Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин смертности в современном мире в целом и в Российской Федерации в частности [1]. Среди всех форм ИБС на долю инфаркта миокарда (ИМ) приходится наибольшее количество смертей [2]. Самой частой причиной ИМ является острая окклюзия коронарной артерии (КА) тромбом, образовавшимся на поверхности дестабилизировавшейся атеросклеротической бляшки [3]. Согласно Третьему универсальному определению ИМ [4], такой механизм повреждения сердечной мышцы характерен для ИМ типа 1.
Однако известно, что около 7% умерших от ИМ не имеют атеросклеротического поражения КА [5]. Некроз сердечной мышцы, развившийся вследствие ишемического дисбаланса при интактных КА, относят к ИМ типа 2. Коронарная эмболия (КЭ) - один из основных патогенетических вариантов такого ИМ. Чаще всего просвет КА может быть сужен или полностью окклюзирован фрагментами тромба из левого предсердия при фибрилляции предсердий (ФП) [6, 7], вегетациями при инфекционном эндокардите [8] или протезированном клапане [9].
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛОГЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Клиническая картина эмбологенного ИМ неспецифична, и постановка диагноза КЭ сопряжена с определенными трудностями. К тому же такие пациенты нуждаются в своевременной диагностике и интенсивном наблюдении, так как они подвержены высочайшему риску смерти даже по сравнению с больными, перенесшими классический ИМ. Недавно проведенное клиническое исследование SUITA продемонстрировало, что 5-летняя летальность пациентов после эмболического ИМ почти в 4 раза выше (28%), чем при ИМ типа 1 (7,6%) [10].
С целью упрощения постановки диагноза КЭ авторы исследования SUITA сформулировали четкие критерии [11].
Большие критерии КЭ: 1) ангиографически доказанная КЭ без атеросклеротического компонента; 2) одновременная эмболия нескольких КА; 3) сопутствующие системные эмболии при отсутствии тромбированной аневризмы левого желудочка вследствие ИМ.
Малые критерии КЭ: 1) отсутствие стенозов КА >25%, за исключением инфаркт-ответственного поражения; 2) подтвержденный источник КЭ по данным инструментальных методов исследования (трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии); 3) наличие факторов риска эмболии (фибрилляции предсердий, инфекционного эндокардита, протезированного клапана и др.).
Доказанной КЭ считают при сочетании 2 больших критериев, 1 большого и 2 малых критериев, 3 малых критериев, вероятной - при сочетании 1 большого и 1 малого критериев или наличии 2 малых критериев.
Исключают диагноз КЭ: 1) коронарный атеросклероз, подтвержденный данными аутопсии; 2) реваскуляризация миокарда в анамнезе; 3) наличие эктазий КА; 4) нестабильность бляшки в инфаркт-ответственной артерии (ИОА), подтвержденная внутрисосудистой визуализацией.
При подтверждении диагноза КЭ экстренная медицинская помощь, как и при ИМ типа 1, нацелена на скорейшее проведение чрескожного коронарного вмешательства, однако последнее имеет ряд особенностей. Хотя недавнее крупное клиническое исследование TOTAL продемонстрировало необоснованность рутинной аспирационной тромбэктомии при ИМ [12], при эмбологенном повреждении сердечной мышцы тромбэктомия является высокоэффективным, а за частую и единственно необходимым методом эндоваскулярного лечения [13]. Стентирование же при КЭ, во-первых, часто технически невозможно, вследствие дистальности поражения и малого диаметра ИОА, во-вторых, не всегда обоснованно, так как отсутствует атеросклеротический субстрат. Также многие исследователи отмечают необходимость применения методов внутрисосудистой визуализации для подтверждения отсутствия атеросклеротического поражения КА и использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для оптимального восстановления кровотока по ИОА [10].
