Эндотрофин как маркер риска осложнений приема канаглифлозина: анализ результатов рандомизированного контролируемого исследования по оценке применения канаглифлозина при сердечно-сосудистых заболеваниях (CANVAS)*

Резюме

Актуальность. Повышенное образование коллагена типа VI (COL VI) de novo обусловлено почечным и сердечно-сосудистым фиброзом. Мы предположили, что эндотрофин (ЭТФ), продукт, образующийся при формировании коллагена типа VI, может иметь прогностическое значение для оценки риска сердечной недостаточности (СН), сердечно-сосудистой (СС) смерти, конечных почечных точек и смерти от всех причин у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Методы. Мы измеряли ЭТФ в образцах плазмы (P-ЭТФ) и мочи (U-ЭТФ) в начале исследования и через 3 года наблюдения в рандомизированном контролируемом исследовании по оценке приема канаглифлозина при сердечно-сосудистых заболеваниях (CANVAS) с применением PRO-C 6 ELISA для измерения образования COL VI и ЭТФ. Исходно образцы плазмы и мочи были предоставлены у 3531 и 3423 пациентов соответственно. На 3-й год наблюдения были предоставлены образцы плазмы и мочи у 2178 (61,7%) и 2070 (60,5%) пациентов соответственно. Медиана наблюдения за пациентами составляла 6,1 года, а конечные точки включали: случай СН, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), три почечные комбинированные конечные точки и смертность от всех причин. Для определения переменных, которые должны быть включены в анализ, использовался обратный отбор. Надежность связи с исходом оценивалась с помощью бутстреп-анализа: исследования распределения статистики вероятностных распределений, основанного на многократной генерации выборок методом Монте-Карло на базе имеющейся начальной выборки.

Результаты. В однофакторном анализе P-ЭТФ предсказывал все исследуемые исходы (p<0,0001), оставался независимо связанным со всеми исходами после поправки на обычные факторы риска (p<0,004) и повышал C-статистику моделей исходов СН, СС смерти, комбинации СН и СС смерти, смертности от всех причин и композита почек 2 (ΔC ≥0,002). В бутстреп-анализе P-ЭТФ сохранялся с частотой от 41,0 до 98,4% для всех исходов. Уровни U-ЭТФ были связаны с исходами при однофакторном анализе, но связи с большинством результатов отсутствовали после поправки на традиционные факторы риска. Увеличение P-ЭТФ с течением времени было больше с прогрессией альбуминурии (p<0,0001) и было независимо связано с конечными почечными точками (p<0,03). В группе плацебо увеличение P-ЭТФ было прогностически значимо для смертности от всех причин [отношение рисков (95% доверительный интервал); 1,14 (1,05-1,23), р=0,003]. Лечение не повлияло на уровни P-ЭТФ, тогда как уровни U-ЭТФ статистически значимо повышались при лечении канаглифлозином.

Заключение. P-ЭТФ, возникающий при образовании COL VI, прогнозрует сердечно-сосудистые, почечные исходы и риск смерти у больных сахарным диабетом 2-го типа. Поскольку ЭТФ позволяет выявлять пациентов с повышенным риском возникновения соответствующих исходов, это может использоваться в период обогащения популяции (отбор пациентов по определенным критериям в будущих клинических испытаниях).

Регистрационный номер исследования (ClinicalTrials.gov Identifer): NCT01032629.

Ключевые слова:биомаркер; коллаген; диабет; эндотрофин; внеклеточный матрикс; фиброз; сердечная недостаточность; смертность; прогностический критерий

* © Авторы, 2022. Открытый доступ. Данная статья размещается по условиям Creative Commons Attribution 4.0 International License, разрешающей ее использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что будут указаны авторы и источник, а также будет предоставлена ссылка на лицензию Creative Commons и сделано указание на все внесенные изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons, если иное не указано. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а его предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, перейдите по ссылке http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если иное не указано.

Исследования в контексте

Что уже известно по этому вопросу (максимально 3 пункта)?

Пациенты с сахарным диабетом (СД) 2-го типа имеют повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых и почечных исходов, а также смерти.

Предполагается, что канаглифлозин обладает противовоспалительным и противогрибковым действием.

В небольшом обсервационном исследовании было показано, что эндотрофин (ЭТФ) является прогностическим фактором исходов для больных СД 2-го типа.

Каков ключевой вопрос (только один пункт; в формате вопроса)?

Связан ли ЭТФ с повышенным риском клинически значимых исходов у выбранной популяции в проведенном клиническом исследовании?

Каковы новые результаты (максимально 3 пункта)?

ЭТФ - это надежный независимый прогностический маркер для прогнозирования исхода в клинической популяции пациентов с СД 2-го типа.

На ЭТФ не влияет лечение канаглифлозином у больных СД 2-го типа.

Увеличение ЭTФ связано с повышенным риском смерти от всех причин.

Как это может повлиять на клиническую практику в ближайшем будущем (только один пункт)?

Уровни ЭТФ могут быть использованы для расширения клинических исследований при участии пациентов с рисками соответствующих исходов. В связи с этим Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA - от англ. Food Drug Association) опубликовало письмо в поддержку прогностического маркера PRO-C 6 (ЭТФ) в условиях СН.

