Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Среди факторов, влияющих на продолжительность жизни и смертность при ИМ, наиболее серьезными являются острая сердечная недостаточность (ОСН), нарушения ритма сердца и повторные коронарные атаки. У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и признаками сердечной недостаточности (СН) риск смерти в условиях стационара увеличивается в 4 раза [9]. Кардиогенный шок, согласно разным данным, наблюдается у 5-20% больных ИМ [1-4]. Летальность при нем остается высокой и находится в пределах 4060% [1-4]. Раннее выявление предвестников ОСН и своевременная адекватная ее коррекция весьма актуальны в настоящее время. Кроме того, имеют большое научно-прикладное значение особенности ОСН и механизмы ее регуляции. Некроз миокардиоцитов и выброс протеиназ в циркуляцию приводят к развитию воспалительной реакции, сопровождающейся активацией синтеза цитокинов, хемокинов, факторов роста, а также белковых реактантов острой фазы [1, 8, 15]. Однако большинство современных исследователей акцентируют свое внимание на изменениях цитокинового профиля без учета уровней белков [2-4], синтез которых стимулируется цитокинами, а также без учета осложнений ИМ [2-5]. В данном исследовании детально изучено изменение воспалительного острофазового белка лактоферрина и цитокинов у больных с осложненным ИМ, умерших от ОСН.
Цель исследования - изучить изменения цитокинов и белка острой фазы воспаления лактоферрина у пациентов, умерших от ОСН, для оценки неблагоприятного прогноза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения № 1 МБЛПУ "Городская клиническая больница № 1" г. Новокузнецка с 2008 по 2013 г. Всего в исследование были включены 162 мужчины в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 58,5±1,1 года) с Q-образующим ИМ, не осложненным и осложненным ОСН III-IV класса по Killip, госпитализированных в 1-е сутки развития заболевания. Сыворотка крови 97 пациентов (58,5±1,06 лет) с Q-образующим осложненным и неосложненным крупноочаговым ИМ была исследована на содержание острофазового белка-реактанта: лактоферрина (ЛФ) и провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α (ФНОα) и противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Исследование острофазового белка и цитокинов проводилось в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России. В качестве контроля использовали сыворотку крови 26 практически здоровых мужчин добровольцев сравнимого возраста (53,3±2,2 года), не имевших в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС).
Диагноз ОКС с подъемом ST устанавливался согласно критериям ВНОК 2008 [7] и Европейского общества кардиологов на основании клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью >20 мин), электрокардиографических (ЭКГ) и биохимических (nовышение в сыворотке крови биохимических маркеров некроза миокарда - тропонина, креатинкиназы-МВ (КФК-МВ), миоглобина), признаков и патологических характеристик этого заболевания по ЭхоКГ [7]. Критериями диагноза в соответствии с данными электрокардиограммы (ЭКГ) являлись элевация сегмента ST с амплитудой >0,2 мВ в 2 или более соседних отведениях с V1 по V3 и амплитудой >0,1 мВ в других отведениях. Для оценки тяжести сердечной недостаточности использовалась классификация Killip.
Критерии включения в исследование:
■ мужчины в возрасте от 30 до 80 лет;
■ Q-образующий ИМ в течение 1-х суток, подтвержденный критериями ВНОК;
■ возраст пациентов, группы контроля - от 45 до 65 лет;
■ добровольное согласие на участие в исследование и подписание пациентом информированного согласия.
Критерии исключения из исследовательской программы:
■ возраст моложе 30 лет;
■ Q-образующий ИМ, а также пациенты, госпитализированные позднее 1-х суток от начала развития заболевания;
■ любые клинически значимые состояния: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), заболевания крови, онкологические заболевания, тяжелый сахарный диабет, наличие почечной и печеночной недостаточности, патология щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), острые инфекционные заболевания или обострений хронических, психические заболевания, могущие повлиять на результаты воспалительных тестов и прогноз;
■ отказ от участия в исследование.
