Портрет типичного пациента, страдающего сердечной недостаточностью

Резюме

Цель исследования - на основании медицинской отчетности составить портрет типичного пациента, страдающего сердечной недостаточностью (СН), а также провести анализ рекомендованной терапии для данной категории больных.

Материал и методы. Проведен анализ базы данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга "Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" за 2020 г. на основании кода МКБ‑10 I50.x. Всего были отобраны 46 866 пациентов с СН любой этиологии в возрасте от 18 лет. С целью определения наиболее характерных групп пациентов с СН, наблюдающихся в медицинских организациях Санкт-Петербурга, проведен кластерный анализ. Отобрана и обработана обезличенная медицинская документация 22 457 пациентов, проходивших лечение в стационарах Санкт-Петербурга по поводу СН в 2020 г., на основании которой проанализирована проводимая терапия СН.

Результаты. Кластерный анализ выявил 7 кластеров. Распределение по кластерам в целом носит равномерный характер, имеют место 2 кластера (3-й и 5-й) с максимальным количеством наблюдений, остальные сходны по количеству наблюдений. Распределение по полу показало, что в большинстве своем преобладают женщины (63,9%). Во 2-м кластере преобладают мужчины. Большинство пациентов принадлежат к возрастной группе 60-74 лет. Большинство пациентов страдают гипертонической болезнью, ишемической и другими болезнями сердца, цереброваскулярными заболеваниями. Сахарный диабет встречался в 15,9% случаев, фибрилляция предсердий - в 15,4%, патология щитовидной железы - в 9,38%, железодефицитная анемия - в 5,32%, ожирение - в 4,78%, инфаркт миокарда - в 4,43%, хроническая обструктивная болезнь легких - в 3,97%, бронхиальная астма - в 3,0%, хроническая ревматическая болезнь сердца - в 1,12%, кардиомиопатии - в 0,35% случаев. Назначение препаратов, направленных на лечение СН, носит систематический характер, однако только половине больных назначают оптимальную минимальную терапию, определенную клиническими рекомендациями по лечению СН. Назначение современных групп препаратов: ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, а также ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа - носит единичный характер.

Заключение. В большинстве своем пациенты с СН в Санкт-Петербурге - это женщины из возрастной группы 60-74 года с достаточно большим набором сопутствующих заболеваний. Пациенты данной когорты довольно часто обращаются в поликлинику и намного реже вызывают бригаду скорой помощи, а количество госпитализаций в стационар в среднем составляет 1-2 раза и не превышает 3 раз в год. Не более половины из данной категории больных принимают оптимальную терапию, направленную на лечение СН. Мужская половина больных характеризуется бóльшим количеством сердечно-сосудистых катастроф и обращений за медицинской помощью, что обусловлено тяжестью их состояния.

Ключевые слова:сердечная недостаточность; портрет пациента; терапия; квадротерапия; коморбидная патология; Санкт-Петербург

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Разработка дизайна и выполнение практической части исследования, сбор, анализ и интерпретация статистических данных, написание рукописи - Кольцов А.В.; научное руководство работой, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания - Тыренко В.В.; критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания - Бологов С.Г.; анализ и интерпретация данных - Качнов В.А.

Для цитирования: Кольцов А.В., Тыренко В.В., Бологов С.Г., Качнов В.А. Портрет типичного пациента, страдающего сердечной недостаточностью // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 25-33. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-1-25-33

В настоящее время растет интерес к проблеме сердечной недостаточности (СН). Это обусловлено не только увеличением количества больных в данной категории, но и появлением новых современных медикаментозных и инструментальных методов лечения данной нозологии.

Еще несколько лет назад назначение ингибитора ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) - сакубитрила/валсартана, а также ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа - дапаглифлозина или эмпаглифлозина носило единичный характер, а использование их комбинации и вовсе было чем-то выдающимся.

В настоящий момент данные группы препаратов уже прописаны в клинических рекомендациях по лечению пациентов с СН от 2020 г. [1]. К сожалению, в Российской Федерации очень сложно найти и обобщить опыт по лечению пациентов с СН, так как в большинстве случаев медицинское сообщество пользуется разрозненными регистрами пациентов, и нет единой общедоступной базы для формирования облика пациента с СН, который бы помог лечащим врачам в их клинической практике. Данный вывод подтверждается тем фактом, что даже в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по хронической сердечной недостаточности (ХСН) используются данные 2004-2006 гг. [2, 3]. В настоящий момент в современной медицинской литературе можно найти лишь единичные статьи, посвященные этому вопросу [4, 5].

