Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца [1]. По данным Фремингемского и Роттердамского исследований, у 1 из 4 пациентов с сердечно-сосудистой патологией старше 40 лет существует риск развития этого вида аритмии, в то время как у людей без сердечной недостаточности и перенесенного инфаркта миокарда ФП возникает в 16% случаев [2, 3]. ФП - независимый фактор риска смерти, так как он нередко приводит к таким осложнениям, как инсульт, тромбоэмболии и сердечная недостаточность [4].
Частота ФП увеличивается с возрастом - после 50 лет частота ФП с каждой последующей декадой удваивается и, по данным Британского исследования SAFE (Screening for
Atrial Fibrillation in the Elderly), составляет 10,3% в популяции лиц 75 лет и старше [5]. Распространенность ФП в последние десятилетия увеличивается - этот факт установлен в ряде эпидемиологических исследований. В частности, исследование, проведенное Y. Miyasaka и соавт. в 2006 г., показало, что в 1989 г. по сравнению с 1968 г. распространенность ФП среди взрослого населения увеличилась, а в популяции лиц старше 65 лет удвоилась [1]. Исследователи популяции одного из поселений штата Миннесота сообщили, что с 1980 по 2000 г. частота ФП увеличилась на 12,6%, они предполагают, что к 2050 г. у 15,9 млн человек в США будет диагностирована эта аритмия [1].
Также значительно возросла частота госпитализаций, связанных с ФП. А. Majeed и соавт. в 2001 г. опубликовали данные, из которых следует, что в Великобритании все случаи госпитализаций пациентов обусловлены ФП [6]. При этом количество госпитализаций в связи с ФП за последние 20 лет увеличилось на 66% [7]. Сходные результаты продемонстрировали французские ученые, показавшие, что за 3 года (2006-2008 гг.) число госпитализаций пациентов с диагнозом ФП во Франции увеличилось на 26% по сравнению с 2005 г. [8].
Вследствие резкого увеличения частоты встречаемости и неуклонного роста количества и частоты госпитализаций ФП в настоящее время является не только серьезной медицинской проблемой, но и становится актуальной экономической проблемой, так как стоимость лечения больных с данной патологией очень высока. Так, по данным S. Wolowacz и соавт., стоимость лечения больного с ФП в США составляет от 2000 до 14 200 долларов США в год, а в странах Европы - от 450 до 3000 евро в год [9].
Эта аритмия не только приводит к значительным финансовым затратам, но и существенно ухудшает качество жизни пациентов. Все это делает проблему профилактики и лечения ФП социально значимой [4].
Причины, лежащие в основе развития ФП, многообразны.
К ним относятся заболевания сердца [ишемическая болезнь сердца, приобретенные и врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь (ГБ), кардиомиопатии, миокардиты и т.д.], а также патология других органов (грудной клетки, эндокринных желез) [4]. Существует предположение, что увеличение распространенности ФП в какой-то степени может быть связано со старением населения и с успехами консервативного и хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Несомненно, имеет место увеличение продолжительности жизни пациентов с пороками сердца, сердечной недостаточностью, увеличилась выживаемость пациентов с инфарктом миокарда.
Однако участились случаи ФП у больных без очевидной патологии сердца. Данные исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) свидетельствуют, что 56,5% вновь возникших эпизодов ФП могут быть обусловлены такими часто встречающимися факторами, как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, сахарный диабет и курение [10].
Так, наличие АГ увеличивает риск развития ФП у мужчин в 1.4 раз, а у женщин - в 1,5 раз [11] ГБ имеет широкое распространение в популяции и в настоящее время считается наиболее частой, независимой и потенциально модифицируемой причиной развития ФП [12]. АГ нередко сочетается с абдоминальным ожирением, гипергликемией и дислипидемией - другими компонентами метаболического синдрома.
В настоящее время считается, что метаболический синдром и его компоненты увеличивают риск развития ФП [13].
По современным представлениям, развитие ФП может быть патогенетически связано с такими компонентами метаболического синдрома, как избыточная масса тела и синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна [4].