Введение

Сахарный диабет (СД) 2-го типа -наиболее частый этиологический фактор у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Для больных СД характерно развитие умеренно повышенной альбуминурии, что связано с нарастающей скоростью ухудшения функции почек [1]. Ингибиторы котранспортера глюкозы натрия 2 (SGLT2 - от англ. Sodium-glucose Cotransporter‑2) снижают уровень глюкозы в крови у пациентов с СД 2-го типа за счет увеличения экскреции глюкозы с мочой, что также приводит к умеренному осмотическому диурезу и чистой потере калорий [2]. В Программе оценочного исследования влияния CANаглифлозина на сердечно-сосудистые заболевания (CANVAS от англ. CANagliflozin cardioVascular Assessment Study) среди пациентов с СД 2-го типа, у которых были повышены сердечно-сосудистые риски, у больных, получавших канаглифлозин (CANA), отмечался более низкий риск сердечно-сосудистых и почечных исходов по сравнению с теми, кто получал плацебо (PBO) [3]. Механизм благоприятного воздействия на почки и сердечно-сосудистую систему, ассоциированный с ингибированием SGLT2, не установлен, и, возможно, помимо снижения уровня глюкозы, препараты данной группы оказывают и другие эффекты [4-9]. Предполагают, что ингибирование SGLT2 снижает воспаление в тканях, может влиять на обменные процессы внеклеточного матрикса (ВМ). Вне зависимости от основной этиологии предполагается, что прогрессирование заболевания почек связано с их фиброзом, вызванным аномальным сдвигом в обменных процессах компонентов ВМ почки [10, 11]. Коллаген является неотъемлемой частью фиброзной структуры, выполняя функцию каркаса для ряда взаимодействующих компонентов и клеточной адгезии [12-14]. Пациенты с активным фиброзом почек имеют более высокий риск сердечно-сосудистых исходов, смерти и стремительного ухудшения состояния функции почек [15]. При развитии фиброза молекулы коллагена вырабатываются в избытке. Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что хорошо организованная архитектура ВМ не только обеспечивает структурный каркас, но и активно участвует в передаче сигналов, высвобождая фрагменты с сигнальными свойствами. Одним из таких фрагментов, которому уделяется все больше внимания в последнее время, является эндотрофин, высвобождающийся из цепи α3 COL VI. Было показано, что ЭТФ обладает провоспалительным и профибротическим свойствами, усиливает передачу сигналов трансформирующего фактора роста β (TGF-β), привлекает макрофаги и способствует эпителиально-мезенхимальному переходу [16, 17]. При анализе PRO-C 6 был обнаружен пропептид COL VI, высвобождаемый во время образования COL VI [18, 19], который содержит сигнальный фрагмент ЭТФ [16, 17]. Следовательно, PRO-C 6 отражает как образование COL VI, так и количество выделяемого ЭТФ.

Есть некоторые данные о влиянии ингибиторов SGLT2 на ВМ. Предыдущие исследования у пациентов с СД как 1-го, так и 2-го типа выявили, что ЭТФ способен прогнозировать почечные и сердечно-сосудистые исходы [20, 21]. В данном исследовании мы анализировали, прогнозирует ли ЭТФ сердечно-сосудистые и почечные конечные точки, а также смертность от всех причин у больных, вошедших в исследование CANVAS. Мы также оценивали долгосрочные изменения концентрации ЭТФ у пациентов с СД 2-го типа, получавших CANA или PBO. Были проанализированы уровни ЭТФ в моче и плазме, так как уровень в моче с большей вероятностью отражает изменения в почках, а уровень в плазме - системные изменения, например кардиоваскулярные.

Дизайн и методы

Исследуемая популяция

Был проведен анализ всех сохраненных образцов плазмы пациентов, включенных в исследование CANVAS (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT01032629): рандомизированного многоцентрового двойного слепого параллельного плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивали эффективность и безопасность CANA в дозировках 100 и 300 мг (распределение 1:1:1). Критерии включения и исключения описаны в предыдущих публикациях [22]. Критерии включения: диагноз СД 2-го типа и возраст старше 30 лет с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе или возраст старше 50 лет с высоким риском сердечно-сосудистых событий, неадекватным контролем СД (определяется гликирован-ным гемоглобином (HbA1c) от 7,0 до 10,5% при скрининге) и либо (1) в настоящее время отсутствие медикаментозной терапии диабета, либо (2) получение терапии с любым утвержденным классом диабетических препаратов. Критерии исключения: диабетический кетоацидоз в анамнезе, СД 1-го типа, трансплантация поджелудочной железы или β-клеток, СД на фоне панкреатита или панкреатэктомии, по крайней мере один эпизод тяжелой гипогликемии в течение 6 мес до скрининга (в анамнезе). Медиана времени последующего наблюдения составила 6,1 (6,1-7,1) года. Блок-схема для использованной популяции пациентов показана на рис. 1.

Измерение эндотрофина методом иммуноферментного анализа на основе использования энзим-связанного иммуносорбента (ELISA)

В исследование были отобраны исходные образцы плазмы (n=3531) и мочи (n=3423) пациентов. Через 3 года были собраны образцы плазмы и мочи 2178 (61,7%) и 2070 (60,5%) пациентов соответственно. ЭТФ измеряли в плазме (P-ЭТФ) и моче (U-ЭТФ) с использованием ранее упомянутого конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа, а именно PRO-C 6 (Nordic Bioscience, Дания) [21]. Единицей измерения для P-ЭТФ является нг/мл, для U-ЭТФ - нг/ммоль креатинина.

Результаты

Исследуемые результаты, описанные ранее [22], включали госпитализацию по поводу сердечной недостаточности (СН), смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), комбинированную конечную точку декомпенсации СН и СС смерти и смертность от всех причин. Первичная комбинированная конечная почечная точка (ККПТ1) была определена как устойчивое снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) на 40%, терминальная стадия болезни почек, определяемая как рСКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, потребность в диализе или трансплантации почки, или "почечная смерть". Вторичная комбинированная конечная почечная точка, ККПТ2, включала ККПТ1 и СС, третичная комбинированная конечная почечная точка, ККПТ3, включала ККПТ1 и конверсию в клинически выраженную альбуминурию.

Статистический анализ

Учитывая сходный терапевтический эффект обеих схем лечения канаглифлозином (100 и 300 мг ежедневно), в этот анализ были объединены пациенты, получавшие любую из этих доз.

Наличие связи между ЭТФ и соответствующими переменными были изучены с использованием непараметрического метода - ранговой корреляции Спирмена.

Чтобы исследовать, какие переменные были независимо связаны с ЭТФ, мы использовали многомерный регрессионный анализ с P-ЭТФ в качестве зависимой переменной, а возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), длительность течения диабета, HbA1c, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), диастолическое (ДАД) и систолическое артериальное давление (САД), рСКФ, соотношение альбумин/креатинин (САК), уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в качестве независимых переменных. Связь из этих переменных с P-ЭТФ представлена как rpartial.

