Основы кардиореабилитации

• Давид Меерович Аронов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Термин "реабилитация" происходит от латинского habilis - способность, rehabilis - восстановление спо­собности. Реабилитация представляет собой ком­плекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педа­гогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психо­логического статуса и трудоспособности лиц, утратив­ших их в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и про­фессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее мультидисциплинарность, необходимая для полноценного охвата пациента лечебными и реабилитационными програм­мами.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИИ

Вплоть до 1980-х гг. в медицине безраздельно господ­ствовала концепция длительной и строгой иммобилиза­ции больных при остром инфаркте миокарда (ОИМ) -из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва.

В начале 1960-х гг. появилось сообщение S. levine и B. lown об эффективном лечении больных ОИМ в крес­ле (в том числе по результатам длительного наблюдения), что вызвало широкий общественный резонанс, особенно среди медиков. В 1963 г. Всемирная организация здраво­охранения (ВОЗ) представила всеобъемлющий програм­мный документ, в котором было дано физиологическое обоснование и представлена методология реабилитации кардиальных больных по ее фазам и аспектам, а также методы оценки состояния больных и контроля самого процесса реабилитации.

В 1968 г. в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое специализированное отделение реаби­литации для больных ОИМ. Была поставлена задача ре­шить следующие научные проблемы:

■ разработать и апробировать программу быстрой реабилитации больных ОИМ на госпитальном этапе начиная с блока интенсивной терапии (БИТ); это первый (или стационарный) этап кардиореабилитации;

■ разработать программу ранней санаторной реаби­литации (второй этап) в условиях отделения реа­билитации местных кардиологических санаториев;

■ разработать методы постсанаторной реабилитации больных после инфаркта миокарда (ИМ) в условиях районной поликлиники;

■ разработать новые критерии трудоспособности, методы рационального трудоустройства и мето­ды трудотерапии для больных, перенесших ОИМ или операцию коронарного шунтирования;

■ разработать психологический аспект реабилитации;

■ изучить экономическую эффективность кардиоло­гической реабилитации.

До 1970-х гг. традиционная тактика ведения больных ОИМ целиком основывалась на принципе максимального покоя, фактически обездвиживания больных. Они были вынуждены пребывать на постельном режиме более 40 дней. Из них не менее 3 нед - на строгом, не разрешалось даже поворачиваться и присаживаться на кровати.

Кардиологическая реабилитация в России в насто­ящее время находится на перепутье. Существовавшая с 1981 г. государственная система поэтапной кардиологической реабилитации постепенно перестала суще­ствовать вследствие социальных катаклизмов периода перестройки и последовавшего за ним перехода к капи­тализму. Несмотря на крупный недостаток (отсутствие третьего этапа реабилитации в условиях специализиро­ванного поликлинического центра) советская система кардиореабилитации внесла грандиозные изменения в ведение больных ОИМ. В короткие сроки позиция мак­симального покоя для больных (строгий постельный ре­жим в течение 3 нед, весьма продолжительный срок ста­ционарного лечения - более 2 мес, крайняя осторожность в физических действиях и самостоятельности больного в течение 1 года и более) была заменена на совершенно противоположную, предусматривающую отказ от строго­го постельного режима, быструю активизацию больных, раннее применение постепенно усложняющихся ком­плексов лечебной физкультуры (ЛФК), перевод больных прямо из стационара в загородные санаторные отделения реабилитации, развернутые в местных кардиологических санаториях, последующие рекомендации соблюдения ак­тивного образа жизни в быту.

Серьезными достижениями советской кардиологии 1970-1980-х гг. стали быстрое развитие и внедрение в реальную клиническую практику СССР государственной системы поэтапной реабилитации больных ОИМ и больных, перенесших операции на сердце, по схеме: стационар-санаторий-диспансерно-поликлиническое наблюдение. Внедренная по инициативе экспертов ВОЗ в мировую практику тактика ранней активизации больных ОИМ энергично и быстро стала применяться и в СССР, сна­чала в ряде ведущих кардиологических клиник под об­щим руководством Института кардиологии АМН СССР (директор - академик Е.И. Чазов), а далее - повсеместно в стране. По разработанной нами тактике ведения боль­ных ОИМ активизировали еще в блоке интенсивной терапии. Соответственно все последующие этапы активиза­ции также осуществлялись намного раньше, чем прежде. Из таблицы видно, что реабилитация коренным образом изменила жизнь и судьбу больных с острыми кардиоваскулярными заболеваниями.

