Атаксия Фридрейха
Атаксия Фридрейха (АФ) - аутосомно-рецессивное дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно нервную систему и сердце. Установлено участие белка фратаксина в поддержании гомеостаза железа в клетке и то, что его недостаточность приводит к множественному ферментному дефициту, в том числе увеличению количества свободных радикалов, которые оказывают повреждающее действие на клетки, богатые митохондриями, - кардиомиоциты и нейроны.
Код по МКБ: G11.1.
Распространенность
Составляет 2-7 на 100 000 населения. Нервно-мышечные заболевания в 7 % случаев являются при чинами ГКМП у детей 0-18 лет. В свою очередь, в структуре нервно-мышечных заболеваний доля паци ентов детского возраста с ГКМП в 87,5 % случаев представлена АФ.
Клиническое течение
Течение прогрессирующее. Первые симптомы (появление неуверенности при ходьбе и дизартрии), как правило, появляются в пубертатном периоде. В клинической картине превалирует неврологическая симптоматика, в основе которой лежат дегенеративные изменения мозжечковых и кортикоспинальных путей. Особенности поражения нервной системы при АФ:
· прогрессирующая атаксия;
· нарушение походки с потерей равновесия, требую щее посторонней помощи;
· интенционный тремор;
· слабость в конечностях;
· дистальная амиотрофия;
· дизартрия - медленная, отрывистая, неразборч ивая речь;
· дисфагия;
· сохраненная когнитивная функция;
· потеря проприоцептивного чувства и симптом Бабинского;
· глазодвигательные нарушения (нистагм);
· снижение сухожильных рефлексов, но в некот орых случаях - повышение со спастическим компонентом.
В поздней стадии болезни прогрессируют амиотрофии и расстройства глубокой чувствительности, кото рые распространяются на руки. Больные перестают самостоятельно ходить и обслуживать себя. Пример но у 30 % пациентов развивается атрофия зрительного нерва (с нарушения зрения или без нарушений). Нейросенсорная тугоухость встречается у 20 % пациентов. Экстраневральные симптомы:
· скелетные деформации - сколиоз;
· стопа Фридрейха;
· деформация пальцев ног и рук и др. Эндокринные расстройства при АФ представлены гипогонадизмом, инфантилизмом, дисфункцией яич ников и сахарного диабета типа 2, который у больных с АФ встре чается чаще (примерно у 20-30 %), чем в популяции. В 30 % случаев наблюдается НТГ.
Клинические особенности и диагностика поражения сердечно-сосудистой системы
Поражение сердца при АФ встречается более чем у 90 % больных.
Диагностика поражения сердечно-сосудистой системы
Концентрическая гипертрофия желудочков у 62 % пациентов.
ЭхоКГ - асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) сигмовидной формы у 29 %.
В ряде случаев реги стрируется градиент давления в выносящем тракте левого желудочка (ВТЛЖ). Как пра вило, регистрируется нарушение диастолической функции.
На ЭКГ отмечаются вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), признаки асимметричной ГЛЖ (гипертрофия МЖП) и инверсия Т-волны.
В большинстве случаев ГКМП протекает бессимптомно, иногда проявляется сердцебиениями, диспноэ; поражение сердца редко является первым проявлением заболевания, при этом внезапная сердечная смертность (ВСС) может быть первым и единственным проявлением.
ГКМП прогрессирует до дилатационной стадии болезни и хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Гистологически определяют фокальные некрозы и отложения железа.
Смерть обычно наступает вследствие прогрессирования ГКМП, развития дилатационной фазы ГКМП, ХСН, жизнеопасных нарушений сердечного ритма высоких градаций.
Диагностика и дифференциальная диагностика МРТ позволяет уже в ранней стадии болезни визуализировать атрофию спинного мозга, а при более длительном течении - умеренно выраженную атрофию продолговатого мозга, моста и мозжечка.
КТ и электронейромиография информативны в поздней стадии.
Показано генетическое исследование пробанда и родственников первой линии родства.
Дифференциальную диагностику проводят с дру гими нейромышечными заболеваниями и митоходриальными цитопатиями - синдром Кирнса-Сейра с ДКМП, синдром MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes) с ДКМП, а также с наследственными ферментопатиями с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующимися развитием спиноцеребеллярной атаксии, поздним вариантом болезни Ниманна-Пика.
Лечение
Этиопатогенетическое лечение отсутствует.
Оптимизация врачебной тактики при жизнеопасных желудочковых нарушениях ритмах сердца (ААТ, постановка кардиоверфера-дебибриллятора), эффективная профилактика и лечение нарушений углеводного обмена, а также контроль и предотвращение ослож нений со стороны нервной системы могут увеличить продолжительность жизни.
Наблюдение у эндокринолога и коррекция эндокринных расстройств.
Большое значение имеют также хирургическая коррекция деформации стоп, лечебная физкультура и физиотерапия.
Прогноз
Неблагоприятный в связи с ранней инвалидизацией и преждевременной смертью. Длительность болез ни обычно не превышает 20 лет, средняя продолжи тельность жизни при АФ составляет около 37,5 лет.