Для оценки того, были ли повышены уровни P-ЭТФ у пациентов с СН и ССЗ в анамнезе, использовался тест Манна-Уитни. Чтобы оценить, было ли повышение P-ЭТФ у этих пациентов независимым от клинических переменных, выполнен многофакторный логистический регрессионный анализ с P-ЭТФ и клиническими ковариатами (возраст, пол, ИМТ, длительность течения диабета, HbA1c, ЛПНП, ЛПВП, ДАД и САД, рСКФ и САК, АСТ, АЛТ и NT-proBNP.

Нескорректированные кривые Каплана-Мейера использовались для визуализации связи тертилей P-ЭТФ и U-ЭТФ с исследуемыми конечными точками.

Было проанализировано абсолютное изменение уровня ЭТФ в плазме и моче по сравнению с исходным уровнем и на 156-й неделе наблюдения (Nordic Bioscience, Herlev, Дания) (n=2178 и n=2070 соответственно). Абсолютное изменение для P-ЭТФ (ΔP-ЭТФ) и U-ЭТФ (ΔU-ЭТФ) рассчитывали как значение на 3-й год минус базовый уровень ЭТФ в плазме и моче соответственно. Величину ΔP-ЭТФ измеряли в нг/мл, а ΔU-ЭТФ - нг/ммоль.

Мы провели как однофакторный, так и многомерный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. Лечение было включено в качестве фактора взаимодействия во все анализы исходов, чтобы оценить, были ли различия в характеристиках биомаркеров между пациентами, получавшими плацебо и канаглифлозин. Если различий не наблюдалось, были показаны результаты объединенных групп лечения.

Обратный отбор с использованием информационного критерия Акаике (ИКА) использовался для определения переменных, сохраняемых в модели пропорциональных рисков Кокса для каждого результата. Переменными входными данными в построении модели были возраст, пол, ИМТ, САД, ДАД, HbA1c, длительность течения диабета, ЛПНП, САК, рСКФ, АСТ, АЛТ, NT-proBNP, СН и ССЗ в анамнезе, медикаментозная терапия, курение и либо P-ЭТФ, либо U-ЭТФ. Для оценки надежности выбранной модели был проведен обратный отбор в 500 итераций начальной загрузки со случайной передискретизацией. Отношения рисков (ОР) для ЭТФ были представлены с поправкой на клинические параметры, включенные в окончательную модель. ОР для ЭТФ на исходном уровне были зарегистрированы на удвоение уровней биомаркеров (т. е. log2-трансформация).

Данные CANVAS, используемые в этом анализе, включали данные пациентов, которые согласились на использование образцов для исследования (n=3531). Из 3531 пациента, давших разрешение, исходные образцы плазмы были оценены у 3531 пациента (1178 плацебо/2353 CANA), а исходные образцы мочи - у 3447 (1147 плацебо/2300 CANA). На 3-й год образцы плазмы были оценены у 2178 пациентов (682 плацебо/1496 CANA), а образцы мочи - у 2128 (655 плацебо/1473 CANA). Расхождение в количестве между образцами плазмы и мочи было связано с отсутствием исследуемого материала.

Поскольку для ΔP-ЭТФ и ΔU-ЭТФ были отмечены отрицательные значения, ОР для этих анализов представлены с шагом 1 нг/мл и 1 нг/ммоль соответственно.

Для определения общих различий в ΔP-ЭТФ и уровней ΔU-ЭТФ между стадиями альбуминурии была использована модель ANOVA с тестом Тьюки множественного сравнения.

Параметрический анализ проводился для данных, имеющих гауссово распределение. Непараметрический - в случае данных с ненормальным распределением. Распределение данных оценивали с помощью критерия нормальности Д’Агостино и Пирсона.

Все двойные значения p<0,05 считались значимыми. Статистический анализ был сделан с помощью статистического программного обеспечения MedCalc (MedCalc, Бельгия), программного обеспечения SAS (версия 9,4, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США) или R studio (версия 1,4,1106) и визуализирован с помощью GraphPad Prism, версия 9 (программное обеспечение GraphPad, Сан-Диего, Калифорния, США).

Полученные результаты

Для всех пациентов с образцами плазмы, доступными на исходном уровне, в субисследовании биомаркеров CANVAS представлены демографические данные, результаты лабораторных исследований и данные анамнеза (табл. 1). Средний возраст (±SD) включенных в исследование составил 62,8 (±7,9) года, из них 33,2% женщины. При среднем ИМТ, равном 32,7 (±6,1), пациентов в целом классифицировали как страдающих ожирением. Средняя рСКФ в исследуемой популяции составила 77,0 (±18,8) мл/мин/1,73 м2 и САК - 11,5 (6,4-34,7) мг/г. Исходно пациентов в основном классифицировали как имеющих нормальное или немного повышенное САК (72,5%), при этом 21,9% имели умеренное, а 5,5% - выраженное увеличение САК.

Связь эндотрофина с переменными в кросс-секционном анализе

Во-первых, мы исследовали наличие корреляции между уровнями ЭТФ в плазме (P-ЭТФ) или моче (U-ЭТФ) и демографическими и клиническими переменными. Мы обнаружили наличие очень слабой положительной связи между P-ЭТФ, возрастом (rho=0,12, p<0,0001) и длительностью течения диабета (rho=0,15, p<0,0001), ИМТ (rho=0,17, p<0,0001), HbA1c (rho=0,06, p=0,0005), NT-proBNP (rho=0,22, p<0,0001) и САК (rho=0,13, р<0,0001). Р-ЭТФ имел очень слабую отрицательную связь с ДАД (rho= -0,07, p=0,0001), ЛПВП (rho= -0,05, p=0,001), АЛТ (rho= -0,08, p<0,0001), слабую или умеренную отрицательную связь с рСКФ (rho= -0,39, p<0,0001). Не было никакой связи между P-ЭТФ и ЛПНП или АСТ. Уровни P-ЭТФ были выше у женщин [медиана [МКР], 9,5 (7,4-12,2) нг/мл], чем у мужчин [медиана [МКР], 8,9 (7,1-11,5), р<0,0001]. P-ЭТФ не отличался между этническими группами. В многопараметрическом регрессионном анализе с P-ЭТФ в качестве зависимой переменной и вышеупомянутыми переменными в качестве независимых переменных мы обнаружили, что пол (rpartial= -0,05, p=0,004), ИМТ (rpartial=0,13, p<0,0001), длительность СД (rpartial=0,07, p<0,0001), ЛПВП (rpartial= -0,04, p=0,01), HbA1c (rpartial=0,05, p=0,003), рСКФ (rpartial= -0,26, p<0,0001), САК (rpartial=0,11, p<0,0001), АСТ (rpartial=0,07, p=0,0001), АЛТ (rpartial= -0,06, p=0,0008) и NT-proBNP (rpartial=0,10, p<0,0001) были независимо связаны с P-ЭТФ.

