Заболевания (атеросклероз) периферических артерий

Резюме

* Глава из книги "Тактика врача-кардиолога: практическое руководство" / под ред. Ж.Д. Кобалава. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 320 с.: ил. (Серия "Тактика врача"). DOI: https://www.doi.org/10.33029/9704-5815-0-KAR‑2021-320

Заболевания периферических артерий (ЗПА) - заболевания всех артерий, кроме коронарных артерий и аорты [экстракраниальные сегменты сонных и позвоночных артерий, артерии верхних конечностей, мезентериальные и почечные артерии, артерии нижних конечностей (АНК)], наиболее часто развивающиеся вследствие атеросклероза и сужения сосудов. Выраженность симптомов зависит от степени стеноза артерий, хотя у многих пациентов заболевание на протяжении всей жизни остается бессимптомным. Иногда развиваются острые осложнения, которые обычно связаны с тромбозом, эмболиями и/или окклюзией крупной артерии.

Классификация

· Заболевания АНК.

· Заболевание брахиоцефальных артерий.

· Заболевание артерий верхних конечностей.

· Заболевание мезентериальных и почечных артерий.

Заболевание АНК - это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей. В этой главе будет рассмотрено заболевание АНК только атеросклеротического генеза.

Клинические формы:

· бессимптомная;

· перемежающаяся хромота;

· острая ишемия конечности.

Эдинбургский опросник по выявлению перемежающейся хромоты (Claudication Questionnaire) является стандартизированным методом скрининга и диагностики типичной формы перемежающейся хромоты.

Эдинбургский опросник по выявлению перемежающейся хромоты

Заболевание брахиоцефальных артерий - это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой экстракраниальных сегментов сонных и позвоночных артерий и вызывающих синдром сосудистой мозговой недостаточности. Входит в состав цереброваскулярной болезни.

Формулировка диагноза

Нет общепринятых правил для формулирования диагноза ЗПА. Рекомендовано в диагнозе указывать форму (например, атеросклероз артерий нижних конечностей/атеросклероз почечных артерий и т. д.), далее указывать локализацию атеросклеротической бляшки и процент стенозирования просвета артерии (при наличии данных дополнительных методов исследования - УЗИ, ангиографии и т. д.), клинические проявления (например, перемежающаяся хромота), степень тяжести (например, по Покровскому), осложнения, а также хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, если оно выполнялось.

Организация медицинской помощи

Показания к направлению больного ЗПА в стационар: пациенты с ЗПА должны быть госпитализированы только в случае признаков острой ишемии или для реваскуляризации.

Показания к консультации сосудистого хирурга:

· наличие симптомов;

· бессимптомные стенозы (60-99%).

Реабилитация

Трудоспособность пациентов с ЗПА зависит от наличия симптомов, проведенного лечения (в том числе хирургического), сопутствующих заболеваний, характера профессии.

Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом ЗПА, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта и т. п.), а также пациентов с перемежающейся хромотой рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

Трудоспособность пациентов с ЗПА во многом зависит от тяжести ишемии, сопутствующих заболеваний, характера профессии.

Пациентов с легкой и умеренной ишемией без риска возникновения острой ишемии или после реваскуляризации рекомендуется направлять в местные реабилитационные центры, санатории, на бальнеологические и климатические курорты.

Пациентам с умеренными и выраженными симптомами ишемии до реваскуляризации санаторное лечение не рекомендуется.

Терапия и рекомендации по образу жизни

Аспекты терапии

· Устранение специфических симптомов.

· Устранение риска осложнений в артериальном бассейне.

· Устранение общего сердечно-сосудистого риска.

Физическая активность

У пациентов с перемежающейся хромотой профилактика сердечно-сосудистых осложнений и регулярные тренировки являются основополагающими принципами ведения. Лечебная физкультура является весьма эффективным элементом стратегии профилактики у пациентов с перемежающейся хромотой, так как, помимо того что она улучшает симптоматику и увеличивает максимальную дистанцию ходьбы, улучшает и качество жизни. Проведение лечебной физкультуры под наблюдением специалиста является абсолютно безопасным, и предварительное рутинное обследование сердца при этом не требуется. Несмотря на меньшую (в сравнении с лечебной физкультурой под наблюдением) эффективность домашних прогулочных тренировок, это полезная альтернатива с положительным эффектом на качество жизни и функциональные параметры двигательной активности. Альтернативные тренировочные режимы (например, велоспорт, силовая подготовка и эргометрия верхних конечностей) также показали свою эффективность и могут быть полезны в случае, когда ходьба не является приемлемым вариантом для пациента. Проведение лечебной физкультуры абсолютно невозможно у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, но может быть рассмотрено после успешной реваскуляризации.