Особый интерес для исследования представляют больные с изолированной ФП, которая диагностируется у лиц моложе 60 лет без клинических и электрокардиографических признаков кардиопульмональной патологии, в том числе без АГ. Исходя из вышеизложенного отметим, что в последние годы частота и причины ФП существенно изменились, однако до настоящего времени не изучена встречаемость ФП и гипертонической болезни среди госпитализированных больных терапевтического профиля.
Цель настоящего исследования - изучить встречаемость ГБ и других возможных причин развития ФП у больных, госпитализированных в терапевтическую клинику.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование, в ходе которого проанализирована встречаемость ФП и возможные причины развития этой аритмии, включая ГБ, у пациентов, госпитализированных в клинику факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова за 2 периода - с 1985 по 1990 г. и с 2005 по 2010 г.
Материалом исследования послужили 14 595 историй болезни, из них 7837 историй болезни за период с 1985 по 1990 г. и 6758 историй болезни за период с 2005 по 2010 г.
Изучена частота ФП у госпитализированных больных в различные годы. У пациентов с ФП анализировали возраст, возможные причины аритмии (ГБ, ишемическая болезнь сердца, врожденные или приобретенные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, ожирение, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани). При невозможности установить причину аритмии у лиц моложе 60 лет ФП считалась изолированной.
Уровень достоверности различий определен с помощью двустороннего точного критерия Фишера.
Результаты
В 1985-1990 гг. ФП диагностирована у 9,5% (748 больных), поступивших в клинику терапии. С 2005 по 2010 г. в клинику поступили 1110 больных с ФП, что составило 16,4% от числа всех госпитализированных пациентов.
Следовательно, за последние 25 лет частота ФП среди пациентов, госпитализированных в клинику терапии, возросла в 1,7 раза.
Анализ причин ФП у госпитализированных в терапевтическую клинику больных показал следующее. У многих пациентов с данной аритмией регистрировалось несколько возможных этиологических факторов ФП. Чаще всего у больных с ФП выявлялись заболевания сердечно-сосудистой системы (табл. 1). У пациентов с ФП чаще всего встречалась ГБ. Следует отметить, что в 2005-2010 гг. ГБ регистрировалась у большинства больных с ФП - у 78,7% пациентов, в то время как в 1985-1990 гг. - менее чем у половины пациентов - у 42,2% больных (p<0,0001). За прошедшие 25 лет частота ГБ у больных с ФП, госпитализированных в клинику, увеличилась в 1,8 раз.
Вторая по частоте возможная причина ФП - ишемическая болезнь сердца (ИБС). Встречаемость этой патологии у пациентов с ФП за анализируемый период возросла в 1,7 раза.
В 2005-2010 гг. ИБС регистрировалась у 60,6% больных с ФП, а в 1985-1990 гг. - у 35,8% пациентов с данной аритмией (p<0,0001). При анализе историй болезни установленный диагноз ИБС мы подтверждали только в том случае, если заболевание проявлялось инфарктом миокарда, стенокардией напряжения, не вызывавшей сомнений и подтвержденной положительной пробой с физической нагрузкой. Кроме того, диагноз ИБС подтверждался, если у больного имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности в сочетании с эхокардиографическими признаками зон гипоакинезии левого желудочка.
У многих больных с ФП диагностированы признаки хронической сердечной недостаточности, но частота этой патологии среди больных с ФП за исследуемый период не изменилась.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с ФП в 2005-2010 гг. диагностирована в 5 раз чаще, чем в период с 1985 по 1990 г. (18,1 и 3,6% соответственно; p<0,0001). В какой-то степени этот факт обусловлен улучшением диагностики ТЭЛА в связи с внедрением в клиническую практику новых лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Пороки сердца у больных с ФП в настоящее время встречаются в 1,9 раз реже, чем в период с 1985 по 1990 г. (14,0 и 26,3% соответственно; p<0,0001). Кардиомиопатии как возможные причины ФП встречались в исследуемые периоды с одинаковой частотой.