АСПЕКТЫ И ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ввиду того что при кардиореабилитации требуется комплексный подход к больному, выделяют различные аспекты реабилитации: физический, образователь­ный, психологический, профессиональный, медицин­ский.

Физический аспект предусматривает раннюю акти­визацию режима двигательной активности больного, применение ЛФК и различных методов физического воз­действия на больного, включая длительные физические тренировки на диспансерном этапе (третьем по счету).

Образовательный аспект связан с обучением боль­ного новому образу жизни (ликвидация факторов риска больного, отказ от вредных привычек, назначение анти-атеросклеротической диеты, повышение устойчивости к стрессовым ситуациям), ознакомлением больного с ос­новами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой си­стемы.

Психологический аспект связан с необходимостью адаптировать больного к существованию на фоне посте­пенно прогрессирующего атеросклероза жизненно важ­ных органов. Повышают устойчивость к стрессам. Прово­дят лечение тревожно-депрессивных расстройств.

Профессиональный аспект предусматривает подго­товку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.

Медицинский аспект предусматривает обследование и соответствующее лечение с помощью медикаментозных средств.

Помощь по медицинской реабилитации осуществля­ется специалистами мультидисциплинарной бригады при стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров с учетом показаний и противопока­заний к назначению методов, используемых в ЛФК, фи­зиотерапии, медицинской психологии, рефлексотерапии, мануальной терапии. Члены мультидисциплинарной бри­гады проходят повышение квалификации (nостдиплом­ное образование) по организации и методам реабилита­ционного лечения больных кардиологического профиля. В реабилитации участвует также средний медицинский персонал, имеющий законченное медицинское образо­вание и специальную подготовку по физиотерапии, ЛФК и массажу, уходу за пациентами, а также специалисты с высшим немедицинским профессиональным образо­ванием в области ЛФК, медицинской психологии, про­фессиональной ориентации и трудотерапии, прошедшие повышение квалификации (nостдипломное усовершен­ствование) по методам реабилитации пациентов кардио­логического профиля.

Реабилитационную помощь оказывают в зависимости от тяжести состояния пациента в 3 этапа.

На первом этапе кардиологическая реабилитация предоставляется больным кардиологического профиля при остром и подостром периодах заболевания в отделе­ниях реанимации и интенсивной терапии кардиологиче­ских отделений стационаров с блоком реанимации и ин­тенсивной терапии.

Второй этап кардиореабилитационной помощи ока­зывается в отделениях кардиореабилитации в период реконвалесценции (выздоровления) при подтвержденной результатами обследования перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала). Возможны варианты оказания помощи в специализированных ре­абилитационных отделениях Центра кардиологической реабилитации (ЦКР) или в кардиологических отделениях многопрофильных реабилитационных центров.

Третий этап кардиологической помощи оказывают в поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания. В Российских клинических реко­мендациях по реабилитации больных ОИМ nST предусма­тривается возможность реабилитации больных без ослож­нений и с легким течением ОИМ без II этапа. В этих случаях больные получают направление для продолжения реаби­литационных мероприятий в ЦКР в поликлиническом от­деле учреждения. Это также относится к больным после выполнения инвазивных ангиографических процедур ле­чебного характера (стентирование).

