Распространение субклинического кальциноза коронарных артерий у онкологических пациентов по данным стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки

Резюме

Актуальность. Современные методы лечения онкологии позволяют продлевать жизнь и трудо­способность пациентов с этой патологией. В последнее время вызывает тревогу повышение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у данной когорты пациентов.

Цель - оценить выявление кальциноза коронарных артерий (ККА) у онкологических пациентов без установленного диагноза ишемической болезни сердца по данным стандартной компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), выполненной для контроля течения онкологического заболевания.

Материал и методы. 96 онкологических пациентов были включены в ретроспективное исследование. Оценивали распространенность ККА по данным КТ ОГК.

Результаты. Проанализированы данные 96 пациентов, из них 54% мужчины. Средний возраст пациентов 66 лет, IQR (59-71). ККА по данным КТ ОГК встречался у 59% пациентов без статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами (p=0,861 и p=0,274). Достоверно чаще ККА отмечался у пациентов с сахарным диабетом (p=0,027) и у курильщиков (р=0,041). Частота выявления кальциноза с возрастом одинаково увеличивалась у мужчин и женщин.

Заключение. Исследование продемонстрировало значительное распространение ККА среди когорты онкологических пациентов. Оценка ККА при проведении рутинной КТ ОГК - полезный и доступный инструмент скрининга субклинического атеросклероза у онкологических пациентов, не требующий дополнительных затрат.

Ключевые слова:атеросклероз; онкология; коронарный кальциноз; компьютерная томография

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Юсупова А.В. Распространение субклинического кальциноза коронарных артерий у онкологических пациентов по данным стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 19-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-1-19-24

В последнее десятилетие в лечении онкологических пациентов достигнуты значительные успехи. Открыты и используются новые группы препаратов, внедряются новые современные методы диагностики. В то же время эпидемиологические исследования демонстрируют превышение риска сердечно-сосудистой смертности над риском смерти от онкологии или над риском рецидива онкологического заболевания у пациентов, которые прошли курс противоопухолевого лечения [1].

В структуре кардиологической смертности среди онкологических пациентов половину случаев занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Важную роль в этом играют воспаление, активация биогормональных систем, более частое распространение курения, ожирения и гиподинамии, которые сопутствуют онкологии [3].

Свой вклад в проблему вносит и кардиотоксичное противоопухолевое лечение. В отношении кардиотоксичных эффектов препаратов, которые применяются давно (антрациклины, трастузумаб), накоплено большое количество данных, относительно новые группы препаратов недостаточно изучены. Ингибиторы эндотелиального фактора роста, иммуномодуляторы, включающие ингибиторы контрольных точек, антиандрогенная депривационная терапия, ингибиторы протеосом и протеинкиназ обладают вариативными побочными эффектами на сердечно-сосудистую систему.

Классовая кардиотоксичность может проявляться миокардитами, сердечной дисфункцией, поражениями клапанного аппарата, гипертензией, прогрессированием атеросклероза, аритмиями, нарушениями проводимости, тромбоэмболией и увеличивает бремя нагрузки кардиологической заболеваемости в популяции [4]. Кардиоонкология - новое направление на стыке специальностей, оно сфокусировано на скрининге, мониторинге и терапии пациентов, получающих противоопухолевое лечение [5]. Стратификация базового сердечно-сосудистого риска является основополагающим стратегическим аспектом дисциплины.

Онкологические пациенты чаще других в популяции подвергаются первичным и регулярным лучевым исследованиям, в частности компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Возникает вопрос: только ли для онколога данные исследования несут полезную информацию? Мы считаем, что кардиологу тоже важно оценивать результаты данного исследования.

Кальциноз коронарных артерий (ККА) является признаком коронарного атеросклероза и играет важную роль в оценке сердечно-сосудистого риска. Оценка коронарного кальция с помощью КТ - надежный и неинвазивный визуализирующий инструмент оценки риска и прогнозирования будущих сердечно-сосудистых событий у бессимптомных пациентов без известной ИБС [6]. Профессиональные сообщества рекомендуют включать в отчет выявление ККА при проведении любой торакальной КТ [7].

Цель нашего исследования - оценить выявление ККА у онкологических пациентов без установленного диагноза ИБС по данным стандартной КТ ОГК, выполненной для контроля течения онкологического заболевания.

