Фибрилляция и трепетание предсердий (практическое руководство)

* Глава из книги "Кардиология. Национальное руководство" / под ред. Е.В. Шляхто, 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.

Ревишвили А.Ш., Сулимов В.А.

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием электрической и механической систолы предсердий, сопровождающаяся нерегулярными сокращениями желудочков сердца [1, 2]. Характерные признаки ФП на электрокардиограмме (ЭКГ):

· абсолютно нерегулярные интервалы R-R;

· отсутствие отчетливых зубцов Р и замещение их волнами фибрилляции (ff) с частотой 350-600 в минуту, имеющих различную форму и амплитуду и наиболее четко регистрирующихся в отведении V1.

ФП и мерцание предсердий или мерцательная аритмия в русскоязычной литературе являются равнозначными терминами. Ввиду того что мерцание и атипичное (истмус-независимое, в том числе левопредсердное) трепетание предсердий (ТП) имеют во многом сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином "мерцательная аритмия", как это было предложено в России Г.Ф. Лангом, можно считать вполне обоснованным. В данной главе под термином "фибрилляция предсердий" понимают как собственно ФП, так и атипичное ТП.

В то же время типичное (истмус-зависимое, правопредсердное) ТП электрофизиологически принципиально отличается от ФП и атипичного трепетания, что обязательно должно быть учтено при использовании данных терминов и при выборе лечебной тактики.

Если лечебная тактика при атипичном (истмус-независимом, левопредсердном) трепетании не отличается от таковой при ФП, то основной лечебной тактикой при типичном ТП (истмус-зависимом, правопредсердном) является катетерная абляция кава-трикуспидального перешейка (истмуса).

Код по МКБ‑10: I48.

Основные черты фибрилляции предсердий

Этиология фибрилляции предсердий

ФП ассоциируется с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые создают субстрат для возникновения и поддержания аритмии. К ним относят как функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца.

Под структурными заболеваниями сердца понимают различные анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца [3].

К наиболее значимым факторам риска (ФР) развития ФП относят возраст, артериальную гипертензию (АГ), клапанные пороки сердца (КПС), ишемическую болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатию (КМП), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД) избыточную массу тела и ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хроническую болезнь почек (ХБП) генетическую предрасположенность.

Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и сопутствующих нарушений проводимости. Возраст старше 75 лет - наиболее значимый ФР развития ФП, увеличивающий вероятность ее развития более чем в 5 раз.

Артериальная гипертензия - 2-й по значимости ФР возникновения ФП и отмечается примерно у 40% больных, страдающих этой аритмией.

Клинически выраженная сердечная недостаточность II-IV ФК по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП, а ФП - у 30-40% пациентов с СН (в зависимости от причины и тяжести заболевания).

Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП. ФП, связанная с растяжением ЛП, - это раннее проявление митрального стеноза (МС) и/или регургитации. ФП развивается также на более поздних стадиях пороков аортального клапана. В прошлом ревматическая ФП встречалась часто, однако в настоящее время ее диагностируют относительно редко.

Кардиомиопатии, в том числе первичные, сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают относительно редкие первичные КМП, включая так называемые электрические кардиомиопатии, обусловленные мутациями генов, приводящих к нарушениям электрических процессов в сердце.

Ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП. При этом остается не ясным, предрасполагает ли неосложненная ИБС к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий) и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией.

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение наблюдаются у 25% больных с ФП. В крупном немецком регистре индекс массы тела (ИМТ) у таких пациентов составил в среднем 27,5 кг/м2.

Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.

Хроническая обструктивная болезнь легких встречается у 10-15% больных с ФП и скорее является маркером ССР в целом, а не специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.

Хроническая болезнь почек отмечается у 10-15% больных с ФП. Почечная недостаточность может повысить риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), связанных с ФП, хотя данные контролируемых исследований ограничены.

