Инфекционный эндокардит

• Рубаненко Олеся Анатольевна

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалитель­ное поражение клапанов сердца и пристеночного эн­докарда, обусловленное прямым внедрением возбу­дителя и чаще всего остро или подостро протекающее по типу сепсиса с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогеморрагическими и иммунными изменениями и осложнениями.

Код по МКБ-10

I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит

I33 Острый и подострый эндокардит

I33.9 Острый эндокардит неуточненный

I38 Эндокардит, клапан не уточнен

B37.6+ Кандидозный эндокардит (I39.8*)

I39.8* Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39* Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

За последние 30 лет ни частота, ни уровень смертно­сти этой патологии не уменьшились и, несмотря на значи­тельные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняются плохой прогноз и высокая леталь­ность.

Эпидемиологический профиль ИЭ, особенно в промышленно развитых странах, за последние несколько лет существенно изменился [1]. Ранее заболевание по­ражало молодых пациентов с предшествовавшим и четко определенным (главным образом ревматическим) кла­панным поражением [2], сейчас ИЭ затрагивает пожилых пациентов, у которых данная патология чаще развивается в результате медико-санитарной помощи соответствую­щих процедур, больных с ранее неизвестной патологией клапана либо пациентов с протезированными клапана­ми [3]. В недавнем систематическом обзоре, включаю­щем 15 демографических исследований, описан 2371 случай ИЭ, которые встречались в 7 развитых странах: Дании, Франции, Италии, Нидерландах, Швеции, Велико­британии и США. Результаты данного обзора показывают увеличение распространенности ИЭ, связанного с проте­зированием клапанов и пролапсом митрального клапана, снижением частоты ИЭ в связи с ревматической болезнью сердца [4].

Позже были выявлены новые предрасполагающие факторы: протезы клапанов, дегенеративные изменения клапана, внутривенное введение препаратов в свя­зи с расширением внедрения инвазивных процедур и, соответственно, риском бактериемии, приводящей к ИЭ как результату медико-санитарной помощи [5].

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

I. Антибиотикопрофилактика должна быть рас­смотрена только у пациентов самого высокого риска инфекционного эндокардита (IIa, C).

Кардиологические состояния самого высокого риска ИЭ, когда при проведении процедур высокого риска реко­мендуется профилактика (табл. 1):

1. Пациенты с протезированными клапанами или про­тезированным материалом, использованным для восста­новления сердечного клапана.

2. Пациенты с предшествовавшим ИЭ.

3. Пациенты с врожденными пороками сердца:

а) цианотические врожденные пороки сердца без хи­рургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками;

б) врожденные пороки сердца с завершенной кор­рекцией, протезированным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескожном вмешательстве до 6 мес после процедуры;

в) когда сохраняются остаточные дефекты в области имплантированного протезного материала или устрой­ства при операции или чрескожном вмешательстве.

II. Длительная антибиотикопрофилактика не ре­комендуется при других формах клапанных и врож­денных болезней сердца (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, дегенератив­ный аортальный стеноз) (III, C).

III. Рекомендации по профилактике инфекцион­ного эндокардита у пациентов самого высокого риска в зависимости от типа процедуры и риска.

А - стоматологические процедуры. Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой обо­лочки полости рта (IIa, C).

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных просто- или ортодонтических устройств или брекетов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой обо­лочки полости рта (III, C) (табл. 1).

Б. Процедуры на респираторном тракте.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию (III, C).

В - Процедуры на желудочно-кишечном и генитоуринальном трактах.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ (III, C).

Г - Кожа и мягкие ткани.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах (III, C) [6, 7].

ПРОВЕДЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО И ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

Эти мероприятия должны быть применены к общей популяции, в частности к пациентам из группы высокого риска.

1. Гигиена полости рта и кожные гигиенические про­цедуры. Стоматологические процедуры должны выпол­няться 2 раза в год у пациентов из группы высокого риска и ежегодно в других группах.

2. Дезинфекция ран.

3. Эрадикация или снижение хронической бактери­альной инфекции: кожи, мочевыводящих путей.

4. Лечение антибиотиками при наличии бактериаль­ной инфекции любой локализации.

5. Отказ от самолечения антибиотиками.

6. Строгий контроль в предотвращении возникнове­ния инфекционного очага для любой из групп риска.

