Сердце и мозг (практическое руководство)

Резюме

* Глава из книги "Кардиология. Национальное руководство" / под ред. Е.В. Шляхто, 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.

Варанцевич Е.Р., Сорокоумов В.А.

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), - одна из главных причин смертности и основная причина тяжелой инвалидизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в большинстве развитых стран, в том числе и в России. Инсульт представляет собой глобальную эпидемию, которая является угрозой жизни и здоровью населения всего мира.

Патофизиология и диагностика ишемического инсульта

Мозговой кровоток (МК) зависит от нескольких составляющих, включающих в себя среднее артериальное давление (АД), сопротивление, зависящее от тонуса мышц и соответственно просвета резистивных артерий, вязкость крови. МК остается в норме относительно неизменным (пока системное АД находится в пределах 60-160 мм рт.ст.) в связи со способностью мозговых артерий отвечать расширением на снижение давления крови и сужением на его повышение. Эту способность называют ауторегуляцией МК. Метаболические механизмы, такие как изменения рН и парциального давления СО2, а также симпатико-парасимпатический контроль, регулируют региональный МК, поддерживая ауторегуляцию.

Нормальный МК - 55 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Критический уровень мозговой ишемии - падение дебита МК ниже 23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. В случае быстрой реперфузии до нормальных величин возникшие функциональные нарушения будут обратимыми. Если МК падает ниже 12 мл/100 г мозгового вещества в минуту, возникает инфаркт мозговой ткани и создаются предпосылки для быстрого развития необратимых морфофункциональных нарушений. Вокруг ядра инфаркта формируется зона обратимых нарушений, называемая зоной ишемической полутени (пенумбры), в которой величины МК варьируют в пределах 12-23 мл/100 г мозгового вещества в минуту. Метаболические сдвиги в зоне пенумбры, включающие в себя в первую очередь увеличение концентрации ионов калия вне клеток, а также снижение уровня аденозинтрифосфата, при адекватной реперфузии подвергаются регрессу. При персистировании ишемии происходит развитие клеточной смерти, возникающей по типу некроза или апоптоза.

В настоящее время общепринята концепция гетерогенности ишемического инсульта (ИИ), согласно которой выделяют следующие его основные подтипы:

· атеротромботический;

· кардиоэмболический;

· гемодинамический;

· лакунарный;

· гемореологический.

При поступлении больного с инсультом в стационар и за время нахождения его в инсультном блоке необходимо провести минимально необходимые исследования:

· клиническое неврологическое обследование;

· оценку лабораторных показателей, обязательно включающую оценку гемостаза с определением основных реологических свойств крови;

· ультразвуковую допплерографию/дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для верификации локализации окклюзии или стеноза "симп­томной" артерии;

· электрокардиографию (ЭКГ) (+холтеровское мониторирование, ХМ), эхокардиографию (ЭхоКГ), АД (+суточное мониторирование артериального давления);

· нейровизуализацию - компьютерную (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для верификации характера очага и определения его величины, характера процесса, типа инсульта (ИИ, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), локализации и размеров очага поражения. При возможности проводят КТ или МР-ангиографию для верификации окклюзии крупных артериальных стволов.

Подобный подход дает возможность определить показания к тромболитической терапии, необходимость интенсивной терапии, показания к хирургическому лечению и назначению антитромбоцитарных препаратов, позволяет выделить подтипы ИИ, оценить эффективность реабилитации, что определяет дальнейшее обследование больного и проведение вторичной профилактики.

Кардиоэмболический инсульт

Случаи кардиогенной эмболии составляют около 20% среди всех случаев ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА); установлено около 20 кардиальных источников, способных приводить к инсульту. В 1997 г. J. Hanna и A. Furlan предложили классификацию, согласно которой кардиальные источники могут быть связаны с патологией клапанов и полостей сердца:

· патология клапанов сердца может быть обусловлена аортальным стенозом, кальцинозом митрального кольца, искусственными клапанами сердца, инфекционным эндокардитом;

· патология полостей сердца представлена острым инфарктом миокарда (ИМ), постинфарктным кардио­­склерозом, постоянной и пароксизмальной формами фибрилляции предсердий (ФП), опухолями сердца, аневризмами.