Пациентам с выраженными нарушениями функций, полностью зависящим от посторонней помощи для само­обслуживания, перемещения и общения медицинскую помощь оказывают в учреждениях по уходу за беспер­спективными больными. Она заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспо­соблении окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Как уже говорилось, реабилитация осуществляется поэтапно в соответствии с фазами течения болезни. Первый этап - стационарный. Больного в острейшей и острой фазе им доставляют машиной скорой помощи в кардио­логическое (инфарктное) отделение, где ему проводят комплексное медицинское лечение. В кардиологическом стационаре больному расширяют режим непосредствен­но в блоке интенсивной терапии. После стабилизации состояния больному назначают постепенно усложняющу­юся лечебную гимнастику, проводят первую вертикализацию. И через 1-3 дня переводят больного в палату. Вско­ре вслед за этим ему разрешают ходить в палате, а через 2-3 дня выходить в коридор. Далее комплекс лечебной гимнастики постепенно усложняют, расстояние, прохо­димое по коридору, увеличивают до 200-300 м. Через 8-12 дней в зависимости от тяжести болезни больного обучают подъему на один этаж.

Для выполнения программы реабилитации боль­ной переводится в стационар ЦКР, где двигательная ак­тивность больного увеличивается, а также раширяется комплекс ЛФК. Больной занимается в образовательной Школе для больных ОИМ и его родственников, консуль­тируется психотерапевтом, при необходимости больному назначается соответствующее психологическое или пси­хотерапевтическое лечение. Больной продолжает подо­бранное в кардиологическом стационаре медикаментоз­ное лечение.

Далее больной должен быть отправлен в реабилита­ционную поликлинику (диспансер) ЦКР. В течение первых 3-4 мес в поликлинике больной занимается программой физических тренировок 3 раза в неделю по 40-60 мин, другими видами физических нагрузок (лечебная ходьба, утренняя и вечерняя гигиеническая гимнастика, трени­ровка на велотренажере). Продолжаются занятия в Шко­ле для больных ОИМ и его родственников, модификация образа жизни, продолжаются сеансы психотерапии. Если есть основания считать, что больной должен прой­ти экспертизу трудоспособности, врач готовит больного для представления на Бюро медико-социальной экспер­тизы (МСЭ). Через 3-4 мес после окончания программы тренировок (35 занятий) больному рекомендуют продол­жать их в домашних условиях под самоконтролем, соблю­дать сильную приверженность подобранному медикамен­тозному лечению и немедикаментозным рекомендациям. 1 раз в 3 мес больной приходит в реабилитационную по­ликлинику на очередную консультацию и обследование.

ПОМОЩЬ ПО КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Она включает:

■ оценку (диагностику) клинического состояния па­циента, факторов, ограничивающих проведение ре­абилитационных мероприятий, морфологических параметров, функциональных резервов организма, состояния психической и эмоциональной сферы, нарушений бытовых и профессиональных навыков; выявляют невозможность участия больного в зна­чимых для него событиях частной и общественной жизни;

■ оценку эффективности реабилитационных меро­приятий и прогноз.

Врач кардиолог-реабилитолог:

■ определяет реабилитационный потенциал па­циента на основании итогов мультидисциплинарного обсуждения проблем пациента, в том числе с врачами функциональной диагностики, ЛФК, медицинскими психологами, психотерапевтами. В некоторых случаях состав команды дополняется социальными работниками;

■ определяет функциональный класс возникших или имеющихся нарушений, уровень жизнеспособ­ности, возможность общения и обучения, способ­ность к самообслуживанию и труду;

■ определяет факторы риска проведения реаби­литационных мероприятий, критерии эффектив­ности;

■ определяет кратко- и долгосрочные цели выполне­ния реабилитационных мероприятий, сроки их до­стижения и исполнителей;

■ определяет реабилитационный прогноз пациента на основании заключений специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды, проводя­щей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной диагностике, ультразвуковой, лучевой диагностике, радиоизотопной и другой диагностике;

■ предоставляет информацию для проведения врачебно-трудовой экспертизы.

Для продолжения реабилитационного процесса после выписки из медицинской организации, осуществляющей оказывающей стационарную реабилитационную помощь, рекомендуется направлять на:

■ амбулаторно-поликлиническую реабилитацию (третий этап) пациентов, способных к самостоя­тельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления функций;

■ медико-социальную экспертизу пациентов для оцен­ки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма;

■ в учреждения по уходу за пациентами преклонно­го возраста, не имеющими родственников (опеку­нов), без перспективы восстановления функций, с минимальным уровнем физических, умственных или психических способностей, нуждающихся в по­стоянном уходе.