7. Отказ от пирсинга и татуажа.

8. По возможности ограничить использование катете­ров для инфузий и инвазивных процедур. Отдать предпо­чтение периферическим катетерам перед центральными, менять периферический катетер каждые 3-4 дня. Строгое соблюдение правил по уходу за канюлей центрального и периферического катетеров [7].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЛОКАЛЬНОГО И СИСТЕМНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕСА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЯМИ НА СЕРДЦЕ ИЛИ СОСУДАХ

1. Предоперационный скрининг носительства в носо­глотке Staphylococcus aureus рекомендуется перед плано­вым кардиохирургическим вмешательством с целью лече­ния носителей (I, А).

2. Предоперационная профилактика рекомендуется перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертебра-дефибриллятора (I, В).

3. Потенциальные источники сепсиса должны быть элиминированы в течение >2 нед перед протезировани­ем клапанов или имплантацией других внутрисердечных или внутрисосудистых материалов, за исключением неот­ложных оперативных вмешательств (IIa, C).

4. Предоперационная профилактика антибиотиками должна быть принята во внимание у пациентов, подвер­гающихся хирургическому или транскатетерному про­тезированию клапана, внутрисосудистой имплантации чуже родного материала (IIa, C).

5. Местное лечение систематически не рекомендуется без скрининга Staphylococcus aureus (III, C) [6, 7].

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями ИЭ являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, риккетсии, хламидии, микоплазмы, вирусы (табл. 2). Несмотря на многооб­разие микроорганизмов, способных вызвать ИЭ, основны­ми возбудителями заболевания продолжают оставаться стрептококк и стафилококк.

Причиной ИЭ у наркоманов в 65-71,4% случаев явля­ется S. aureus, тогда как Streptococcus viridans встречается в 2,5-16,4% случаев, Enterococcus - в 2,5%, грамотрицательные бактерии - в 2-8%, грибы - в 5% случаев. Более одного микроорганизма было выделено из крови у 5-13% наркоманов. Ранний ИЭ протезированного клапана чаще вызывают стафилококки - в 51-56% случаев, грамотрицательные бактерии - в 14-17%, грибы - в 9%. Основной этиологический фактор ИЭ у больных с ЭКС - стафилокок­ки, преимущественно коагулазонегативные, выделяемые в 66,7-93,5% случаев (табл. 2).

ПАТОГЕНЕЗ

Поступление микроорганизмов в кровь еще не озна­чает развитие ИЭ. Транзиторную бактериемию отмеча­ют как при различных инфекциях, так и после большого числа диагностических и лечебных процедур (стоматоло­гические вмешательства, катетеризация мочевого пузы­ря, инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта), во время которых по­вреждается эпителий, колонизованный разнообразной микрофлорой. Для возникновения ИЭ необходима фик­сация возбудителя на створках клапанов сердца с его по­следующим размножением. Предпосылкой для этого слу­жит нарушение целостности эндотелия клапанов сердца или стенок сосудов под действием гемодинамических факторов. При этом важную повреждающую роль играют большая скорость кровотока и высокое давление в по­лостях сердца (этим объясняется более частое развитие эндокардита в левых отделах сердца). Наличие градиента давления между полостями сердца или участками сосу­да обусловливает замедление кровотока после перехода из области повышенного в область пониженного давле­ния (например, в участке дистальнее стеноза при коарктации аорты) и создает предпосылки для колонизации эндотелия микроорганизмами. Формирование турбулент­ных потоков крови у больных с недостаточностью клапа­нов также обусловливает повреждение эндотелия, умень­шение скорости тока крови, что облегчает фиксацию возбудителя на эндокарде.

Локальное повреждение эндотелиальной ткани вле­чет за собой отложение в этом месте тромбоцитов и фи­брина, т. е. развитие асептического тромбоэндокардита. В случае транзиторной бактериемии в этой зоне возможно оседание и беспрепятственное размножение микроорганизмов, защищенных тромботическими масса­ми от фагоцитоза и гуморальных факторов иммунитета.