Материал и методы

В июне 2022 г. 96 пациентов, которые проходили лечение по поводу онкологического заболевания с 1 января 2020 г. по 1 июня 2022 г. в Клинической больнице Святителя Луки, были включены в ретроспективное обсервационное исследование.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие в базе данных информации о проведении КТ ОГК с описанием состояния коронарных артерий.

Критерии исключения: возраст старше 80 лет, ИБС, порок сердца, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, оперативные вмешательства на сердце, атеросклероз периферических артерий с формированием стенозов >50%.

На рис. 1 представлена схема отбора пациентов в исследование. Анализ клинической информации проводился на основании записей в электронной истории болезни пациентов. Анамнез курения извлекался из записи лечащего врача при первичном осмотре. Ожирение определялось как индекс массы тела >30 кг/м2.

Стандартную мультиспиральную КТ (МСКТ) ОГК выполняли с помощью томографа Toshiba Aquilion Prime. КТ-сканирование выполняли на пиковой глубине вдоха без синхронизации с электрокардиограммой. Время сканирования в среднем составляло 6 с. После реконструкции изображения переносили на рабочую станцию Toshiba для постпроцессинговой обработки. Состояние коронарных артерий оценивал врач-рентгенолог. Из описательной части заключения врача-рентгенолога извлекали информацию, представленную двумя вариантами формулировок: "коронарные артерии без особенностей", "кальцинированные атеросклеротические бляшки коронарных артерий".

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Jamovi. Все количественные данные проверены на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD), при распределении, отличном от нормального, в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (IQR). Частота выявления признака представлена в виде абсолютного (n) и относительного (%) значения. Для сравнения двух независимых групп применялся критерий Стьюдента или Манна-Уитни в зависимости от нормальности распределения. Для межгруппового сравнения категориальных данных применялся критерий χ2. Уровнем статистической значимости (p) было принято значение 0,05 (двустороннее).

Результаты

Главные клинические параметры, включая демографические показатели, сердечно-сосудистые факторы риска, принимаемую терапию (ацетилсалициловая кислота, статины), представлены в таблице. Проанализированы данные 96 пациентов, из них 54% мужчины. Средний возраст пациентов - 66 лет [IQR (59-71)]. Статистически значимая разница между группами отмечалась только по весоростовым показателям. Ацетилсалициловую кислоту и статины принимали 9 и 2% соответственно. Наиболее часто встречался рак кишечника (52%). Чаще всего пациенты получали следующие группы химиотерапевтических препаратов: антиметаболиты (72%) и препараты платины (65%).

По данным КТ ОГК ККА встречался у 59% пациентов без статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами (p=0,861 и p=0,274). Достоверно чаще ККА отмечался у пациентов с сахарным диабетом (СД) (p=0,027) и курильщиков (р=0,041). Частота выявления кальциноза увеличивалась с возрастом у мужчин и женщин (рис. 2).

Обсуждение

В нашем исследовании отмечена достаточно высокая встречаемость ККА: более чем у половины пациентов, как и в общей популяции, выявлено более частое сочетание ККА с наиболее распространенными факторами риска - СД и курением. Обращает на себя внимание значительное распространение гипертонической болезни и ожирения. Отмечено крайне низкое распространение приема статинов.

Мы сравнили полученные данные с рядом популяционных исследований. С. Xia и соавт. (n=4028, средний возраст - 55 лет) оценивали распространение ККА в голландской популяции. ККА выявлен у 54,5% мужчин и у 26,4% женщин, что несколько ниже наших показателей, полученных у мужчин, и значительно ниже данных, полученных у женщин. Это можно объяснить более высоким средним возрастом пациентов в нашем исследовании (53 vs 66 лет); кроме того, не исключена возможность влияния онкологического заболевания на течение атеросклеротических процессов [8].

Исследование на японской популяции Y. Ohmoto-Sekine и соавт. (n=1834, средний возраст - 55 лет) продемонстрировало значимо более низкое распространение ККА в сравнении с нашими данными (59 vs 26,9%) [9]. Возможно этническое влияние, а также принадлежность Российской Федерации к группе стран с очень высоким распространением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с Японией [10]. При сравнении наших результатов с данными, полученными у россиян в исследовании ЭССЕ-РФ (n=162), в сопоставимых по возрасту группах мы получили более высокие показатели [11]. В целом эпидемиологические исследования демонстрируют вариабельные результаты у различных возрастных и этнических групп, что подчеркивает важность изучения распространения КKА именно в российской популяции у разных возрастных категорий онкологических больных [12, 13].