В рекомендациях ВОЗ (1993 г.) подчеркивается воз­растающая роль ЦКР в эффективном ведении больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). При этом особое значение в ведении больных кар­диологического профиля придается ЦКР.

Диспансерному наблюдению в ЦКР в первую очередь подлежат больные, перенесшие ОИМ, острый коронарный синдром (ОКС), операции на сердце и венечных артери­ях, включая больных, получивших инвазивные лечебные вмешательства.

Через 3-4 нед после начала ОИМ/ОКС или после опе­рации аортокоронарного шунтирования (АКШ) больной по направлению участкового терапевта попадает под на­блюдение ЦКР.

Задача ЦКР - выполнять программы комплексной медицинской реабилитации и вторичной профилактики в течение 12 мес после острых коронарных инцидентов (ОКИ).

Программы предусматривают:

1. Назначение и мониторинг комплексного медика­ментозного лечения стратегически важными препаратами, доказавшими свою способность сокращать кардиоваскулярную и общую летальность (статины, например, аторвастатин) антитромботические средства, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина).

2. Первичное и повторное обучение больного и его родственников в Школе для больных и их родственников.

3. Устранение модифицируемых факторов риска (в первую очередь - курения).

4. Назначение больному и его родственникам антиатеросклеротической диеты.

5. Выполнение программы реабилитационных физи­ческих тренировок умеренной интенсивности и обучение больного оптимальной физической активности в быту.

6. Оценку психологического статуса больного и психо­коррекцию по показаниям.

7. Соблюдение плана обследования при динамиче­ском наблюдении.

8. Решение вопросов оценки трудоспособности и ра­ционального трудоустройства больного.

ЦКР является самостоятельным учреждением органов местного здравоохранения. Возможен вариант автоном­ного функционирования ЦКР в составе районных и меж­районных кардиологических диспансеров.

ЦКР создаются в городах с населением 200 тыс. чело­век и более. Они должны располагаться в зоне спальных районов (т.е. быть в режиме шаговой доступности).

ЦКР должны быть оснащены соответствующим кардиологическим диагностическим оборудованием. Их отличительная особенность - наличие в распоряже­нии ЦКР компьютеризированных велотренажерных си­стем для одновременной тренировки 16 больных и более, соответственно ЦКР для этих целей должны иметь трена­жерный зал площадью от 60 м².

Руководителем ЦКР должен быть сертифицированный кардиолог-реабилитолог. Больных ИБС после острых ко­ронарных инцидентов курируют кардиологи (или опыт­ные терапевты после их переподготовки). Физические тренировки и другие методы физической реабилитации, в том числе обучение оптимальной двигательной актив­ности, домашним безопасным тренировкам, выполняются под руководством специалистов ЛФК.

Больного нужно информировать о положительной динамике различных показателей организма при дли­тельном наблюдении. Наиболее яркий эффект лечения и реабилитации - более гладкое, без негативных событий течение болезни и продолжительность жизни.

Занятия в школе ведут кардиологи, терапевты, спе­циалисты ЛФК, психотерапевты, диетологи, специалисты по антикурению.

Основные штаты для ЦКР с пропускной способностью 1000 человек в год: руководитель - опытный кардиолог; врачи: кардиологи-реабилитологи - 8, психотерапевты -2, специалисты по ЛФК - 4, физиотерапевт - 2, масса­жист - 2.

По вопросам, не относящимся к кардиологической па­тологии, больные обслуживаются в своих поликлиниках.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ

Что дает больным ИБС высокого риска вышеперечис­ленный комплекс лечебных, реабилитационных и образо­вательных мероприятий?

У больных рано формируется положительное отноше­ние к вопросам лечения, правильного поведения в быту и на работе. Это приводит к существенному росту привер­женности больного к медикаментозным и немедикамен­тозным методам вторичной профилактики.

