Болезни перикарда (руководство для врачей). Часть 2

Гемодинамические различия тампонады сердца и констриктивного перикардита

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

Воспалительный перикардиальный синдром (перикардит) диагностируется при наличии не менее двух из следующих критериев:

1) перикардитическая боль в груди;

2) перикардиальные шумы;

3) новый распространенный подъем ST или депрессия PR на ЭКГ;

4) перикардиальный выпот (новый или ухудшившийся).

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Принципы ведения пациентов с острым перикардитом основаны на наличии признаков конкретной этиологии заболевания перикарда и критериев неблагоприятного прогноза (в том числе при вовлечении миокарда), когда требуется гос­питализация в кардиологическое отделение. В других случаях допускается амбулаторное лечение с назначением эмпирической противовоспалительной терапии с оценкой ответа через 1 нед. Для пациентов, имеющих предикторы плохого прогноза, обязательны госпитализация и полный этиологический поиск.

Тампонада сердца является показанием к немедленной экстренной госпитализации и решению вопроса о перикардиоцентезе в соответствии с имеющимся алгоритмом. Стационарное лечение пациентов с хроническим выпотом в полость перикарда и констриктивным перикардитом проводится при наличии явлений СН, потребности в выполнении инвазивных методов исследования и лечения.

Алгоритм ведения пациента с тампонадой сердца

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лечение в большинстве случаев острого и рецидивирующего перикардита основывается на применении комбинации колхицина¤ и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в высоких дозах. Более низкие дозы НПВС с возможным отказом от колхицина¤ применяются при значительном вовлечении миокарда.

Назначение НПВС должно сопровождаться применением ингибиторов протонной помпы (например, омепразол 20 мг/сут) в целях гастропротекции. Пациентам с неидиопатическим невирусным перикардитом показано назначение специфической терапии с учетом конкретной этиологии.

Особенности лечения отдельных видов перикардитов

Глюкокортикоиды (ГК) (преднизолон 0,2-0,5 мг/кг в сутки) являются терапией второй линии при наличии противопоказаний или отсутствии эффекта от НПВС с последующим снижением дозы, противопоказаны при подозрении на бактериальную или туберкулезную этиологию.

При рецидивирующем перикардите обязательно медленное снижение доз всех препаратов (за исключением преднизолона при суточной дозе >15 мг) при условии обязательной нормализации лабораторных маркеров воспаления.

Фармакотерапия рецидивирующего перикардита

Алгоритм снижения дозы глюкокортикоидов при перикардите

Каждое снижение дозы преднизолона необходимо осуществлять при отсутствии симптомов и нормальных значениях С-реактивного белка, особенно при дозе <25 мг/сут. Прием кальция (внутрь, добавки) по 1200-1500 мг/сут и витамина D (холекальциферола) по 800-1000 МЕ/сут всем пациентам, получающим ГК.

При малом и умеренном перикардиальном выпоте неясной этиологии при отсутствии иных заболеваний также возможна эмпирическая терапия в виде назначения НПВС, и/или колхицина¤, и/или низких доз ГК. В 60% случаев, когда выпот возникает в качестве осложнения ранее имевшейся патологии, показано лечение основного заболевания.

При наличии признаков тампонады не рекомендуется назначение вазодилататоров и диуретиков.

Фармакотерапия констриктивного перикардита также назначается в качестве поддерживающего лечения при невозможности или высоком риске проведения операции, не увеличивая срок до ее начала.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ/ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения тампонады сердца применяется экстренный перикардиоцентез, по возможности под эхокардиографическим или рентгеноскопическим контролем; у пациентов с нестабильной гемодинамикой указанное вмешательство должно быть выполнено незамедлительно. В других случаях возможна транспортировка в специализированный центр (вмешательство в течение 12-24 ч после выполнения анализов крови). В случае выраженного перикардиального выпота показан перикардиоцентез в срочном порядке. Манипуляция проводится в области верхушки или мечевидного отростка с длительным дренированием (особенно при неопластическом перикардите, до отхождения <30 мл/сут, избегать одномоментной эвакуации большого количества жидкости), при повторном накоплении жидкости - перикардэктомия или создание перикардиального окна, особенно при осумкованном выпоте или необходимости выполнения биопсии.

Экстренная хирургическая операция

Самые частые осложнения перикардиоцентеза - перфорация сердца, повреждение коронарных артерий, нарушения ритма сердца.

Перикардэктомия - декортикация всех участков сердца, является редко применяемым радикальным методом лечения при неэффективности фармакотерапии хронического/рестриктивного перикардита, стандартом терапии при констриктивном перикардите. Хирургическое лечение применяется в большинстве случаев констриктивного перикардита при наличии симптомов СН III-IV функционального класса по NYHA, за исключением случаев преходящей констрикции, регрессирующей на фоне противовоспалительной терапии (особенно при наличии признаков воспаления на КТ/МРТ, лабораторно-воспалительного синдрома). Операционная смертность при перикардэктомии - 6-12%.

Характерные признаки и особенности лечения отдельных видов констриктивных перикардитов

Перикардиальное окно - вмешательство по созданию отверстия (окна) из пространства перикарда в плевральную полость. Его цель - дать возможность выпоту (обычно злокачественному) дренироваться из области, окружающей сердце, в грудную клетку для предотвращения тампонады. Главное показание - рецидивирующие массивные выпоты или тампонада, когда более сложные операции (перикардэктомия) сопровождаются высоким хирургическим риском; носит паллиативный характер.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При остром и рецидивирующем перикардите показано определение лабораторных маркеров воспаления и снятие ЭКГ в динамике. Повторное эхокардиографическое исследование показано через 3-6 мес при объеме выпота >10 мм с документированием характера его распределения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ

Всем больным с острым перикардитом необходимо огра­ничение физической нагрузки на срок до 3 мес, более строгое (до 6 мес) - при наличии сопутствующего миокардита. У других пациентов немедикаментозное лечение определяется наличием сопутствующих заболеваний, а также включает общепринятые мероприятия по коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА, ПРОГНОЗ

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болезни перикарда разнообразны по своему течению, прогнозу жизни и вероятности развития осложнений. Для многих заболеваний характерно рецидивирующее течение, то есть повторное развитие жалоб и симптомов после временного улучшения. Констриктивный перикардит является прогрессирующим заболеванием, часто требующим сложного хирургического лечения. Тампонада сердца считается жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложных вмешательств по удалению жидкости из полости перикарда. Прогноз в отдельных случаях определяется причиной развития перикардита и возможностью воздействия на нее.

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ

Лечение перикардита соответствует клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и назначается в соответствии с клинической формой заболевания перикарда и вызвавшей ее причиной, при наличии жидкости в полости перикарда - ее объемом. Терапия включает лекарственные средства (ЛС), при необходимости - пункцию перикарда с удалением избыточного количества жидкости, а в некоторых случаях хронического перикардита - оперативное лечение.

КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ

Терапия направлена на предупреждение развития рецидивов перикардита, накопления жидкости в полости перикарда, а также развития и прогрессирования СН (одышки, отеков, утомляемости).

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Все назначенные ЛС разрешены к медицинскому применению в РФ. При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные явления. В случае недостаточного эффекта ЛС применяются малоинвазивные и кардиохирургические вмешательства (в зависимости от индивидуальных особенностей).

¤ - лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации.

^♠ - торговое название лекарственного средства.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)