Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) в большинстве случаев обусловлено внезапным прекращением кровотока в коронарной артерии вследствие образования тромба. Внедрение в практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с ОКС и ОИМ в соответствии с клиническими рекомендациями [1, 2] способствует улучшению кровоснабжения в очаге поражения и позволяет улучшить выживаемость этих пациентов.
В то же время известно, что больные с ОКС и ОИМ - чаще всего пожилого возраста, имеющие значительное количество сопутствующих хронических заболеваний [3]. В последнее время наблюдается тенденция к росту коморбидной патологии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ОИМ. Наблюдения показывают, что пожилой возраст больных, госпитализированных с ОКС, а также наличие у них анемии, артериальной гипертензии, снижения функции почек ассоциируются с существенным ухудшением прогноза заболевания [4, 5]. Эти факторы выступают в качестве наиболее важных предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ОКС [6], несмотря на их достаточно высокую приверженность к назначенной медикаментозной терапии после ОКС и выполненной ЧКВ [7].
Несмотря на то что многие факторы, влияющие на прогноз в отдаленном периоде ИМ, всесторонне изучались в крупномасштабных исследованиях, сведения об их прогностической ценности у больных пожилого возраста, перенесших ЧКВ, подчас противоречивы. На основании изложенного в настоящее время актуальной проблемой является уточнение вклада пожилого возраста и количества сопутствующих заболеваний у больных с ОКС, получивших ЧКВ, в развитии комбинированных конечных точек MACE (Major adverse cardiovascular events, основные неблагоприятные сосудисто-сердечные события).
Цель - оценить частоту возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОКС в течение 3 лет после ЧКВ.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование: выполнен анализ историй болезни пациентов с ОКС, получивших ЧКВ, пролеченных в ГУ РК "Клинический кардиологический диспансер" за 2019 г. Всего проанализировано 100 историй болезни пациентов, отобранных случайным образом (76 мужчин и 24 женщины). Диагноз при выписке: ОИМ - у 81 (81%) пациента, нестабильная стенокардия (НС) - у 19 (19%).
Оценивали информацию о возрасте, основном и сопутствующем заболевании, результатах лабораторных и инструментальных исследований, ЧКВ.
Для объективизации выраженности мультиморбидного статуса использовали индекс коморбидности Чарлсона [8]. В целях оценки степени атеросклеротического поражения коронарных сосудов использовали индекс Syntax score [9]. Исходами (комбинированными конечными точками MACE) после ЧКВ считали НС, ОИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть. Информация об отдаленных последствиях после ЧКВ в течение 3 лет получена из электронной базы данных Региональной информационно-аналитической системы Республики Коми (РИАМС).
Все данные внесены в таблицу в формате Excel. Обработка данных проводилась с использованием статистических программ Excel, Xlstat. Корреляция между различными факторами и МАСЕ оценивалась с применением метода линейной регрессии, а построение прогностической модели осуществлялось с помощью метода многофакторного регрессионного анализа. Статистически значимыми считали значения p<0,05.
Результаты
Общая характеристика группы: количество мужчин - 76 (76%), женщин - 24 (24%), средний возраст составил 56,7±10,3 года.
Сопутствующие заболевания у пациентов с ОКС представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
В анамнезе у пациентов было аортокоронарное шунтирование - в 3% случаях, стентирование коронарных артерий - у 14% больных. Индекс массы тела составил 27,5 ±4,8 кг/м2.
У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) чаще всего имелись сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, дислипидемия, остеохондроз позвоночника, нарушение жирового обмена. В среднем у одного пациента насчитывалось 2,7±1,1 наиболее распространенное заболевание. Индекс коморбидности Чарлсона у изучаемых больных в среднем составил 47,1±30,8 баллов.
Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) составила 53,7±8,9%. Индекс Syntax score - в среднем 12,7±6,5 балла, результаты лабораторных исследований представлены в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Минимальный уровень гемоглобина составил 97 г/л, максимальный - 165 г/л.
Все пациенты получали медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пациентам проведено стентирование коронарных артерий: 15% пациентам были установлены стенты с лекарственным покрытием (DES); 85% больным установлены голометаллические стенты (BMS). Стенты были установлены в синдром-зависимые коронарные артерии (СЗКА): правую коронарную артерию (ПКА) - 47 (47%) больным, переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) - 38 (38%); огибающую ветвь (ОВ) - 18 (18%).
Количество стентов, установленных в СЗКА, составило: 1 стент - 81% пациентов, 2 стента -15%, 3 стента - 4%. Из них установлены с использованием: баллонной предилатации - 44 (44%) больным; баллонной постдилатации - 6 (6%). 2 больным выполнена тромбаспирация. Практически во всех ЧКВ достигнуто восстановление дистального антеградного кровотока TIMI‑3.
MACE (комбинированная конечная точка) в течение 3 лет после коронарного стентирования: смерть - 7 (18%) пациентов, НС - 20 (53%), ИМ - 5 (13%), ОНМК - 6 (16%).
В целях поиска факторов, имеющих связь с развитием комбинированной конечной точки, проведен однофакторный регрессионный анализ с использованием метода линейной регрессии, в котором каждый фактор сравнивался с фактом наличия одного из событий, включенных в МАСЕ. Получена статистически значимая связь неблагоприятных исходов в течение 3 лет со следующими факторами: уровень гемоглобина (р=0,001), возраст (р=0,01), индекс коморбидности (р=0,01); выявлена связь с тенденцией к статистической значимости с факторами: тип стентов, курение (р=0,06), мужской пол. Эти факторы включены в прогностическую модель.