ФП, особенно развивающаяся в молодом возрасте, может быть частично обусловлена генетическими факторами. ФП может наблюдаться при синдромах короткого и удлиненного интервала Q-T, синдроме Бругада, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Другие семейные формы ФП, включая синдром тахи-брадикардии, могут наблюдаться при полиморфизме гена ADRB 1 и при мутациях гена, кодирующего предсердный натрийуретический пептид, мутациях гена SCN 5A, ассоциирующихся с нарушением функции натриевых каналов сердца, или мутациях, сопровождающихся усилением функции калиевых каналов. Кроме того, в крупных эпидемиологических исследованиях несколько генетических локусов, близких к генам PITX2 и ZFHX3, ассоциировались с развитием ФП и кардиоэмболического инсульта.

Патофизиологические изменения, предшествующие развитию фибрилляции предсердий

Любые заболевания сердца могут вызвать медленные, но прогрессирующие структурные изменения желудочков и предсердий. В предсердиях этот процесс характеризуется пролиферацией фибробластов, повышенным образованием соединительной ткани и в конечном итоге развитием фиброза. Структурные изменения предсердий вызывают нарушения проведения возбуждения между отдельными мышечными волокнами и их группами, приводят к возникновению их электрической неоднородности и появлению множества небольших очагов циркуляции возбуждения (micro re-entry), способствующих возникновению и поддержанию ФП.

Электрофизиологические механизмы фибрилляции предсердий

Для развития и сохранения ФП необходим триггер, запускающий аритмию, и субстрат, ее поддерживающий. Эти механизмы не являются взаимоисключающими и, скорее всего, в разное время сочетаются друг с другом.

Механизм эктопического центра активности

Наиболее важную роль в возникновении и поддержании ФП играют мышечные волокна, распространяющиеся от ЛП на легочные вены и располагающиеся в виде муфт вокруг устьев легочных вен. Эти мышечные муфты играют важную роль в физиологической регуляции притока крови в левое предсердие (ЛП) по легочным венам. В то же время эти мышечные волокна характеризуются более коротким рефрактерный период (РП) и резкими изменениями ориентации направления миоцитов и являются источником эктопической импульсации, запускающей ФП по механизму re-entry. Это наиболее частый механизм возникновения ФП у больных с пароксизмальной формой аритмии. В связи с этим устранение данного пускового механизма с помощью абляции устьев легочных вен у больных с пароксизмальной формой ФП часто приводит к прекращению возникновения приступов аритмии. В то же время у больных с персистирующей формой ФП зоны повышенной эктопической активности не только могут располагаться в устьях легочных вен, но и распределяются по всем предсердиям, поэтому операция абляции устьев легочных вен у них менее эффективна.

Механизм множественных волн возбуждения (micro re-entry)

В соответствии с этой гипотезой ФП сохраняется из-за хаотичного проведения по миокарду предсердий, возникшего под влиянием триггера, множества независимых мелких волн re-entry. Начало и конец фронтов этих волн возбуждения постоянно взаимодействуют, что приводит к их разрушению или образованию новых волновых фронтов. Кроме того, возникающие блокады проведения импульсов, столкновение или слияние волновых фронтов могут приводить к уменьшению их количества. Если число волновых фронтов снижается до критического уровня, ФП прекращается (в том числе и спонтанно), что часто происходит у больных с пароксизмальной формой аритмии. Если же множество мелких волн возбуждения продолжает циркулировать по миокарду предсердий, то аритмия сохраняется, что обычно наблюдается у больных с персистирующей и постоянной формами ФП.

Патофизиологические изменения, развивающиеся вследствие фибрилляции предсердий

После начала ФП происходят изменения электрофизиологических свойств, механической функции и ультраструктуры предсердий, каждое из которых характеризуется различным течением во времени и разными патофизиологическими последствиями. В первые несколько дней после развития ФП происходит укорочение эффективного РП предсердий (электрическое ремоделирование предсердий), что способствует сохранению ФП в течение первых дней после ее начала. Основные клеточные механизмы, лежащие в основе укорочения РП предсердий, - подавление входящего тока ионов кальция через каналы L-типа и активация входящих калиевых токов. РП предсердий нормализуется в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (СР).