В развитии ИЭ важную роль играют нарушения ге­мостаза. Доказано, что антифосфолипидные антитела (АФА), выявленные в повышенном титре в сыворотке крови у 14,3% больных ИЭ, могут приводить к активации фактора Хагемана и образованию тромбина. АФА пре­пятствуют выработке на поверхности клеток эндотелия активированного белка С, который является сильнодей­ствующим эндогенным антикоагулянтом, стимулирующим фибринолиз. Пониженный фибринолиз способствует по­вышенному образованию фибрина, что ведет к ускорен­ному росту вегетаций.

Большое значение в развитии ИЭ имеет вирулент­ность микроорганизмов. Микробы с низкой патогенностью (например, S. viridans) обычно поражают только ис­ходно измененные клапаны, с признаками асептического тромбоэндокардита, в то время как более вирулентные микроорганизмы (например, S. aureusи S. pneumoniae) способны поражать эндокард интактных клапанов.

Несмотря на то что начало заболевания связано с изменением реактивности организма вследствие переутомления, охлаждения или недоедания, роль иммунодефицита в возникновении ИЭ не доказана. Так, ВИЧ-инфекция, несмотря на снижение в организме со­держания иммунокомпетентных клеток, не является фак­тором риска возникновения ИЭ.

Размножение микроорганизмов на клапанах или при­стеночном эндокарде желудочков приводит к быстрому разрушению створок с формированием клапанного сте­ноза или недостаточности. Распространение инфекции на миокард может обусловить развитие абсцессов, появ­ление нарушений проводимости, внутрисердечных сви­щей, отрыв сухожильных нитей или сосочковых мышц. Чрезвычайно крупные вегетации (чаще при грибковом эндокардите) иногда полностью перекрывают клапанное отверстие. Отрыв кусочков вегетаций может обусловить эмболии сосудов сердца, головного мозга, почек, селе­зенки, печени, конечностей и легких (при эндокардите правых отделов сердца) с развитием инфарктов органов. Эмболии vasa vasorum или инвазия возбудителя в стенку артерий способны вызывать формирование микотических аневризм аорты, синуса Вальсальвы, артерий мозга, верхней мезентериальной и селезеночной артерий, а так­же артерий сердца и легких.

У больных ИЭ обычно отмечают высокие титры анти­тел к возбудителю. В результате образуются циркулирую­щие иммунные комплексы (ЦИК), которые, откладываясь в различных органах, играют важную роль в развитии характерного для ИЭ васкулита, гломерулонефрита (фо­кального, мембранопролиферативного или диффузного) и артрита. Установлена корреляция между концентраци­ей ЦИК и длительностью заболевания, экстракардиальными проявлениями и гипокомплементемией, отмечено также снижение уровня ЦИК в ответ на лечение.

К другим особенностям патогенеза ИЭ относят наруше­ния не только гуморального, но и клеточного иммунитета, в частности увеличение числа моноцитов, гранулоцитов, а также снижение количества и активности Т-хелперов и Т-супрессоров, естественных клеток-киллеров [8].

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. В зависимости от локализации инфекции, нали­чия или отсутствия внутрисердечного устройства (ма­териала).

■ Левосторонний ИЭ нативного клапана.

■ Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ИЭПК):

- ранний ИЭПК: <1 года после клапанной операции;

- поздний ИЭПК: >1 года после клапанной операции.

■ Правосторонний ИЭ.

■ ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

2. ИЭ в зависимости от формы приобретения [9]:

■ ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи:

- нозокомиальный - ИЭ, развивающийся у госпитали­зированных >48 ч пациентов до развития призна­ков/симптомов ИЭ;

- ненозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ разви­ваются в течение ≤48 ч после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:

1) связанный с уходом на дому или внутривенной те­рапией, гемодиализом или переливанием крови в тече­ние ≤30 дней до развития первых проявлений ИЭ;

или

2) связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений ИЭ;

или

3) ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах пре­старелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных:

■ Внебольничный ИЭ: признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в течение <48 ч после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретен­ной в результате оказания медико-санитарной по­мощи.

■ ИЭ, связанный с внутривенным введением лекар­ственных препаратов (наркоманы)/ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования).

3. Активный ИЭ:

■ ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови;

или

■ морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции;

или

■ пациент, все еще получающий антибактериальную терапию,

или

■ гистопатологические доказательства активного ИЭ.

4. Повторный ИЭ.