В большинстве случаев используются данные исследования Эпоха-ХСН, медицинских регистров РЕКВАЗА (Рязань), РЕКВАЗА ФП Курск, РЕКВАЗА ФП Москва, РЕКВАЗА ФП Ярославль, РЕГИОН-ПО (Рязань), РЕГИОНЛД (Рязань), РЕГИОН-Москва и РЕГАТА (Рязань), Российского госпитального регистра ХСН (RUssian hoSpital Heart Failure Registry - RUS-HFR), ПРИОРИТЕТ-ХСН. Однако официальных данных по Санкт-Петербургу нет. Таким образом, с помощью базы данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга "Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" мы постарались создать портрет типичного пациента, страдающего ХСН, в г. Санкт-Петербурге на 2020 г.

Цель исследования - провести анализ базы данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга "Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" Санкт-Петербурга за 2020 г. с составлением клинического портрета пациента, страдающего ХСН.

Материал и методы

Для проведения исследования была проанализирована база данных Государственной информационной системы Санкт-Петербурга "Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" за 2020 г. на основании кода МКБ‑10 I50.x. Также использовалось расширенное кодирование СН: коды МКБ‑10 I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I43.0, I43.1, I43.8, I42.5, I42.7, I42.8.

Всего были отобраны 46 866 пациентов с СН любой этиологии в возрасте от 18 лет.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ IBM SPSS STATISTICS, Version 20.0 (IBM, США).

Для определения наиболее характерных групп пациентов с СН, наблюдаемых в медицинских организациях Санкт-Петербурга, был проведен кластерный анализ (метод К-средних).

В дальнейшем была отобрана обезличенная медицинская документация 22 457 пациентов, проходивших лечение в стационарах Санкт-Петербурга по поводу СН в 2020 г. На основании полученных данных проведен анализ проводимой терапии, которую пациенты получали по поводу ХСН, в том числе были учтены врачебные рекомендации по медикаментозной терапии на амбулаторном этапе лечения.

Все пациенты подписывали типовую форму информированного согласия на обработку персональных данных. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Результаты

Кластерный анализ, проведенный за 2020 г., показал следующие результаты. Всего проанализирована медицинская документация 46 866 пациентов, выделено 7 кластеров. Качество кластеров среднее. Данные по кластерам представлены в табл. 1.

Распределение по кластерам в целом носит равномерный характер, выделяются 2 кластера (3-й и 5-й) с максимальным количеством наблюдений, остальные кластеры сходны по количеству наблюдений. Распределение по полу показало, что в большинстве своем преобладают женщины (63,9%); во 2-м кластере преобладают мужчины (табл. 2).

Распределение по возрасту показало, что большинство пациентов принадлежат к возрастной группе 60-74 лет, она преобладает в 2-м, 4-6-м кластерах. В остальных кластерах преобладает возрастная группа 75-89 лет (табл. 3).

В большинстве случаев (n=24 053) диагноз СН был выставлен с использованием кода МКБ‑10 I50. Данный факт говорит о том, что СН стала кодироваться как самостоятельное заболевание, а не как сопутствующая патология.

Из представленных данных видно (табл. 4, рис. 1), что большинство пациентов страдают гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС), цереброваскулярными болезнями (ЦВБ). Сахарный диабет (СД) встречался в 15,9% случаев, фибрилляция предсердий (ФП) - в 15,4%, патология щитовидной железы - в 9,38%, железодефицитная анемия - в 5,32%, ожирение - в 4,78%, инфаркт миокарда - в 4,43%, хроническая обструктивная болезнь легких - в 3,97% случаев, бронхиальная астма - в 3,0%, хроническая ревматическая болезнь сердца - в 1,12%, кардиомиопатии - в 0,35% случаев. Острая ревматическая лихорадка, перикардит, эндокардит, миокардит и острая почечная недостаточность отмечались в единичных случаях.

Данные по нагрузке на систему здравоохранения представлены в табл. 5. Достаточно четко прослеживается тенденция от минимального количества обращений в медицинские организации - 5-й кластер, до максимального - например, во 2-м и 7-м кластерах.