В течение нескольких дней после развития ФП происходит также и изменение сократительной функции предсердий. Основными клеточными механизмами сократительной дисфункции считают уменьшение входящего тока ионов кальция, нарушение высвобождения ионов кальция из внутриклеточных депо и нарушение обмена энергии в мио­фибриллах.

Естественное течение фибрилляции предсердий

ФП начинается с коротких и редких (часто "немых", бессимптомных) эпизодов ФП (пароксизмальная форма), которые постепенно становятся более длительными и частыми. Можно предположить, что у большинства больных до постановки диагноза ФП имеются бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Со временем (через годы) у многих больных возникают стойкие формы ФП (персистирующая и постоянная). Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов (2-3%), у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП. Чаще всего пароксизмы ФП возникают не беспорядочно, а группами (кластерами). Число эпизодов аритмии за один и тот же интервал времени может варьировать в широких пределах на протяжении месяцев или даже лет.

Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений.

Важно подчеркнуть, что у больных с клинически явными (симптомными) приступами ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от типа ФП (персистирующая или пароксизмальная). С широким использованием имплантируемых устройств стало ясно, что примерно 50% всех эпизодов ФП являются бессимптомными, а 30% из них длятся более 48 ч.

В то же время короткие эпизоды частого предсердного ритма, выявленные с помощью имплантируемых устройств, могут не сопровождаться повышенным риском тромбоэмболических осложнений, если их длительность не превышает нескольких часов.

Это имеет важное значение при решении вопроса о целесообразности назначения, прекращения или продолжения терапии, направленной на профилактику кардиоэмболических инсультов при ФП.

Осложнения естественного течения

Гемодинамические изменения

Факторы, оказывающие влияние на гемодинамику у пациентов с ФП, включают отсутствие скоординированных сокращений предсердий, высокую частоту и нерегулярность желудочкового ритма и снижение кровоснабжения миокарда, а также отдаленные последствия, такие как аритмогенная КМП.

Нарушение скоординированной механической функции предсердий после возникновения ФП приводит к снижению СВ на 5-15%. Этот эффект более выражен у больных со сниженной податливостью желудочков, у которых сокращение предсердий вносит значительный вклад в наполнение желудочков. Высокая частота желудочкового ритма сопровождается нарушением наполнения желудочков из-за укорочения диастолы. Нерегулярный желудочковый ритм также способен снизить сердечный выброс (СВ).

Стойкое увеличение частоты желудочкового ритма более 120-130 уд./мин может вызвать развитие тахи-аритмической КМП. Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) позволяет восстановить нормальную функцию желудочков, предупредить дальнейшие дилатацию и повреждение предсердий.

Тромбоэмболические осложнения

Риск инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП связан с различными патофизиологическими механизмами [4]. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз ЛП, а чаще его ушка.

Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова - стаз крови, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция. Так, образованию тромбов в ушке ЛП способствуют его анатомические особенности - узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. ФП приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка ЛП за счет сокращения прилежащей стенки ЛЖ - к замедлению кровотока в ушке ЛП. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свертывания крови и агрегацией эритроцитов. Нарушается также функция эндотелия, о чем свидетельствует повышение в крови уровня маркера повреждения эндотелия - фактора фон Виллебранда.

Сердечно-сосудистые осложнения, связанные с фибрилляцией предсердий

ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, СН и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости ФН и дисфункцией ЛЖ.

Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от наличия других известных ФР [5]. Было показано, что только антитромботическая терапия вызывает уменьшение смертности, связанной с ФП.

Инсульт при ФП часто протекает тяжело, приводит к стойкой инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый инсульт является следствием ФП; более того, недиагностированная ("немая") ФП может оказаться причиной некоторых случаев криптогенных инсультов. Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) может быть первым проявлением ФП. Пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая [6]. Риск тромбоэмболических осложнений ФП не отличается при коротких эпизодах и стойких формах аритмии [6], поэтому для предупреждения кардиоэмболических инсультов и системных тромбоэмболий важно выявлять пароксизмальную ФП.

