Период наблюдения после СПД
Пациенты с резистентной АГ должны находиться под пристальным наблюдением после процедуры СПД для контроля офисного АД и выполнения СМАД не реже одного раза в год. Больным должно быть рекомендовано домашнее измерение АД, а оценка структурного и функционального состояния органов-мишеней, и особенно почек, должна осуществляться ежегодно. Наблюдение после СПД должно осуществляться в экспертных центрах по лечению больных АГ, а проведение процедур оставаться прерогативой опытных эндоваскулярных специалистов.
Пока доступны данные наблюдения за пациентами после СПД в течение 3 лет, однако в январе 2012 г. стартовал "Проспективный многоцентровый глобальный регистр ренальной денервации (GLOBAL SYMPLICITY REGISTRY), в который планируется включение 5000 пациентов из 200 исследовательских центров по всему миру с 5-летним периодом наблюдения после процедуры. В настоящий момент в мире уже включено более 1400 пациентов.
На ежегодном конгрессе Paris Cardiovascular Course, который в мае 2013 проходил в Париже, были представлены первые результаты 6-месячного наблюдения за 617 пациентами с резистентной АГ после СПД. Средний возраст пациентов составил 60±13 лет, количество принимаемых антигипертензивных препаратов в среднем было 4,3. СД тип 2 был диагностирован у 38% пациентов; ИБС - у 49%; заболевания почек - у 30%; обструктивное ночное апноэ у 16%. Исходно у 60% пациентов уровень САД был более 160 мм рт.ст., у 26% пациентов САД находилось в диапазоне 140-159 мм рт.ст. Через 3 и 6 месяцев наблюдения после проведенной процедуры отмечалось значительное и достоверное снижение АД как по данным измерений офисного АД, так и по данным СМАД; более выраженное снижение АД отмечалось у пациентов с исходно более высокими цифрами АД. Так, у пациентов, исходно включенных в Регистр с цифрами САД более 180 мм рт.ст., снижение по данным офисных измерений достигло -28 и -30 мм рт.ст. (через 3 и 6 мес), а по данным СМАД - -22 и -19 мм рт.ст., соответственно. Были зафиксированы два минимальных сосудистых осложнения: формирование псевдоаневризмы и гематомы в месте пункции. Не было отмечено ни одного серьезного нежелательного явления, связанного с воздействием радиочастотной энергии. В течение 6-месячного наблюдения после СПД было зарегистрировано два случая гипертонического криза, 2 случая инфаркта миокарда и одна смерть, не связанная с сердечно-сосудистой патологией.
Дальнейшее длительное наблюдение за большим количеством пациентов позволит расширить наши знания и ответить на многие вопросы.
Рекомендации Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов по лечению больных с резистентной АГ [34] суммированы в табл. 3.
Рекомендации по применению СПД и других методов инвазивного лечения резистентной АГ на текущий момент имеют "сдержанный" характер, что прежде всего обусловлено сравнительно небольшим количеством пациентов и недостаточным временем наблюдения за ними после процедуры (первые клинические исследования были начаты в 2007 г., а зарегистрирована система Symplicity в Европейском Союзе только в 2010 г.). Однако, несмотря на непродолжительный период наблюдения и небольшое количество пациентов, можно отметить высокую достоверность полученных результатов в клинических исследованиях Symplicity HTN-1, HTN-2 и в пилотных исследованиях; стабильное снижение АД на протяжении 3 лет по результатам HTN-1 и 2,5 лет в рандомизированном контролируемом исследовании HTN-2 и благоприятный профиль безопасности, зафиксированный во всех клинических исследованиях и реальной клинической практике.
Потенциальные эффекты симпатической почечной денервации
Кардиальные эффекты. Гиперсимпатикотония определяет прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а назначение β-блокаторов, уменьшая симпатические влияния, снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [39]. Почки играют важную роль в патогенезе ХСН, что привело к формированию концепции кардиоренального синдрома [45]. В одном из исследований у 46 пациентов с резистентной АГ, подвергнутым СПД, оценивали эхокардиографические показатели исходно, через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства и сравнивали их с параметрами 18 больных из группы контроля [6].
Снижение АД сопровождалось уменьшеним массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) на 13% через 1 мес и на 17% - через 6 мес после инвазивного вмешательства, что сопровождалось улучшением диастолической функции ЛЖ, тогда как в группе контроля, получавшей стандартную антигипертензивную терапию, эти показатели ухудшились.
Помимо этого, в группе СПД наблюдалось снижение уровня про-В-типа натриуретического пептида на 39%, а в группе контроля он уменьшился лишь на 8%.