У больных, наблюдающихся в ЦКР, эффективнее, чем у больных, не наблюдающихся в ЦКР, восстанавливает­ся физическая работоспособность, улучшаются качество жизни и психологический статус, чаще и быстрее до­стигаются целевые показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровней липидов крови, глюкозы. Среди реабилитированных больных возврат к труду и сохранение хорошей трудоспособности на 20­30% выше, чем у подобных больных без реабилитации. И самое главное, за 3 года в когорте реабилитированных больных общая смертность снижается на 20%, кардиоваскулярная - на 26%. Болезнь у них протекает достоверно благоприятнее (меньше больничных листов, госпитализа­ций, потребности в АКШ и в эндоваскулярных вмешательствах).

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК - ОСНОВА КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ

Среди многочисленных программ на третьем этапе ре­абилитации наиболее эффективным методом являются физические тренировки (ФТ) больных с умеренной по ин­тенсивности тренирующей нагрузкой.

Диспансерному наблюдению в поликлиническом от­деле ЦКР в первую очередь подлежат больные, перенес­шие ОИМ, ОКС, операции на сердце и венечных артериях, включая больных, получивших инвазивные лечебные вме­шательства (стентирование артерий, катетерную абляцию устьев легочных артерий и др.).

Поликлинический этап реабилитации продолжа­ет и закрепляет эффекты реабилитации, достигнутые на первых двух этапах. Поэтому он называется поддерживающим этапом. Понятно, что он должен длиться всю оставшуюся жизнь пациента, сочетаясь с современными методами медикаментозной вторичной профилактики, модификацией факторов риска, программой психологи­ческой помощи, трудовой экспертизой и рациональным трудоустройством, а также социальным консультировани­ем и, при необходимости, социальной помощью.

Таким образом, в ближайшее время нам предстоит ре­шить одну из сложных задач кардиореабилитации - впер­вые в стране создать эффективную модель диспансерно­го (nоликлинического) этапа реабилитации для тяжелой когорты больных с сердечно-сосудистыми заболевания­ми. Это особенно важно в связи с тем, что большая часть положительных эффектов кардиореабилитации обеспе­чивается именно на третьем этапе, осуществляемом в спе­циализированных КРЦ.

В 1983 г. в методических рекомендациях "Реабилита­ция больных, перенесших ИМ, на диспансерно-поликлиническом этапе" (1983), утвержденных Минздравом СССР, было четко прописана программа тренировок больных после ИМ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ

Рассмотрим методологические вопросы применения программ ФТ у больных после ОКС и операций на сердце и сосудах.

ФТ являются одним из наиболее важных методов ре­абилитации кардиологических больных. Как указывается в известном руководстве по кардиологии, из 26% сниже­ния смертности под влиянием комплекса реабилитацион­ных программ 20% снижения приходится на долю ФТ.

К подобной рекомендации мы пришли по результатам своего исследования, в котором 192 больных, перенесших ИМ, рандомизированно включались в контрольную груп­пу (группа А, обычное наблюдение у врача), а 3 других группы больных тренировались на велотренажерах с тренирующей нагрузкой, равной 50% от индивидуальной пороговой мощности, выявленной при велоэогометрии -пробе индивидуальной пороговой мощности нагрузки (группа В4), 75% (группа В5) и 90% (группа В6) (10).

Занятия инструктор ЛФК под руководством кардиоло­га проводил в спортивном зале одной из школ. Длитель­ность тренировок - 1 год. По результатам сравнительного анализа годичного наблюдения было установлено, что в группе А (контроль) существенных изменений в по­казателях физической работоспособности (ФРС) и мак­симального потребления кислорода не произошло. Зато во всех трех группах, где применялись велотренажерные тренировки, показатели вело- и спироэргометрии досто­верно улучшились.

На рис. 1 видно, что толерантность к физической на­грузке возросла у больных с низким уровнем тренирую­щей нагрузки на 58% по сравнению с исходным уровнем у больных двух других групп - на 38 и 40% (разница меж­ду группами р>0,05).