■ Рецидив - повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 мес после первичного инфицирования.

■ Повторное инфицирование - инфицирование дру­гими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вы­званные теми же бактериями более чем через 6 мес после первичного инфицирования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях:

1. Новый сердечный шум регургитации.

2. Эмболические события неизвестного происхожде­ния.

3. Сепсис неизвестного происхождения (особенно если ассоциируется с ИЭ, вызванным инфекцией).

4. Лихорадка: наиболее частый признак ИЭ (Лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов после пред­варительного лечения антибиотиками, у иммунодефицитных пациентов и при ИЭ, включая менее вирулентные или атипичные микроорганизмы.).

2. ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоци­ируется с:

■ внутрисердечным протезным материалом (напри­мер, протезированным клапаном, кардиостимуля­тором, имплантированным дефибриллятором, хи­ургической заплаткой/проводником);

■ перенесенным ИЭ в анамнезе;

■ перенесенной клапанной болезнью сердца или ВПС;

■ другими предрасполагающими к ИЭ состояниями (например, иммунодефицитные состояния, внутри­венное введение лекарств);

■ предрасполагающими и недавно перенесенными вмешательствами, связанными с бактериемией;

■ признаками застойной сердечной недостаточности;

■ новым нарушением проводимости;

■ положительными культурами крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ или позитивны­ми серологическими результатами хронической Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям);

■ сосудистыми или иммунологическими проявлени­ями: эмболическими событиями, пятнами Рота, то­чечными кровоизлияниями, поражениями Janeway, узелками Ослера;

■ фокальными или неспецифическими нейрологическими симптомами и признаками;

■ признаками легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ);

■ периферическими абсцессами (почечными, селезе­ночными, церебральными, вертебральными) неиз­вестной этиологии.

РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИЭ

Для диагностики ИЭ

1. Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭ) рекомендуется как средство визуализации первой линии в диагностике ИЭ (I, B).

2. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭ) рекомендуется у па­циентов с высокой клинической вероятностью ИЭ и нор­мальной ТТЭ (I, B).

3. ЧПЭ рекомендуется пациентам с высокой клини­ческой вероятностью ИЭ при наличии протезированных клапанов или внутрисердечных приборов (I, B).

4. Повторная ТТЭ/ЧПЭ в течение 5-7 дней рекомендует­ся в случаях негативного первичного обследования, когда клиническая вероятность ИЭ остается высокой (I, С).

5. Проведение ЭхоКГ должно быть рассмотрено при бактериемии Staphylococcus aureus (IIa, B).

6. Проведение ЧПЭ должно рассматриваться у па­циентов с подозрением на ИЭ в случае позитивной ТТЭ? за исключением изолированного правостороннего нативного клапанного ИЭ с хорошим качеством визуализации при ТТЭ и четкими ЭхоКГ данными (IIa, С).

ПОСЛЕДУЮЩАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Повторные ТТЭ и ЧПЭ рекомендуются как можно раньше при подозрении осложнения ИЭ (новый шум, эм­болия, персистирующая лихорадка, сердечная недоста­точность, абсцесс, атриовентрикулярная блокада) (I, B).

2. Повторные ТТЭ и ЧПЭ должны быть рассмотрены при неосложненном ИЭ, в порядке диагностики новых бесшумных осложнений и контроля размеров вегетаций. Время и форма (ТТЭ или ЧПЭ) при повторном обследова­нии зависят от первичных проявлений, вида возбудителя и первичного ответа на лечение (IIa, В).

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

1. Интраоперационная эхокардиография рекоменду­ется во всех случаях ИЭ, требующих оперативного лече­ния (I, B).

ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ТЕРАПИИ

1. Трансторакальная ЭхоКГ рекомендуется после за­вершения антибактериальной терапии для оценки мор­фологии и функции клапана сердца (I, С) [6, 7].

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови. В общем анализе кро­ви (ОАК) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повыше­на более чем у 90% больных ИЭ, нормальную СОЭ при ИЭ обычно обнаруживают только у больных с сердечной недостаточностью; умеренная нормоцитарная норм-охромная анемия отмечается в 70-90% случаев, лейко­цитоз - в 10-30% случаев; биохимический анализ кро­ви (повышение уровня креатинина выявляют у 10-30% больных ИЭ).