После сравнения данных с популяционными исследованиями мы обратились к анализу схожих по дизайну исследований у онкологических пациентов. S. Gernaat и соавт. изучали распространенность ККА у женщин со злокачественными образованиями молочной железы (n=561, средний возраст - 61 год). Распространенность кальциноза составила 24%, что намного ниже, чем у женщин в нашем исследовании.

Согласуется факт наибольшего распространения СД в группе ККА. Авторы подчеркивают, что каждая 3-я женщина с выявленным ККА не имела традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и была бы недооценена при стратификации [14]. M.Sc. Mast и соавт. оценивали распространенность ККА у женщин, подлежащих радиотерапии по поводу рака молочной железы (n=80, средний возраст - 56 лет), и сравнивали их с когортой женщин без онкологии из популяционного исследования Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) cohort [15].

Были выявлены статистически значимо более высокие баллы ККА у женщин с онкологией в возрастной группе 55-64 года [16]. Кроме того, в нашем исследовании резкое увеличение выявляемости ККА с 0 до 11% отмечалось у женщин с 50 лет. M. Hooks и соавт. ретроспективно оценили данные пациентов с лимфомой или саркомой и раком молочной железы (n=603, средний возраст - 61,3 года, 30,8% мужчины).

ККА присутствовал у 32,2% пациентов, а регистрировался в протоколе лишь в 43,8% случаев. Степень ККА была независимо связана с повышенным риском ИБС. Авторы указывают, что наличие ККА часто не отображается в отчете, с этим могут быть связаны расхождения с полученными нами данными, так как в нашем стационаре состояние коронарных артерий вносится в каждый протокол [17].

Мы считаем, что наше исследование первое по оценке возможности скрининга коронарного кальция у онкологической популяции российских пациентов с использованием данных рутинной КТ ОГК, выполненной для контроля онкологического процесса.

Данные, полученные разными исследователями, а также наши результаты указывают на важность междисциплинарного подхода к ведению данной группы пациентов, основой которого является калибровка базового сердечно-сосудистого риска. Кардиологам не стоит забывать, что из данных рутинной КТ ОГК, которая часто выполняется пациентам с онкологическим заболеванием, может быть извлечена дополнительная полезная информация, позволяющая выделить достаточно большую когорту пациентов, которые могут подлежать дополнительному скринингу ИБС и дислипидемии. По результатам анализа базальный сердечно-сосудистый риск у данных пациентов может быть пересмотрен. Направлением дальнейших исследований может стать оценка корреляции ККА с факторами риска, включая дислипидемию, типом онкологического заболевания и применяемого лечения. Итогом анализа может стать разработка алгоритма маршрутизации, профилактических мероприятий и стратегий динамического наблюдения.

Заключение

При оценке данных, полученных с помощью КТ ОГК, выполненной для контроля течения онкологического заболевания, была извлечена дополнительная полезная информация о наличии/отсутствии ККА, которая показала его достаточно выраженное распространение среди когорты онкологических пациентов. Частота выявления ККА увеличивалась с возрастом, наличием СД и фактом курения, не зависела от пола и массы тела. Оценка ККА при проведении рутинной КТ ОГК - полезный и доступный инструмент скрининга субклинического атеросклероза у онкологических пациентов, не требующий дополнительных затрат.

Ограничения исследования: исследование было ретроспективным, проведено на небольшой выборке, оно не включало пациентов с раком крови молочной железы, костной, нервно-мышечной или лимфатической системы, оценка коронарного кальция проводилась качественно, а не количественно, отсутствовала информация о липидном профиле.

