Случай выявления изменений на электрокардиограмме в виде зубца Осборна у больного с перенесенным инфарктом миокарда

• Зиля Адибовна Багманова
• Вячеслав Георгиевич Руденко
• Тимур Ильгамович Мусин

РезюмеКлассическим проявлением перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) в инструментальной диагностике являются изменения деполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде появления патологического зубца Q. Изменения реполяризации менее специфичны и в острый период ИМ привязаны к характерной динамике маркеров некроза миокарда. В более отдаленном периоде (перенесенный ИМ) нарушения реполяризации, как правило, не рассматриваются в качестве маркеров ИМ (за исключением характерной элевации сегмента ST при формировании аневризмы). Но в повседневной практике врачам зачастую приходится сталкиваться с пациентами, у которых проявления заболевания не вписываются в стандарты электрокардиографической диагностики ИМ. Классический зубец Осборна в виде характерных изменений в конце деполяризации или начале реполяризации желудочков чаще ассоциируется с гипотермией (температура тела ниже 35,6 °С). Напротив, некоторые исследователи замечали появление подобного зубца при нормальной температуре тела и различных патологических состояниях и заболеваниях: гиперкальциемии, ишемии миокарда, послеоперационном перикардите, после оживления по поводу клинической смерти, при заболеваниях центральной нервной системы, употреблении кокаина, передозировке галоперидола. Предлагаемый к рассмотрению клинический случай интересен изменениями на ЭКГ, напоминающими зубец Осборна, у больного с перенесенным ИМ.

Ключевые слова:зубец Осборна, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка

Зубец Осборна на ЭКГ отражается в виде позднего по­ложительного зубца, следующего за комплексом QRS. Его также можно трактовать как зазубренность на нисходящем колене зубца R в виде добавочного зубца r. Счи­тается, что подобное изменение ЭКГ связано не с нарушени­ем деполяризации (возбуждения) миокарда, а с реполяризацией, что подтверждается подъемом точки J, которая являет­ся начальной частью сегмента ST. В 1920-1922 гг. изменения на ЭКГ такого вида были описаны F. Kraus при гиперкальци­емии [5], а в 1938 г. - W. Tomaszewcki у больных с гипотер­мией [6]. В 1953 г. J.J. Osborn описал ЭКГ-конфигурацию желудочкового комплекса с подъемом точки J при гипотер­мии в экспериментах на собаках. С 1955 г. гипотермические зубцы носят его имя. В настоящее время определяющим фактором появления зубца Осборна считается трансмуральный вольтажный градиент вследствие гетерогенности выходящего калиевого тока в желудочке [7], возникающий в результате различных патологических состояний.

Клиническое значение зубца Осборна определяется его прогностической значимостью как предиктора фибрилля­ции желудочков и внезапной смерти. Еще J.J. Osborn со­общал об этом в своей работе [1]. Появление этого зубца является очень плохим прогностическим знаком и увели­чивает риск развития фибрилляции желудочков. У пациен­тов с гипотермией связь характерных изменений ЭКГ с фи­брилляцией желудочков в 1957 г. подтвердили P.R. Fleming и F.H. Muir [8]. Как было показано ранее, у пациентов с за­болеваниями нервной системы появление зубцов Осборна на ЭКГ сопровождалось утяжелением клинического состо­яния [9]. Описаны случаи выявления зубца Осборна на ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца, осложнившейся фибрилляцией желудочков [10].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент П., 74 года, поступил в 2016 г. в отделение сосудистой хирургии клиники Башкирского государствен­ного медицинского университета (г. Уфа) с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе более 50 м, чувство похолодания и онемение правой стопы, головокру­жение, шум в ушах. Больным себя считает в течение 5 лет, когда впервые появилась вышеописанная симптоматика. Начало заболевания постепенное. В 2010 г. перенес ИМ без зубца Q на ЭКГ с последующей госпитализацией по ме­сту жительства.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. При аускультации сердца сердечные тоны ритмичные, 1-й тон сохранен, патологические шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 в минуту; артериальное давление (АД) - 140/90 мм рт.ст. на правой руке, 155/100 мм рт.ст. на левой руке. При пальпации артерий нижних конечностей выявлено отсутствие пульсации на подколенной артерии справа. Выслушивался систолический шум над сонной артерией слева.

ИССЛЕДОВАНИЯ

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена, в отведениях II, III, AVF регистрируется форма комплекса QRS, напоминающая зубец Осборна - поздний положительный зубец между комплексом QRS и сегментом ST (рис. 1).

По данным эхокардиографии: увеличена полость левого желудочка (ЛЖ) (конечный диастолический размер ЛЖ -6,1 см, конечный диастолический объем - 184 мл) (рис. 2). Аневризматическая деформация в нижнебазальной области ЛЖ. Отмечается нарушение локальной сократимости в виде акинеза базальных нижнеперегородочного и нижнего сег­ментов, гипокинеза среднего нижнего сегмента. Сократи­мость миокарда ЛЖ умеренно снижена (фракция выброса ЛЖ - 40%, рассчитана по методу Симпсона).

Аорта уплотнена, с незначительным расширением в основании (аорта в основании - 4,0 см). Аортальный клапан: створки уплотнены, подвижны, трансклапанный градиент давления - 4,4 мм рт.ст., аортальная регургитация II степени, узкая. Митральный клапан: створки уплот­нены, подвижные, трансклапанный градиент давления -2,4 мм рт.ст., митральная регургитация I степени. Клапан легочной артерии и трикуспидальный клапан - створки интактны, подвижны. Трикуспидальная регургитация I степе­ни. Расчетное давление в правом желудочке - 25 мм рт.ст. В полости перикарда выпот не определяется. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по типу нарушения рассла­бления. Заключение: аневризма нижнебазальной области ЛЖ. Нарушение локальной сократимости. Уплотнение аор­ты с незначительным расширением в основании.

