Проблема ожирения актуальна для современного мира - она затрагивает не только медицинские, но и социально-экономические аспекты. Избыточную массу тела и ожирение характеризуют высокая распространенность, значительные темпы ее увеличения в развитых и развивающихся странах [1]. Так, в России избыточная масса тела и ожирение выявляются у 51% взрослого населения, в Америке - у 61%, в Великобритании - у 51%, в Китае - у 15% [2]. При этом во всех странах отмечается практически двукратное увеличение числа пациентов с ожирением за последние 20 лет и прогнозируется дальнейший более интенсивный рост заболеваемости [3]. Имеющиеся данные позволили рассматривать ожирение в качестве эпидемии, роль которой значительна в структуре заболеваемости и смертности от всех причин (примерно 300 тыс. случаев смерти в год), а также от сердечно-сосудистых осложнений с закономерным увеличением расходов на здравоохранение [4].
Кроме того, значение ожирения как самостоятельного модифицируемого фактора сердечно-сосудистого риска не вызывает сомнений, однако зачастую увеличение массы тела ассоциируется с другими факторами риска, среди которых активно обсуждаются возраст, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена, в частности сахарный диабет (СД), дислипидемия. На основании результатов проведенных эпидемиологических и клинических исследований у пациентов с избыточной массой тела, особенно по абдоминальному типу выделены нетрадиционные факторы, или маркеры высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений: гипер-инсулинемия, гипергликемия, повышение концентрации провоспалительных цитокинов с акцентированием их значения в виде постоянной составляющей части метаболических нарушений [5].
Следует отметить существующие региональные особенности распространенности, а также имеющихся ассоциаций ожирения с другими кардиоваскулярными факторами риска [6], определение которых может предоставить информацию, необходимую для разработки наиболее эффективных профилактических мероприятий в разных регионах нашей страны.
Цель исследования - определение частоты выявления и ассоциаций избыточной массы тела и ожирения с другими факторами сердечно-сосудистого риска среди жителей Кемеровской области (по результатам исследования ЭССЕ-РФ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и факторов их риска в Российской Федерации (ЭССЕ-РФ). Объектом исследования была случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25-73 лет г. Кемерово. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено с марта по октябрь 2013 г. Выборка, согласно протоколу исследования, формировалась в 3 этапа, которые включали последовательный отбор муниципальных лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений.
В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек (мужчин и женщин в возрасте 25-73 лет), отклик составил 81,4% (1628 человек).
В качестве основных факторов сердечно-сосудистого риска, достаточно хорошо изученных и используемых в большинстве известных моделей оценки сердечно-сосудистого риска, рассматривались АГ, курение, наличие СД, гиперхолестеринемия (ГХЭ), ожирение. Для разделения групп по возрасту использованы критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7].
Артериальное давление (АД) измеряли по стандартной методике. За критерий АГ принимали уровень АД ≥140/ 90 мм рт.ст. либо меньший уровень АД на фоне гипотензивной терапии. ГХЭ констатировали при уровне общего холестерина >5,2 ммоль/л. При антропометрическом исследовании рост измеряли с точностью до 0,5 см, массу тела - с точностью до 0,2 кг с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/ рост2 (м). Ожирение констатировали при ИМТ (индекс Кетле) >30,0 кг/м2, при ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 кг/м2 устанавливали, что у пациентов избыточная масса тела. Также у обследуемых оценивали объем талии (ОТ) и объем бедер (ОБ). Регулярно курившими считали лиц, выкуривавших одну сигарету в день или более. Наличие СД определяли по данным анкетирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего в исследование было включено 1628 обследованных в возрасте от 25 до 73 лет включительно: 699 (42,9%) мужчин и 929 (57,1%) женщин, разделенных на 3 возрастные группы: 1-я (25-44 года), 2-я (45-59 лет) и 3-я (60-73 года). Средний возраст составил 46,81±11,39 года.
