Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ) занимают 3-е место по частоте среди остальных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Несмотря на активное внедрение современных медицинских технологий в последние годы, пока не удалось полностью вывести ТЭЛА из категории фатальных заболеваний. ТЭЛА является одной из основных причин смертности, заболеваемости и госпитализации в Европе. Особую проблему составляет прижизненная диагностика ТЭЛА. Так, из 317 тыс. пациентов, умерших от данной патологии в 6 странах Евросоюза, только у 7% пациентов ТЭЛА была диагностирована при жизни [2]. Отсутствие правильной и своевременной диагностики отчасти объясняется неспецифичностью клинических симптомов и признаков ТЭЛА [3]. Клиническая характеристика пациентов и исходы ТЭЛА разнообразны, во многом они определяются профилем лечебного учреждения (хирургический или терапевтический). Так, в регистре EMPEROR [3], оценивавшем клинический профиль, диагностику и исходы больных ТЭЛА, госпитализированных в отделения неотложной помощи в США, преобладали работающие пациенты, 33% составили больные старше 65 лет, госпитальная летальность не превышала 1%. Европейские регистры фиксируют более высокую госпитальную летальность - от 9 до 11% [4]. Российские регистры ТЭЛА немногочисленны [5, 6], их данные зачастую неоднородны, что определяется спецификой включения больных. Поэтому для объективизации представлений о клиническом профиле ТЭЛА в Российской Федерации нужно проанализировать данные различных стационаров и разных регионов.
Цель - описать клинический профиль ТЭЛА и лечебно-диагностические мероприятия по данным госпитального регистра.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализировали данные госпитального регистра ТЭЛА Городской клинической больницы № 13 Нижнего Новгорода за 2013-2015 гг. - 1000-коечного многопрофильного стационара, причем приблизительно половина коечного фонда является хирургической (в том числе абдоминальная хирургия, травматология, нейрохирургия, гинекология, урология и ангиохирургия). Стационар в круглосуточном режиме принимает пациентов с острым коронарным синдромом, мозговым инсультом, нарушениями ритма и острой декомпенсацией застойной сердечной недостаточности. В регистр включали всех пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА. Регистр составляли пациенты, не только поступившие в экстренном порядке по направлению скорой медицинской помощи, но и находившиеся в стационаре по поводу различной патологии, если течение заболевания осложнилось развитием ТЭЛА. В случае подтвержденного диагноза "ТЭЛА" заполняли учетную форму госпитального регистра ТЭЛА. Допускается, что некоторые случаи смерти от ТЭЛА, по данным аутопсии, могли не войти в регистр в силу особенностей посмертного кодирования данной патологии. Определение уровня риска неблагоприятного исхода ТЭЛА проводили на основании критериев текущих европейских рекомендаций [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Регистр ТЭЛА включает данные о 151 пациенте, в том числе о 84 мужчинах и 67 женщинах. Средний возраст составил 58±16 лет. Индексная госпитализация была связана с рецидивом ТЭЛА у 20 (15%) пациентов, в том числе у 9 больных рецидив ТЭЛА произошел течение 1 года, у 4 - в течение 3 лет, у 7 пациентов - в течение более 3 лет от первого эпизода.
Медиана и интерквартильные интервалы времени от начала симптомов ТЭЛА до госпитализации составили 2 [1; 6] дня. В 118 (78%) случаях пациенты с ТЭЛА были доставлены бригадой скорой медицинской помощи, у 33 (22%) пациентов ТЭЛА развилась в течение госпитализации по поводу различных заболеваний.
Частота симптомов ТЭЛА оказалась следующей: одышка - 95%, учащенное сердцебиение - 52%, боли в грудной клетке - 53%, кашель - 32%, потеря сознания -20%, лихорадка - 17%, кровохарканье - 13% случаев. Выявлена следующая распространенность предрасполагающих факторов ТЭЛА: хирургическое вмешательство непосредственно перед развитием ТЭЛА - 13%, госпитализация по поводу мозгового инсульта - 5%, длительное путешествовали в сидячем положении - 4%, онкологическое заболевание - 3%, гормональная контрацепция -3%, хроническая сердечная недостаточность - 2% случаев. Медиана количества баллов по упрощенному правилу Велла составила 2 [1; 3].