Госпитализации из-за ФП составляют 1/3 среди всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций - острая коронарная недостаточность (ОКС), декомпенсация СН, тромбоэмболические осложнения и неотложное лечение аритмии.

Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию, может быть связана с ФП. Результаты небольших наблюдательных исследований дают основания полагать, что бессимптомные эмболии могут способствовать ухудшению когнитивной функции у больных с ФП даже при отсутствии явного инсульта.

У больных с ФП ухудшается качество жизни и снижается толерантность к ФН.

Длительно существующая ФП приводит к дисфункции ЛЖ и развитию либо прогрессированию СН вследствие нерегулярных и частых сокращений желудочков, утрате систолы предсердий и увеличении конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ.

Эпидемиология

Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [7]. Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого 20-го пациента с острым инсультом, т. е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. ФП может долго оставаться не диагностированной (бессимптомная ФП), а многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар. Соответственно истинная распространенность ФП в общей популяции, скорее всего, приближается к 2%.

Распространенность ФП увеличивается с возрастом - от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [7]. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте после 40 лет. Распространенность и заболеваемость ФП у представителей неевропеоидной расы изучены хуже. Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается (13% за последние 20 лет).

Профилактика

Специальных мероприятий, позволяющих осуществлять первичную профилактику ФП, не существует.

Основные способы первичной профилактики ФП (предупреждение ее возникновения) - устранение ФР ее возникновения: коррекция АД, ишемии миокарда, поражений клапанов сердца, лечение СН, СД.

Вторичная профилактика ФП, помимо влияния на ФР ее возникновения, направлена на предупреждение рецидивов уже возникающих эпизодов аритмии с помощью медикаментозной ААТ либо с помощью катетерной абляции устьев легочных вен.

Важнейшая сторона как первичной, так и вторичной профилактики у больных с ФП - профилактика инсульта и системных тромбоэмболий (см. раздел "Антитромботическая терапия при ФП").

Классификация фибрилляции предсердий

C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП [1, 2]: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная (рис. 1).

· Любой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

· Пароксизмальная ФП, длительность которой может достигать 7 сут, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 ч.

При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 ч, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии. Под пароксизмальной формой ФП понимают также аритмию, устраненную с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 сут после ее возникновения.

· Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 сут и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

· Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение 1 года и более, выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановление СР и его сохранение с использованием антиаритмическая терапия (ААТ) и/или абляции).

· Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии или когда предшествующие попытки кардиоверсии либо кардиохирургического лечения были безуспешными.

У одного и того же больного с длительным анамнезом ФП на различных этапах "естественного" течения заболевания могут наблюдаться ее различные формы - бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их сочетания. В таких случаях в диагнозе указывают ту форму аритмии, которая послужила поводом для госпитализации или вмешательства (медикаментозная или электрическая кардиоверсия, катетерная абляция и др.).

Первым проявлением бессимптомной ФП могут быть осложнения ФП [ишемический инсульт (ИИ) или тахиаритмическая КМП]. Кроме того, она может выявляться при незапланированной регистрации ЭКГ. Бессимптомные эпизоды ФП могут наблюдаться при любой ее форме.

ФП традиционно подразделяют на клапанную и неклапанную. Удовлетворительного или единого определения этих терминов нет. В данных рекомендациях под клапанной подразумевают ФП у больных с искусственными клапанами сердца или ревматическим поражением клапанного аппарата сердца (преимущественно МС). Все остальные варианты аритмии расценивают как неклапанную ФП [8].

Термином "изолированная" обозначают ФП, возникающую у больных без структурного заболевания сердца.