При дуплексном сканировании артерий нижних ко­нечностей: стеноз правой общей бедренной артерии (ОБА) - 38%, стеноз левой ОБА - 36%, стеноз правой поверхностной БА - 30%, стеноз левой БА - 44%. Окклюзия правой подколенной артерии.

По данным мультиспиральной компьютерной томогра­фии экстракраниальных отделов брахиоцефальных арте­рий выявлены стеноз левой общей сонной артерии (ОСА) до 50% с распространением на каротидный синус вну­тренней сонной артерии (ВСА) до 75%, окклюзия правой позвоночной артерии в сегменте V1.

Трансфеморальная ангиография брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей выявила стеноз правой наружной подвздошной артерии до 80% с окклю­зией подколенной артерии, слева - окклюзию тибиальных артерий от устья.

При коронарографии выявлена субокклюзия правой коронарной артерии в 2-м сегменте с восстановлением кровотока в 3-м сегменте.

Рекомендовано проведение подвздошно-бедренного протезирования в плановом порядке. При учащении при­ступов головокружения и появлении предсинкопальных состояний нужно рассмотреть возможность осуществления стентирования левой ВСА в рамках федеральной программы по оказанию высокотехнологичной помощи населению.

Больному проводилась стандартная терапия в свя­зи с перенесенным ИМ: ацетилсалициловая кислота -100 мг/сут, аторвастатин - 40 мг/сут, рамиприл - 10 мг/сут. Применение высоких доз β-адреноблокаторов, в част­ности метопролола в дозе >50 мг/сут, усиливало бо­левой синдром в правой ноге, в связи с чем применялся ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки (с целью контроля ЧСС при отсутствии частой желудочковой экстрасистолии). Дополнительно пациенту была назначена терапия амлодипином в дозе 5 мг/сут (для коррекции артериаль­ной гипертензии).

ОБСУЖДЕНИЕ

Особенность данного клинического случая заклю­чается в выявлении изменений на ЭКГ в виде зубца Осборна у больного с перенесенным трансмуральным нижним ИМ и сформировавшейся хронической аневриз­мой левого желудочка. Описанный в литературе зубец Осборна, помимо нижних ЭКГ-отведений (II, III, aVF), выявляется и в левых грудных отведениях (V₄-V₆), что указывает не на локальные, а на более общие причины его образования (гипотермия, гиперкальциемия, вы­раженная ишемия и др.). У нашего больного, несмотря на генерализованный атеросклероз, субокклюзию пра­вой коронарной артерии, не отмечалось клинических (приступы стенокардии) или электрокардиографиче­ских (транзиторная депрессия сегмента ST) признаков ишемии. По-видимому, это связано с формированием коллатерального кровообращения и достаточным на­полнением правой коронарной артерии в 3-м сегменте, расположенном ниже субокклюзии (по данным коронароангиографии), достаточного для больного с низким уровнем физической нагрузки из-за плохой переноси­мости ходьбы на фоне синдрома Лериша. Кроме того, у нашего пациента не выявлено частой желудочковой экстрасистолии, которая наряду с зубцом Осборна мо­жет быть предиктором фибрилляции желудочков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменения на ЭКГ, сходные с зубцом Осборна, опреде­ляющиеся в нижних отведениях (II, III, aVF), кроме опи­санных в литературе типичных случаев гипотермии, могут быть признаком аневризмы ЛЖ в зоне перенесенного ИМ нижней локализации. Несмотря на отсутствие выра­женной клиники сердечной недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом, при выявлении зуб­ца Осборна на ЭКГ для дифференциальной диагностики рекомендуется дальнейшее тщательное обследование с помощью эхокардиографии для выявления постин­фарктного ремоделирования сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Osborn J.J. Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. 1953. Vol. 175. P. 389-398.

2. Otero J., lenihayn D.J. The normothermic Osborn wave induced by severe hypercalcemia // Tex. Heart Inst. J. 2000. Vol. 27, N 3. P. 316-317.

3. lukas A., Antzelevitch C. Phase 2 reentry as a mechanism of initiation of circus movement reentry in canine epicardium exposed to simulated ischemia // Cardiovasc. Res. 1996. Vol. 32. P. 593-603.

4. Martinez Martinez J.A. Postoperative pericarditis and Osborn wave // Medicina (B Aires). 1998. Vol. 58, N 4. P. 428.

5. Kraus F. Ueber die Wirkung des Kalziums auf den Kreislauf // Dtsch. Med. Wochensch 1920. Bd 46. S. 201-203.

6. TomaszewskiW. Changements electrocardiographiques observes chez un homme mort de froid // Arch. Mal. Coer. 1938. Vol. 31. P. 525.

7. West T.C., Frederickson E.l., Amory D.W. Single fiber recording of the ventricular response to induced hypothermia in the anesthetized dog: Correlation with multicellular parameters // Circ. Res. 1959. Vol. 7. P. 880-888.

8. Fleming P.R., Muir F.H. Electrocardiographs changes in induced hypothermia in man // Br. Heart J. 1957. Vol. 19. P. 59-66.

9. Hersch C. Electrocardiographic changes in head injuries // Circulation. 1961. Vol. 23. P. 853-860.

10. Marayama M., Atarashi H., Ino T., Kishida H. Osborn waves associated with ventricular fibrillation in a patient with vasospastic angina // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. Vol. 13. P. 486-489.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)