Наряду с сердечно-сосудистой патологией у больных с ФП нередко выявлялись заболевания дыхательной системы, которые тоже могут быть причиной развития ФП. Самое частое заболевание легких у пациентов с ФП - хроническая обструктивная болезнь легких. Частота этого заболевания у пациентов с ФП за исследуемый период не изменилась (табл. 1). Бронхиальная астма регистрируется у больных с ФП в настоящее время чаще, чем в 1980-е гг. (5,5 и 1,3%соответственно; p<0,0001).
)
Нередко у больных с ФП встречается патология эндокринной системы. Общеизвестно, что тиреотоксикоз может быть причиной ФП. В настоящее время среди госпитализированных в клинику больных с ФП тиреотоксикоз выявляется в 2 раза чаще, чем в 1985-1990 гг. (7,6 и 3,9% соответственно; p<0,0001). В какой-то степени этот факт можно объяснить тем, что, в соответствии с современными рекомендациями по ведению больных с ФП, у всех пациентов с этой аритмией следует определять уровень тиреотропного гормона, а в случае его снижения настоятельно рекомендуется определение тиреоидных гормонов.
Эти рекомендации обусловлены тем, что нередко тиреотоксикоз протекает субклинически, а ФП может быть тем симптомом, который позволяет поставить верный диагноз болезни Грейвса и провести патогенетическое лечение. Среди наших пациентов с ФП в период с 2005 по 2010 г. субклинический тиреотоксикоз диагностирован у 15 больных, чаще это были пациентки пожилого возраста.
Среди больных с ФП были пациенты с сахарным диабетом типов 1 и 2. Сахарный диабет типа 2 у больных с ФП в 2005-2010 гг. выявлялся в 3 раза чаще, чем в 1985-1990 гг. (19,7 и 6,8% соответственно; p<0,0001). Сахарный диабет типа 1 встречался с одинаковой частотой у больных с ФП в 1980-е гг. и в период с 2005 по 2010 г.
Уровень достоверности различий для всех вышеуказанных показателей определен с помощью двустороннего точного критерия Фишера, при этом для исследуемых групп получена высокая степень достоверности (p<0,0001).
Следует отметить, что изолированная ФП (аритмия с неустановленной этиологией) в 2005-2010 гг. встречалась в 4 раза реже, чем в 1985-1990 гг. (1,1 и 4,5% соответственно; p<0,0001). Этот факт, по-видимому, обусловлен тем, что методы обследования больных стали более совершенны.
Анализ возраста больных с ФП продемонстрировал следующее: ФП редко встречалась у пациентов моложе 40 лет и значительно чаще регистрировалась среди больных старшего возраста. Доля пациентов в возрасте от 60 до 69 лет в исследуемых группах не различалась, а доля больных с ФП старше 70 лет была выше среди госпитализированных в 2005-2010 гг., чем в 1980-е гг. - 49,7 и 22,5% (p<0,0001). В период с 1985 по 1990 г. среди больных с ФП пациентов моложе 60 лет было больше, чем в период с 2005 по 2010 г. (49,6 и 22,3% соответственно; р<0,0001) (табл. 2). Анализ возможных причин этого феномена показал следующее. Различий в распределении нозологических форм среди больных с ФП до 60 лет по сравнению с общей выборкой не выявлено (табл. 3). Вместе с тем установлено, что в прошлом веке у больных с ФП значительно чаще встречались пороки сердца ревматической этиологии (33,8 и 12,1% соответственно; р<0,0001).
)
Анализ этиологии пороков сердца у больных с ФП, госпитализированных в терапевтическую клинику, выявил следующее: среди пациентов с установленным диагнозом порока сердца 20-25 лет назад абсолютное большинство составляли больные с пороками сердца ревматической этиологии (92%). В настоящее время этиология пороков у больных с ФП изменилась. Несмотря на то что ревматизм по-прежнему занимает первое место среди причин клапанной ФП (54%), доля больных с нарушениями ритма, вызванными этой причиной, снизилась по сравнению с периодом 1985-1990 гг. в 1,7 раза (р<0,0001). В 2005-2010 гг. в 6,6 раз чаще, чем в 1980-е гг., у больных с ФП регистрируются пороки митрального и аортального клапанов склеродегенеративного генеза (33 и 5% соответственно; р<0,0001). Также в настоящее время у больных с ФП чаще диагностируются другие пороки сердца: врожденные пороки, пороки, сформировавшиеся вследствие инфекционного эндокардита, пролапс митрального клапана. Вероятно, в значительной степени это обусловлено улучшением диагностики, в частности совершенствованием эхокардиографии и других визуализирующих методик.