Для 1-го кластера характерно следующее (n=4869): женщины в возрастной группе 75-89 лет с диагнозом СН, выставленным на основании кода МКБ‑10 I50, страдающие ИБС и другими болезнями сердца. В 16,8% случаев имеет место ФП, в 40,8% - ЦВБ, в 13,1% - СД. Пациенты данной когорты достаточно часто посещают поликлинику (в среднем 19 раз за год), у них отмечаются единичные госпитализации в стационар и вызовы бригад скорой помощи.

Во 2-й кластер вошли (n=2771) мужчины в возрастной группе 60-74 года с диагнозом СН, выставленным на основании кода МКБ‑10 I50, страдающие ГБ, ИБС, острым инфарктом миокарда (ОИМ, 68,6%), другими болезнями сердца, ЦВБ, ФП (21,6%) с частыми госпитализациями в стационар (до 3 раз в год), большим количеством обращений в поликлинику (до 23 раз за год) и практически еженедельными вызовами бригад скорой помощи (до 53 раз за год). Таким образом, данная когорта пациентов характеризуется максимальной нагрузкой на медицинские организации города.

Наибольший 3-й кластер (n=12 374) составили женщины в возрастной группе 75-89 лет с диагнозом СН, выставленным на основании кода МКБ‑10 I50, страдающие ГБ, ИБС, другими болезнями сердца, ФП (34,03%), ЦВБ, патологиями щитовидной железы (12,1%), СД (22,56%), анемией (8,1%). Обращает на себя внимание отсутствие сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе. Также для них характерны умеренное количество посещений поликлиники - в среднем до 8 раз за год, единичные госпитализации в стационар и вызовы бригад скорой помощи.

4-й кластер (n=6607): женщины в возрастной группе 60-74 года с диагнозом СН, выставленным на основании расширенного кодирования, страдающие ГБ, ИБС, ЦВБ, патологиями щитовидной железы (13,2%), СД (19,9%), с очень частым (до 37 раз в год) количеством посещений поликлиники, единичными госпитализациями в стационар и вызовами бригад скорой помощи (до 2 раз за год).

Характеристика 5-го кластера (n=11 533): женщины в возрастной группе 60-74 года с диагнозом СН, выставленным на основании расширенного кодирования, страдающие ГБ, ЦВБ (31%), с единичными посещениями поликлиники и вызовами бригад скорой помощи, отсутствием госпитализаций в стационар. Таким образом, когорта больных, принадлежащих к данному кластеру, является наиболее легкой для медицинского персонала по причине минимального количества сопутствующих заболеваний и небольшой нагрузки на систему здравоохранения.

В 6-й кластер вошли (n=4232): женщины в возрастной группе 60-74 года с диагнозом СН, выставленным на основании кода МКБ‑10 I50, страдающие ГБ, ИБС, другими болезнями сердца, ФП (29,4%), ЦВБ (42,6%), с частыми госпитализациями в стационар (до 3 раз за год), частыми обращениями в поликлинику (до 8 раз за год) и вызовами бригад скорой помощи (до 11 раз за год).

7-й кластер составили (n=4480): женщины в возрастной группе 75-89 лет с диагнозом СН, выставленным на основании кода МКБ‑10 I50, страдающие другими болезнями сердца, с очень частыми обращениями в поликли­нику (до 58 раз за год) и вызовами бригад скорой помощи (до 19 раз за год), умеренным количеством госпитализаций в стационар (до 2 раз за год). Данный кластер пациентов имеет наименьшее количество заболеваний, при этом они очень часто обращаются за медицинской помощью, что свидетельствует либо о неправильно поставленном диагнозе и, как следствие, неправильном лечении, либо о непреодолимом желании пациентов обращаться к медицинскому персоналу для получения избыточной медицинской помощи и как к средству общения.

Наибольший клинический интерес представляет анализ проводимой терапии пациентам с ХСН. Была выполнена попытка оценить степень распространенности назначения современной терапии с участием таких препаратов, как валсартан/сакубитрил, иНГКТ2, а также их комбинации.

Проанализирована обезличенная медицинская документация 22 457 пациентов, проходивших лечение в стационарах Санкт-Петербурга по поводу СН. Все пациенты подписывали информированное согласие на обработку персональных данных. Основная цель анализа - оценка распространенности назначения тех или иных групп препаратов.

В первую очередь проводился подсчет назначения стандартных групп препаратов, рекомендованных для лечения СН на основании клинических рекомендаций по лечению ХСН от 2020 г.: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл); β-адреноблокаторов (БАБ - бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, карведилол); блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА - кандесартан, лозартан, валсартан, телмисартан); антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон); диуретики (фуросемид, торасемид, гидрохлортиазид, индапамид); ингибитор If-каналов (ивабрадин); сердечные гликозиды (дигоксин).