В табл. 1 представлена исходная характеристика больных, включенных в исследование. Большинство пациентов (2/3) перенесли первичный ИМ и лишь 1/3 - повторный. ИМ передней и переднебоковой локализации регистрировался чаще (n=97), чем задней и заднебоковой (n=53), при этом у 7 пациентов отмечался задний ИМ с захватом правого желудочка. У 5 пациентов был циркулярный ИМ с поражением передней, боковой и задней стенок ЛЖ. Гипертоническая болезнь в анамнезе отмечалась у 2/3 пациентов. При этом у 1,9% больных развитию ИМ предшествовал тромбоишемический инсульт. Предшествующая ИМ стенокардия наблюдалась у 29 больных, как правило, это были пациенты с повторным ИМ. У 2 (1,2%) человек в анамнезе имелось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с постановкой 1 и 2 стентов в связи со стенокардией, а у 1 (0,6%) - 2 года назад было аортокоронарное шунтирование (АКШ), выполненное в связи с ранее перенесенным ИМ. Помимо АГ среди других факторов риска 2/3 пациентов имели избыточную массу тела и ожирение. Курили до развития ИМ 67,9%, при этом 51% были злостные курильщики (индекс курения - 27,8±13,2 сигарет в день). У 38,2% больных отмечалась избыточная масса тела, а у 36,4% ожирение, при этом у 37,2% было ожирение I степени, у 62,7% - ожирение II-III степени. У 1/3 пациентов отмечались нарушения ритма, угрожающие жизни.
Все пациенты, включенные в исследование, разделены на 2 группы (рис. 1). В 1-ю группу вошли 95 пациентов с неосложненным ИМ (средний возраст - 55,4±1,4 лет). Во 2-ю группу включены 67 пациентов с ИМ, осложненным ОСН 3-4-го класса по Killip (средний возраст -61,6±1,5 лет), из них - 43 больных с отеком легких (ОЛ) и 24 с кардиогенным шоком (КШ). В отделение кардиореанимации больные поступали по вызову "03", минуя приемное отделение в срок от 1,5 до 24 ч от развития болевого синдрома (средние сроки госпитализации - 8,23±7,2 ч). Больных, госпитализированных позднее 1-х суток, в исследование не включали, так как у них могли происходить изменения иммунного статуса. По той же причине в исследование не включали женщин.
В блоке интенсивной терапии проводили круглосуточный мониторинг ЭКГ и гемодинамических показателей больных (ЧСС, АД, ЧД), интенсивную терапию коронарной и сердечной недостаточности с последующим переводом в кардиологическое отделение после стабилизации состояния, как правило, на 4-е и 12-е сутки. Средние сроки пребывания в блоке интенсивной терапии больных с неосложненным ИМ составили 4±0,58 сут, с ИМ, осложненным ОСН, - 7,5±0,76 сут.
Из 67 больных c осложненным ИМ умерли 19, летальность при ИМ, осложненном ОСН, составила 28,4%, умершие пациенты не доживали до 7-х и 14-х суток развития ИМ. Тогда как в группе с неосложненным ИМ умерших не было. При этом летальность при альвеолярном отеке легких составила 36,8%, при кардиогенном шоке - 63,1%. Средний возраст умерших больных с осложненным ИМ был достоверно выше, чем выживших (64,13±2,89 против 58,9±1,76 лет, р=0,04) и больных с неосложненным ИМ (64,13±2,89 против 55,4±1,4 лет, р=0,04). При этом умершие от КШ были достоверно моложе, чем умершие от альвеолярного отека легких (58,2±3,73 против 65,6±3,70 лет, р=0,03).
Исследования проводились на 1-е сутки развития ИМ. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа и ЛФ определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов тест-систем для определения интерлейкинов и белков острой фазы ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск). Измерение и обработка всех результатов, полученных методом твердофазного ИФА, проводили при помощи оборудования Bio Rad-USA (Microplate Reader, model 3550) с использованием сертифицированной программы PC Microplate Manager/PC Data Analysis Software (Bio-Rad, USA).
Анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 6.0 и с помощью сертифицированной программы биостатистики InStat II (Sigma, США). Вычисляли среднее арифметическое значение (М), выборочное стандартное отклонение (STD) и ошибку средней арифметической величины (m). Данные в таблицах представлены в виде М±т. Все полученные результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Если закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, использовали f-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использовали непараметрический тест Манна-Уитни (U-тест) для независимых совокупностей и T-тест Вилкоксона для попарно связанных выборок. Для исследования зависимостей между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уровень ЛФ в 1-е сутки развития ИМ у больных, умерших от ОСН, существенно не отличался от подобных значений у выживших пациентов (1,79±0,28 против 1,30±0,11 г/л; р=0,2). При этом как среди умерших от КШ (1,64±0,13 против 1,03±0,21мг/л), так и среди умерших от ОЛ (1,86±0,42 против 1,37±0,12 мг/л; p=0,1) различия в концентрации ЛФ не имели статистической значимости по сравнению с выжившими пациентами и пациентами с неосложненным ИМ (табл. 2). ЛФ - белок, быстро реагирующий на развитие ИМ, его концентрация повышается в 1-е сутки развития ИМ, в нашем исследовании у больных с осложненным и не осложненным ОСН ИМ, поэтому его снижение у умерших пациентов, возможно, связано с объемом поражения миокарда и молниеносным угнетением иммунологических механизмов в миокарде.
Уровень ИЛ-6 в 1-е сутки у умерших больных был в 22 раза выше по сравнению с контрольной группой (p<0,0001) и в 3 раза выше в группе больных с неосложненным ИМ (40,83±11,15 против 1,82±0,72 пкг/мл и 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,0006). При этом у больных, умерших от ОЛ, уровень ИЛ-6 был в 3 раза выше по сравнению с подгруппой больных, выживших после ОЛ (43,2±16,12 против 13,71±4,33 пкг/мл; p=0,0008) и в сравнении с группой больных с неосложненным ИМ (43,2±16,12 против 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,0004). У умерших от КШ также отмечалось достоверно значимое повышение концентрации ИЛ-6 по сравнению с выжившими пациентами и больными с неосложненным ИМ (37,04±15,37 против 10,42±2,59 пкг/мл; p=0,005) и (37,04±15,37 против 12,35±3,91 пкг/мл; p=0,008) (табл. 2).
Статистически значимое повышенные показатели ИЛ-6 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и по сравнению с пациентами с неосложненным ИМ, говорят о выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ. Также это свидетельствует о том, что ИЛ-6 - острофазовый быстрореагирующий на воспаление цитокин. Согласно данным литературы [2, 16], он повышается, что подтвердилось и в нашем исследовании у больных как с осложненным ОСН ИМ, так и у больных с не осложненным ОСН ИМ.
В острой стадии ИМ уровень ИЛ-8 у умерших больных был в 3 раза выше, чем в группе больных, выживших после ИМ (38,33±14,49 против 11,77±1,98 пкг/мл, p<0,0001). При этом самое значительное повышение ИЛ-8 отмечено в группе больных, умерших от ОЛ, по сравнению с выжившими из этой же подгруппы (53,60±21,09 против 12,37±2,63 пкг/мл, p<0,0001). Тогда как в подгруппе больных, умерших от КШ, отмечалось достоверное снижение ИЛ-8 против показателей больных из подгруппы умерших от ОЛ (10,85±3,96 против 53,60±21,09 пкг/мл, p<0,0001). Это обусловлено грубым угнетением иммунологических механизмов в миокарде, происходящим при КШ. При этом у умерших от ОСН больных статистических различий между показателями в сравнении с неосложненной группой пациентов не наблюдалось (38,33±14,49 против 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,327). В подгруппе больных с ОЛ отмечается нестатистически значимое повышение ИЛ-8 по сравнению с неосложненным ИМ (53,60±21,09 против 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,18). При КШ отмечается 3-кратное снижение концентрации ИЛ-8 по сравнению с показателями больных с неосложненным ИМ (10,85±3,96 против 35,08±13,18 пкг/мл; p=0,003) (табл. 2).
Таким образом, статистически значимо повышенные показатели ИЛ-8 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ говорят о выраженном остропротекающем воспалительном процессе, происходящем при ИМ, что подтверждается данными литературы [14, 16] и нашего исследования. Снижение цитокина у умерших пациентов при КШ по сравнению с подгруппой больных с ОЛ и ИМ, не осложненном ОСН, напротив, обусловлено угнетением иммунологических механизмов в миокарде, происходящим при КШ.
