имеет суммарный индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы - SSS. Если этот показатель <4, вероятность неблагоприятных коронарных событий минимальна (0,3% в год), значения индекса 4-7 характеризуют легкое нарушение миокардиального кровотока и увеличивают вероятность неблагоприятных событий. Индекс стресс-индуцированного нарушения перфузии, равный 8-11, соответствует средней степени тяжести гипоперфузии, а индекс >12 свидетельствует о тяжелых нарушениях перфузии миокарда и высоком риске коронарных осложнений (3,7% в год).
Для выявления участков стрессиндуцированной ишемии миокарда посегментарно сопоставляют результаты исследования в покое и на фоне нагрузочной пробы. Дефекты перфузии считаются стабильными, если при нагрузочной пробе их площадь и степень тяжести, как показатели суммарного индекса нарушения перфузии и общего перфузионного дефицита, остаются неизменными по сравнению с исходным состоянием (рис. 3).
Такой вид нарушения перфузии свидетельствует о кардиосклерозе (постинфарктного, постмиокардитического и др.). Частично обратимые дефекты характеризуются наличием гипоперфузии в покое, площадь и степень тяжести которой возрастают на фоне нагрузочной пробы (рис. 4). Частично обратимые дефекты перфузии отражают остаточную ишемию миокарда в бассейне инфаркт-связанной коронарной артерии. Обратимый дефект проявляется гипоперфузией только на фоне нагрузочной пробы и свидетельствует о преходящей ишемии миокарда, чаще вследствие гемодинамически значимого коронарного атеросклероза (рис. 5).
Важным прогностическим показателем является общий дефицит перфузии (Total Perfusion Deficit - TPD), отражающий площадь и степень тяжести выявленного дефекта. Общий перфузионный дефицит рассчитывают по формуле:
ОПД (TPD) = (индекс нарушения перфузии/68) х 100%.
Этот показатель имеет важное прогностическое значение, а его величина является одним из главных факторов при обосновании показаний для хирургического лечения ИБС [5]. Нормальное значение общего перфузионного дефицита не превышает 4%. Если разность значений этого показателя в покое и на фоне нагрузочной пробы >10%, прогноз течения заболевания считается неблагоприятным, и пациенту показана хирургическая реваскуляризация.
Для оценки сократительной функции ЛЖ при ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда используют специализированные программы, основанные на алгоритме, с помощью которого по уровню максимального счета на томосрезе сначала определяют расположение сердца, а затем автоматически выявляют границы миокарда в конце систолы и диастолы. Расчет объемов ЛЖ проводят, умножая количество вокселов, находящихся в пределах его полости, на размер каждого из них. Указанный расчет выполняется для конечно-диастолического и конечно-систолического кадров сердечного цикла. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ вычисляют по формуле:
ФВ = (КДО-КСО)/КДО х 100%, где КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСО -конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ.
При интерпретации объемов и фракции выброса ЛЖ следует помнить о том, что их расчетные величины могут зависеть от алгоритма определения границ миокарда, который используется в программном обеспечении, и размеров сердца. Так, для небольших ЛЖ характерны заниженные показатели объемов и завышенная фракция выброса. Разброс нормальных значений конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ весьма значителен, для оценки этих величин обычно используют показатели, нормализованные на площадь тела пациента. Определение границы эндокарда позволяет провести оценку движения стенки ЛЖ (Wall Motion). Этот показатель вычисляют как расстояние между границей эндокарда, определенной в конце диастолы и в конце систолы. Полуколичественно движение стенки ЛЖ оценивают по 5-балльной шкале: 0 - нормальное движение; 1 - незначительное нарушение; 2 - умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение; 4 -парадоксальное движение.
В процессе клинической интерпретации движения стенки ЛЖ следует помнить, что даже у здоровых лиц амплитуда движения базальных отделов сердца меньше, чем верхушки, экскурсия у перегородки меньше, чем у боковой стенки. Кроме того, у лиц с блокадой левой ножки пучка Гиса и установленным водителем ритма сердца может наблюдаться парадоксальное движение ЛЖ.