ТГВ нижних конечностей, по данным компрессионного ультразвукового триплексного сканирования, выявлен у 85 (56%) пациентов, причем клинически очевидный ТГВ диагностирован лишь у 39 (45%) больных.
Изолированная центральная форма ТЭЛА (локализация тромбов в стволе и/или главных артериях), по данным мультиспиральной компьютерной томографической ангиопульмонографии (МСКТ-АПГ), выявлена у 3 (2%) больных, изолированная периферическая (тромбы в долевых и сегментарных артериях) - у 65 (43%) пациентов, смешанная форма - у 83 (55%) больных. Таким образом, центральное расположение тромбов наблюдалось в 57% случаев у пациентов с ТЭЛА. Медиана баллов по упрощенному индексу тяжести ТЭЛА (sPESI) составила 1,0 [1; 2]. Выявлены следующие средние показатели уровней клинически важных параметров при поступлении: систолическое артериальное давление (сАД) 120±29 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по данным эхокардиографии - 40 [33; 60] мм рт.ст., сатурация гемоглобина кислородом - 89±10%, тропонин I -0,14 [0,00; 0,55] нг/мл (референсное значение - <0,03), D-димер 4,6±2,5 мг/л (референсное значение - <0,5). Инфаркт-пневмония диагностирована у 52 (34%) больных.
Распределение пациентов по 4-уровневой оценке риска неблагоприятного исхода: высокий риск - 10% (15 чел.), промежуточный высокий риск - 31% (47 чел.), промежуточный низкий риск - 41% (62 чел.), низкий риск - 18% (27 чел.). Любопытно, что распределение пациентов по уровням риска не было абсолютно детерминировано расположением тромботических масс по данным МСКТ-АПГ (рис. 1): практически каждый четвертый пациент из группы высокого и промежуточного высокого риска имел изолированную периферическую форму ТЭЛА.
&hide_Cookie=yes)
Реперфузионная терапия при ТЭЛА в обсуждаемом регистре была представлена исключительно тромболитической терапией (ТЛТ), которую проводили 66 (44%) пациентам. Обнаружено, что в реальной клинической практике ТЛТ проводили пациентам не только высокого и промежуточного высокого риска, но и пациентам промежуточного низкого и даже низкого риска (рис. 2А). При этом локализация тромботических масс в большей степени определяла решение о применении ТЛТ (рис. 2Б).
&hide_Cookie=yes)
В течение 1-х суток госпитализации непрерывное внутривенное введение гепарина проводили 133 (88%) пациентам, 14 (9%) больным назначали эноксапарин, 4 (3%) больным гепарины не назначали. Оральные антикоагулянты назначали 148 (98%) пациентам, в том числе варфарин - 121 (80%), дабигатран - 12 (8%) больным, ривароксабан - 15 (10%) больным.
Крупные геморрагические осложнения антитромботической терапии наблюдались у 3 (2,0%) пациентов: у 2 (1,3%) больных развился геморрагический инсульт, у 1 пациента - массивное желудочное кровотечение.
При повторной МСКТ-АПГ, выполненной в течение ближайших 14±4 дней (nроведена у 90 пациентов), у 16 (18%) больных тромбы не обнаружены, уровень СДЛА в динамике в течение госпитализации достоверно снизился до 36 [29; 55] мм рт.ст. (р=0,001).