Такая же закономерность наблюдалась и по приросту числа метаболических единиц (МЕ) по результатам спироэргометрии.

Прирост МЕ (т.е. максимального потребления кис­лорода) составил 31% при низкой тренирующей на­грузке и 17-18% при более высокой. Во время трениро­вок у больных группы В4 (50% тренирующая нагрузка) ни разу не приходилось отстранять больных от занятия, снимать электрокардиограмму или оказывать какую-либо помощь. В двух других группах с более высокой трениру­ющей нагрузкой подобные случаи, хотя и редко, все же наблюдались.

В заключение статьи указывалось, что в практической деятельности следует использовать 50-процентный уро­вень тренирующей нагрузки, поскольку он удобен, прост и безопасен. С того времени все работы по тренировкам больных ИМ в СССР и России выполнялись и выполняются именно по этой методике. Этот подход был подтвержден и в позднейших наших рекомендациях. К подобному за­ключению пришли и австралийские авторы, представив­шие серьезный материал по изучению сравнительной эффективности ФТ с применением тренирующих нагрузок высокой и низкой интенсивности. В проспективное исследование рандомизированно включали больных, пере­несших ОИМ, через 3-4 нед от начала болезни. Среди 479 больных с трансмуральным ИМ (с наличием зубца Q) удалось отобрать 308 больных, соответствовавших крите­риям включения в исследование. Сравниваемые группы были идентичны по основным исходным параметрам.

Первое нагрузочное исследование на тредмиле вы­полняли через 3 нед от начала болезни, последую­щие - через 12 нед и 12 мес от начала ИМ. Собственно тренировки начинались через 1 мес от начала болезни и длились 8 нед. После получения информированного со­гласия от больных их рандомизировали в группы высокой и низкой интенсивности используемых тренировочных программ. К концу года удалось собрать полные сведения о динамике показателей физической работоспособности у 210 больных.

По их данным, тренировки высокой и низкой интен­сивности привели к концу первого года наблюдения к одинаковым результатам по состоянию основных гемодинамических параметров, включая и такой важный параметр ФРС, как двойное произведение. Авторы пред­ставили также данные клинических исходов при 12-месячном наблюдении. Статистически достоверные раз­личия между группами также отсутствовали. Таким об­разом, ранние (через 4 нед от начала ИМ) ФТ в течение 8 нед привели к одинаковым результатам при двух разных методах физической реабилитации: к одинаковому по­вышению показателей ФРС, одинаковым сдвигам гемо­динамики, одинаковым результатам ЭКГ-пробы с физи­ческой нагрузкой, одинаковым клиническим эффектам (nо результатам изучения основных конечных точек ис­следования).

Рассматриваемые исследования, рекомендующие низкие нагрузки, позволяют включать в тренировочные группы более тяжелых по функциональным возможностям кардиальных больных, больных с некоторыми сопутствующими заболеваниями, которые ранее счита­лись противопоказаниями для тренировок. ФТ с низким уровнем тренирующей нагрузки делают эти процедуры экономически более доступными, потому что они могут выполняться на более дешевых и простых тренажерах, с меньшим числом персонала. А. Goble утверждал, что к легким тренировочным программам можно допускать кардиальных больных без предшествующей ЭКГ-пробы с нагрузкой. Следует сказать, что мы согласны со всеми утверждениями профессора A. Goble, кроме последнего.

После 2000 г. в международных рекомендациях (США, европейских) появились указания использовать для тре­нировок низкие или умеренные (low or moderate) нагрузки в программах тренировок больных ИБС, в том числе после ОКС и АКШ. Это нашло отражение, в частности, в последней версии американских рекомендаций (ACEF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline..., 2012) по диагностике и лечению больных стабильной стенокардией, изданных 7 ведущими кардиологическими, кардиохирургическими и торакальным хирургическим обществами. В этих реко­мендациях в разделе "Физическая активность" утвержда­ется: "Врачи должны убеждать всех своих пациентов зани­маться умеренной физической активностью, по крайней мере 5, желательно 7 дней в неделю для повышения по­вседневной активности с целью улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким ри­ском" (класс I, уровень В). После 2000 г. в международ­ных рекомендациях по кардиореабилитации кардиальных и кардиохирургических больных (nосле ОКС, АКШ и т. д.) рекомендуются программы ФТ с низкой или умеренной тренирующей нагрузкой (класс I, уровень В).