2. Обнаружение в крови ревматоидного фактора (у 50% больных).

3. Определение титров ЦИК (ЦИК в высоком титре об­наруживают у 65-100% больных, под действием лечения ЦИК исчезают).

4. Электрофорез белков сыворотки (диспротеинемию - повышенный уровень γ-глобулинов, реже γ2-глобулинов, встречают у большинства больных ИЭ).

5. Определение уровней иммуноглобулинов и компле­мента (гипокомплементемию обнаруживают в 5-40% слу­чаев, особенно при диффузном гломерулонефрите).

6. Общий анализ мочи (у 50-65% больных возможна протеинурия, у 30-50% больных - микрогематурия) [8].

Мультиспиральная компьютерная томография

Потенциальный риск эмболизации вегетаций и/или гемодинамической декомпенсации во время ко­ронарной ангиографии (если планируется проведение) привел к рассмотрению мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в качестве альтернативного метода для некоторых пациентов с ИЭ.

Магнитно-резонансная томография

Учитывая ее более высокую чувствительность, чем у компьютерной томографии, данный метод повышает вероятность обнаружения неврологических осложнений ИЭ. Различные исследования, включающие системати­ческое проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга во время острого периода ИЭ, по­казали его частое поражение у 60-80% пациентов. Не­зависимо от неврологической симптоматики, большин­ство поражений носит ишемический характер (у 50-80% больных), при этом отмечаются мелкие многочисленные участки инфаркта, а не один крупный очаг. Другие по­ражения встречаются у 10% пациентов и включают па­ренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы или микотические аневризмы.

Ядерная визуализация

С введением гибридного оборудования для традици­онной ядерной медицины, например без однофотонной эмиссионной KT (OФЭKT)/KT и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭT) (т. е. ПЭT/KT), ядерные молекулярные методы используются как важный дополнительный метод в диагностике ИЭ, в том числе при проведении дифферен­циальной диагностики. Визуализация ОФЭKT/KT основана на использовании аутологичных лейкоцитов (меченных ¹¹¹In или ^99mTc - гексаметилпропиленамином), которые накапливаются в течение нескольких часов с последую­щей визуализацией. В то время как ПЭT/KT выполняется в течение 1 ч после введения ¹⁸F-ФДГ, который включает­ся в организм при участии активированных лейкоцитов, моноцитов-макрофагов и CD4+ T-лимфоцитов, аккумули­рующих в местах инфекции [7].

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ [7]

Большие критерии

1. Положительная культура крови при ИЭ:

■ типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (S. bovis), группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции;

или

■ микроорганизмы, соответствующие ИЭ, получен­ные из стабильно положительной культуры крови -как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 ч или все 3 или больше 4 отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полу­ченным как минимум с интервалом в 1 ч);

■ единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1-й фазы >1:800.

2. Признаки вовлечения эндокарда.

■ Позитивная для ИЭ ЭхоКГ: вегетации (рис. 1), аб­сцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, перфорация или аневризма клапанов, новая ча­стичная несостоятельность протезированного кла­пана.

■ Новая клапанная регургитация.

■ Аномальная активность вокруг места имплантации протезированного клапана, обнаруженного мето­дом ¹⁸F-ФДГ ПЭT/KT (если клапан был импланти­рован в течение >3 мес) или меченных лейкоцитов ОФЭКТ/KT.

■ Параклапанное поражение по данным KT.

Малые критерии

Предрасположенность.

■ Предрасполагающие сердечные состояния.

■ Использование инъецированных препаратов.

■ Лихорадка: температура тела выше 38 °С.

■ Сосудистые явления: большие артериальные эмбо­лии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway.

■ Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

■ Микробиологические признаки: позитивная куль­тура крови, но нет большого критерия или сероло­гического признака активной инфекции с возбуди­телем, соответствующим ИЭ.

Бактериологическое исследование (посев) крови и эхокардиография (ЭхоКГ) являются основными ме­тодами диагностики ИЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перечень заболеваний, с которыми приходится диф­ференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрез­вычайно широк. Дифференциальный диагноз проводит­ся со следующими наиболее важными заболеваниями (синдромами): лихорадка неясной этиологии (ЛНЭ), рев­матоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), системная красная вол­чанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и др.