Антиаритмический эффект. ВНС способна изменять электрофизиологические свойства миокарда, модулируя хронотропный и дромотропный эффекты, скорость деполяризации синоатриального узла, атриовентрикулярную проводимость [23]. СПД у больных с резистентной АГ достоверно уменьшает частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое, удлиняет интервал PQ [58]. Примечательно, что ни исходная ЧСС в покое, ни изменения ЧСС после процедуры СПД не коррелировали со снижением АД.
Уменьшение тонуса СВНС и, как следствие, усиление парасимпатического влияния, повышает электрическую стабильность миокарда, что снижает вероятность развития сердечных аритмий, в том числе желудочковых, а это наряду с регрессом гипертрофии ЛЖ уменьшает риск внезапной сердечной смерти. Так, в пилотном исследовании C. Ukena и соавт. после СПД было отмечено уменьшение частоты рецидивов желудочковой тахикардии у двух больных с ХСН, у которых до интервенции наблюдались частые рецидивы желудочковой тахтикардии, резистентные к антиаритмической терапии [56].
СПД может способствовать уменьшению частоты рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после радиочастотной абляции (РЧА) у лиц с резистентной АГ [44]. В пилотном исследовании 27 пациентов с резистентной АГ, у которых имели место пароксизмальные или персистирующие формы ФП, рефрактерной к комбинированной антиаритмической терапии, были рандомизированы в 2 группы: в 1-й выполнялась РЧА, которая дополнялась процедурой СПД (n=13), во 2-й - была проведена только радиочастотная изоляции легочных вен (n=14). В 1-й группе АД снизилось на -25/-10 мм рт.ст. (р<0,001), во 2-й - значимо не изменилось. В течение годичного периода наблюдения у 9 (69%) больных из 1-й группы не было отмечено рецидивов ФП, тогда как во 2-й группе возврат тахиаритмии не наблюдался лишь у 4 (29%) пациентов (р=0,033).
Поражение органов-мишеней при АГ. Как известно, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), показатели центральной гемодинамики (центральные САД и пульсовое давление в аорте, индекс аугментации) отражают жесткость артериальной стенки, которая отрицательно коррелирует с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью у больных АГ. СПД приводит к значительному снижению центрального пульсового давления и СРПВ и свидетельствует об эффекте обратного ремоделирования периферических артерий, что особенно ярко выражено у пациентов с исходно высокими параметрами артериальной жесткости [6]. Альбуминурия является ранним маркером поражения почек у больных АГ. В исследовании F. Mahfoud и соавт. через 6 мес после СПД среди больных АГ уменьшилась доля лиц с микро- и макроальбуминурией [28].
Хроническая болезнь почек. В соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса, противопоказанием к выполнению СПД у больных с резистентной АГ является снижение СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2. В одном из пилотных исследований у 15 пациентов с ХБП III-IV ст. и средней СКФ 31 мл/мин/1,73 м2 через 1 год после СПД наблюдалось достоверное снижение офисного АД, восстановление ночного профиля АД, по данным СМАД, незначимое повышение уровня гемоглобина и уменьшение протеинурии, что не сопровождалось ухудшением функции почек и снижением эффективного почечного кровотока [22].
Сахарный диабет и инсулинорезистентность. Активация СВНС способствует развитию инсулинорезистентности, метаболического синдрома, ассоциированных с абдоминальным ожирением и риском развития СД типа 2 [19]. Результаты пилотных исследований продемонстрировали, что уменьшение тонуса СВНС после СПД сопрвождается значимым и достоверным снижением уровеня глюкозы и инсулина натощак, уменьшением концентрации глюкозы через 2 ч во время глюкозотолерантного теста (ГТТ) и повышением чувствительность к инсулину [32, 51]. Подобные результаты были получены в исследовании, оценивавшем эффективность СПД у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ [61]. Помимо уменьшения тяжести данного синдрома авторы отметили снижение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы через 2 ч во время ГТТ.
Заключение
Резистентная АГ увеличивает риск ССО, стоимость медицинских затрат, а ограничения возможностей ее медикаментозной коррекции заставляют специалистов искать новые подходы к лечению, и СПД способна внести дополнительный вклад и повысить эффективность тради- ционной фармакологической терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что СПД, обладая хорошим профилем безопасности, приводит к значимому снижению АД у больных с резистентной АГ, и этот антигипертензивный эффект сохраняется на протяжении 3-летнего периода наблюдения после процедуры. Обладая привлекательным спектром потенциальных эффектов помимо снижения АД, методика СПД в перспективе может применяться для лечения ряда других патологических состояний, сопровождающихся гиперсимпатикотонией. Необходимо проведение дальнейших клинических исследований и крупных регистров, направленных на изучение патофизиологических механизмов, связанных с СПД, оптимизацию критериев отбора пациентов, оценку эффектов со стороны органовмишеней при АГ в отдаленном периоде наблюдения, анализ эффективности этой процедуры у пациентов с ожирением, ХСН, ХБП, у лиц с более благоприятными формами течения АГ.