Наибольшая частота микроэмболических сигналов при кардиоэмболическом инсульте (КЭИ) отмечается при заболеваниях, характеризующихся формированием эмбологенного субстрата в камерах сердца.

Постоянная и пароксизмальная формы ФП - наиболее частая причина КЭИ. Тромбы, обусловленные ФП, чаще всего формируются в ушке левого предсердия (ЛП). При пароксизмальной ФП условия, предрасполагающие к эмболии, обычно создаются после восстановления синусового ритма, когда возобновившееся сокращение ушка ЛП способствует отрыву находящегося в нем тромботического материала и выбросу его в кровоток. Независимые факторы риска (ФР) ИИ при ФП у больных без поражения клапанов - сердечная недостаточность, АГ, пожилой возраст и сахарный диабет. У больных с ФП образованию тромбов способствуют дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, повышенное содержание биохимических маркеров свертывания крови.

Постинфарктные изменения ЛЖ - следующая по частоте после ФП причина КЭИ. Гипокинетический сегмент миокарда способствует формированию внутрижелудочковых циркуляторных нарушений и приводит к образованию между трабекулами мелких тромбов с последующей их эмболией. В настоящее время острый ИМ составляет около 2% общего числа КЭИ.

При ревматических пороках митрального и аортального клапанов причиной эмболических осложнений являются и собственно клапанные изменения, и нередко сопутствующая ревматическому пороку постоянная ФП. У больных с пролапсом митрального клапана частота кардиоэмболии составляет около 5%. Одна из причин кардиоэмболии - протезированные клапаны сердца.

КЭИ - клинически тяжелый подтип ИИ с частыми повторными эпизодами ОНМК. Важный клинический симптом КЭИ - потеря или угнетение сознания в дебюте инсульта, которое регистрируется в 20-30% случаев. Для КЭИ в 10-15% случаев также характерен быстрый регресс симптомов. Быстрое улучшение тяжелого неврологического дефицита можно объяснить дистальной миграцией эмбола с последующей реканализацией окклюзированного сосуда.

Примерно в 60-70% случаев КЭИ развивается геморрагическая трансформация очага ишемии, которая может протекать как петехиальная, мультифокальная, обычно бессимптомная, либо как вторичная гематома, манифестирующая появлением новых симптомов и приводящая к утяжелению клинической картины.

Основные методы определения причин КЭИ - ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ. ХМ целесообразно проводить больным с подозрением на кардиогенную эмболию и неизвестным эмболическим источником. Следует обращать внимание на наличие пароксизмальной ФП. При отсутствии потенциальных эмболических источников при трансторакальной ЭхоКГ и ХМ следует провести трансэзофагеальную ЭхоКГ. Необходимо обращать внимание на наличие тромбоза левых отделов сердца, вегетаций на створках митрального или аортального клапана, атеромы аорты.

Частая проблема определения причины ИИ - наличие двух конкурентных причин очаговой ишемии корково-подкорковой локализации или большого очага в бассейне средней мозговой артерии: гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии и ФП. Дополнительную диагностическую информацию можно получить с помощью транскраниальной допплерографии с эмболической программой и с помощью МРТ, которая позволяет выявить ишемические очаги в разных сосудистых бассейнах.

Криптогенный инсульт и открытое овальное окно

Открытое овальное окно (ООО), играющее важную роль в кровообращении плода, представляет собой дефект между первичной и вторичной межпредсердной перегородкой (МПП). До рождения кровь, поступающая из v. umbilicalis в нижней полой вене и правом предсердии (ПП), частично сбрасывается в ЛП.