ИЭ должен быть включен в алгоритм диагностическо­го поиска у всех больных с ЛНЭ, основным проявлением которого является повышение температуры тела, при­чину которой установить не удается. Для ЛНЭ характе­рен 4-кратный (или более) подъем температуры свыше 38,3 °С в течение 3 нед.

Для дифференциального диагноза важны подробный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров вос­паления, применение ультразвукового исследования, КТ и МРТ. Серологические лабораторные исследования по­зволяют диагностировать инфекционные заболевания. До настоящего времени нет данных о применении для ди­агностики ЛНЭ полимеразной цепной реакции, которая широко используется при диагностике вирусных инфек­ции и туберкулеза.

Высокочувствительными признаками ОРЛ являются молодой возраст больных, поражение миокарда, наруше­ние ритма и проводимости, кольцевая эритема, повыше­ние титра антистрептококковых антител.

Среди заболеваний соединительной ткани важное место занимает ревматоидный артрит (РА) с системны­ми проявлениями. Для этого заболевания характерно развитие эрозивно-деструктивных поражений суставов и ревматоидного эндокардита (50-60%). Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена.

В клинической практике могут быть полезны диа­гностические критерии системной красной волчанки: LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические на­рушения (судороги или психоз), изменения крови (гемо­литическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4х10⁹/л, тромбоцитов - до 100х10³/л, лимфопения в 2 и более пробах крови).

Значительные трудности представляет хронический пиелонефрит в стадии обострения, особенно у пожилых больных (лихорадка с ознобом, анемия, повышение СОЭ, бактериемия).

Следует исключать первичный антифосфолипидный синдром (АФЛС), развивающийся в результате аутоим­мунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявле­ниями АФЛС являются сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, тромбозы и тром­боэмболии легочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий, наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и другим фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор. К критериям определенно­го АФЛС относят рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и реци­дивирующие венозные тромбозы, артериальные окклю­зии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам IgG или IgМ более чем на 5 стандартных отклонений от нормы.

Среди инфекционных заболеваний, протекающих с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо ве­рифицировать сальмонеллез и бруцеллез. Септическая форма сальмонеллеза является наиболее тяжелой фор­мой заболевания. Характеризуется острым течением, ли­хорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением, образованием ме­тастатических гнойных очагов (чаще в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге и др.), поражением эндокарда и аорты. Диагноз устанавливают при выделе­нии сальмонелл из гноя вторичного очага и (или) из кро­ви в первые дни болезни.

Бруцеллез относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллезом на фоне высокой лихорадки (до 40-41 °С), генерализованной лимфаденопатии, выраженной лейко­пении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто от­мечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечни­ка, поджелудочной железы и др. У таких больных при на­личии опухоли наблюдаются анемия, повышение СОЭ.

Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихо­радки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одина­ково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Первыми симптомами являются увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия, признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови -лейкоцитоз (7,5-11%) или лейкопения (12-20%), лимфоцитоз (18-22%), увеличение СОЭ (13,5-32%). Диагноз подтверждается на основании данных гистологического исследования лимфатических узлов.

Сепсис характеризуется тяжелым ациклическим те­чением, нарастающей гипохромной анемией, неправиль­ной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезенки, легких. При про­ведении эхокардиографии микробная вегетация (МВ) и другие признаки поражения эндокарда не выявляются.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1. Первичный стафилококковый эндокардит, острое течение, III степень активности, недостаточность аор­тального клапана. HIIA, NYHA II функционального класса (ФК).

2. Вторичный стрептококковый хронический эндокар­дит, III степень активности, ревматический митрально-аортальный порок. HIII, NYHA IV ФК.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозрения на него. Если после 10-14 дней пребы­вания в стационаре состояние больного стабилизируется и риск развития осложнений не велик (т. е. при быстром снижении температуры тела, отрицательном результате повторного посева крови, в отсутствие нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков сердечной не­достаточности и эмболий), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.

Начало лечения. Антимикробную терапию необхо­димо начинать сразу после взятия крови для бактерио­логического исследования. При тяжелом течении эмпи­рическую терапию начинают не позднее чем через 2 ч с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирически в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической карти­ны. При субклиническом течении подострого ИЭ или не­характерной клинической картине можно отложить на­чало лечения до получения результатов посева крови (24-48 ч).