Литература

1. Okwuosa T.M., Anzevino S., Rao R. Cardiovascular disease in cancer survivors // Postgrad. Med. J. 2017. Vol. 93, N 1096. P. 82-90. DOI: https://doi.org/10.1136/POSTGRADMEDJ-2016-134417

2. Raisi-Estabragh Z., Kobo O., Freeman P. et al. Temporal trends in disease-specific causes of cardiovascular mortality amongst patients with cancer in the USA between 1999 and 2019 // Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2022. Vol. 9, N 1. P. 54-63. DOI: https://doi.org/10.1093/EHJQCCO/QCAC 016

3. Tadic M., Genger M., Cuspidi C. et al. Phasic left atrial function in cancer patients before initiation of anti-cancer therapy // J. Clin. Med. 2019. Vol. 8, N 4. P. 421. DOI: https://doi.org/10.3390/JCM8040421

4. Okwuosa T.M., Keramida K., Filippatos G. et al. Cancer therapy and the heart; the necessity to calibrate risk // Eur. J. Heart Fail. 2020. Vol. 22, N 11. P. 1961-1965. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1999

5. Tajiri K., Aonuma K., Sekine I. Cardio-oncology: a multidisciplinary approach for detection, prevention and management of cardiac dysfunction in cancer patients // Jpn. J. Clin. Oncol. 2017. Vol. 47, N 8. P. 678-682. DOI: https://doi.org/10.1093/jjco/hyx068

6. Cheong B.Y.C., Wilson J.M., Spann S.J. et al. Coronary artery calcium scoring: an evidence-based guide for primary care physicians // J. Intern. Med. 2021. Vol. 289, N 3. P. 309-324. DOI: https://doi.org/10.1111/JOIM.13176

7. Hecht H.S., Blaha M.J., Kazerooni E.A. et al. CAC-DRS: Coronary Artery Calcium Data and Reporting System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) // J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2018. Vol. 12, N 3. P. 185-191. DOI: https://doi.org/10.1016/J.JCCT.2018.03.008

8. Xia C., Vonder M., Sidorenkov G. et al. Cardiovascular risk factors and coronary calcification in a middle-aged dutch population: The ImaLife study // J. Thorac. Imaging. 2021. Vol. 36, N 3. P. 174. DOI: https://doi.org/10.1097/RTI.0000000000000566

9. Ohmoto-Sekine Y., Yanagibori R., Amakawa K. et al. Prevalence and distribution of coronary calcium in asymptomatic Japanese subjects in lung cancer screening computed tomography // J. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 5. P. 449-454. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2015.06.010

10. Thavendiranathan P., Nolan M.T. An emerging epidemic: cancer and heart failure // Clin. Sci. 2017. Vol. 131, N 2. P. 113-121. DOI: https://doi.org/10.1042/CS 20160412

11. Качурина Е.Н., Коков А.Н., Кареева А.И. и др. Оценка распространенности коронарного кальциноза у лиц, проживающих на территории Западной Сибири (под данным исследования ЭССЕ-РФ). // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018. Т. 7, № 4. С. 33-40. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-4-33-40

12. Sekikawa A., Curb J.D., Edmundowicz D. et al. Coronary artery calcification by computed tomography in epidemiologic research and cardiovascular disease prevention // J. Epidemiol. 2012. Vol. 22, N 3. P. 188. DOI: https://doi.org/10.2188/JEA.JE 20110138

13. Al Helali S., Abid Hanif M., Alshugair N. et al. Distributions and burden of coronary calcium in asymptomatic Saudi patients referred to computed tomography // Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2021. Vol. 37. Article ID 100902. DOI: https://doi.org/10.1016/J.IJCHA.2021.100902

14. Gernaat S.A.M., Išgum I., De Vos B.D. et al. Automatic coronary artery calcium scoring on radiotherapy planning CT scans of breast cancer patients: reproducibility and association with traditional cardiovascular risk factors // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 12. Article ID e0167925. DOI: https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0167925

15. McClelland R.L., Chung H., Detrano R. et al. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: Results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // Circulation. 2006. Vol. 113, N 1. P. 30-37. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.580696

16. Mast M.E., Heijenbrok M.W., Petoukhova A.L. et al. Preradiotherapy calcium scores of the coronary arteries in a cohort of women with early-stage breast cancer: A comparison with a cohort of healthy women // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012. Vol. 83, N 3. P. 853-858. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.08.012

17. Hooks M., Sandhu G., Maganti T. et al. Incidental coronary calcium in cancer patients treated with anthracycline and/or trastuzumab // Eur. J. Prev. Cardiol. 2022. Vol. 29, N 17. P. 2200-2210. DOI: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac185

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»