КРАТКИЙ ОБЗОР
Аортокавальная фистула (АКФ) - редкое клиническое состояние, характеризующееся патологическим сбросом артериальной крови в венозную систему. Наиболее часто АКФ формируется при перфорации аневризмы аорты в вену (80-90% случаев), в 10-20% случаев - при проникающих ранениях брюшной полости (травматическая) или ятрогенно [1]. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до выраженной сердечной недостаточности в зависимости от размера фистулы, диаметра вовлеченных артерии и вены, близости расположения АКФ к сердцу, возраста пациента [1]. Как правило, АКФ требует хирургического лечения - закрытия фистулы путем открытого либо эндоваскулярного вмешательства.
ОБОСНОВАНИЕ
Уникальность данного клинического случая объясняется крайне низкой встречаемостью данной патологии в популяции, сложностями в дифференциальной диагностике подобных состояний, особенно в отдаленном периоде после травматического события.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент П., 32 года, поступил в приемное отделение Самарского областного клинического кардиологического диспансера 6 ноября 2015 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза. В феврале 2014 г. пациенту была выполнена операция по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости и сквозного ранения восходящей ободочной кишки. В июне 2014 г. перенес острую респираторно-вирусную инфекцию, после чего стал отмечать одышку при физической нагрузке. С сентября 2014 г. отмечает отеки нижних конечностей. Во время плановой госпитализации по поводу рецидива варикоцеле была выполнена эхокардиография, по результатам которой впервые были выявлены расширение полостей сердца и гидроперикард. Установлен диагноз инфекционно-аллергического миоперикардита, по поводу которого пациент получал терапию глюкокортикостероидами. С февраля 2015 г. пациент отметил увеличение живота в объеме. Установлен диагноз "дилатационная кардиомиопатия, асцит". Ухудшение самочувствия наблюдается последние 3 нед в виде нарастания одышки при незначительной физической нагрузке, поэтому пациент и обратился в наш центр.
Объективные данные при поступлении. Общее состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) -90 в минуту. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме в результате асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 10 см. Пастозность голеней.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные электрокардиограммы в пределах нормы. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) определяется дилатация всех камер сердца, преимущественно правых отделов [конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) - 67 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 72%, правый желудочек (ПЖ) - 47 мм, ФВ ПЖ - 34%], недостаточность трехстворчатого клапана 3 ст., легочная гипертензия (давление в ПЖ - 52 мм рт.ст.). Нижняя полая вена (НПВ) - 48 мм, не коллабирует при дыхании.
В лабораторных данных отмечаются гипербилирубинемия, повышение значения мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP) до 855 пг/мл, незначительная протеинурия, данные на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ отрицательные.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца участков патологического сигнала и перфузионных дефектов не обнаружено. Заключение - дилатационная кардиомиопатия.
По поводу асцита выполнены пункция, дренирование брюшной полости. Ежедневно по дренажу изливается серозное отделяемое в объеме до 1500 мл. После выполнения компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, цитологического исследования асцитической жидкости, фиброколоноскопии данных за онкопатологию не выявлено.
Учитывая сохранную ФВ ЛЖ, признаки сердечной недостаточности преимущественно за счет правожелудочковой недостаточности, ножевое ранение брюшной полости в анамнезе, рекомендовано обследование системы НПВ. Выполнено цветовое дуплексное картирование (ЦДК) НПВ - диаметр в инфраренальном сегменте 51 мм. Учитывая выраженную дилатацию НПВ, заподозрено наличие соустья между НПВ с аортой. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости определяется выраженное расширение НПВ с заполнением ее в артериальную фазу (рис. 1), на расстоянии 8 мм дистальнее бифуркации аорты отмечается дефект (8x14 мм) задней стенки правой общей подвздошной артерии, через который она сообщается с НПВ (рис. 2).
ЛЕЧЕНИЕ
В условиях Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова выполнены разобщение артериовенозной фистулы, ушивание из просвета правой общей подвздошной артерии (ОПА) (рис. 3), пластика правой ОПА синтетической заплатой из ПТФЭ (рис. 4).
Исход и последующее наблюдение. По данным ЭхоКГ после операции отмечается положительная динамика, уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижение недостаточности функции трехстворчатого клапана, легочной гипертензии, НПВ - 20 мм. По результатам повторной МСКТ органов брюшной полости данных за артериовенозный сброс не получено, диаметр НПВ составляет 24-32 мм (рис. 5). По переднелевой стенке правой ОПА с переходом на бифуркацию аорты визуализируется заплата (рис. 6).
Обсуждение. Травматическая АКФ - грозное осложнение ранений брюшной полости. Смертность в острый период составляет 40-45% в результате сочетания травматических факторов, трудности получения экспозиции сосуда во время операции, интраоперационного кровотечения [2].
Классическая триада АКФ включает боли в животе, наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости, шум в проекции фистулы. Небольшие по размеру свищи могут не проявляться клинически. Крупные АКФ характеризуются большим объемом лево-правого сброса, что вызывает повышенный венозный возврат и развитие отеков нижних конечностей, гепатомегалию, асцит, портальную гипертензию, сердечную недостаточность. Также возможно развитие почечной недостаточности в связи с гипоперфузией почек [3].
"Золотым стандартом" диагностики является ангиография [4], среди альтернативных неинвазивных методов применяют уветовое допплеровское картирование, КТ-ангиографию, МРТ. Своевременное хирургическое лечение, как правило, приводит к регрессу клинической симптоматики.
Обучающие моменты. Недавнее начало сердечной недостаточности у молодых пациентов с проникающей травмой живота в анамнезе должно насторожить врача в плане исключения АКФ [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Spencer T.A., Smyth S.H., Wittich G., Hunter G.C. Delayed presentation of traumatic aortocaval fistula: A report of two cases and a review of the associated compensatory hemodynamic and structural changes // Journal of Vascular Surgery. 2006. Vol. 43 (4). P. 836-40.
2. Feliciano D.V., Burch J.M., Graham J.M. Abdominal vascular injury. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox Kl, editors. Trauma. Norwalk (CT): Appleton & lange. 1996. 615 p.
3. Bhatia M., Platon A., Khabiri E. et al. Contrast enhanced ultrasonography versus MR angiography in aortocaval fistula: case report // Abdominal Imaging. 2010. Vol. 35 (3). P. 376-80.
4. Kim H., Randolph S. Traumatic aortocaval fistula from gunshot wound, complicated by bullet embolization to the right ventricle // Radiology Case Reports. 2012. Vol. 7. P. 767.