После рождения у большинства людей первичная и вторичная МПП сливаются, и, следовательно, овальное окно закрывается. Такого слияния не происходит, по данным разных авторов, в 17-35% случаев. В этой ситуации овальное окно остается открытым, однако сброса крови через него обычно не бывает, так как в норме давление в ЛП выше, чем в ПП. Обычно ООО не функционирует благодаря наличию со стороны ЛП своеобразной "заслонки", представляющей собой часть рудиментарной первичной МПП.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам давление в ПП возрастает и начинает превышать давление в ЛП, через ООО возникает праволевый сброс крови и развивается возможность миграции тромбов, обычно имеющих не очень большой размер (до нескольких миллиметров), но часто оказывающихся клинически значимыми.

При инсульте неясной этиологии, который составляет до 30% случаев ИИ, показана значимость ООО по сравнению со случаями инсульта известной этиологии.

Традиционно наиболее частым источником эмболии в сосуды головного мозга при наличии ООО считают глубокие вены нижних конечностей. Значимым для возможности развития эмболии представляется сочетание ООО и аневризмы МПП.

Для установления диагноза OOO целесообразно проведение ЭхоКГ. Проведение в дальнейшем трансэзофагеальной ЭхоКГ обеспечивает высокое качество визуализации МПП и обоих предсердий.

Лечение ишемического инсульта

Проведение эффективной терапии в возможно более раннем периоде инсульта предусматривает:

· госпитализацию больных в первые часы инсульта; госпитализацию абсолютного большинства больных с ОНМК;

· интенсивную терапию в первые часы и сутки ОНМК;

· раннюю реабилитацию больных с первого дня инсульта;

· продолженную реабилитацию в больнице с ангионеврологическим отделением или в других реабилитационных стационарах.

Основные составляющие ранней реабилитации - позиционирование, гидратация, питание, ведение пациентов на приподнятом под углом 30° изголовье, положение сидя, вставание, ходьба.

Реабилитация должна начинаться с первого дня инсульта, так как позволяет добиться профилактики осложнений.

Базисная терапия в острейшем периоде инсульта

Для всех больных с подтвержденным диагнозом ОНМК, в том числе и в тот период времени, когда тип и подтипы инсульта остаются неясными, должна проводиться так называемая базисная терапия:

· лечение острых сердечно-сосудистых расстройств;

· лечение расстройств дыхания;

· борьба с отеком головного мозга;

· поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС) у больных с нарушениями сознания;

· борьба с гипертермией;

· предупреждение осложнений, в том числе борьба с пролежнями, устранение психической возбудимости, предупреждение мышечных контрактур.

В острейшем периоде инсульта рекомендуют подачу кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом менее 95%, регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или расстройствами глотания. Физиологический раствор рекомендуют для восполнения водного баланса в течение первых 24 ч от начала инсульта.

Показан мониторинг уровня глюкозы в крови. При уровне гликемии >10 ммоль/л рекомендуют снижение уровня глюкозы в сыворотке крови с помощью инсулина. При гипогликемии <2,8 ммоль/л показано внутривенное введение декстрозы или инфузия 10-20% раствора декстрозы.

Рекомендации по специфической (дифференцированной) терапии ишемического инсульта

Реперфузионная терапия

В первые часы ИИ у части больных возможен фармакологический лизис тромба или его механическое удаление с восстановлением кровотока по закупоренной артерии. Наилучшие результаты достигают при проведении этого лечения в первые 3 ч или раньше. Однако для системного тромболизиса терапевтическое окно составляет до 4,5 ч, для локального - до 6 ч, при механической экстракции эмбола - по-видимому, до 8-9 ч. Один из сложных вопросов - применение методов реперфузии у пациентов, принимавших до возникновения инсульта оральный антикоагулянт, обычно варфарин. Считают, что в этих случаях тромболитическая терапия допустима при международном нормализованном отношении (МНО) <1,5, однако появляются работы, в которых доказывают безопасность тромболитической терапии и при МНО 2,0.

Артериальное давление

В острейшем периоде инсульта не рекомендуют рутинное снижение АД. Однако перед тромболитической терапией рекомендуют снижение АД в случае повышения его до 185/110 мм рт.ст. и более.