Вопрос последующей медикаментозной терапии эмбологенного ИМ изучен менее детально. Современные клинические рекомендации поверхностно касаются только вопросов антитромбоцитарного лечения эмбологенного ИМ, вызванного ФП [14]. В ситуации, когда КЭ, обусловленная ФП, потребовала имплантации стента, считается обоснованным назначение тройной антитромбоцитарной терапии аспирином, клопидогрелем и варфарином в течение 3-6 мес с последующим переходом на варфарин и клопидогрел до 12 мес [15]. Если стент имплантирован не был, тактика не столь однозначна. Некоторые специалисты считают, что необходим прием варфарина с одним антитромбоцитарным агентом [6, 16], другие высказывают мнение, что достаточно лечения только варфарином [17].
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ
В течение 2015 г. в Региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ НО "Городская клиническая больница № 13 г. Нижнего Новгорода" поступило 6 пациентов с ИМ предположительно эмбологенной этиологии, им была проведена селективная коронарография (СКГ) (0,8% от общего числа всех случаев проведения СКГ при ИМ в 2015 г. в нашей клинике). Согласно вышеприведенным критериям, диагноз КЭ был подтвержден у 5 пациентов, остался вероятным у 1. Средний возраст больных составил 69,5 [49,0; 73,0] лет. Мужчин и женщин было поровну. Клинико-демографическая характеристика и результаты лечения пациентов представлены в таблице.
У 5 из 6 пациентов КЭ, по всей видимости, стала следствием ФП. Исключением стал больной в возрасте 22 лет, у которого выявить факторы риска КЭ не удалось. Чаще эмбологенный ИМ сочетался с постоянной формой ФП. Стоит отметить, что в реальной клинической практике нашего центра, кроме трансторакальной эхокардиографии, другие методы визуализации левого предсердия рутинно не выполняются. Поэтому наличие тромботических масс в ушке левого предсердия было подтверждено не у всех описываемых пациентов с ФП.
Диагноз ИМ у каждого больного был подтвержден регистрацией повышенного содержания в сыворотке крови маркеров некроза миокарда (тропонина I, МВ-фракции криатинфосфокиназы). В 5 из 6 случаев течение ИМ сопровождалось элевацией сегмента ST по данным электрокардиограммы, при этом Q-образующий ИМ развился только у половины больных. Повреждение передней стеки сердца отмечено у 4 пациентов.
У 4 испытуемых была предпринята попытка достигнуть реперфузии с помощью догоспитальной системной тромболитической терапии (ТЛТ) проурокиназой в дозе 6 млн ед. по стандартной схеме. Эффективной ТЛТ оказалась лишь у молодого мужчины 22 лет, которому установить источник КЭ не удалось. В этом случае можно предположить, что под действием ТЛТ часть тромба подверглась лизису, а другая часть мигрировала в маленькую диагональную ветвь (ДВ) - эта гипотеза объясняет эффективность ТЛТ при сохраняющейся тромбоэмболитической окклюзии по данным ангиографии у этого пациента. Неэффективность ТЛТ в других клинических ситуациях, по всей видимости, связана с тем, что тромбоэмболические массы сформировались в левом предсердии длительное время назад и фрагменты, непосредственно вызвавшие КЭ, уже являлись достаточно организованными.
При визуальном анализе данных СКГ атеросклеротическое поражение КА не выявлено ни у одного пациента. Методики внутрисосудистой визуализации не использовались, так как в нашей катетеризационной лаборатории они не доступны. Чаще тромбоэмболы вызывали полную окклюзию ИОА, но локализовались в дистальных сегментах сосудов, где диаметр КА не превышал 1,0-1,5 мм (рис. 1). Лишь в одном случае крупный неокклюзирующий тромбоэмбол был выявлен в начале КА на бифуркации передней нисходящей артерии (ПНА) и первой ДВ (рис. 2).