В 1-е сутки ИМ концентрация ИЛ-10 у умерших больных была статистически значимо повышена по сравнению с группой контроля (24,40±13,37 против 5,78±1,13 пкг/мл; p<0,0001) и группой больных с неосложненным ИМ (24,40±13,37 против 15,62±1,73 пкг/мл; p<0,0001). При этом в группе умерших больных с осложненным ИМ отмечалось достоверно значимое повышение ИЛ-10 по сравнению с выжившими (24,40±13,37 против 6,31±2,71 пкг/мл; p<0,0001). У больных, умерших от ОЛ, обнаружены более высокие показатели ИЛ-10 по сравнению с выжившими из этой же подгруппы (14,76±5,12 против 4,40±1,10 пкг/мл; p<0,0001). Точно также в подгруппе умерших от КШ наблюдалось статистически значимые повышенные показатели ИЛ-10 в сравнении с группой контроля (39,84±34,98 против 5,78±1,13 пкг/мл, p<0,0001) и в сравнении с выжившими (39,84±34,98 против 12,04±10,92 пкг/мл; p=0,03) (табл. 2).
Статистически значимо повышенные показатели ИЛ-10 у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ говорят об остром выраженном воспалительном процессе, происходящем в 1-е сутки развития ИМ [16], что подтверждается данными нашего исследования.
У умерших больных уровень концентрации ФНОα в 1-е сутки заболевания был статистически значимо повышен по сравнению с группой контроля (15,78±14,04 против 1,67±0,73 пкг/мл; p<0,0001). У умерших пациентов в 1-е сутки ИМ уровень концентрации ФНОα был статистически значимо повышен по сравнению с выжившими пациентами (15,78±14,04 против 1,75±0,91 пкг/ мл; p<0,0001) и группой больных с неосложненным ИМ (15,78±14,04 против 5,00±1,01 пкг/мл; p<0,0001). Причем в основном это повышение было обусловлено за счет подгруппы больных с ОЛ (24,79±22,77 против 1,75±0,91 пкг/ мл; p<0,0001). Тогда как при КШ у умерших пациентов данный показатель был достоверно снижен по сравнению с группой пациентов с неосложненным ИМ (1,36±0,57 против 5,00±1,01 пкг/мл; p=0,02) и выжившими больными из группы ИМ, осложненным ОСН (1,36±0,57 против 0,14±0,14 пкг/мл; p=0,02) (см. табл. 2).
Таким образом, статистически значимо повышенные показатели ФНОα у умерших пациентов по сравнению с выжившими и у пациентов с неосложненным ИМ (в подгруппе больных с ОЛ) говорят о выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ [16]. Статистически значимое снижение ФНОα при КШ говорит о выраженном подавлении иммунологических механизмов в миокарде, происходящем при КШ.
Следовательно, можно сделать следующие выводы: статистически значимо повышенные показатели концентраций ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших пациентов по сравнению с выжившими и больными с неосложненным ИМ могут свидетельствовать о выраженном воспалительном процессе в миокарде и быть использованы для прогнозирования неблагоприятного исхода.
По результатам исследования мы разработали математическую модель прогнозирования неблагоприятных исходов. Факторы, включенные в анализ: концентрация ЛФ в 1-е сутки ИМ, первичность ИМ, локализация, возраст пациента, развитие рецидива, степень тяжести ОСН, тип конституции, наличие ожирения, курение пациента и расчет индекса пачки-лет, проведение тромболитической терапии, наличие в анамнезе стенокардии и гипертонической болезни.
Параметры модели представлены в табл. 3, где B -рассчитанные значения коэффициентов, W - полученное для данной независимой переменной значение критерия Вальда, а p - достигнутый уровень значимости статистики Вальда.
Установлено, что на вероятность развития смертельных исходов оказывают влияния 3 переменные: первичность ИМ, его локализация и уровень лактоферрина в 1-е сутки.
Наибольшее влияние, судя по самому большому коэффициенту регрессии, оказывает первичность ИМ (2,79). В частности, вероятность смерти увеличивает повторный ИМ. После первичности по уровню влияния на вероятность смерти, находится локализация инфаркта (значения коэффициента - 2,04), вероятность смерти увеличивает циркулярная локализация. Также с вероятностью смерти связан уровень лактоферрина у пациентов в 1-е сутки. Более высокий уровень лактоферрина свидетельствует о более высокой вероятности смерти.