С применением метода многофакторного регрессионного анализа создана прогностическая модель оценки риска сердечно-сосудистых событий после ЧКВ, которая описывается формулой:
Полученная модель имеет специфичность 90% и чувствительность 37,93%; общая прогностическая ценность модели составила 74,7%.
ROC-кривая полученной прогностической модели неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 3 лет после ЧКВ представлена на рисунке.
&hide_Cookie=yes)
Площадь под кривой составляет 0,751, что характеризует удовлетворительное качество полученной модели.
Обсуждение
Проведенное нами исследование основано на анализе связи параметров, рутинно определяемых в условиях клинической практики пациентам с ОКС и ОИМ, с неблагоприятными исходами у этих пациентов в течение последующих 3 лет. Мы выявили статистически значимую связь МАСЕ с характеристиками состояния пациентов: низким уровнем гемоглобина, пожилым возрастом, повышенным значением индекса коморбидности Чарлсона, а также статистическую тенденцию связи МАСЕ с курением и мужским полом больных.
Пожилой возраст пациентов с перенесенным ОИМ и НС был статистически значимым фактором риска отдаленных неблагоприятных исходов. Аналогичные результаты получены в других подобных исследованиях [9].
Выполненное нами исследование выявило высокую частоту сопутствующих заболеваний у пациентов с ОИМ и НС, при этом индекс коморбидности Чарлсона вошел в число наиболее значимых факторов, определивших неблагоприятный исход заболевания в течение 3 лет после выписки из стационара. Аналогичные результаты получены в исследованиях, показавших, что распространенность коморбидных состояний выше у пациентов с осложненным течением ОИМ [10]; прогноз ухудшается при наличии у больных с ОКС и ОИМ сниженной функции почек, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета [11, 12].
В нашем исследовании показана неблагоприятная роль анемии, наличие которой ухудшает отдаленный прогноз у больных, перенесших ОИМ и НС. Аналогичные результаты показаны в ретроспективном исследовании 424 историй болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу впервые возникшего ОИМ в одном из региональных сосудистых центров. Анализ исходов через 24 мес после ОИМ показал, что наличие анемии стало одним из наиболее значимых предикторов развития повторного ОИМ [13]. Анемия оказывает негативное влияние на клинические исходы у пациентов с острыми формами ИБС, является важным негативным предиктором кратко- и долгосрочного риска у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС [14].
Заключение
Выявлены факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным отдаленным прогнозом у пациентов с ОКС, получивших ЧКВ: пожилой возраст, индекс коморбидности Чарлсона, низкий уровень гемоглобина. Такие пациенты нуждаются в более тщательном наблюдении и лечении на амбулаторном этапе.
Литература
1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. 2020.
2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России и Российского кардиологического общества. 2020.
3. Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н. Особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте и современные подходы к лечению // Клиническая геронтология. 2016. № 5-6. С. 60-62.
4. Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Богомолов А.Н. Функциональное состояние почек у больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. 2013. № 1. С. 56-60.
5. Спасский А.А., Хохлов А.Л., Синайская М.А., Чапина Н.Г., Курочкина О.Н. Особенности течения и исходы инфаркта миокарда на фоне сопутствующей гипертонической болезни // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. № 3. С. 29-32.
6. Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Спасский А.А., Богомолов А.Н. Предикторы ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома (по результатам ретроспективного исследования) // Сердце. 2013. № 1. С. 28-32.
7. Кузьмина Н.М., Максимов Н.И. Приверженность к медикаментозному лечению у пациентов, перенесших острый коронарный синдром и чрескожное коронарное вмешательство // Кардиология. 2019. Т. 59, № 1. С. 36-38. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2019.1.10223
8. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron. Dis. 1987. Vol. 40, N 5. P. 373-383. DOI: https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8
9. Богомолов А.Н., Козлов К.Л., Курочкина О.Н. Выживаемость пожилых больных, перенесших стентирование коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда: ретроспективный анализ // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25, № 3. С. 468-473.
10. Никитина Е.А., Метелев И.С. Коморбидные состояния у пациентов с инфарктом миокарда в повседневной клинической практике // Кардиологический вестник. 2023. Т. 18. Спецвыпуск. С. 134. DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin2023180223
11. Елисеева М.А., Курочкина О.Н. Клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности течения инфаркта миокарда среди мужчин и женщин различных возрастных групп // Фарматека. 2015. № 9. С. 45-50.
12. Елисеева М.А., Курочкина О.Н. Течение острого инфаркта миокарда по данным ретроспективного исследования // Кардиология 2017. № 5. С. 30-32. DOI: https://doi.org/10.18565/cardio.2017.5.30-32
13. Шишкина Е.А., Хлынова О.В., Карпунина Н.С. Лабораторно-инструментальные предикторы повторного инфаркта миокарда у больных трудоспособного возраста // Кардиологический вестник 2023. Т. 18. Спецвыпуск. Ежегодная всероссийская научно-практическая конференция "Кардиология на марше 2023" и 63-я сессия ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России. С. 66-67. DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin2023180223
14. Калюта Т.Ю., Глушакова В.Д., Глушаков И.А., Емельянова И.П., Посненкова О.М. Анемия и острые коронарные синдромы: эпидемиология, этиология, прогностическое значение и риски кровотечений // Актуальные проблемы медицины. 2022. Т. 45, № 4. С. 325-342. DOI: https://doi.org/10.52575/2687-0940-2022-45-4-325-342