Диагностика

Установление диагноза ФП до того, как разовьется первое осложнение, является общепризнанным приоритетом при профилактике инсульта. Последние данные, полученные в эпидемиологических исследованиях пациентов с имплантированными устройствами и с применением холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, подтверждают предположение о том, что даже короткие бессимптомные эпизоды ФП увеличивают риск инсульта. В связи с этим у всех больных в возрасте 65 лет и старше для своевременной диагностики ФП рекомендуют периодический скрининг с помощью пальпации пульса и регистрации ЭКГ при его нерегулярности для верификации диагноза (класс рекомендаций IB) [8].

Диагностика ФП, а также заболевания, лежащего в ее основе, основана на оценке жалоб, анамнеза, клинических проявлений, данных физикального и лабораторно-инструментального обследований больного.

Наиболее информативны для диагностики ФП жалобы больного и ЭКГ, зарегистрированная во время приступа аритмии (рис. 2).

Характер жалоб во многом зависит от формы ФП. При пароксизмальной форме ФП больные обычно предъявляют жалобы на внезапно возникающие приступы неритмичного сердцебиения, которые могут сопровождаться чувством нехватки воздуха, одышкой, болями в области сердца, головокружением. При персистирующей и постоянной формах ФП жалобы менее яркие, сводятся в основном к чувству сердцебиения, неритмичной работе сердца, одышке.

Тяжесть клинической симптоматики, обусловленной собственно ФП, может быть оценена объективно с помощью шкалы EHRA, оценивающей тяжесть симптомов, связанных с самой ФП и проходящих после ее устранения (табл. 1).

Тяжесть клинической картины, связанной собственно с ФП, является одним из двух ключевых факторов, влияющих на выбор первоначальной стратегии ведения больного с ФП: контроль СР или ЧСС при сохраняющейся ФП.

При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую по длительности аритмию, зарегистрированную на ЭКГ, имеющую характерные для ФП признаки (см. рис. 2), следует расценивать как ФП. При этом если ФП сохраняется более 30 с, ее рассматривают как устойчивый приступ ФП; если она длится менее 30 с - как неустойчивый приступ ФП. ЧСС при ФП можно рассчитать на основании стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Для этого умножают число желудочковых комплексов ЭКГ в течение 10 с (при скорости записи 25 мм/с) на 6.

У больных с подозрением на ФП в первую очередь следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение и одышка, - основание для мониторирования ЭКГ с целью диагностики ФП или соотнесения симптомов с характером сердечного ритма. Более активное и длительное мониторирование обосновано при наличии выраженных симптомов (класс IV EHRA), у больных с повторными обмороками и возможными показаниями к использованию антикоагулянтов (особенно после криптогенного инсульта). У части пациентов для подтверждения диагноза возможна имплантация петлевых регистраторов.

Методы непостоянного мониторирования ЭКГ

Методы непостоянного контроля электрической активности сердца включают:

· стандартную ЭКГ, которую проводят в плановом порядке или при появлении симптомов;

· ХМ ЭКГ (от 24 ч до 7 дней);

· передачу ЭКГ по телефону;

· внешние записывающие устройства, которые активируются самим больным или автоматически;

· имплантируемые петлевые регистраторы.

Если ФП определяют на момент регистрации, для подтверждения диагноза достаточно стандартной ЭКГ. При пароксизмальной ФП показано длительное мониторирование ЭКГ. ХМ в течение 7 сут или регистрация ЭКГ ежедневно и при появлении симптомов позволяют документировать аритмию примерно в 70% случаев; отрицательные результаты этих исследований позволяют предсказать отсутствие ФП с точностью 30-50%. У больных, перенесших инсульт, обследование по ступенчатой схеме (недлительная регистрация ЭКГ 5 раз в день, однократное ХМ ЭКГ в течение суток, а затем 7 сут) на каждом этапе позволяет примерно в равной степени повысить частоту диагностирования ФП.

Методы непрерывного мониторирования ЭКГ

Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность предсердий, такие как двухкамерные водители ритма сердца и дефибрилляторы, позволяют выявлять ФП, особенно если критерием диагностики является аритмия длительностью ≥5 мин. Более длительные эпизоды ФП (в частности, >5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями. Имплантируемые петлевые регистраторы позволяют непрерывно мониторировать ЭКГ в течение более 2 лет. Диагностику ФП производят автоматически на основании анализа интервалов R-R. Предварительные результаты клинических исследований показали высокую чувствительность, но меньшую специфичность этого метода выявления ФП. Роль подобных устройств в обыч­ной клинической практике не установлена.