Большая часть обследуемых независимо от пола имела повышенный ИМТ. Так, в 1-й группе число лиц с повышенным ИМТ составило 51,43%, причем этот показатель планомерно увеличивался с повышением возраста и в группе пожилых респондентов достигал 88,16% (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
При оценке распространенности ожирения среди мужского населения было установлено, что по мере увеличения возраста имеет место достоверный рост показателей как ИМТ, так и абдоминального ожирения, в частности с увеличением возраста. В 1-й группе повышенный ИМТ регистрировали у 62,14%, в то время как в 3-й группе этот показатель достиг уже 88,33% (р=0,004). Подобные закономерности выявлены и в отношении патологического индекса ОТ/ОБ: доля лиц с признаками абдоминального ожирения возросла от 57,87 до 67,7% (р=0,000) (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Подобная тенденция имела место и среди обследованных женщин (табл. 3). Значения ИМТ, превышающие норму, выявлены у 44,4% пациенток, в то время как в 3-й группе этот показатель вырос более чем в 2 раза (91,27%).
Проанализирована частота выявления других факторов кардиоваскулярного риска (рис. 1). Полученные результаты не противоречат ранее известным данным о широкой распространенности табакокурения (34,3748,97% в зависимости от возрастной группы). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, имеет место тенденция к увеличению доли курящих мужчин от молодого возраста к среднему, в то время как по достижении пожилого возраста доля курильщиков уменьшается. С увеличением возраста достоверно увеличивается и распространенность АГ. Однако, по нашему мнению, внимания заслуживает тот факт, что распространенность этого фактора риска (ФР) среди молодых мужчин достигает 37,82%. Напомним, что в данной возрастной группе такой ФР, как абдоминальное ожирение, зарегистрирован у 57,87% пациентов. Курение молодых мужчин отмечено в 46,15% случаев.
Несмотря на то что с увеличением возраста доля мужчин-курильщиков снижается (34,37%), в 3-й группе наблюдалась наибольшая распространенность других ФР. Так, абдоминальное ожирение зарегистрировано у 73,82%, АГ имеют 70,82%, сахарный диабет типа 2 (СД2) - 2,08% (против 0,32% у молодых, р=0,000).
На фоне высокой частоты выявления абдоминального ожирения среди женщин отмечается тенденция к ее увеличению с возрастом (рис. 2). В отношении остальных ФР выявлены следующие особенности: наиболее часто (у 27,35% пациенток) курению привержены молодые женщины детородного возраста, к среднему возрасту доля курящих снижается практически вдвое (15,42%), к 60 годам - <10% (р=0,0008). К сожалению, в отношении АГ подобного регресса не отмечено. Доля женщин с повышенным АД в 1-й группе составила 15,09%, во 2-й -49,29%, а в 3-й достигла 54,36%.
При анализе особенностей ФР в различных возрастно-половых группах выявлены значимые особенности у молодых лиц (табл. 4). Так, у мужчин 1-й группы достоверно чаще по сравнению с женщинами той же возрастной группы имели место практически все изученные ФР, в том числе избыток массы тела (62,14 против 44,4%, р=0,000), преимущественно с отложением жира в области живота (патологический индекс ОТ/ОБ - 57,87 против 39,31%, р=0,000). Распространенность курения составила соответственно 57,87 против 39,31% (р=0,000); АГ молодые мужчины страдали практически вдвое чаще, чем женщины (37,82 против 15,09%, р=0,000).
&hide_Cookie=yes)
В группе лиц среднего возраста сохранялись вышеописанные тенденции к преобладанию большинства ФР у мужчин (табл. 5). Не получено достоверных различий в отношении ИМТ между мужчинами и женщинами 2-й группы.
У обследованных лиц 3-й группы отмечены достоверные гендерные различия в отношении таких ФР, как курение (34,37 против 9,39%, р=0,0000), а также АГ (70,82 против 54,36%, р=0,0106). Достоверных различий между мужчинами и женщинами в 3-й группе в отношении ИМТ, абдоминального ожирение и СД не получено (табл. 6).
&hide_Cookie=yes)
ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам обследования жителей Кемеровской области, выполненного в рамках исследования ЭССЕ-РФ, установлена ассоциация между частотой выявления ожирения и рядом факторов сердечно-сосудистого риска. Прежде всего следует подчеркнуть, что ожирение в проведенном исследовании верифицировали с учетом повышения ИМТ >25 кг/м2 [8], ранее ожирение диагностировали при значении этого индекса >30 кг/м2. В настоящее время установлено, что сердечно-сосудистый риск начинает возрастать при более низких значениях ИМТ - ≥25 кг/м2. В соответствие с этим диапазон значений 25,0-29,9 кг/м2 было предложено рассматривать как избыточную массу тела, эквивалентную ожирению по влиянию на кардиоваскулярный риск [1].