Дистальный характер поражения, извитость и малый диаметр ИОА были основными ограничивающими факторами для выполнения лечебного эндоваскулярного вмешательства, поэтому попытки восстановить просвет ИОА были предприняты только у 2 исследуемых. В одном случае выполнено стентирование с хорошим ангиографическим результатом (кровоток по ИОА восстановился в полном объеме). Еще у одной пациентки достичь реперфузии удалось с помощью аспирационной тромбэктомии (рис. 3). Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов не использовались ни в одном случае.
Любопытно, что развитие Q-образующего ИМ и формирование при выписке хронической сердечной недостаточности (ХСН) высокого функционального класса (ФК) коррелировали с размером и значимостью ИОА. Не-Q-образующий ИМ и ХСН I ФК были отмечены у пациентов с дистальной тромбэмолией небольшой КА. Напротив, единственная смерть на госпитальном этапе случилась у пациентки с проксимальным поражением бифуркации крупных ПНА и первой ДВ.
Варфарин в качестве единственного антитромбоцитарного препарата был назначен 4 пациентам с ФП и без имплантированного стента. В 2 случаях больные были выписаны на двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем. Подобный подход был применен к молодому человеку 22 лет, так как выявить источник КЭ у него не удалось, и к пожилому пациенту после имплантации стента вследствие возраста и сопутствующей хронической анемии неясной этиологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Случаи эмбологенного ИМ хоть и нечасто, но достаточно регулярно встречаются в реальной клинической практике центров, занимающихся лечением острого коронарного синдрома. В настоящее время разработаны четкие критерии постановки диагноза КЭ. В первую очередь стоит настороженно относиться к пациентам, поступающим с клиникой ИМ и имеющим ФП в анамнезе. Для достижения реперфузии у таких больных весьма эффективны аспирационная тромбэктомия из КА и терапия блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Также целесообразно интраоперационно использовать методы внутрисосудистой визуализации для исключения наличия нестабильных атеросклеротических бляшек в ИОА, требующих установки стента. При КЭ, вызванной ФП, для последующего лечения следует применять оральные антикоагулянты в сочетании с антитромбоцитарными препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации за январь - ноябрь 2012 года // Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. М., 2013. URL: http://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/demograficheskaya-situatsiya/noyabr-2012-g.
2. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг. // Тер. арх. 2013. № 4. С. 4-10.
3. An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia - Full report / S.M. Grundy, H. Arai, P. Barter [et al.] // J. Clin. Lipidol. 2014. Vol. 8, N 1. P. 29-60.
8. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Рос. мед. журн. 1998. № 16. С. 1.
9. Cheng, T.O. Coronary embolism // Int. J. Cardiol. 2009. Vol. 136. P. 1-3.
10. Prevalence, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction due to coronary artery embolism / T. Shibata, K. Kawakami, T. Noguchi [et al.] // Circulation. 2015. Vol. 132, N 4. P. 241-250.
11. Busko M. MI from coronary embolism rarer but higher risk than "standard" MI in cohort study / M. Busko // Medscape [Электронный ресурс], 2015. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/847627.
12. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy / S.S. Jolly, J.A. Cairns, S. Yusuf [et al.] // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 1389-1398.
13. Patient with atrial fibrillation and myocardial infarction due to coronary artery embolism treated with thrombus aspiration / W. Zasada, S. Bartus, T. Krolikowski [et al.] // Kardiol. Pol. 2013. Vol. 71. P. 99-101.
14. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes presenting without persistent ST-segment elevation / C.W. Hamm, J. Bassand, S. Agewall [et al.] // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 2999-3054.
15. Guidelines for the management of atrial fibrillation / A.J. Camm, P. Kirchoff, G.Y.H. Lipp [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369-2429.
16. Sakai K., Inque K., Nobuyoshi M. Aspiration thrombectomy of a massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused by coronary embolism // Int. Heart J. 2007. Vol. 48. P. 387-392.
17. Three cases of myocardial infarction due to coronary embolism / N. Kotooka, Y. Otsuka, S. Yasuda [et al.] // Jpn. Heart J. 2004. Vol. 45. P. 861-866.