Обычная поликлиника с диспансерным отделением не в состоянии справиться с целой серией специальных программ, требующих подготовленных специалистов (врачей, инструкторов и методистов ЛФК, психологов и психотерапевтов, преподавателей для Школ для боль­ного.). Обычные врачи не имеют специальной подготов­ки по указанным и другим необозначенным здесь вопро­сам кардиореабилитации.

Как известно, в поликлиниках нет соответствующих помещений и залов для ЛФК и групповых физических тренировок, нет учебных комнат для Школ для больных и их родственников, помещений для психотерапии и ре­лаксации и др. Их необходимо создать в пределах суще­ствующих структур, если такая возможность существу­ет, или создавать заново. При этом можно планировать не очень большие по объему помещения для ФТ, но тех­нологично обладающие небольшой пропускной способ­ностью.

Системы компьютеризированных тренажеров (СКТ) (рис. 2) обладают способностью стать высокотехнологич­ным методом, обеспечивающим не только высокую про­пускную способность для программ тренировок (в 5-6 раз большую по сравнению с эффективностью существующей системы), но и значительно повышают качество оказыва­емой помощи, обеспечивают хорошие эргономические условия труда персонала. Благодаря этим качествам зна­чительно сокращается время для подготовки больного к тренировке и, следовательно, увеличивается количе­ство охватываемых тренировочным процессом больных.

В России пока нет опыта интенсивного использования тренировочных программ (несколько раз за одну смену, как это происходит в хорошо функционирующих реаби­литационных центрах за рубежом, где тренировки прово­дятся в 2 смены каждые 1,5 ч). Одновременно в них тре­нируются до 100 человек за одно занятие.

Совершенно ясно, что такая пропускная способность может быть обеспечена при новых высокотехнологиче­ских возможностях, предоставляемых с помощью СКТ. Подобные системы или комплексы имеют целый ряд до­стоинств. В их состав входит до 16 стандартных трена­жеров, объединенных в единую сеть с пультом управления и монитором. За процессом тренировок 16 больных наблюдает 1 человек. При наличии полного комплекта тренажеров вполне возможно за одну смену выполнить тренировочную сессию с 16 больными 5 раз в смену, т.е. пропустить 80 больных. Для России это очень хороший показатель производительности труда, позволяющий тренировать 400 человек в неделю, или 1600 в месяц. Среднее реабилитационное учреждение за год (220 ра­бочих дней) может выполнять 21 600 тренировочных за­нятий. Если больные будут тренироваться по 3 мес (т.е. по 36 занятий), полный курс физической реабилитации могут пройти 500 больных, перенесших ОКС или опера­цию на сердце.

В одном из первых метаанализов, посвященных эф­фективности кардиореабилитации (O'Connor G.T. et al., 1989), был приведен анализ результатов реабилитации больных, перенесших ИМ, с помощью физических трени­ровок. В метаанализе представлены данные 4554 боль­ных, включенных в 22 рандомизированных исследова­ния. Установлено, что при наблюдении в течение 3 лет по сравнению с контрольной группой у тренировавшихся больных общая смертность (от всех причин) достоверно сократилась на 20%, сердечно-сосудистая смертность -на 23%, фатальные повторные ИМ - на 25%. Особенно впечатляют сведения о внезапной смерти за 1 год -их риск снизился на 37%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация боль­ных ишемической болезнью сердца (руководство для врачей). М.: "Медицина", 1998. 287 с.

2. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и соавт.; Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST элек­трокардиограммы: реабилитация и вторичная профилак­тика // СаdioСоматика. 2014. Приложение к № 1. С. 41.

3. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и соавт.; Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST элек­трокардиограммы: реабилитация и вторичная профи­лактика // Российский кардиологический журнал. 2015. № 1. С. 6-52

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)