Другим показателем сократительной функции миокарда является систолическое утолщение миокарда (Wall Thikening). Суть его расчета заключается в регистрации разницы плотности сцинтилляционного счета в миокарде на конечно-диастолическом и конечно-систолическом кадрах. Установлено, что значение этой разницы прямо пропорционально величине утолщения стенки ЛЖ во время систолы.
Для полуколичественной оценки систолического утолщения миокарда используют 4-балльную шкалу: 0 - нормальное утолщение; 1 - незначительное нарушение; 2 -умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение.
Систолическое утолщение стенки ЛЖ оказалось оптимальным параметром, который способствует повышению специфичности метода при диагностике ИБС. Основываясь на показателе систолического утолщения миокарда, можно с высокой точностью определить природу стабильного дефекта перфузии: отличить постинфарктный рубец от артефакта, связанного с тканевым ослаблением фотонной энергии (аттенуационный артерфакт).
Для каждого из представленных выше показателей были сформированы базы данных нормальных значений, используемых для сравнения с ними параметров конкретного пациента.
Как правило, нарушение движения стенки ЛЖ сопровождается изменением систолического утолщения миокарда. Однако у пациентов с признаками перегрузки правого желудочка может отмечаться снижение движения стенки ЛЖ в области перегородки при абсолютно нормальном систолическом утолщении миокарда. Для определения регионарной сократительной функции ЛЖ следует использовать комплексный анализ обоих параметров:
■ нормальная сократимость определяется в тех случаях, когда движение стенки ЛЖ и систолическое утолщение миокарда соответствуют норме;
■ гипокинез - при снижении движения стенки ЛЖ и (или)систолического утолщения миокарда;
■ акинез - при отсутствии движения стенки ЛЖ и (или) систолического утолщения миокарда;
■ дискинез - при отсутствии систолического утолщения миокарда и парадоксальном движении стенки ЛЖ.
Одновременная оценка перфузии и сократительной функции ЛЖ позволяет уменьшить число ложноположительных результатов сцинтиграфии, связанных с аттенуацией.
К дополнительным критериям риска при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда следует отнести:
■ гиперфиксацию с 201Тl-хлорида в паренхиме легких, что указывает на повышение давления в системе легочных капилляров;
■ транзиторную ишемическую дилатацию ЛЖ. Этот феномен может появляться при сцинтиграфическом исследовании сердца с 99mТс-МИБИ или 99mТс-тетрафосмином, он обусловлен распространенной субэндокардиальной ишемией. Учитывая, что стрессиндуцированная дилатация полости ЛЖ является независимым предиктором острых коронарных событий, практически все специализированные кардиологические программы вычисляют соотношение размеров ЛЖ после нагрузочной пробы и в покое.
У пациентов с нарушениями проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса, двухпучковой блокады ножек Гиса и нарушениями ритма в ходе выполнения перфузионной сцинтиграфии миокарда могут выявляться стрессиндуцированные или стабильные дефекты перфузии в бассейнах ангиографически неизмененных коронарных артерий, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой или с добутамином. Реже нарушения перфузии наблюдаются у лиц с блокадой правой ножки пучка Гиса. Ложноположительные результаты с наибольшей частотой регистрируются в межжелудочковой перегородке, а в некоторых случаях распространяются и на другие отделы ЛЖ. В настоящее время фактически отсутствует однозначное объяснение причины появления участков гипоперфузии у пациентов с нарушениями проводимости. По-видимому, запаздывание фазы расслабления и более короткий диастолический период приводят к гипоперфузии сердечной мышцы в межжелудочковой перегородке. В условиях пониженного кровотока локальная гипокинезия перегородочной области способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде и выступает в качестве механизма адаптации к ишемии. Стабильный дефект перфузии, как правило, обусловлен уменьшением систолического утолщения миокарда либо является сцинтиграфическим симптомом некоронарогенной патологии сердечной мышцы. В качестве нагрузочного теста у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса предпочтительнее выполнять фармакологическую пробу с дипиридамолом или аденозином, так как инфузия вазодилататоров не приводит к повышению ЧСС и не сопровождается появлением ложноположительных результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда.
ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение должно содержать персональные данные пациента (фамилия, инициалы, возраст, пол, дата рождения), дату исследования, вид сцинтиграфического исследования, информацию о РФП (название, введенная активность, способ введения активности), гамма-томографе и эффективной дозе облучения пациента. Раздел, посвященный характеристике протокола сцинтиграфического исследования, включает сведения о последовательности выполнения исследований (нагрузка-перераспределение, реинъекция РФП, одно-, двухдневный, нагрузка-покой, покой-нагрузка, только нагрузка, только покой и др.).
В разделе, посвященном описанию нагрузочной пробы, обозначается ее вид (физическая или фармакологическая проба). При выполнении пробы с физической нагрузкой следует указать ее продолжительность и пороговую мощность ступени. Во всех случаях сообщается о клиническом состоянии пациента, указываются его жалобы, вносится информация о параметрах гемодинамики в покое и на пике нагрузочной пробы: ЧСС, АД, изменения на ЭКГ, критерии прекращения пробы, наличие осложнений, их продолжительность, медикаменты, используемые для купирования стрессиндуцированных симптомов. При выполнении нагрузочной фармакологической пробы, кроме вышеперечисленных показателей, необходимо предоставить информацию о фармакологическом препарате (его наименовании и дозы), а также протокол его введения.
Описательная часть результатов сцинтиграфического исследования включает информацию об изображениях, зарегистрированных в покое, на фоне нагрузочной пробы и в ЭКГ-синхронизированном режиме. В случае получения изображений субоптимального качества необходимо отметить этот факт в описании. При наличии дефектов перфузии указывают их локализацию; площадь; степень тяжести, выраженную в значениях суммарного индекса нарушения перфузии и общего перфузионного дефицита; характер (фиксированные, обратимые, частично обратимые). При выполнении исследования в ЭКГ-синхронизированном режиме оценивают показатели глобальной систолической функции ЛЖ (фракцию выброса), анализируют нарушения локальной сократимости и указывают на наличие стрессиндуцированной дилатации полости ЛЖ по показателю "преходящая ишемическая дилатация". Нормальные значения последнего показателя не превышают значения 1,17.
Кроме того, указывают характер аккумуляции РФП в правом желудочке, экстракардиальные находки: например диффузное повышение аккумуляции РФП в паренхиме легких, объемные образования в легких, накапливающие РФП.
В заключении констатируют наличие, локализацию, площадь и характер установленных дефектов перфузии. По возможности следует указать бассейн пораженных коронарных артерий, представить сведения о нарушении глобальной и локальной сократительной функции ЛЖ, указать экстракардиальные находки. Отмечают соответствие или несоответствие сцинтиграфической картины клиническим данным.
Субоптимальное качество перфузионной сцинтиграфии миокарда может быть следствием ряда причин, например недостаточного прироста ЧСС при стресс-тесте или технических погрешностей при регистрации томограмм. В этих случаях в заключении следует указать на необходимость выполнения повторного исследования в условиях альтернативной нагрузочной пробы, с применением другого РФП или более высокой активности индикатора. Изображения сцинтиграмм миокарда должны быть включены в каждое заключение.
ЛИТЕРАТУРА
1. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol. 35. P. 855-897.
2. Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging 3.3 // J. Nucl. Med. Technol. 2008. Vol. 36, N 3. P. 155-161.
3. Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. Библиотека практического радиолога. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. М., 2013.
4. Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова : в 2 т. Томск : STT, 2010. 686 с.
5. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46, N 4. P. 517-592.