Мы также исследовали уровни P-ЭТФ у пациентов с СН и ССЗ в анамнезе. Уровни P-ЭТФ были значительно выше у пациентов с данными патологиями: СН - медиана [МКР], 9,8 [7,4-12,3] против 9,0 [8,9-9,2], p=0,004, ССЗ - медиана [МКР], 9,3 [7,3-12,1] против 8,9 [7,0-11,3], p=0,0002. В многофакторном логистическом регрессионном анализе, включающем все исследованные клинические ковариаты, P-ЭТФ не был связан ни с СН, ни с ССЗ в анамнезе (оба p<0,26).

Уровни U-ЭТФ имели слабую положительную связь с возрастом (rho=0,05, p=0,003), длительностью СД (rho=0,06, p=0,0004), диастолическим (rho=0,05, p=0,004) и систолическим АД (rho=0,1, p<0,0001), HbA1c (rho=0,04, p=0,01), ЛПНП (rho=0,07, p<0,0001), ЛПВП (rho=0,13, p<0,0001), рСКФ (rho=0,05, p=0,006), САК (rho=0,11, p<0,0001) и NT-proBNP (rho=0,10, p<0,0001) и слабую отрицательную связь с АСТ (rho= -0,07, p=0,0001) и АЛТ (rho= -0,09, p=0,0001). U-ЭТФ был значительно выше у испанцев или латиноамериканцев (p=0,0009). Данный показатель не позволял дифференцировать больных с СН в анамнезе (p=0,25), но был значительно ниже у пациентов с ССЗ в анамнезе [медиана [МКР], 239,5 [185,0-324,0] и 258,0 [194,0-347,3], р=0,0001]. В многофакторном логистическом регрессионном анализе, включающем все исследованные клинические ковариаты, U-ЭТФ уже не был связан с наличием ССЗ в анамнезе (p=0,16).

Связь эндотрофина с исходами

Пациенты с повышенным уровнем P-ЭТФ имели более высокий риск неблагоприятного события (все p<0,0001, рис. 2 и дополнительный рис. 1: рис. S1) для всех исследованных исходов по результатам однофакторного анализа. Пациенты с самыми высокими уровнями U-ЭТФ в моче имели повышенный риск возникновения всех исследованных исходов (все p<0,01), кроме СН (дополнительный файл 1: рис. S2) по результатам однофакторного анализа. Никакого взаимодействия P-ЭТФ с группами лечения ни для одного из исследованных исходов (все p>0,23) отмечено не было, вследствие чего мы рассмотрели всех пациентов в объединенном анализе. Для исследования возможности Р-ЭТФ и U-ЭТФ быть предикторами исследуемых исходов у всех пациентов применялся регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса. С помощью P-ЭТФ были предсказаны все конечные точки (все p<0,0001) по данным однофакторного анализа. При поправке на обычные факторы риска P-ЭТФ был независимо связан со всеми исследованными исходами (все p<0,008; табл. 2). Добавление P-ЭТФ к модели обычных факторов риска способствовало улучшению C-индекса для всех конечных точек, кроме комбинированных конечных почечных точек ККПТ1 и ККПТ3 (см. табл. 2).

Ранее было показано, что существует значительная связь между P-ЭТФ и тяжестью заболевания печени. Поэтому мы исследовали, повлияла ли дальнейшая корректировка маркеров повреждения печени (АСТ и АЛТ) на эту связь. Корректировка этих параметров не изменила связь P-ЭТФ ни с одним исходом (данные не показаны).

Чтобы проверить надежность связи с результатом, мы выполнили 500 бутстрепов со случайной повторной выборкой пациентов из CANVAS. Для каждой из итераций использовался обратный отбор с использованием ИКА для определения переменных, оставшихся в окончательной модели. Из 500 итераций P-ЭТФ был сохранен 423 раза для СН (84,6%), 459 - для ССЗ (91,8%), 492 - для СН и СС смерти (98,4%), 483 - для смертности от всех причин (96,6%), 325 - для ККПТ1 (65,0%), 492 раза - для ККПТ2 (98,4%) и 205 раз - для ККПТ3 (41,0%) (рис. 3).

U-ЭТФ был прогностическим фактором для исходов СН, комбинации СН и СС смерти, ККПТ1 и ККПТ2 (все p <0,05).

В многофакторном регрессионном анализе пропорциональных рисков Кокса с обратным отбором U-ЭТФ не сохранялся ни в одной из окончательных моделей для всех исходов (данные не показаны) (см. рис. 2).

Ковариаты для корректировки Р-ЭТФ были выбраны с использованием информационного критерия Акаике при обратном отборе. Переменные, оставшиеся в окончательной модели, были перечислены в столбце "Оставшиеся переменные". Значения С-индекса приведены только для клинических ковариат ["C-индекс (только клинические ковариаты"), только для P-ЭТФ ("C-индекс (P-ЭТФ)"], комбинированных ("C-индекс комбинированный"), и улучшение С-индекса при добавлении P-ЭТФ к базовой модели, включая только клинические ковариаты ("∆C"). Несмотря на значимость, P-ЭТФ не был оставлен в окончательной модели после проведения бутстреп-анализа.