Антиагреганты, антикоагулянты

В остром периоде ИИ доказана польза применения ацетилсалициловой кислоты в дозах 100-325 мг/сут, в то время как не рекомендуют использование других антитромбоцитарных препаратов и раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов.

Хирургические методы лечения в остром периоде ишемического инсульта

В случае тотального инсульта в каротидном бассейне для части пациентов доказана польза проведения декомпрессивной трепанации черепа.

При наличии симптомного атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии показана операция - каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ). Наибольший профилактический эффект достигают в случае раннего вмешательства, оптимально - в течение первых 2 нед от начала ИИ. Такие сравнительно ранние операции КЭАЭ проводят в региональных сосудистых центрах РФ.

Вторичная профилактика инсульта

Основные методы первичной и вторичной медикаментозной профилактики инсультов:

· антигипертензивная терапия;

· антиагрегантная или антикоагулянтная терапия;

· гиполипидемическая терапия;

· каротидная эндартерэктомия и ангиопластика;

· лечение заболеваний сердца;

· лечение сахарного диабета.

Антигипертензивная терапия

Неоднократно доказано, что АГ является важнейшим ФР, а антигипертензивная терапия - эффективный метод первичной и вторичной профилактики инсульта.

Согласно Европейским рекомендациям (2008), нормальный уровень АД составляет 120/80 мм рт.ст. Однако впервые обращается внимание на то, что не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или с билатеральным стенозом сонных артерий.

По данным НЦ неврологии РАМН (2008), при двустороннем атеросклеротическом стенозе сонных артерий свыше 70% просвета оптимальным систолическим артериальным давлением (САД) будет уровень 150-160 мм рт.ст., при аналогичном одностороннем стенозе - 135-140 мм рт.ст. и САД 120-135 мм рт.ст. - для других категорий пациентов.

Постепенно накапливаются данные о том, что определенные классы антигипертензивных средств могут быть более эффективны для вторичной профилактики инсульта (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II - БРА) и для профилактики когнитивных нарушений после инсульта (сочетание индапамида и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также БРА).

Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2013), антигипертензивная терапия показана пациентам с АГ, перенесшим ОНМК или ТИА, даже если исходное САД составляет 140-150 мм рт.ст. (I-B). У пациентов с АГ, перенесших ОНМК или ТИА, целевое САД должно быть менее 140 мм рт.ст. (IIа-В). У пожилых пациентов, перенесших ОНМК или ТИА, исходный и целевой уровень САД может быть выше (IIb-B). Все схемы лечения рекомендуют для профилактики инсульта при условии, что АД эффективно снижается (I-A).

Гиполипидемическая терапия

Рекомендуется интенсивная терапия статинами для снижения уровня липидов в целях уменьшения риска инсульта и других сердечно-сосудистых событий у тех пациентов с ИИ или ТИА, у которых есть доказательства атеросклероза, уровень липопротеины низкой плотности (ЛПНП) >100 мг/дл и нет данных за поражение коронарных артерий (КА) (I-B). Для пациентов с ИИ или ТИА, у которых нет данных за поражение КА, для достижения максимального эффекта целесообразно целевое снижение, по крайней мере, на 50% ЛПНП или достижение целевого уровня ЛПНП <70 мг/дл (IIa-B). Пациентов с ИИ или ТИА с повышенным холестерином или коморбидным поражением КА следует вести в соответствии с рекомендациями NCEP III, которые включают изменение образа жизни, диетические рекомендации и рекомендации по лекарственной терапии (I-A). Для пациентов с ИИ или ТИА и низким уровнем ЛПНП можно обсуждать лечение ниацином или гемфиброзилом (IIb-B).

Интервенционные подходы для пациентов с атеросклерозом крупных артерии

Симптомное поражение сонных артерий

Пациентам, недавно перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 мес, и с ипсилатеральным тяжелым стенозом внутренних сонных артерий (70-99%) рекомендуют КЭАЭ, если периоперационную заболеваемость и смертность оценивают в пределах <6% (I-A). Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале - в течение первых 2 нед (II-В).