Дифференциальная диагностика

Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также частая предсердная экстрасистолия могут характеризоваться частыми нерегулярными интервалами R-R и имитировать ФП. У большинства больных с предсердная тахикардия и трепетание предсердий циклы превышают 200 мс.

Для дифференциальной диагностики ФП от других сравнительно редких наджелудочковых аритмий с нерегулярными интервалами R-R обычно необходимо зарегистрировать ЭКГ во время аритмии. Любой эпизод предполагаемой ФП следует зафиксировать на ЭКГ в 12 отведениях, длительность и качество которой должны быть достаточными для оценки предсердной активности. Иногда при частом желудочковом ритме блокада АВ-узла на фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса или внутривенного введения аденозина может помочь отличить ФП от ТП и ПТ.

Первоначальная тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий

Первоначальная тактика ведения больных с ФП зависит от формы аритмии (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), тяжести клинической симптоматики, обусловленной самой ФП (индекс EHRA) и характера заболевания, лежащего в основе аритмии.

У больных с ФП и признаками острой СН или ишемии миокарда необходимо срочно добиться урежения ритма серд­ца или выполнить кардиоверсию. У большинства больных с ФП длительностью менее 48 ч возможна кардиоверсия на фоне введения нефракционированного (НФГ) либо низкомолекулярного гепарина (НМГ). Если ФП сохраняется более 48 ч или ее длительность неизвестна, перед кардиоверсией можно провести чреспищеводную ЭхоКН (ЧПЭхоКГ) для исключения внутрисердечных тромбов.

У всех больных с ФП необходимо оценить риск инсульта и системных эмболий. Большинство пациентов с острым эпизодом ФП будут нуждаться в антикоагулянтах, за исключением случаев, когда риск тромбоэмболических осложнений низкий (отсутствуют ФР инсульта) и нет показаний к кардиоверсии (например, если ФП прекращается в течение 24-48 ч).

У всех больных с ФП необходимо оценить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию аритмии и возникновению ее осложнений. Для этого следует проанализировать ЭКГ в 12 отведениях, обращая внимание на признаки структурного заболевания сердца [например, острый или перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), блокада ножки пучка Гиса или синдром преждевременного возбуждения желудочков, признаки КМП, ишемии миокарда).

В последующем следует установить причины ФП с использованием всех необходимых методов инструментально-лабораторного обследования.

Лечение фибрилляции предсердий

Цели лечения больных с ФП - уменьшение симптомов, обусловленных аритмией, и профилактика связанных с ФП возможных тяжелых осложнений. Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при впервые выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Эти методы лечения способны дать достаточный симптоматический эффект, однако в ряде случаев для уменьшения симптомов могут потребоваться меры по контролю ритма сердца - кардиоверсия, ААТ или абляция (рис. 3).

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Антитромботическая терапия - один из краеугольных камней в лечении больных с ФП. По своему значению она не менее важна, чем антиаритмическое лечение.

Согласно современным рекомендациям, первое, что должен сделать врач после выявления пациента с ФП, - это решить вопрос о необходимости проведения у него антитромботической терапии, и лишь следующим этапом решать вопрос о выборе антиаритмической тактики ведения этого пациента - тактики контроля ритма или тактики контроля ЧСС (см. рис. 3).

