ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Пациентка М., 40 лет. Беременность третья. С 20 нед беременности отмечала повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., в связи с чем принимала допегит до 1500 мг/сут. На 31-й неделе отметила появление отеков до уровня нижней трети голеней, снижение эффекта от проводимой антигипертензивной терапии. С 34-й недели уменьшилось количество отделяемой мочи, в общем анализе мочи появился белок (0,8 г/л). В связи с развитием тяжелой преэклампсии пациентке на сроке 35-36 нед выполнено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения (22.10.2014). Ребенок: вес -2600 г, рост - 48 см, 5-6 баллов по шкале Апгар.
Анамнез жизни. Повышение АД впервые отметила около 10 лет назад - до 160/100 мм рт.ст., АД не контролировала, антигипертензивные препараты не принимала. Росла и развивалась по возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекционные (ветряная оспа, скарлатина, коклюш). Наличие хронических заболеваний отрицает. Наблюдается у сосудистого хирурга по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Операция венэктомии из правой голени в 2012 г. по поводу варикозного расширения вен. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больными, выезд за границу отрицает. Наследственный анамнез: у матери сахарный диабет типа 2, гипертоническая болезнь; у отца гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, 5 беременностей, 3 родов, 2 аборта. Предыдущие беременности (1993, 1999 гг.) протекали без осложнений, заканчивались родами в срок через естественные родовые пути.
Спустя 4 сут после родоразрешения больная отметила появление одышки, надсадного кашля с отхождением светлой мокроты. Одышка усиливалась в горизонтальном положении, при ходьбе. После выписки из роддома (на 10-е сутки) пациентка в связи с сохраняющимися одышкой и кашлем госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом "острый бронхит". Назначена парентеральная антибактериальная терапия (цефотаксим 1 г/сут, левофлоксацин 500 мг/сут). Выписана с улучшением через 14 дней. Сохранялся остаточный кашель.
Спустя 5 нед после родоразрешения при кашле стала отмечать появление капель крови в мокроте, температура повысилась до субфебрильных цифр, заподозрена тромбоэмболия легочной артерии. Больная получала антикоагулянты, антибактериальную и симптоматическую терапию: гепарин 5000 ЕД 5 раз в сутки подкожно, амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут с последующим увеличением дозы до 120 мг/сут, амбробене 15 мл 3 раза в день. На фоне лечения снизилась температура, уменьшился кашель, но одышка и общая слабость сохранялись.
Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в областную клиническую больницу спустя 47 дней после родов.
Жалобы при поступлении: общая слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, повышение температуры до субфебрильных цифр.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
При поступлении состояние больной тяжелое, обусловлено сердечно-легочной недостаточностью. Телосложение нормостеническое, ИМТ - 26 кг/м2. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, чистые. Аускультативно: дыхание везикулярное, в нижних отделах легких ослаблено. Крепитация ниже V ребра с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 1 см влево от левой среднеключичной линии, низкий, слабый, разлитой. Границы сердца расширены (левая - на 1 см влево от левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - 2-е межреберье слева). Тоны сердца глухие, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, перкуторные размеры по Курлову - 9-8-6 см. Стул и мочеиспускание в норме. Отмечается пастозность голеней. Диурез при поступлении недостаточный (суточное количество жидкости - 1300 мл, количество выделенной мочи - 900 мл).
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови: лейкоциты - 15х109/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -12%, сегментоядерные нейтрофилы - 54%, лимфоциты - 25%, моноциты - 8%, эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин -118 г/л, тромбоциты - 189х109/л, СОЭ - 39 мм/ч.
Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, плотность - 1020, pH 6,0, плоский эпителий - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 3-5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л, креатинин - 115 мкмоль/л (СКФ 52 мл/мин), мочевина - 6,1 ммоль/л, АСТ - 20 ЕД/л, АЛТ - 18 ЕД/л, ГГТП - 50 ЕД/л, СРБ - 12 мг/л; общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л; ФК МВ - 54 ЕД/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 31 с, ПТИ - 71%, МНО - 1,48, фибриноген - 6,8 г/л, D-димер положительный (качественный тест).
Бактериологическое исследование мокроты: Klebsiella pneumoniae 103 КОЕ, Candida albicans 104 КОЕ.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100 в минуту, повышена нагрузка на правое предсердие и на правый желудочек, снижена амплитуда зубцов в отведениях от конечностей, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: признаки дилатации полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия - 4,5 см, конечный диастолический размер левого желудочка - 6,2 см, диаметр правого желудочка - 3,2 см, правое предсердие - 4,0x5,6 см), задняя стенка левого желудочка - 1,0 см, межжелудочковая перегородка - 1,1 см, индекс массы миокарда левого желудочка - 127 г/м2. Относительная толщина стенки - 0,31. Фракция выброса - 43%. Гипокинезия стенок левого желудочка, более выраженная по межжелудочковой перегородке и верхушке, митральная регургитация 2-й степени (относительный характер вследствие дилатации полостей сердца), трикуспидальная регургитация 1-й степени, легочная гипертензия до 50 мм рт.ст.