Для пациентов с недавно перенесенной ТИА или ИИ и ипсилатеральным умеренным (50-60%) каротидным стенозом КЭАЭ рекомендуют в зависимости от таких индивидуальных для пациента факторов, как возраст, пол, коморбидность, если периоперационную заболеваемость и смертность оценивают в пределах <6% (I-B).

Если степень стеноза <50%, показаний для каротидной реваскуляризации как методом КЭАЭ, так и каротидным стентированием нет (III-A).

Пациентам с симптомной экстракраниальной каротидной окклюзией операция создания экстраинтракраниального микроанастомоза в качестве стандартного вмешательства не показана (III-A).

Каротидное стентирование показано в качестве альтернативы КЭАЭ для симптомных пациентов при среднем или низком риске осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством в случаях, когда диаметр просвета внутренних сонных артерий уменьшен на 70% и более по данным неинвазивных методов визуализации или на 50% и более по данным катетеризационной ангиографии (I-B).

Эндоваскулярное и хирургическое лечение пациентов с экстракраниальным стенозом позвоночных артерий можно обсуждать, когда у пациентов имеется симптоматика, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (включая антитромбоцитарную терапию, статины и контроль ФР) (IIb-C).

Оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную терапию, терапию статинами и модификацию ФР, рекомендована всем пациентам с каротидным стенозом и ТИА или инсультом в соответствии с другими разделами этого руководства (I-B). Важно иметь в виду, что, в отличие от операции КЭАЭ, непосредственно после стентирования сонной артерии пациент должен получать комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты в течение нескольких месяцев. В этот период времени особенно важно тщательное наблюдение терапевтом или неврологом, в первую очередь для контроля АД пациента.

Интракраниальный атеросклероз

Пациентам с инсультом или ТИА вследствие 50-99% стеноза крупной внутричерепной артерии рекомендуют ацетилсалициловую кислоту, а не варфарин (I-B). На основе данных общей безопасности и эффективности рекомендована ацетилсалициловая кислота в дозах от 50 до 325 мг/сут (I-B). Пациентам с инсультом или ТИА вследствие 50-99% стеноза крупной внутричерепной артерии рекомендуют длительное поддержание АД <140/90 мм рт.ст. и общего холестерина <200 мг/дл (IIb-B). Эндоваскулярные методы лечения можно использовать у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом в центрах, где для этого имеются соответствующие условия и опыт.

Выбор препарата для проведения антитромботической терапии после перенесенного ИИ основан на выявлении причины инсульта.

Для первоначальной терапии приемлемы:

· монотерапия ацетилсалициловой кислотой (50-325 мг/сут) (I-A);

· комбинация ацетилсалициловой кислоты (25 мг 2 раза в сутки) и медленно высвобождающегося дипиридамола (200 мг 2 раза в сутки) (I-B);

· монотерапия клопидогрелом (75 мг/сут) (IIА-B).

В кардиологии сравнительно широко используют комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты. Это сочетание препаратов не рекомендуют для стандартного применения у пациентов после недавно перенесенного инсульта, однако нестабильная стенокардия, не-Q-образующий ИМ или недавнее стентирование могут оправдать риск такого назначения.

Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией

Фибрилляция предсердий

Пациентам с ИИ или ТИА и с пароксизмальной либо постоянной формой мерцательной аритмии рекомендована антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО 2,2, в пределах 2-3) (I-A). Пациентам, которые не могут лечиться оральными антикоагулянтами, показана одна ацетилсалициловая кислота (I-A).

Пациентам с мерцательной аритмией и высоким риском инсульта, которым необходимо временное прекращение приема оральных антикоагулянтов, целесообразно проведение bridging-терапии с помощью низкомолекулярного гепарина (IIa-C).