При анализе историй болезни обращает на себя внимание статистически значимое увеличение количества больных с неклапанной ФП, госпитализированных в клинику терапии в 2005-2010 гг. В 1985-1990 гг. с неклапанной ФП был госпитализирован 551 больной (73,7% от общего числа пациентов с ФП), а с 2005 по 2010 г. - 956 больных (86% от общего количества больных, поступивших в стационар с этим видом аритмии), различие это достоверно (р<0,0001).
В какой-то степени этот феномен можно объяснить тем, что среди пациентов до 60 лет, госпитализированных в клинику с диагнозом ФП с 2005 до 2010 г., значительно больше больных с избыточным весом, чем среди пациентов, госпитализированных в 1980-е гг. Среди пациентов до 60 лет, госпитализированных в клинику терапии за последние 20-25 лет с диагнозом ФП, доля больных, страдающих ожирением, увеличилась в 3,7 раза (46,9 и 12,8% соответственно; р<0,0001) (табл. 3). Эта же закономерность была характерна и для больных с ФП независимо от возраста. Ожирение и избыточная масса тела среди больных с ФП встречались с 2005 по 2010 г. у 556 пациентов (50,1%), а в 1985-1990 гг. - у 196 (26,2%) больных, т.е. частота избыточной массы тела и ожирения у пациентов с ФП в последнее время возросла в 1,9 раза (р<0,0001). При этом ожирение I-II степени [индекс массы тела (ИМТ) = 30-39 кг/м2] в 2005-2010 гг. регистрировалось у 273 (49,1%) больных и у 31 (5,6%) пациента было выявлено морбидное ожирение с ИМТ ≥40 кг/м2.
Известно, что ожирение нередко сочетается с другими факторами риска развития ССЗ: артериальной гипертензией, дислипидемией и гипергликемией. Подобное сочетание характерно для метаболического сердеч но-сосудистого синдрома. Исходя из этого мы провели анализ в подгруппе больных с ФП, не имеющих очевидной патологии сердца и тяжелой сопутствующей патологии, объясняющей появление ФП. В этой подгруппе больных проанализирована частота метаболического синдрома и отдельных его компонентов. В результате проведенного анализа получены следующие данные: за период с 1985 по 1990 г. количество больных с ФП в данной группе составило 12% (n=90) от общего числа больных с ФП, а за 2005-2010 гг. количество таких больных составило 5% (n=53) (p<0,0001).
Большую часть больных с ФП без ИБС, пороков сердца, тромбоэмболии легочной артерии, кардиомиопатий и сердечной недостаточности, а также пациентов без тяжелой сопутствующей патологии составляют больные с ГБ или сочетанием АГ с избыточным весом. В 2005-2010 гг. по сравнению с 1985-1990 гг. значительно увеличилось число больных с ФП, имеющих сочетание ГБ с избыточным весом и сахарным диабетом типа 2 (13 и 4% соответственно; р=0,01).
Кроме того, как показало настоящее исследование, изолированная ФП (аритмия с неустановленной этиологией) в 2005-2010 гг. встречалась в 4 раза реже, чем в 1985-
1990 гг. (1,1 и 4,5% соответственно; p<0,0001). Этот факт обусловлен совершенствованием диагностики этиологических факторов ФП.
Обсуждение
Эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, показали, что распространенность ФП в последние десятилетия увеличилась. Мы изучили частоту встречаемости ФП у пациентов, госпитализированных в терапевтическую клинику с 1985 по 1990 г. и с 2005 по 2010 г. Установлено, что частота встречаемости ФП у госпитализированных больных возросла в 1,7 раза.