Итоговое уравнение логистической регрессии выглядит следующим образом:
где Y - вероятность смерти для пациента; первичность -первичность инфаркта миокарда: 0 - если впервые, 1- если повторно; локализация - локализация: 0 - передний; 1 - задний; 2 - циркулярный; лактоферрин -уровень лактоферрина на 1-е сутки в г/л.
Согласно формуле, при первичном ИМ передней локализации и уровне ЛФ, превышающем нормативные значения в 1,5 раза, риск смертельных исходов составил 21%. При таком же уровне ЛФ, но повторном ИМ циркулярной локализации риск смертельного исхода повышался до 61%.
Для оценки статистической значимости всего уравнения в целом с помощью метода правдоподобия вычисляли коэффициент χ2. Так, для приведенного выше уравнения эта статистика равна 15,966, что при числе степеней свободы df=3 дает достигнутый уровень значимости р=0,001. Иначе говоря, полученное уравнение логистической регрессии адекватно.
Качество подгонки модели оценивали с помощью критериев Хосмера-Лемешева. В случае хорошего согласия для этой статистики имеем уровень значимости >0,05. Для приведенного выше уравнения статистика χ2=7,21, df=8, р=0,514, т.е. качество подгонки хорошее.
Пример использования модели: пациент с первичным ИМ (переменная первичность равна 0), с циркулярной локализацией (nеременная локализация равна 1) и уровень лактофферина на 1-е сутки - 2,1. Какова у него вероятность умереть? Подставляем значения нашего пациента в полученное уравнение регрессии:
Подставив значения в формулу и проведя вычисления, получим вероятность пациента умереть 66%.
Для другого пациента с такими же показателями первичности и уровнем лактоферрина, как и у первого, но с передней локализацией (nеременная локализация равна 0), вероятность умереть равна:
Подставив значения в формулу и проведя вычисления, получим вероятность второго пациента умереть 21% (рис. 2). С помощью построения логистических кривых, показателей ожидаемой смертности, установлена зависимость неблагоприятных исходов от уровня ЛФ в 1-е сутки ИМ.
Превышение ЛФ в 1,5 раза нормативных значений с вероятностью 50% указывает на развитие ОСН, а повышение ЛФ в ≥2,1 раза с вероятностью 80% указывает на развитие летального исхода.
ОБСУЖДЕНИЕ
До настоящего времени ИМ отличался неблагоприятным течением и имел высокую летальность. Основной причиной летальных исходов при ИМ является ОСН. Нами изучены клинико-иммунологические особенности течения ИМ, осложненного тяжелой ОСН, - ОЛ и КШ. Для этого проведен сравнительный анализ 162 больных с ИМ мужского пола, из них 95 (58,6%) имели неосложненное течение ИМ, а у 67(41,4%) ИМ был осложнен ОСН - у 43 пациентов с ОЛ и 24 с КШ.
Было установлено, что больные с ИМ, осложненном ОСН, были старше по возрасту (61,6±1,5 лет против 55,4±1,5 лет, р=0,04), имели, как правило, повторный ИМ передней или циркулярной локализации, а у 20,8% больных с КШ ИМ захватывал правый желудочек. По ЭхоКГ, проведенной на 5-7-й день ИМ, у них отмечалась более низкая ФВ 52,3% против 65,3% (р=0,04), при этом тромболитическая терапия им проводилась в 1,6 раза чаще, чем при неосложненном течении ИМ. Тромболизис использовали у больных с ОЛ в 2 раза чаще, чем у больных с КШ.
Из 162 больных, включенных в исследование, курили 67,9%. В обеих группах больные были злостными курильщиками (индекс курящего человека - ≥25). При этом в группе с неосложненным ИМ курили 70,7%, что было больше, чем в группе с осложненным ИМ - 39,3% (p=0,04). Несмотря на то что в группе с осложненным ИМ было меньше курильщиков, они выкуривали больше сигарет (39,5±0,64 против 30,5±0,64; р<0,5). Больные с ОСН были старше по возрасту, 47,8% имели повторный ИМ, а у 17,9% имелась предшествующая инфаркту стенокардия. В связи с этим 41,2% прекратили курить уже после первичного ИМ. Установлено, что развитие КШ не зависело от курения, он наблюдался у 55,5% некурящих и у 44,4% курящих. В то же время ОЛ достоверно чаще развивался у курильщиков (62,5 против 37,5%).