В настоящее время проведены крупные рандомизированные контролируемые исследования новых оральных антикоагулянтов: ингибиторов факторов свертывания Xa (ривароксабана, апиксабана) и IIa (дабигатрана). Полученные данные позволяют судить об эффективности и безопасности этих ЛС (по крайней мере, не уступающей варфарину или превосходящей его) для профилактики инсульта у пациентов с ФП.

Острый инфаркт миокарда и тромб в левом желудочке

Пациентам с ИИ или ТИА, возникшими в остром периоде ИМ, осложненными пристеночным тромбом в ЛЖ по данным ЭхоКГ, показана терапия оральными антикоагулянтами (целевое МНО 2,5, в пределах 2,0-3,0) по меньшей мере в течение 3 мес (I-B).

Поражение клапанов сердца

Пациентам с ИИ или ТИА и наличием ревматического поражения МК, с наличием ФП или без нее целесообразно проведение длительного лечения варфарином с целевым МНО 2,5 (в пределах 2,0-3,0) (IIa-C). Во избежание дополнительного риска кровотечений не следует стандартно использовать антитромбоцитарные препараты в качестве дополнения к варфарину (III-C).

Пациентам с ИИ или ТИА и поражением аортального клапана или неревматическим поражением МК, у которых нет ФП, целесообразно проведение антитромбоцитарной терапии (IIb-C).

У пациентов с ИИ или ТИА и кальцификацией митрального кольца может быть рассмотрена антитромбоцитарная терапия.

У пациентов с пролапсом митрального клапана и ИИ или ТИА может быть рассмотрена длительная антитромбоцитарная терапия (IIb-C).

Искусственные клапаны сердца

Пациентам с ИИ или ТИА, у которых имеются механические искусственные клапаны сердца, рекомендовано применение варфарина с целевым МНО 3,0 (в пределах 2,5-3,5) (I-B).

Пациентам с ИИ или ТИА и биологическими клапанами сердца без других источников тромбоэмболии можно проводить лечение варфарином (МНО 2-3) (IIb-C).

Кардиомиопатия

Для пациентов с предшествующим ИИ или ТИА на фоне синусового ритма с кардиомиопатией (КМП), характеризующейся систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ <35%), преимущество варфарина не установлено (IIb-B).

Лечение варфарином (МНО 2,0-3,0), ацетилсалициловой кислотой (81 мг ежедневно), клопидогрелом (75 мг ежедневно) или комбинацией ацетилсалициловой кислоты (25 мг 2 раза в сутки) и медленно высвобождающегося дипиридамола (200 мг 2 раза в сутки) может обсуждаться для предупреждения повторных ишемических событий у пациентов с предшествующими ИИ или ТИА и КМП (IIb-B).

Открытое овальное окно

Для пациентов с ИИ или ТИА и незаращением овального окна целесообразно проведение антитромбоцитарной терапии (IIa-B). Данных для рекомендаций о закрытии овального окна у пациентов с инсультом недостаточно (IIb-C).

Новая и важная цель вторичной профилактики инсульта - предупреждение когнитивных нарушений.

Литература

1. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. Т. 104, № 5. С. 65-68.

2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. Москва : МЕДпресс-информ, 2008. 312 с.

3. Инсульт : практическое руководство для ведения больных / под ред. Ч.П. Ворлоу ; пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца, В.А. Сорокоумова. Санкт-Петербург : Политехника, 1998. 629 с.

4. Трунова Е.С., Самохвалова Е.В., Гераскина Л.А. и др. Ишемический инсульт: состояние сердца и течение постинсультного периода // Клиническая фармакология и терапия. 2007. Т. 16, № 5. С. 55-59.

5. Неврология : национальное руководство / гл. ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1061 с.

6. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. 2008.

7. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 227-276. Originally published online 2010 Oct 21.

8. Mas J., Arquisan C., Lamy C.; for the French Study Group of Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurism. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurism, or both // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1740-1746.

9. Stroke. Practical guide for clinicians / ed. N. Bornstein. Karger, 2009. 202 p.

10. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management / Mohr J.P., Choi D.W., Grotta J.C. et al. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004. 1616 p.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»