Госпитальная летальность при ТЭЛА составила 11,9% (летальный исход наступил у 18 больных, в том числе 6 пациентов скончались в течение 1-х суток). У умерших пациентов чаще наблюдалось синкопальное состояние в дебюте заболевания: 39% против 17% (р=0,03), САД при поступлении оказалось ниже: 92±24 против 125±27 мм рт.ст. (р<0,001), СДЛА было достоверно выше: 85 [75; 87] против 39 [33; 60] мм рт.ст. (р=0,01), sPESI также оказался достоверно выше: 2 [2; 3] против 1 [0; 3] балла (р<0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Очевидно, что клиническая характеристика ТЭЛА определяется способом формирования изучаемой когорты. С учетом специфики посмертного кодирования предполагается, что многие случаи смерти, обусловленной ТЭЛА, могли не войти в обсуждаемый госпитальный регистр. Также обращает на себя внимание неожиданно малая доля пациентов данного регистра с такими сильными факторами риска ТЭЛА, как застойная хроническая сердечная недостаточность, инсульт и онкологическая патология. Это может свидетельствовать о низкой настороженности врачей в отношении ТЭЛА у пациентов с выраженной симптоматикой основного заболевания и об отсутствии активного поиска ТЭЛА у пациентов высокого риска. Поэтому следует признать, что изучаемый регистр в большей степени характеризует клинически выраженные случаи ТЭЛА, являющейся основным поводом для экстренной госпитализации (внебольничная ТЭЛА).
Данные регистра подтверждают, что отсутствие клинических проявлений ТГВ нижних конечностей не исключает его наличия и требует обязательного ультразвукового исследования вен всем пациентам с ТЭЛА.
Распределение пациентов по уровням риска не является абсолютно детерминированным локализацией тромботических масс по данным МСКТ-АПГ: хотя в группах высокого и промежуточного высокого риска неблагоприятного исхода преобладала центральная локализация тромбов, каждый четвертый из этих больных имел изолированную периферическую форму ТЭЛА.
В повседневной практике нашего стационара используются специализированные формы осмотра пациента с подозрением на ТЭЛА, которые помогают рассчитать риск неблагоприятного исхода и определить показания к реперфузионной терапии согласно текущим европейским рекомендациям [7]. При этом обнаружено, что в реальной клинической практике дежурный реаниматолог при определении показаний к ТЛТ учитывает не только расчет риска, но и расположение тромбов по данным МСКТ-АПГ (см. рис. 2). По-видимому, для врача рентгеновское изображение более убедительно, чем наличие биомаркеров, признаков миокардиального повреждения или подсчет баллов индекса тяжести. Несмотря на такое отклонение от текущих рекомендаций, зарегистрировано небольшое количество серьезных геморрагических осложнений (внутричерепные геморрагии в 1,3% случаев, что соответствует данным других регистров и клинических исследований [7]).
На фоне антитромботической терапии в подавляющем большинстве случаев ТЭЛА наблюдается благоприятный исход: госпитальная летальность - 11,9% - находится в пределах европейских регистров [7].
ВЫВОДЫ
1. Отсутствие клинической картины ТГВ нижних конечностей не исключает его наличия и требует обязательного ультразвукового исследования вен всем пациентам с ТЭЛА.
2. Центральное расположение тромбов встречается более чем в половине случаев ТЭЛА (в основном в сочетании с периферическим расположением).
3. Около 40% госпитализированных пациентов имеют показания к реперфузионной терапии (ТЭЛА высокого и промежуточного высокого риска неблагоприятного исхода).
4. На фоне адекватной антитромботической терапии в подавляющем большинстве случаев наблюдается благоприятный исход ТЭЛА. Госпитальная летальность составляет 11,9%, что находится в пределах показателей европейских регистров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008. Vol. 28 (3), P. 370-372.
2. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb Haemost. 2007. Vol. 98 (4), P. 756-764.
3. Pollack C.V., Schreiber D., Goldhaber S.Z. et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the RealWorld Registry) // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 57 (6), P. 700-706.
4. laporte S., Mismetti P., De'cousus H. et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trombo Embolica venosa (RIETE) Registry // Circulation. 2008. Vol. 117 (13), P.1711-1716.
5. Дупляков Д.В., Павлова Т.В., Муллова И.С. и др. Различия в клинической картине и ведении пациентов с подтвержденной и неподтвержденной тромбоэмболией легочной артерии // Российский кардиологический журнал. 2015. № 3. С. 18-24.
6. Ворожцова И. Н., Васильцева О. Я., Крестинин А. В., Карпов Р. С. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии по данным регистра стационаров Томска // Клиническая медицина. 2013. № 3. С. 28-30.
7. Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 3033-3080.