При анализе антропометрических данных установлено, что из 162 больных ИМ астеников было 15,5%, гиперстеников - 67,2%, и нормостеников - 17,2%. В нашем исследовании установлено, что ОЛ достоверно чаще развивался у гипер- и нормостеников (75%), а не у астеников (25%) (p<0,01). В то же время КШ чаще развивался у астеников (88,8%), а не у гиперстеников (11,1%) (р<0,01). Более частое развитие ИМ у лиц с гиперстеническим типом телосложения отмечено и другими авторами [10, 11].
Летальность от ОСН в нашем исследовании составила 28,4%. Тогда как в группе с неосложненным ИМ умерших не было. При этом летальность при альвеолярном ОЛ была 36,8%, при КШ - 63,1%. Средний возраст умерших больных с осложненным ИМ был достоверно старше, чем выживших (64,13±2,89 против 58,9±1,76 лет; р=0,04) и больных с неосложненным ИМ (64,13±2,89 против 55,4±1,4 лет; р=0,04). При этом умершие от КШ были достоверно моложе, чем умершие от альвеолярного ОЛ (58,2±3,73 против 65,6±3,70 лет; р=0,03). Частота смертельных исходов зависела от типа конституции. Так, при ОЛ среди умерших гиперстеников было 69,2%, нормостеников - 15,4%, астеников - 15,4%. У умерших от КШ гиперстеников было 66,6%, нормостеников - 33,3%, астеников не было.
По литературным данным, осложненный ИМ чаще развивается у людей с избыточной массой тела [10, 11, 13]. В нашем исследовании установлено, что помимо зависимости от типа конституции осложнения ИМ чаще наблюдались у лиц с избыточной массой тела, особенно у лиц с ожирением. В группе с неосложненным течением ИМ избыточная масса тела отмечалась у 68,3% больных, при этом у 55,6% из них было ожирение различной степени выраженности. В группе пациентов с ОСН избыточная масса тела регистрировалась у 70,6%, при этом 58,8% из них - это пациенты с ОЛ.
Из литературных источников хорошо известно, что при ИМ в результате общевоспалительной реакции отмечается повышение в крови белков острой фазы воспаления [6, 8, 12-16]. Из них наиболее хорошо изучены СРБ, фибриноген, миоглобин [12-16]. Кроме того, в литературе имеются указания, что при ряде воспалительных заболеваний (сепсисе, ревматоидном артрите, гинекологических заболеваниях, в частности аднексите), отмечается повышение в сыворотке крови и других острофазовых белков: макроглобулина, антитрипсина, лактоферрина [8, 17]. Нами проведено детальное изучение белка ЛФ при ИМ, не осложненном и осложненном ОСН, с целью его возможного применения для диагностики и прогнозирования неблагоприятных исходов.
Нами также изучены изменения острофазовых белков и цитокинов у пациентов, умерших от ОСН, по сравнению с группой больных с неосложненным ИМ. Вместе с тем было установлено, что у больных, умерших от ОСН, уровень лактоферрина в 1-е сутки был статистически более высоким по сравнению со значениями пациентов с неосложненным ИМ и группой контроля, что свидетельствует о массивном воспалении, происходящем в поврежденных ИМ тканях миокарда.
Статистически значимое повышение ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα у умерших пациентов по сравнению с неосложненным ИМ и группой контроля свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе, происходящем в острую стадию ИМ, что является неблагоприятным прогностическим критерием, снижение ИЛ-8 и ФНО-α при КШ объясняется угнетением иммуннологических процессов при данном тяжелом состоянии.
Нами установлено, что ЛФ можно использовать не только в комплексной диагностике ИМ, но и для прогнозирования неблагоприятных исходов. С помощью построения логистических кривых показателей ожидаемой смертности установлена зависимость неблагоприятных исходов от концентрации ЛФ в 1-е сутки ИМ. Повышение уровня ЛФ в 1,5 раза с вероятностью 50% указывает на развитие ОСН, а повышение его уровня в 2,1 раза с более чем 80% вероятностью указывает на риск развития летального исхода.