Здоровая диета

Потребление соли ≤5-6 г/сут. Ограничение потребления животных жиров.

Отказ от курения

Отказ от курения снижает частоту развития сердечно-сосудистых событий и летальных исходов, особенно в группе с цереброваскулярной болезнью и атеросклерозом АНК. Следует отказаться в том числе от пассивного курения.

Заболевание брахиоцефальных артерий

Несмотря на отсутствие клинических результатов оценки лекарственной терапии у пациентов с заболеванием позвоночной артерии, прием ацетилсалициловой кислоты (или клопидогрела в случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты) и статинов рекомендуется независимо от симптомов. Вне зависимости от степени тяжести заболевания при бессимптомном стенозе позвоночной артерии реваскуляризация не показана.

Заболевание артерий верхних конечностей

Для большинства пациентов с бессимптомной формой течения заболевания показана консервативная терапия. Реваскуляризация может быть предложена в случае выраженной симптоматики либо угрозы инвалидизации пациента, двустороннего стеноза или стеноза с двусторонней артериовенозной фистулой для диализа. Кроме того, она рекомендуется для пациентов, планируемых на аортокоронарное шунтирование, либо пациентов с признаками ишемии миокарда после аортокоронарного шунтирования, проведенного с использованием в качестве шунта внутренней грудной артерии на стороне поражения. У пациентов с симптомным течением заболевания и противопоказаниями к эндоваскулярной терапии или открытой хирургии можно рассматривать в качестве альтернативы инфузию простаноидов (простагландина E₁, простациклина I₂) или грудную симпатэктомию.

Заболевание мезентериальных артерий

Для пациентов с заболеванием мезентериальных артерий предпочтительна хирургическая тактика. При хроническом заболевании мезентериальных артерий открытое хирургическое вмешательство имеет лучший эффект для пациентов с ожидаемой длительной продолжительностью жизни. При острой эмболической окклюзии открытое и эндоваскулярное вмешательства дают одинаковый эффект.

Заболевание почечных артерий

Реваскуляризация почек обычно не улучшает ни показатели АД, ни другие признаки нарушений со стороны почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеванием почечных артерий. За некоторым исключением медицинская терапия антигипертензивными средствами, антиагрегантными препаратами и статинами остается первоосновой лечения пациентов с заболеванием почечных артерий. иАПФ/БРА противопоказаны при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий.

Заболевание артерий нижних конечностей

Антитромботическая терапия показана пациентам с симптомным заболеваний АНК. Подтвержденных результатов ее эффективности у бессимптомных пациентов в настоящее время не существует. Раннее распознавание ишемического некроза и/или инфекции и своевременное направление на консультацию к сосудистому хирургу являются обязательным этапом многопрофильного подхода для сохранения конечностей. Реваскуляризация назначается при первой возможности. Острая ишемия конечностей с неврологическим дефицитом требует срочного проведения реваскуляризации.

Мультифокальное заболевание периферических артерий

Мультифокальное ЗПА неизменно ассоциируется с худшими клиническими результатами, тем не менее было доказано, что скрининг в целях выявления бессимптомного течения заболевания в дополнительных сосудистых участках прогностически ничего не меняет. Пациентам, страдающим одной из форм ЗПА, необходима всесторонняя клиническая оценка симптомов и физикальных признаков поражений других локализаций и/или клапанной болезни сердца, а в случае клинического подозрения могут быть запланированы дальнейшие исследования.

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

Прогноз заболевания

Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное соблюдение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом позволяют пациентам c ЗПА устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в повседневной жизни.

Качество терапии

Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению периферического атеросклероза.

Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Цель терапии - устранение симптомов заболевания

Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно. Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные механизмы болезни, дополняют друг друга и, как правило, хорошо переносятся при длительном приеме. Прерывистое или курсовое лечение ЗПА не проводится. Лечение этого заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости проводится неопределенно долго.

Цель терапии - профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Препараты, снижающие уровень холестерина, препятствуют прогрессированию атеросклероза.

Ацетилсалициловая кислота назначается для профилактики тромбоза сосудов.

Лечение должно проводиться строго по назначению врача и под контролем лабораторных показателей для эффективности терапии и исключения осложнений.

Применяемые лекарственные препараты

Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации.

При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты.

Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)