Взаимосвязь изменений уровня эндотрофина с лечением и исходом

На 3-й год наблюдения образцы плазмы и мочи были проанализированы у 2178 (61,7%) и 2070 (60,5%) пациентов соответственно. В то время как терапия не влияла на уровни P-ЭТФ (рис. 4А), в группе, получавшей CANA, наблюдалось значительное увеличение U-ЭТФ (p<0,0001, рис. 4Б).

Для каждой из стадий альбуминурии увеличение P-ЭТФ (ΔP-ЭТФ) было одинаковым в группах CANA и PBO (рис. 4А). Несмотря на то что уровни ΔP-ЭТФ оказались сопоставимыми, было обнаружено, что ΔP-ЭТФ увеличивался у пациентов с умеренно повышенным уровнем альбуминурии по сравнению с пациентами, имеющими нормальный или умеренно повышенный уровень альбуминурии (p=0,03), и дополнительно увеличивался у пациентов со значительно повышенным уровнем альбуминурии по сравнению с пациентами с умеренно повышенным уровнем альбуминурии (p<0,001, см. рис. 4А). Различий в изменении U-ЭТФ (ΔU-ЭТФ) между группами альбуминурии не выявлено (см. рис. 4Б).

Наблюдалась слабая отрицательная связь между ΔР-ЭТФ и ΔрСКФ (rho= -0,24, p <0,0001; рис. 4В) и очень слабая положительная связь между ΔU-ЭТФ и ΔрСКФ (rho=0,11, p<0,0001; рис. 4Г). Несмотря на противоположную тенденцию между ΔP-ЭТФ и ΔU-ЭТФ с ΔрСКФ, корреляции между ΔP-ЭТФ и ΔU-ЭТФ не отмечено (rho=0,03, p=0,17).

В то время как связи между изменением альбуминурии и ΔP-ЭТФ не наблюдалось, отмечалась слабая связь между изменением альбуминурии и изменением U-ЭТФ (rho=0,13, p<0,0001).

Мы обнаружили, что ΔP-ЭТФ независимо ассоциировался с комбинированными конечными точками почек [ККОМ1 ОР (95% ДИ); 1,08 (1,03-1,12), p=0,0005], ККОМ2 [ОР (95% ДИ); 1,05 (1,02-1,09), p=0,004] и ККОМ3 [ОР (95% ДИ); 1,03 (1,00-1,06), p=0,03]. Взаимосвязи ΔP-ЭТФ с лечением при изучении других исходов зарегистрировано не было, мы выявили связь между ΔP-ЭТФ и лечением при рассмотрении смертности от всех причин (p=0,008). Изучив это, мы обнаружили связь ΔP-ЭТФ со смертностью от всех причин в группе PBO как без поправки [ОР (95% ДИ); 1,11 (1,05-1,18), р=0,0004], так и с поправкой на переменные, связанные со смертностью [ОР (95% ДИ); 1,14 (1,05-1,23), р=0,003].

Обсуждение

В этой подгруппе пациентов из исследования CANVAS маркер COL VI ЭТФ, который показал свою прогностическую ценность в качестве биомаркера сердечно-сосудистого риска при СД 1-го [20] и 2-го типов [21], был прогностически значим для сердечно-сосудистых и почечных исходов, а также смертности от всех причин независимо от традиционных факторов риска. Надежная связь P-ЭТФ с исследованными конечными точками была видна при проведении бутстрап-анализа, где P-ЭТФ постоянно сохранялся в окончательной модели даже в присутствии других маркеров риска, таких как NT-proBNP. Уровни P-ЭТФ увеличились за 3-летний период у пациентов, получавших лечение как PBO, так и CANA. Увеличение уровней P-ЭТФ с течением времени было больше у пациентов с более высокой исходной стадией альбуминурии. U-ЭТФ увеличивался при лечении CANA, что потенциально указывает на повышенную фильтрацию ЭТФ у пациентов, получавших CANA. Однако, поскольку не было обнаружено корреляции между изменением ЭТФ в плазме и моче, увеличение U-ЭТФ может быть вызвано снижением канальцевой реабсорбции ЭТФ из мочи, опосредованное ингибированием котранспортера SGLT2.

Предыдущие исследования показали, что COL VI активируется в почках пациентов с почечной недостаточностью [23], в миокарде [24] при атеросклеротических поражениях [25], сердечной недостаточности [26] и циррозе печени [27]. В ранее опубликованном исследовании авторы предположили наличие механистической связи между формированием COL VI и плохим прогнозом [28]. Было показано, что COL VI индуцирует дифференцировку сердечных фибробластов in vitro [28]. Кроме того, после индукции инфаркта миокарда у крыс в сердечной мышце наблюдалась заметная колокализация между повышенным COL VI и миофибробластами [28]. Поэтому было высказано предположение, что увеличение COL VI еще больше усугубляет фиброз, стимулируя дифференцировку фибробластов. Наконец, поскольку дефицит цепи COL VI α1 уменьшает повреждение после инфаркта миокарда [29], это указывает на то, что активация COL VI может усугубить повреждение. В совокупности подтверждается мнение о том, что COL VI является не только следствием, но и потенциальной причиной прогрессирования заболевания, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Участие COL VI в патогенезе заболеваний почек в основном изучалось в исследованиях с использованием иммуногистохимического анализа [23]. Повышенный уровень COL VI в тканях служил прогностическим признаком прогрессирования заболевания у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией [30], а повышенный уровень циркулирующего COL VI - диагностическим признаком заболевания почек [31]. COL VI недавно оказался в центре внимания в связи с открытием и описанием биоактивного фрагмента, ЭТФ, генерируемого расщеплением С-концевого домена С5 в цепи α3 во время созревания и отложения коллагена [18, 19]. Было показано, что ЭТФ обладает как провоспалительными, так и профибротическими свойствами. Это усиливает передачу сигналов TGF-β, привлекает макрофаги и способствует эпителиально-мезенхимальному переходу [16, 17]. Различные исследования показали, что избыточная экспрессия ЭТФ может играть важную роль в развитии неалкогольного стеатогепатита и гепатоцеллюлярной карциномы [32], а также усугублять инвазивность рака [16, 33]. Анализ PRO-C 6 определяет уровни циркулирующего и выделяемого ЭТФ. Ранее мы показали, что более высокие уровни циркулирующего ЭТФ идентифицировали субпопуляцию пациентов с СД 2-го типа, которые ответили на лечение, повышающее чувствительность к инсулину [34], и что уровень ЭТФ как в сыворотке, так и в моче независимо ассоциировался с неблагоприятными исходами как при ХБП смешанной этиологии [35], так и у больных СД 1-го типа [20] и 2-го типа [21]. Выводы исследования согласуются с предыдущими данными об ЭТФ [20, 21, 35, 36]. Наша гипотеза состоит в том, что ЭТФ отражает патофизиологическое изменение внеклеточного матрикса, связанное с активностью и прогрессированием заболевания, и что сам по себе он может еще больше усугубить заболевание.