Литература
1. Винтизенко С.И., Пекарский С.Е., Варваренко В.И. и др. Возможности использования радиочастотной абляции в лечении резистентной артериальной гипертонии // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. - 2011. - № 24. - С. 26.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2 // Кардиология. - 2007. - № 47. - С. 38-47.
3. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В. Повышение приверженности и мотивации к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с помощью образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла. Результаты исследования ПРИЗМА // Кардиология. - 2010. - № 11. - С. 17-26.
4. Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Резистентная артериальная гипертония: новое и неизменно значимое // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2013. - № 2. - С. 123-132.
5. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. - М.: Медицина, 1965. - 615 с.
6. Brandt M.C., Mahfoud F., Reda S. et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 59. - P. 901-909.
7. Calaresu F.R., Stella A., Zanchetti A. Haemodynamic responses and renin release during stimulation of afferent renal nerves in the cat // J. Physiol. - 1976. - Vol. 255. - P. 687-700.
8. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al.; American Heart Association Professional Education Committee. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1403-1419.
9. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. - P. 1206-1252.
10. Czernichow S., Zanchetti A., Turnbull F. et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressurelowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials // J. Hypertens. - 2011. - Vol. 29. - P. 4-16.
11. Davis M.I., Filion K.B., Zhang D. et al. Effectiveness of renal denervation therapy for resistant hypertension: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 61(10_S):. doi:10.1016/S07351097(13)61377-7.
12. De la Sierra A., Segura J., Gorostidi M. et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on bias of ambulatory blood pressure monitoring // Am. J. Physiol. - 1980. - Vol. 238. - P. R353-358.
13. DiBona G. Neural control of the kidney: functionally specific renal sympathetic nerve fibers // Am. J. Physiol. - 2000. - Vol. 279. - P. R1517-R1524.
14. Douma S., Petidis K., Doumas M. et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 1921-1926.
15. Doumas M., Douma S. Interventional management of resistant hypertension // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1228-1230.
16. Egan B.M., Zhao Y., Axon R.N. et al. Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the United States, 1988 to 2008 // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 1046-1058.
17. Egan B.M., Zhao Y., Axon R.N. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988- 2008 // JAMA. - 2010. - Vol. 303. - P. 2043-2050.
18. Esler M.D., Krum H., Sobotka P.A. et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 1903-1909.
19. Flaa A., Aksnes T.A., Kjeldsen S.E. et al. Increased sympathetic reactivity may predict insulin resistance: an 18-year follow-up study // Metabolism. - 2008. - Vol. 57. - P. 1422-1427.
20. Grassi G. Renin-angiotensin-sympathetic crosstalks in hypertension: reappraising the relevance of peripheral interactions // J. Hypertens. - 2001. - Vol. 19. - P. 1713- 1716.
21. Grassi G. Sympathetic neural activity in hypertension and related diseases // Am. J. Hypertens. - 2010. - Vol. 23. - P. 1052-1060.
22. Herring D., Mahfoud F., Walton A.S. et al. Renal denervation in moderate to severe CKD // J. Am. Soc. Nephrol. - 2012. - Vol. 23. - P. 1250-1257.
23. Inoue H., Zipes D.P. Changes in atrial and ventricular rafractoriness and in atrioventricular nodal conduction produced by combination of vagal and sympathetic stimulation that result in a constant spontaneous sinus cycle length // Circ. Res. - 1987. - Vol. 60. - P. 942-951.
24. Kaltenbach B., Id D., Franke J.C. et al. Renal artery stenosis after renal sympathetic denervation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60. - P. 2694-2695.
25. Kaltenbach B., Franke J.C., Berto S.C. et al. Renal Sympathetic Denervation as Second-LineTherapy in Mild Resistant Hypertension: A Pilot Study // Cathet. Cardiovasc. Interventions. - 2013. - Vol. 81. - P. 335-339.
26. Kandzari D.E., Bhatt D.L., Sobotka P.A. et al. Catheter based renal denervation for resistant hypertension: rationale and design of the SYMPLICITY HTN-3 Trial // Clin. Cardiol. - 2012. - Vol. 35. - P. 528-535.
27. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheterbased renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1275-1281.
28. Mahfoud F., Cremers B., Janker J. et al. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension // Hypertension. - 2012. - Vol. 60. - P. 419-424.
29. Mahfoud F., Kjeldsen S.E. Catheter-based renal denervation: a word of causion // Euro-Intervention. - 2013. - Vol. 8. - P. 1.
30. Mahfoud F., Lenski M., Ukena C. et al. Influence of renal sympathetic denervation on orthstatic function in patents with resistant hypertension // Circulation. - 2012. - Vol. 126. - P. A17201.
31. Mahfoud F., Luscher T.F., Andersson B. et al. Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation // Eur. Heart J. - 2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht154.