ФП встречалась у больных моложе 40 лет и значительно чаще регистрировалась среди пациентов старшего возраста, что согласуется с литературными данными.
Вместе с тем с 1985 по 1990 г. среди больных с ФП пациентов моложе 60 лет было больше, чем в период с 2005 по 2010 г., а число больных с ФП старше 70 лет было выше среди госпитализированных в 2005-2010 гг., чем в 1980-е гг. Отчасти этот факт можно объяснить совершенствованием стандартов оказания медицинской помощи, появлением новых лекарственных препаратов, стремительным развитием кардиохирургии. Все это обусловливает увеличение выживаемости больных с тяжелым поражением сердечной мышцы, клапанов сердца, сердечной недостаточностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Вероятно, именно этим объясняется значительное увеличение количества больных старше 70 лет, госпитализированных с ФП. Анализ возможных причин ФП у госпитализированных больных показал следующее: пороки сердца у больных с ФП в настоящее время встречаются в 1,9 раз реже, чем в период с 1985 по 1990 г. При этом изменилась их этиология: за последние 25 лет значительно уменьшилось количество больных с пороками сердца ревматической этиологии. Именно этим фактом можно объяснить снижение встречаемости ФП у пациентов моложе 60 лет. Вместе с тем среди больных с ФП возросло число больных с пороками сердца склеродегенеративного генеза, врожденными пороками сердца, а также пороками, сформировавшимися вследствие инфекционного эндокардита, пролапса митрального клапана. Вероятно, в какой-то степени этот факт можно объяснить улучшением диагностики, в частности совершенствованием эхокардиографии и других визуализирующих методик.
Следует отметить, что изолированная ФП (аритмия с неустановленной этиологией) в 2005-2010 гг. встречалась в 4 раза реже, чем в 1985-1990 гг. Этот факт обусловлен совершенствованием диагностики этиологических факторов ФП.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание статистически значимое увеличение количества больных с ФП неклапанной этиологии, госпитализированных в терапевтическую клинику в период с 2005 по 2010 г.
Мы предполагаем, что этот феномен можно объяснить тем, что в настоящее время значительно увеличилось количество госпитализированных больных с ГБ, ишемической болезнью сердца и избыточным весом по сравнению с 1980-ми гг.
По результатам нашего исследования, частота встречаемости ГБ у больных с ФП увеличилась в 1,8 раза; частота встречаемости ИБС возросла в 1,7 раза; ожирение и избыточная масса тела среди больных с ФП встречались в период с 2005 по 2010 г. в 1,9 раза чаще, чем в 1985-1990 гг.
В настоящее время известно, что метаболический синдром и отдельные его компоненты увеличивают риск развития ФП [13]. В частности, в исследовании ARIC было показано, что метаболический синдром увеличивает риск развития ФП на 67%, а наиболее значимые факторы возникновения аритмии - АГ и абдоминальное ожирение, увеличивающие вероятность ФП в 1,95 и в 1,4 раза соответственно.
При этом частота развития ФП зависит от количества компонентов метаболического синдрома. Наличие 5 компонентов метаболического синдрома повышает вероятность ФП в 4,4 раза [13]. По данным других исследователей, наличие ожирения является предиктором развития ФП, повышая вероятность возникновения данной аритмии на 47% [14].
Мы проанализировали частоту встречаемости метаболического сердечно-сосудистого синдрома в подгруппе больных с ФП, не имеющих очевидной патологии сердца и тяжелой сопутствующей патологии, объясняющей появление ФП. К сожалению, в 1985-1990 гг. у многих пациентов не определялись показатели липидного спектра, не всегда в истории болезни регистрировались вес и рост больных, что ограничило возможность полноценного анализа частоты встречаемости метаболического синдрома в сочетании с ФП.