Ожирение - ведущий фактор заболеваемости и смертности во всем мире из-за развития кардиометаболических патологий и фиброза [37]. Было показано, что COL VI также активируется в дисфункциональной жировой ткани, которая характеризуется хроническим вялотекущим воспалением, распространяющимся на ряд тканей и в конечном итоге вызывающим сердечно-сосудистые заболевания [37]. Вес участников исследования CANVAS варьировал от нормального до высокого (ожирение 3-й степени), при этом среднестатистический пациент оценивался как страдающий ожирением как в группе получавших PBO, так и в группе CANA. Несмотря на слабую положительную связь с ИМТ, поправка на данный параметр не повлияла на связь ЭТФ с исходом. Следовательно, вклад жировой ткани в пул циркулирующего ЭТФ может быть незначительным, а пул циркулирующий ЭТФ может преимущественно брать начало из почек и сердечно-сосудистой системы.

Одним из ключевых предикторов и факторов заболевания почек является тубулоинтерстициальный фиброз, который приводит к прогрессирующей потере площади фильтрационной поверхности [10]. Поскольку потеря функциональных единиц в почках необратима, биомаркеры, отражающие ранние патологические изменения в ткани, могут быть более полезными, чем молекулы, свидетельствующие о функциональных изменениях [13]. Исследуемые пациенты преимущественно не расцениваются как имеющие заболевание почек. Поскольку наши результаты еще раз подтверждают тот факт, что ЭТФ может быть ранним маркером патологических изменений в тканях, его уровни также могут независимо прогнозировать большинство исследованных исходов.

Интересно, что изменение P-ЭТФ (ΔP-ЭТФ) было независимо связано со всеми комбинированными конечными точками почек, что может указывать на то, что данный показатель можно использовать для мониторинга риска почечных конечных точек. Следует отметить, что увеличение P-ЭТФ за 3-летний период было больше у больных с более высоким исходным уровнем альбуминурии. Поскольку известно, что пациенты с выраженной альбуминурией имеют более тяжелую траекторию заболевания, более выраженное увеличение P-ЭТФ у этих пациентов может указывать на то, что образование COL VI и высвобождение ЭТФ у них выше. Наши результаты подтверждают ранее опубликованные исследования, показывающие, что связь ЭТФ с исходами - это явление, несвязанное с альбуминурией, и что оно имеет дополнительное прогностическое значение [20, 21, 35, 36]. Несмотря на отсутствие влияния лечения на уровни P-ЭТФ, мы обнаружили, что его увеличение в группе плацебо было независимо связано со смертностью от всех причин, что доказывает применимость данного биомаркера для мониторинга риска смерти от всех причин. Для проверки этих результатов необходимо провести дополнительные исследования.

Даже при наличии известных факторов риска (например, NT-proBNP, СН и ССЗ в анамнезе и т. д.) P-ЭТФ по-прежнему постоянно сохранялся в моделях, предсказывающих исходы, как было показано по результатам бутстреп-анализа. Это указывает на то, что P-ЭТФ отражает новый процесс, который можно использовать для дальнейшего понимания патологии, определяющей эти результаты.

Сильные стороны этого исследования заключались в том, что ЭТФ определялся в исследовании CANVAS, в котором пациенты наблюдались в соответствии с заранее определенными протоколами, соответствующими самым высоким стандартам качества, а анализы были скорректированы с учетом важных факторов риска, выбранных на основе объективного анализа (т. е. АИК). Однако всесторонние корректировки факторов риска в сочетании с относительно небольшим количеством событий для некоторых исходов могут привести к нестабильным оценкам модели из-за чрезмерной аппроксимации данных. У участников этого исследования, как правило, определялась ранняя стадия заболевания, поэтому исследователи отмечали тот факт, что у таких пациентов (с меньшей вероятностью имевших необратимые изменения тканевой архитектуры) ЭТФ может независимо прогнозировать исходы. Вмешательство у пациентов на ранней стадии заболевания, скорее всего, будет иметь наибольшее влияние, поскольку их паренхима все еще функциональна.

Одним из ограничений исследования является то, что мы не можем предоставить причинно-следственные доказательства повышенного риска исследованных исходов у пациентов с повышенным P-ЭТФ. Уровень ЭТФ в плазме был лучшим прогностическим маркером, чем ЭТФ в моче. Таким образом, уровни P-ЭТФ могут отражать общие системные уровни COL VI, а не специфические изменения в почках, которые могут быть более очевидными по уровням в моче. Двумя дополнительными ограничениями являются возможность корректировки ассоциаций биомаркеров из-за неточно измеренных ковариат и ограниченная мощность для анализа подгрупп (например, из-за небольшого количества событий или небольшого количества пациентов в исследуемых группах).

Заключение

Уровни ЭТФ предсказывают соответствующие клинические исходы у пациентов с СД. Основываясь на этих и ранее опубликованных результатах исследования ЭТФ, мы считаем, что он заслуживает дальнейшего изучения в качестве маркера риска у пациентов с СД. В будущем было бы важно определить, предсказывают ли изменения ЭТФ ответ на почечную и/или кардиопротективную терапию.

Дополнительная информация. Онлайн-версия содержит дополнительные материалы, доступные по адресу URL: https://doi. орг/10.1186/s12933-022-01666-7.