Необходимо исследовать чувствительность возбуди­теля к антибиотикам путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК).

Культуры выделенных у больного возбудителей ИЭ целесообразно хранить в течение нескольких месяцев, чтобы в случае низкой эффективности начальной анти­микробной терапии можно было определить чувствитель­ность к более широкому спектру антибиотиков.

Применяют бактерицидные антибиотики в высо­ких дозах для профилактики развития антибиотикорезистентности. Антибиотики бактериостатического действия (группы тетрациклина и эритромицина) являются препа­ратами выбора только при таких редких возбудителях ИЭ, как хламидии, микоплазма, бруцеллы и риккетсии.

Лечение должно быть длительным. Классическая схема терапии ИЭ предусматривает 4 нед эффективной терапии при стрептококковой этиологии, 6 нед при энтерококковой, стафилококковой этиологии, а также при не­установленном возбудителе (табл. 3). Под эффективной антибактериальной терапией подразумевается такая те­рапия, которая позволяет добиться стойкой нормализа­ции температуры тела, после чего терапию продолжают еще 4 или 6 нед. Смену антибиотиков производят только при возникновении второй волны лихорадки, не связан­ной с развитием эмболических осложнений или лекарственной аллергии, когда можно предполагать развитие резистентности возбудителя к применяемым антибиоти­кам.

Предпочтительно внутривенное введение антибио­тиков, так как оно обеспечивает постоянную концентра­цию препаратов в крови [7].

В соответствии с текущими рекомендациями ESC 2015 по ИЭ можно выделить 6 важных позиций.

1. Показания и схема применения аминогликозидов изменились. Данные антибактериальные препараты не рекомендуются при стафилококковом эндокардите нативных клапанов, так как их клиническая эффективность не выявлена, при этом они могут способствовать увели­чению нефротоксичности. Если аминогликозиды показа­ны, они назначаются в суточной дозе однократно с целью уменьшения риска развития нефротоксичности.

2. Рифампицин следует назначать только при ИЭ ино­родного тела, например протезированного клапана, через 3-5 дней эффективной антибиотикотерапии при устра­нении бактериемии. Данное положение обосновано вероятным антагонистическим эффектом комбинацией антибиотиков с рифампицином против репликативных бактерий, синергическим взаимодействием против бакте­рий в биопленке для профилактики рифампицин-устойчивых штаммов.

3. Даптомицин и фосфомицин были рекомендова­ны для лечения стафилококкового эндокардита, нетилмицин - для элиминации пенициллинчувствительного стрептококка, но они считаются альтернативными мето­дами лечения в текущих рекомендациях, так как данные антибактериальные препараты не доступны во всех евро­пейских странах. При показаниях к применению даптомицина он назначается в высоких дозах (≥10 мг/кг 1 раз в день) и в сочетании со вторым антибиотиком для по­вышения его активности и во избежание развития рези­стентности.

4. В рекомендациях представлены данные об эффек­тивности антибиотикотерапии, доказанной в клиниче­ских и когортных исследованиях у пациентов с эндокар­дитом (или бактериемией, когда эндокардит не выявлен). Результаты экспериментальных работ по лечению эндо­кардита не учитывались в большинстве случаев.

5. При назначении антибиотиков используется крите­рий минимальной подавляющей концентрации (МПK), со­гласно ClinicaLand Laboratory Standards Institute, как кон­трольная точка эффективности лечения вместо теста чувствительности к антимикробной терапии по данным Европейского комитета. Обусловлено это тем, что суще­ствующие результаты лечения ИЭ основаны на определе­нии МПK.

6. Несмотря на достижения консенсуса по антибиотикотерапии при ИЭ, оптимальное лечение стафилококко­вого ИЭ и эмпирическое лечение по-прежнему обсужда­ются [7].

Хирургическое лечение. Частота хирургического вмешательства при ИЭ зависит от своевременности диа­гностики, наличия осложнений и вида возбудителя. Tак, в протезировании клапанов нуждаются около 17% больных стрептококковым ИЭ и 50-70% больных стафилокок­ковым ИЭ.

Общими показаниями к хирургическому лечению служат.

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность, раз­витие приступов сердечной астмы, появление перифери­ческих отеков, развитие острой аортальной или митраль­ной недостаточности.