Рентгенография органов грудной клетки: участок уплотнения легочной ткани в нижнем легочном поле правого легкого, в среднем легочном поле легочный рисунок обеднен. Слева легочный рисунок усилен. Сердце увеличено в поперечнике в обе стороны, занимает 3/4 поперечника грудной клетки. Следы жидкости в плевральных полостях.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки: СКТ-картина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сегментарных ветвей нижних долей легких с двусторонней инфаркт-пневмонией. Жидкость в левой плевральной полости, следы жидкости в правой. Признаки единичной медиастинальной лимфаденопатии.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей, цветное допплеровское картирование (ЦДК) с разметкой перфорантных вен: посттромботические изменения варикозно расширенного притока большой подкожной вены справа. Варикозное расширение с клапанной недостаточностью большой подкожной вены справа; признаки недостаточности перфорантных вен.
Дообследование на тромбофилию
Серологических маркеров антифосфолипидного синдрома не выявлено [волчаночный антикоагулянт коагуляционным методом, антитела к кардиолипину (IgM, IgG), антитела к β2-гликопротеину (IgM, IgG) отрицательные] (табл. 1).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии от 05.12.2014. Двусторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. ДН II. Послеродовая кардиомиопатия. Кесарево сечение от 22.10.2014. ХСН ПБ, 4 ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2S класса по СЕАР (венэктомия в 2012 г.). Избыточная масса тела.
Назначено лечение: фрагмин 100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки; карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки; антибактериальная терапия: цилапенем (имипенем с циластатином) 0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно, в течение 14 сут, флуконазол в первый день - 0,4 г/сут, далее - 0,2 г/сут, 7 дней; верошпирон -25 мг/сут; фуросемид - 80 мг/сут внутривенно инфузоматом.
С учетом сохраняющейся сердечной недостаточности выполнена ЭхоКГ в динамике (22.12.2014) (табл. 2).
Дилатация полостей сердца. Снижение сократительной способности миокарда. Гипокинезия стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия. Гидроторакс слева, следы жидкости в плевральных полостях.
Доза верошпирона увеличена до 100 мг/сут, фуросемид заменен на торасемид до 10 мг/сут, больная переведена на варфарин (целевое МНО 2,0-3,0). Продолжена титрация β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. На фоне лечения - положительная динамика: уменьшилась одышка, возросла толерантность к физическим нагрузкам, температура тела нормализовалась.
На 31-й день (12.01.2015) больная выписана из стационара с улучшением и рекомендациями продолжить прием антикоагулянтов (переведена на ривароксабан 20 мг 1 раз в день в связи с лабильным МНО), карведилола 12,5 мг 2 раза в сутки, верошпирона 25 мг, рамиприла 2,5 мг, с контрольным осмотром кардиолога и проведением ЭхоКГ через 3 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Послеродовая кардиомиопатия - редкое, но опасное в плане развития осложнений и трудное для диагностики и лечения заболевание. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной сердечной недостаточности, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Современные представления об этиологии, диагностике и лечении перипартальной кардиомиопатии : рекомендации рабочей группы по изучению перипартальной кардиомиопатии при Ассоциации сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества / К. Слива [и др.] // Серцева недостатність. 2010. № 3. С. 72-83.
2. Королева Е.Б., Востокова А.А. Перипартальная кардиомиопатия. Диагноз, прогноз, значение для материнской смертности // Мед. альманах. 2009. № 4. С. 82-86.
3. Перипартальная кардиомиопатия (обзор литературы) / Н.Т. Ватутин [и др.] // Медико-соціальні проблеми сімї. 2011. Т. 16, № 2. С. 122-132.
4. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J. Camm [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369-2429.
5. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. J. Heart Fail. 2008. Vol. 10. P. 933-989.
6. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) / V. Regitz-Zagrosek [et al.] // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 3147-3197.
7. Postpartum cardiac failure--heart failure due to volume overload? / J.E. Sanderson [et al.] // Am. Heart J. 1979. Vol. 97, N 5. P. 613-621.
8. Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation /U. Elkayam [et al.] // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 2050-2055.
9. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy / J.B. Chapa [et al.] // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105. P. 1303-1308.