32. Mahfoud F., Schlaich M., Kindermann I. et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study // Circulation. - 2011. - Vol. 123. - P. 1940-1946.
33. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. - 2009. - Vol. 27. - P. 2121-2158.
34. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P. 1281-1357.
35. McCormack T., Krause T., O’Flynn N. Management of hypertension in adults in primary care: NICE guideline // Br. J. Gen. Pract. - 2012. - Vol. 62. - P. 163-164.
36. Moser M., Setaro J.F. Clinical practice. Resistant or difficult-to-control hypertension // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 385-392.
37. Mylotte D., Lefevre T., Unterseeh T. et al. Renal denervation: real world outcomes. 2012.
38. Ong K.L., Cheung B.M.Y., Man Y.B. et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension Among United States Adults 1999-2004 // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 69-75.
39. Parati G., Esler M. The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and heart failure // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1058-1066.
40. Pathak A., Girerd X., Azizi M. et al. Expert consensus: renal denervation for the treatment of hypertension // Diagnost. Intervent. Imag. - 2012. - Vol. 93. - P. 386-394.
41. Pedrosa R.P., Drager L.F., Gonzaga C.C. et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension // Hypertension. - 2011. - Vol. 58. - P. 811-817.
42. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008 // Hypertension. - 2011. - Vol. 57. - P. 1076-1080.
43. Petidis K., Anyfanti P., Doumas M. Renal sympathetic denervation: renal function concerns // Hypertension. - 2011. - Vol. 58. - P. e19.
44. Pokushalov E., Romanov A., Corbucci G. et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60. - P. 1163-1170.
45. Randquist B., Elam M., Bergmann-Sverrisdottir Y. et al. Increased cardiac adrenergic drive procides generalized sympathetic activation in human heart failure // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 169-175.
46. Rosa J., Petrak O., Strauch B. et al. Importance of thorough investigation of resistant hypertension before renal denervation // J. Hypertens. - June 2013. - Vol. 31, e-Supplement A, ESH 2013 Abstract Book, e50.
47. Sapoval M., Azizi М., Bobrie G. et al. Endovascular Renal Artery Denervation: Why, When, and How? // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2012. - Vol. 35. - P. 463-471.
48. Sarafidis P.A., Li S., Chen S.C. et al. Hypertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease // Am. J. Med. - 2008. - Vol. 121. - P. 332-340.
49. Sarafidis P.A., Bakris G.L. State of hypertension management in the United States: confluence of risk factors and the prevalence of resistant hypertension // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2008. - Vol. 10. - P. 130-139.
50. Scherrer U., Sartori C. Insulin as a vascular and sympathoexcitatory hormone: implications for blood pressure regulation, insulin sensitivity, and cardiovascular morbidity // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 4104-4113.
51. Schlaich M., Hering D., Sobotka P. et al. Effects of renal denervation on sympathetic activation, blood pressure, and glucose metabolism in patients with resistant hypertension // Front. Physiol. - 2012. - Vol. 3. - P. 10.
52. Schlaich M.P., Socratous F., Hennebry S. et al. Sympathetic activation in chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 933-939.
53. Schmiedera R.E., Redonb J., Grassic G. et al. ESH Position Paper: Renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30. - P. 837-841.
54. Smithwick R.H., Thompson J.E. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases // J. Am. Med. Assoc. - 1953. - Vol. 152. - P. 1501-1504.
55. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months // Hypertension. - 2011. - Vol. 57. - P. 911-917.
56. Ukena C., Bauer A., Mahfoud F. et al. Renal sympathetic denervation for treatment of electrical storm: firstinman experience // Clin. Res. Cardiol. - 2012. - Vol. 101. - P. 63-67.
57. Ukena C., Mahfoud F., Kindermann I. et al. Cardiorespirtory response to exercise after renal sympathetic denervation in patents with resistant hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58. - P. 1176-1182.
58. Ukena C., Mahfoud F., Spies A. et al. Effects of renal sympathetic denervation on heart rate and atrioventricular conduction in patients with resistant hypertension // Int. J. Cardiol. - 2012. In press: doi10.1016/j.jcard.2012.07.027.
59. Vaclavik J., Sedla R., Plachy M. et al. Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Hypertension. - 2011. - Vol. 57. - P. 1069-1075.
60. Vonend O., Antoch G., Rump L.C., Blondin D. Secondary rise in blood pressure after renal denervation // Lancet. - 2012. - Vol. 380. - P. 778.
61. Witkowski A., Prejbisz A., Florczak E. et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea // Hypertension. - 2011. - Vol. 58. - P. 559-565.
62. Zuern C.S., Rizas K., Eick C. et al. Effects of renal sympathetic denervation on 24-hour blood pressure variability // Front. Physiol. - 2012. - Vol. 3. - P. 134.