Установлена несколько большая распространенность повышенного ИМТ (>25 кг/м2) по сравнению с численностью лиц с увеличенным показателем ОТ, а также соотношением ОТ/ОБ - среди мужчин в возрастных категориях 25-44 лет и >60 лет. Среди обследованных средней возрастной группы (45-59 лет) несколько чаще (на 1,71%) отмечено увеличенное соотношение ОТ/ОБ по сравнению с выявлением повышенных значений ОТ и ИМТ. Описанные характеристики свидетельствуют о преимущественно абдоминальном типе анализируемого в настоящей работе ожирения среди мужчин. Однако у женщин более часто выявляли увеличенное значение ОТ по сравнению с ИМТ >25 кг/м2. Увеличенное соотношение ОТ/ОБ, напротив, выявляли реже, чем патологические значения ИМТ и ОТ. Вместе с тем существующая концепция о связи между ожирением, СД и атеросклерозом во многом определяется особенностями распределения жировой ткани. Так, абдоминальный тип ожирения имеет важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2 [9]. В экспериментальных исследованиях было показано, что абдоминальный жир, кроме роли энергетического депо, выполняет функцию самостоятельного эндокринного органа. В адипоцитах синтезируются гормоны и другие биологически активные вещества, к числу которых относятся лептин, резистин, адипонектин, фактор некроза опухоли-α, интерлейкины, ингибитор активатора плазминогена-1 и ангиотензин [10].
Обсуждая распространенность ожирения в связи с половой принадлежностью и возрастом обследуемых, следует отметить статистически значимое увеличение частоты выявления ожирения при увеличении возраста как среди мужчин, так и среди женщин. При этом в 1-й группе избыточную массу тела и ожирение достоверно чаще диагностировали у мужчин, а во 2-й - распространенность патологического значения ИМТ у мужчин и женщин была сопоставима, при большей доли мужчин с увеличенным соотношением ОТ/ОБ. В 3-й группе отмечена тенденция к увеличению числа женщин с ожирением по сравнению с мужчинами.
Анализ связи ожирения с другими факторами сердечно-сосудистого риска показал более высокую частоту выявления АГ у мужчин и женщин молодого и среднего возраста, имеющих патологический ИМТ. При этом значимо чаще АГ страдали мужчины 1-й группы, а среди лиц 2-й и 3-й групп число гипертоников было сопоставимо среди мужчин и женщин. Ассоциация ожирения и АГ базируется на сложном комплексе метаболических нарушений, способствующих повышению АД. Среди лиц с избыточной массой тела АГ встречается в 5-6 раз чаще по сравнению с имеющими нормальный вес [11]. Ассоциация ожирения и АГ была подтверждена во Фрамингемском исследовании, которое продемонстрировало увеличение распространенности гипертонии по мере увеличения ИМТ в различных возрастных группах у лиц обоего пола [12]. Кроме того, отмечено, что одним из важных факторов развития АГ является недавняя прибавка массы тела - около 70% случаев впервые выявленной АГ ассоциировалось с недавней прибавкой веса или ожирением [13].
Факт курения значимо реже отмечался среди мужчин с ожирением по сравнению с имеющими нормальный ИМТ во всех анализируемых возрастных группах, в то время как среди женщин реже курили лица с ожирением в возрасте 45-59 лет. Следует отметить, что, согласно имеющимся результатам исследования ЭССЕ-РФ, распространенность курения была одной из наиболее высоких (до 34,6%) в Кемеровской области как среди мужчин, так и среди женщин [6]. Установленный факт связи курения и ожирения отражает существующую дискуссию по этому вопросу. В настоящее время отсутствует единая точка зрения о корреляции этих факторов сердечно-сосудистого риска. Так, согласно данным Российского мониторинга продолжительности жизни и здоровья населения, курящие мужчины весят в среднем на 3 кг, а женщины - на 2,5 кг меньше по сравнению с некурящими лицами соответствующего пола [14]. Можно говорить о комплексной связи между курением и контролем веса: так, никотин, содержащийся в табачном дыме, подавляет аппетит, а курение вызывает изменения поведения, при котором человек потребляет меньшее количество пищи. Кроме того, в некоторых случаях курильщики отмечают ухудшение вкусовых качеств пищи, что также сдерживает аппетит [6]. Однако следует подчеркнуть, что потенциальная польза от прекращения курения существенно превосходит гипотетический риск от вероятного увеличения массы тела, связанный с отказом от этой привычки.