Дополнительный файл. Рис. 1. Отношение рисков для тертилей P-ЭТФ, определенного исходно. Пациенты были разделены на тертили в зависимости от исходного уровня P-ЭТФ. Нескорректированные ассоциации тертилей P-ЭТФ с исходом изображены как ОР (95% ДИ). Рис. 2. Связь U-ЭТФ с исходом. Пациенты были стратифицированы на основе исходного уровня U-ЭТФ на тертили, и для каждого тертиля были построены кривые Каплана-Мейера. Риск оценивали в отношении тертиля 1 для A) сердечной недостаточности (СН), B) сердечно-сосудистой смерти, C) комбинации СН и сердечно-сосудистой смерти, D) смертности от всех причин, E) почечной комбинированной конечной точки 1 (ККОМ1; снижение рСКФ на 40%, почечная смерть или терминальная ХБП), F) -2 (ККОМ2; ККОМ1 и ССЗ) и G) -3 (ККОМ3; ККОМ1 и конверсия в выраженную альбуминурию).

Благодарности. Неприменимо.

Вклад авторов. Rasmussen D.G.K., Genovese F., Kars­dal M.A. и Hansen M.K. внесли существенный вклад в концепцию и дизайн исследования. Rasmussen D.G.K., Jatkoe T.A., Blair J. и Hansen M.K. получили и проанализировали данные. Все авторы принимали участие в интерпретации проанализированных данных. Rasmussen D.G.K. составил статью. Все авторы рассмотрели и отредактировали рукопись и утвердили версию для публикации. Rasmussen D.G.K. является гарантом исследования. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Финансирование. Эта работа была поддержана Датским исследовательским фондом. Источник финансирования предоставил средства на исследование, но не играл никакой дополнительной роли в планировании исследования, сборе и анализе данных, решении о публикации или подготовки рукописи.

Доступность данных и материалов. Данные предоставляются по обоснованному запросу. Данные могут использоваться только в некоммерческих целях и только до тех пор, пока не нарушается конфиденциальность участников.

Этическое одобрение и согласие на участие. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все участники дали письменное информированное согласие, протокол исследования был одобрен Институциональными наблюдательными советами и Этическими комитетами каждого места исследования.

Согласие на публикацию Неприменимо.

Конфликт интересов. Rasmussen D.G.K., Genovese F. и Karsdal M.A. являются штатными сотрудниками Nordic Bioscience. Nordic Bioscience - это частное предприятие малого и среднего размера, частично ориентированное на разработку биомаркеров. Ни один из авторов не получил гонораров, премий или других преимуществ за работу, описанную в рукописи. Rasmussen D.G.K., Karsdal M.A. и Genovese F. владеют акциями Nordic Bioscience. Патент на иммуноферментный анализ, используемый для измерения уровня ЭТФ, принадлежат Nordic Bioscience. Спонсор оказал поддержку в форме заработной платы для авторов Rasmussen D.G.K., Blair J., Genovese F. и Karsdal M.A., но не имел дополнительной роли в разработке дизайна исследования, сборе и анализе данных, решении о публикации или подготовке рукописи. Jatkoe T.A. и Hansen M.K. являются штатными сотрудниками Janssen Research and Development, LLC. Neal B. получил исследовательскую поддержку и выступал в качестве консультанта и докладчика для Janssen, при этом все гонорары получал от работодателем, а также регулярно взаимодействовал на некоммерческой основе с многочисленными крупными корпорации фармацевтической, пищевой промышленности и индустрии ресторанов быстрого обслуживания в Австралии и за рубежом. О других потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

Литература/References

1. Zoppini G., Targher G., Chonchol M., Ortalda V., Negri C., Stoico V., et al. Predictors of estimated GFR decline in patients with type 2 diabetes and preserved kidney function. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (3): 401-8.

2. Mudaliar S., Polidori D., Zambrowicz B., Henry R.R. Sodium-glucose cotransporter inhibitors: effects on renal and intestinal glucose transport from bench to bedside. Diabetes Care. 2015; 38 (12): 2344-53. DOI: https://doi.org/10.2337/dc15-0642/-/DC1

3. Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W., de Zeeuw D., Fulcher G., Erondu N., et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 644-57. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa1611925

4. Ferrannini E., Mark M., Mayoux E. CV protection in the EMPA-REG outcome trial: A thrifty substrate hypothesis. Diabetes Care. 2016; 39 (7): 1108-14. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-0330

5. Mudaliar S., Alloju S., Henry R.R. Can a shift in fuel energetics explain the beneficial cardiorenal outcomes in the EMPA-REG outcome study? A unifying hypothesis. Diabetes Care. 2016; 39 (7): 1115-22. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-0542

6. Heerspink H.J.L., Perkins B.A., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z.I. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications. Circulation. 2016; 134: 752-72.

7. Ceriello A., Genovese S., Mannucci E., Gronda E. Glucagon and heart in type 2 diabetes: new perspectives. Cardiovasc Diabetol. 2016; 15 (1): 123.

8. Kalra S. Sodium-glucose cotransporter 2 (sglt2) inhibitors and cardiovascular disease: a systematic review. Cardiol Ther. 2016; 5 (2): 161-8.

9. Sattar N., McLaren J., Kristensen S.L., Preiss D., McMurray J.J. SGLT2 inhibition and cardiovascular events: why did EMPA-REG outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia. 2016; 59: 1333-9.

10. Risdon R.A., Sloper J.C., De Wardener H.E. Relationship between renal function and histological changes found in renal-biopsy specimens from patients with persistent glomerular nephritis. Lancet. 1968; 292 (7564): 363-6.

11. Karsdal M.A., Manon-Jensen T., Genovese F., Kristensen J.H., Nielsen M.J., Sand J.M.B., et al. Novel insights into the function and dynamics of extracellular matrix in liver fibrosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2015; 308 (10): G807-30.