Для поиска использовались не только фармакологические названия препаратов, но и коммерческие. Дополнительно проведен анализ назначения комбинированных препаратов с учетом вышеперечисленных групп. В дальнейшем нас интересовал вопрос назначения современных групп препаратов, таких как АРНИ (сакубитрил/валсартан), иНГКТ2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин), а также их комбинации (табл. 6).

Из представленных данных видно, что назначение основных групп препаратов (иАПФ, БАБ, БРА, мочегонных) происходит в большинстве процентов случаев, но не во всех. Так, иАПФ были назначены 43,1% пациентов, при этом лидирующим препаратом стал эналаприл - назначен в 25,7% случаев. Выбор данного препарата обусловлен необходимостью соблюдения стандартов лечения, а также низкой ценой, которая устраивает большинство пациентов.

БАБ назначали большему количеству пациентов (54,9%), при этом лидером среди назначенных препаратов стал бисопролол. Следующая группа, которая может быть назначена при недостаточной эффективности или плохой переносимости иАПФ, - БРА, при этом отмечается значительное уменьшение количества назначений (до 15,7%, в сравнении с иАПФ почти в 3 раза меньше). Данный факт может быть объяснен большей стоимостью и меньшим количеством препаратов на снабжении в стационарах города.

Мочегонные препараты назначаются более чем в половине случаев (54,41%). Лидером среди группы стал торасемид - назначен 30,8% пациентам. Учитывая тот факт, что некоторые пациенты получают комбинированные препараты (33,6%), которые в своем составе содержат небольшие дозы мочегонных, можно предположить, что почти все пациенты в той или иной степени получают данную группу препаратов.

Антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон был назначен в 29,6% случаев, а более современный эплеренон - в 1,1%; в большинстве случаев это связно со стоимостью препарата, а не с его клиническими преимуществами. Сердечные гликозиды были назначены в 6,35% случаев.

Наиболее интересная для нас статистика по назначению современных препаратов, таких как АРНИ и иНГКТ2, показала следующие результаты. Назначение валсартан/сакубитрила происходило в 3,2% случаев, дапаглифлозина - в 0,35%, эмпаглифлозина - в 0,26%. Данные представлены на рис. 2. В большинстве своем такое скромное количество назначений обусловлено высокой стоимостью препаратов. В некоторых случаях врачи не имеют опыта по назначению данных групп лекарственных средств, а это тоже снижает количество их назначений.

Заключение

Подводя итог, можно составить типичный портрет пациента, страдающего СН, в г. Санкт-Петербурге. В большинстве своем это женщины из возрастной группы 60-74 года, имеющие достаточно большой набор сопутствующих заболеваний: ГБ, ИБС, ЦВБ, СД, ФП и другие болезни сердца. При этом пациенты данной когорты достаточно часто обращаются в поликлинику и намного реже вызывает бригаду скорой помощи, а количество госпитализаций в стационар у них в среднем составляет 1-2 и не превышает 3 раз за год. Не более половины из данной категории больных принимают оптимальную терапию, направленную на лечение СН, в большинстве своем это эналаприл, бисопролол, торасемид, спиронолактон.

Мужская половина больных характеризуется бóльшим количеством острых сердечно-сосудистых катастроф и обращений за медицинской помощью (госпитализации в стационар, обращения в поликлинику, вызовы бригад скорой помощи).

Хочется также отменить, что мужская когорта больных до 60 лет достаточно редко попадает в поле наблюдения специалистов по СН, при этом достаточно многие из них переносят ОИМ, а рекомендованную терапию в полном объеме соблюдает небольшое количество пациентов.

Кроме того, выявлен скромный процент назначения современной терапии (квадротерапии), которая приводит к значительному улучшению состояния пациента, а также снижает количество летальных исходов и госпитализаций. Однако при наличии специальных программ льготного лекарственного обеспечения данный факт может быть исправлен.

Литература

1. Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М. и др. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 311-374. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083

2. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7, № 3. С. 112-115.

3. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2004. Т. 5, № 1. С. 4-7.

4. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН // Кардиология. 2021. Т. 61, № 4. С. 4-14. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628

5. Драпкина О.М., Бойцов С.А., Омельяновский В.В. и др. Социально-экономический ущерб, обусловленный хронической сердечной недостаточностью, в Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 6. С. 81-89. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4490

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»