2. Неконтролируемая инфекция является второй наи­более частой причиной для операции и включает персистирующую инфекцию (>7-10 дней); инфекцию, связан­ную с резистентными микроорганизмами, и локальную неконтролируемую инфекцию. Наблюдается неэффек­тивность антимикробной терапии, а также формирование абсцесса фиброзного кольца или миокарда.

3. ИЭ протезированного клапана, особенно ранний ИЭ механического клапана; повторные тромбоэмболии; грибковый эндокардит. Современные методы защиты миокарда позволяют выполнять операцию на клапанном аппарате в любой стадии ИЭ. Ближайшие послеопераци­онные результаты лучше у лиц, оперированных в ранней стадии заболевания при сохранившихся резервах ми­окарда. Однако раннее вмешательство в активной фазе сопряжено с риском рецидивирования ИЭ на клапанном протезе и более высокой летальностью. Длительное ожи­дание ремиссии чревато развитием тяжелой сердечной недостаточности, при которой больной становится неопе­рабельным. Оптимальной считается продолжительность предоперационной антибактериальной терапии >4 нед. Срок оперативного вмешательства и длительность анти­бактериальной терапии определяют индивидуально.

K новым методам хирургического лечения больных активным ИЭ следует отнести применение криосохраненных аллотрансплантатов, ксенотрансплантатов; рекон­структивные вмешательства на клапанах сердца, что сни­жает частоту реинфекции [7].

ПРОГНОЗ

Частота госпитальной смертности больных ИЭ колеб­лется от 9,6 до 26%, но значительно отличается от паци­ента к пациенту. Быстрое выявление пациентов с высо­ким риском смерти может дать возможность изменить течение этого заболевания и улучшить прогноз.

Прогноз ИЭ зависит от 4 основных факторов: характе­ристик пациента, наличия или отсутствия сердечных и не­сердечных осложнений, вида возбудителя и результатов эхокардиографии. Пациенты с сердечной недостаточно­стью, перианнулярными осложнениями и/или стафило­кокковой инфекцией подвергаются самому высокому ри­ску смерти и нуждаются в хирургическом вмешательстве в активной фазе заболевания.

Предикторы неблагоприятного прогноза у пациен­тов с ИЭ

Характеристики пациентов:

■ пожилой возраст;

■ ИЭ протезированного клапана;

■ инсулинзависимый сахарный диабет;

■ сопутствующие заболевания (например, субтиль­ность, предыдущие кардиоваскулярные, почечные или легочные заболевания).

Наличие осложнений ИЭ:

■ сердечная недостаточность;

■ почечная недостаточность;

■ инсульт;

■ септический шок;

■ перианнулярные осложнения.

Микроорганизмы:

■ S. aureus;

■ грибы;

■ грамотрицательные бациллы.

Эхокардиографические результаты:

■ перианнулярные осложнения;

■ тяжелая левосторонняя клапанная регургитация;

■ низкая фракция выброса левого желудочка;

■ легочная гипертензия;

■ большие вегетации;

■ тяжелая дисфункция протезированного клапана;

■ преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления [6, 7].

ЛИТЕРАТУРА

1. Moreillon P., QueY.A. Infective endocarditis // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 139-149.

2. Hoen B., Alla F., Selton-Suty C., Beguinot I. et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 75-81.

3. Hill E.E., Herijgers P., Claus P., Vanderschueren S. et al. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 196-203.

4. Tleyjeh I.M., Abdel-Latif A., Rahbi H., Scott C.G. et al. A systematic review of population-based studies of infective endocarditis // Chest. 2007. Vol. 132. P. 1025-1035.

5. Friedman N.D., Kaye K.S., Stout J.E., McGarry S.A. et al. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 137. P. 791-797.

6. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Authors/Task Force Members: Gilbert Habib, Bruno Hoen, Pilar Tornos et al. // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2369­2413.

7. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36. P. 3075­3123.

8. Рациональная фармакотерапия cердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2005. 972 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей. Т. 6).

9. Fowler V.G. Jr, Miro J.M., Hoen B., Cabell C.H. et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 3012-3021. Основы электрокардиографии. Нормальная ЭКГ (мо­дуль для непрерывного медицинского образования)