Распространенность СД не продемонстрировала статистически значимых закономерностей у лиц с наличием и отсутствием ожирения независимо от пола и возраста, за исключением группы мужчин ≥60 лет, в которой диабет отмечали значимо чаще по сравнению с пациентами 25-44 лет. Отсутствие существенных связей между частотой выявления ожирения и СД скорее отражает ограничительные моменты проведенного исследования (малое количество больных СД в изучаемой выборке), а не подтверждает отсутствие значимого влияния ожирения на частоту развития нарушений углеводного обмена, включая СД2. Хорошо известно участие ожирения во всех этапах патогенеза СД, начиная с развития инсулинорезистентности, нарушенной толерантности к глюкозе и продолжаясь в формировании микро- и макроангиопатий, полинейропатии, ретинопатии и жирового гепатоза [15].
Таким образом, по результатам исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области избыточная масса тела и ожирение отмечены до 88,2% случаев, установлена ассоциация избыточной массы тела и ожирения с другими факторами сердечно-сосудистого риска - возрастом и АГ. Выявленные особенности следует учитывать при разработке комплекса профилактических мероприятий, имеющих первичный и вторичный характер, которые должны быть направлены на коррекцию ожирения как модифицируемого фактора кардиоваскулярного и метаболического риска с привлечением медикаментозных и немедикаментозных методов.
Финансирование
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта проведения научных исследований "Разработка и внедрение методов повышения эффективности диспансеризации болезней системы кровообращения населения крупного промышленного центра", проект № 15-06-10782.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Капустина А.В. и др. Масса тела и ее вклад в смертность от сердечнососудистых заболеваний и всех причин среди российского населения // Кардиова-скуляр. тер. и профилактика. 2014. Т. 13, № 1. С. 44-48.
2. Шарманов Т.Ш., Тажибаев Ш.С., Балгимбеков Ш.А. Руководство по профилактике избыточной массы тела и ожирения. Алматы, 2012.
3. URL: http://ria.ru/society/20140530/1010047569.html (дата посещения: 21.02.2016).
4. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечнососудистый риск: от теории к практике. М., 2007. 40 с.
5. Gruzdeva O., Uchasova E., BeLik E., DyLeva Y. et aL. Lipid, adipokine and ghreLin Levels in myocardial infarction patients with insulin resistance // BMC Cardiovasc. Disord. 2014. VoL. 14. P. 7.
6. Баланова Ю.А., Концевая А.В., Шальнова С.А. и др. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ // Профилакт. медицина. 2014. Т. 17, № 5. С. 42-52.
7. URL: http://demographia.ru/node/438 (дата посещения: 21.02.2016).
8. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2014. Т. 13, № 6. С. 4-11.
9. Груздева О.В., Каретникова В.Н., Акбашева О.Е. и др. Содержание липидов, адипокинов и грелина при развитии инсулинорезистентности у пациентов с инфарктом миокарда //Вестн. РАМН. 2013. № 7. С. 13-19.
10. C. DeSouza et al. Basal endothelial nitric oxide release is preserved in overweight and obese adults // Obes. Res. 2005. Vol. 13, N 8. P. 1303-1306.
11. Шилов А.М., Мельник М.В., Дулаева М.С., Еремина И.В. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом // Кардиология. 2011. Т. 51, № 12. С. 84-89.
12. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Динамика артериальной гипертонии и ее влияние на смертность в российской популяции // Системные гипертензии. 2014. Т. 11, № 4. С. 17-21.
13. RabmouniK., Correia M.l.G., Haynes W.G. et al. Obesity-associated hypertension. New insights into mechanisms //Hypertension. 2005. Vol. 45. P. 9-14.
14. URL: http://www.finmarket.ru/main/article/3357317 (дата посещения: 21.02.2016).
15. Квиткова Л.В., Бородкина Д.А., Груздева О.В. и др. Уровень лептина, адипонектина и свободных жирных кислот у пациентов с различной массой тела на фоне инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Пробл. эндокринол. 2013. Т. 59, № 3. С. 8-12.