На основании анализа концентрации ЛФ, первичности инфаркта, его локализации, возраста, степени тяжести ОСН, развития рецидива, типа конституции, наличия ожирения, отношения пациента к курению, предшествующей стенокардии и артериальной гипертонии разработана математическая модель прогнозирования неблагоприятных исходов. Наиболее значимыми параметрами оказались первичность ИМ, его локализация и уровень ЛФ. С помощью метода правдоподобия и вычисления статистики χ2 установлена степень значимости, равная 0,05, что свидетельствует о хорошем качестве модели.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повышение ЛФ в 1,5 раза выше нормативных значений с вероятностью более 50% указывает на возможность развития ОСН. При повышении значений ЛФ более чем в 2,1 раза с вероятностью более 80% указывают на риск развития смертельных исходов. У умерших пациентов отмечалось статистически более значимо повышенные ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα против выживших, что свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в миокарде и является неблагоприятным прогностическим критерием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Biswas S., Ghoshal P.K., Mandal S.C. Relation of anti-to pro-inflammatory cytokine ratios with acute myocardial infarction // Korean J. Intern Med. 2010 Mar. Vol. 25, N 1. P. 44-50.
2. Brasier A.R. The nuclear factor-kappaB-interleukin-6 signalling pathway mediating vascular inflammation // Cardiovasc. Res. 2010 May 1. Vol. 86, N 2. P. 211-218.
3. Corda l., Vizzardi E., De Cicco G. left ventricular pseudoaneurysm and alpha1-antitrypsin enzyme deficiency: Another pathological correlation // Int. J. Cardiol. 2010. Vol. 29. P. 54-58.
4. Correia l.C., Andrade B.B., Borges V.M. Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Clin. Chim. Acta. 2010 Apr 2. Vol. 411. P. 540-545.
5. Nordestgaard B.G., Adourian A.S., Freiberg J.J. Risk factors for near-term myocardial infarction in apparently healthy men and women // Clin. Chem. 2010. Vol. 56, N 4. P. 559-567.
6. Богова О.Т., Чукаева И.И. Инфаркт миокарда. Воспаление и прогноз // Рос. кардиол. журн. 2003. № 4. C. 95-97.
7. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: Российские рекомендации разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [Текст] / Всерос. науч. о-во кардиологов // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2007. Т. 6, № 8 (nрил.). С. 1-66.
8. Зорин Н.А., Зорина В.Н., Зорина Р.М. Универсальный регулятор - α2-макроглобулин (Обзор литературы) // Клин. и лаб. диагностика. 2004. № 11. С. 18-22.
9. Кобер Д.В., Рафеенкова В.С. Рискометрия развития повторного инфаркта миокарда [Электронный ресурс].
URl: www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-12-html / Kober/Kober.doc (дата обращения: 29.10.2010) 10. Нефедов Е.А. Особенности течения инфаркта миокарда у больных с разными конституциональными типами: автореф. дис....канд. мед. наук. СПб., 1999. 23 с.
11. Различия основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных конституциональных типов / М.Ю. Янкин, О.Л. Барбараш, М.Ю. Огарков [и др.] // Медицинская наука Кузбасса - практическому здравоохранению. Кемерово, 2011. 282 с.
12. Роль субклинического воспаления в прогрессировании мультифокального атеросклероза в течение года после инфаркта миокарда. / О.Л. Барбараш, Е.Н. Усольцева, В.В. Кашталап, И.С. Коломыцева [и др.] // Кардиология. 2014. Т. 54, № 8. С. 19-25.
13. Руда М.Я. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST // Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца [Текст] / под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М., 2007. С. 626-725.
14. Тращенко А.С. Клинико-иммунологические особенности течения инфаркта миокарда с зубцом Q: дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2010. 122 с.
15. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 320 с.
16. Шмидт Е.А. Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательством: автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2010. 22с.
17. Шрамко С.В. Дифференциально-диагностическое значение острофазных белков при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.