Анализ встречаемости отдельных компонентов метаболического синдрома у больных с ФП без ИБС, пороков сердца, тромбоэмболии легочной артерии, кардиомиопатий и сердечной недостаточности, а также пациентов без тяжелой сопутствующей патологии показал следующее: большинство таких пациентов составляют больные с АГ (ГБ) или сочетанием ГБ с избыточным весом. Обращает внимание значительное увеличение количества больных с ФП, имеющих сочетание АГ с избыточным весом и сахарным диабетом типа 2 в период с 1985 по 2010 г.
Относительный риск развития ФП при АГ составляет 1,4-2,1, т.е. он не столь высок, как при хронической сердечной недостаточности или пороках сердца - 6,1-17,5 и 2,2-8,3 соответственно [15]. Вместе с тем большая распространенность ГБ в сравнении с приобретенными пороками сердца и синдромом хронической сердечной недостаточности делают ГБ важнейшей причиной ФП [16].
Роль АГ в развитии ФП подтверждена в нескольких крупных клинических исследованиях: STOP-2, CAPPP, LIFE [17-19].
ФП на фоне ГБ формируется вследствие структурного и электрического ремоделирования, а также активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При ГБ развивается гипертрофия левого желудочка и его диастолическая дисфункция.
Вследствие этого повышается давление в левом предсердии, развивается его дилатация и увеличивается объем [20].
Во Фремингемском исследовании установлено, что увеличение толщины стенки левого желудочка на 4 мм повышает риск ФП на 28%, а увеличение диаметра левого предсердия на 5 мм повышает риск ФП на 39% [11, 20]. Структурное ремоделирование при ФП включает и развитие фиброза. Фиброз миокарда приводит к замене предсердных кардиомиоцитов соединительной тканью, потере миофибрилл, накоплению гликогена, разрушению межклеточных соединений. Все это также способствует формированию дилатации предсердий и способствует развитию ФП [21].
Структурное ремоделирование предсердий приводит к формированию электрического ремоделирования вследствие того, что участки гипертрофии, апоптоза, некроза и фиброза в миокарде левого предсердия являются причиной замедления проведения электрического импульса по предсердиям. Структурные изменения создают множественные участки re-entry и формируется ФП. Растяжение предсердий и повышение давления в предсердиях также относится к патофизиологическим изменениям, вызывающим укорочение эффективного рефрактерного периода и увеличение времени проведения импульса по предсердиям [22].
Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наряду с гиперактивацией симпатической нервной системы играет важнейшую роль в развитии ремоделирования сердца при ГБ [23]. Ангиотензин II - один из ключевых факторов, влияющих на прогрессирование гипертрофии левого желудочка. Ангиотензин II активирует ростовые факторы [23], повышает давление и напряжение в левом предсердии [24], при этом скорость проведения импульса по предсердиям снижается [25]. Тканевой ангиотензин II наряду с альдостероном является мощным стимулятором фиброза миокарда, в том числе предсердий. [24]. Альдостерон также вызывает выраженные изменения миокарда.
Гиперальдостеронизм индуцирует фиброз миокарда [26].
Кроме того, гипокалиемия, обусловленная альдостеро- низмом и усугубляемая длительной терапией тиазидовыми диуретиками у больных с АГ, также может способствовать развитию аритмий [27, 28]. Механизмы формирования ФП при ГБ подробно изложены в обзоре Е.И. Барановой, опубликованном ранее [29].
ГБ - наиболее частая патология у больных, госпитализированных в клинику терапии с ФП. Понимание механизмов развития и поддержания ФП при ГБ представляет особую важность, так как это может способствовать эффективной профилактике аритмии и разработке методов терапии, направленных на контроль ритма.
Заключение
В период с 2005 по 2010 г. по сравнению с периодом с 1985 по 1990 г. число больных с ФП, госпитализированных в клинику терапевтического профиля, увеличилось в 1,7 раза. При этом:
- увеличилась частота встречаемости гипертонической болезни, сахарного диабета типа 2, ожирения и избыточного веса у больных с ФП;
- уменьшилась частота встречаемости пороков сердца ревматической этиологии у больных с ФП;
- уменьшилось число больных с изолированной ФП.