12. Liu Y. Cellular and molecular mechanisms of renal fibrosis. Nat Rev Nephrol. 2011; 7 (12): 684-96. DOI: https://doi.org/10.1038/nrneph.2011.149

13. Genovese F., Manresa A.A., Leeming D.J., Karsdal M.A., Boor P. The extracellular matrix in the kidney: a source of novel non-invasive biomarkers of kidney fibrosis? Fibrogenesis Tissue Repair. 2014; 7 (1): 4.

14. Gelse K., Pöschl E., Aigner T. Collagens-structure, function, and biosynthesis. Adv Drug Deliv Rev. 2003; 55 (12): 1531-46.

15. Hewitson T.D., Holt S.G., Smith E.R. Progression of tubulointerstitial fibrosis and the chronic kidney disease phenotype - role of risk factors and epigenetics. Front Pharmacol. 2017; 8: 520. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2017.00520/full

16. Park J., Scherer P.E. Adipocyte-derived endotrophin promotes malignant tumor progression. J Clin Invest. 2012; 122 (11): 4243-56.

17. Sun K., Park J., Gupta O.T., Holland W.L., Auerbach P., Zhang N., et al. Endotrophin triggers adipose tissue fibrosis and metabolic dysfunction. Nat Commun. 2014; 5 (3485): 1-12.

18. Mayer U., Poschl E., Nischt R., Specks U., Pan T., Chu M., et al. Recombinant expression and properties of the kunitz-type protease-inhibitor module from human type VI collagen a3 (VI) chain. Eur J Biochem. 1994; 225: 573-80.

19. Aigner T., Hambach L., Söder S., Schlötzer-Schrehardt U., Pöschl E. The C5 domain of col6a3 is cleaved off from the col6 fibrils immediately after secretion. Biochem Biophys Res Commun. 2002; 290 (2): 743-8.

20. Pilemann-Lyberg S., Rasmussen D.G.K., Hansen T.W., Tofte N., Winther S.A., Holm Nielsen S., et al. Markers of collagen formation and degradation reflect renal function and predict adverse outcomes in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2019; 42 (9): 1760-8.

21. Rasmussen D.G.K., Hansen T.W., Von Scholten B.J., Nielsen S.H., Reinhard H., Parving H.H., et al. Higher collagen VI formation is associated with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Diabetes Care. 2018; 41 (7): 1493-500.

22. Neal B., Perkovic V., De Zeeuw D., Mahaffey K.W., Fulcher G., Stein P., et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the canagliflozin cardiovascular assessment study (CANVAS) - a randomized placebo-controlled trial. Am Heart J. 2013; 166 (2): 217-223.

23. Nerlich A.G., Schleicher E.D., Wiest I., Speckes U., Timpl R. Immunohistochemical localization of collagen VI in diabetic glomeruli. Kidney Int. 1994; 45 (6): 1648-56. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.1994.216

24. Spiro M.J., Rajesh Kumar B.R., Crowley T.J. Myocardial glycoproteins in diabetes: type VI collagen is a major PAS-reactive extracellular matrix protein. J Mol Cell Cardiol. 1992; 24 (4): 397-410.

25. Katsuda S., Okada Y., Minamoto T., Oda Y. Collagens in human atherosclerosis immunohistochemical analysis using collagen type-specific antibodies. Ateriosclerosis Thromb. 1992; 12 (4): 494-503.

26. Crossman D.J., Shen X., Jüllig M., Munro M., Hou Y., Middleditch M., et al. Increased collagen within the transverse tubules in human heart failure. Cardiovasc Res. 2017; 113: 879-91.

27. Shahin M., Schuppan D., Waldherr R., Risteli J., Risteli L., Savolainen E.R., et al. Serum procollagen peptides and collagen type VI for the assessment of activity and degree of hepatic fibrosis in schistosomiasis and alcoholic liver disease. Hepatology. 1992; 15 (4): 637-44.

28. Naugle Jennifer E., Olson E.R., Zhang X., Mase S.E., Pilati C.F., Maron M.B., et al. Type VI collagen induces cardiac myofibroblast differentiation: implications for postinfarction remodeling. Am J Physiol Hear Circ Physiol. 2006; 290: 323-30.

29. Luther D.J., Thodeti C.K., Shamhart P.E., Adapala R.K., Weihrauch D., Bonaldo P., et al. Absence of type vi collagen paradoxically improves cardiac function, structure and remodeling following myocardial infarction. Circ Res. 2012; 110 (6): 851-6.

30. Wu Q., Jinde K., Nishina M., Tanabe R., Endoh M., Okada Y., et al. Analysis of prognostic predictors in idiopathic membranous nephropathy. Am J Kidney Dis. 2001; 37 (2): 380-7.

31. Marder K., Keller F., Schuppan D. Circulating type VI collagen and undulin, in patients with kidney diseases, after kidney transplantation and on hemodialysis. Clin Nephrol. 1995; 44 (3): 178-84.

32. Kim M., Lee C., Seo D.Y., Lee H., Horton J.D., Park J., et al. The impact of endotrophin on the progression of chronic liver disease. Exp Mol Med. 2020; 52 (10): 1766-76.

33. Park J., Scherer P.E. Endotrophin - linking obesity with aggressive tumor growth. Oncotarget. 2012; 33 (12): 1487-8.

34. Karsdal M.A., Henriksen K., Genovese F., Leeming D.J., Nielsen M.J., Riis B.J., et al. Serum endotrophin identifies optimal responders to PPARγ agonists in type 2 diabetes. Diabetologia. 2016; 60 (1): 50-9.

35. Fenton A., Jesky M.D., Ferro C.J., Sorensen J., Karsdal M.A., Cockwell P., et al. Serum endotrophin, a type VI collagen cleavage product, is associated with increased mortality in chronic kidney disease. PLoS One. 2017; 12 (4): e0175200. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175200

36. Rasmussen D.G.K., Fenton A., Jesky M., Ferro C., Boor P., Tepel M., et al. Urinary endotrophin predicts disease progression in patients with chronic kidney disease. Sci Rep. 2017; 7 (1): 17328.

37. Lastra G., Sowers J.R. Obesity and cardiovascular disease: role of adipose tissue, inflammation, and the renin-angiotensin-aldosterone system. Horm Mol Biol Clin Investig. 2013; 15 (2): 49-57.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»