Стратификация риска инсульта и системных эмболий у больных с фибрилляциями предсердий

Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее адаптирована к реальной жизни шкала CHA2DS 2-VASc [8], в основе которой лежит балльная оценка ФР у больных с неклапанной ФП. За наличие каждого ФР больному присваивают баллы: значимость СН, АГ, СД, любой артериальной патологии (перенесенный ИМ, перемежающаяся хромота, атеросклероз аорты и др.), женского пола (за исключением женщин моложе 65 лет) и возраста 64-75 лет оценивают в 1 балл, в то время как возраст 75 лет и старше, а также наличие инсульта/ТИА в анамнезе - в 2 балла (табл. 2). Данная шкала, в отличие от предшествующей более простой шкалы CHADS 2 [2], позволяет надежно идентифицировать как больных высокого риска инсульта, требующих назначения пероральных антикоагулянтов, так и больных низкого риска инсульта, которые не нуждаются в антитромботической терапии.

Необходимо подчеркнуть, что решение о необходимости проведения антитромботической терапии должно приниматься исключительно на основании оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий по шкалам CHADS 2 или CHA2DS 2-VASc (что предпочтительнее), а не на основании формы ФП (пароксизмальная, персистируюшая или постоянная), частоты ее возникновения и выраженности клинических проявлений. При наличии соответствующих ФР опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогичен риску инсульта при персистирующей и постоянной формах ФП.

ФР инсульта и их значимость у больных с неклапанной ФП представлены в шкале CHA2DS 2-VASc в табл. 4.

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП. Однако выбор конкретного антитромботического препарата у больного с ФП представляет серьезные трудности.

Из антагонистов витамина K предпочтение следует отдать предпочтение производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. В связи с этим производные индандиона (фениндион) рассматривают лишь как альтернативные препараты при непереносимости или недоступности препаратов кумаринового ряда.

Наиболее широко распространенный и изученный препарат из группы антагонистов витамина K - варфарин. Его клиническая эффективность у больных с ФП хорошо установлена в крупных рандомизированных исследованиях.

Целесообразность использования антагонистов витамина K следует рассматривать у больных с ФП при наличии по меньшей мере одного ФР тромбоэмболических осложнений (рис. 4).

Назначение любого антагониста витамина K требует обязательного контроля международного нормализованного отношения (МНО), терапевтический диапазон которого составляет 2,0-3,0.

Антитромбоцитарные препараты

Ацетилсалициловая кислота

Эффективность ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП изучена в 8 рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей сложности 4876 больных [9]. В 7 из них ацетилсалициловую кислоту сравнивали с плацебо или отсутствием антитромботической терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты приводило к недостоверному снижению частоты инсульта на 19%. Абсолютное снижение риска составило 0,8% в год для первичной и 2,5% в год для вторичной профилактики инсульта [9].

При прямом сравнении эффективности ацетилсалициловой кислоты с антагонистами витамина K в 9 клинических исследованиях у больных с ФП было показано, что антагонисты витамина K по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта на 39%. При этом частота больших кровотечений, в том числе внутричерепных, на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и пероральных антикоагулянтов достоверно не различалась [10].

Это привело к тому, что в современных рекомендациях применение ацетилсалициловой кислоты в качестве монотерапии для профилактики кардиоэмболических инсультов у больных с ФП резко ограничено и сводится лишь к немногочисленным больным, отказывающимся принимать любые пероральные антикоагулянты и не переносящим комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом (класс рекомендаций IIa B).

Сочетание ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Для профилактики кардиоэмболических инсультов комбинация двух антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой, при этом снижение ОР инсульта составило 28% [11]. В то же время лечение варфарином превосходит комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты по способности уменьшить риск развития инсульта, системных тромбоэмболий, ИМ или сосудистой смерти (снижение ОР составило 40%; 95% ДИ 18-56%). При этом частота кровотечений в обеих группах была сопоставимой [11].

Таким образом, ацетилсалициловую кислоту в комбинации с клопидогрелом можно использовать только в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К или новыми пероральными антикоагулянтами в силу ряда обстоятельств невозможна (класс рекомендаций IIa B).

Новые пероральные антикоагулянты

Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП разделяют на 2 класса:

· пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат);

· пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и бетриксабан).

Во всех трех закончившихся к настоящему времени клинических исследованиях новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан) продемонстрировали их как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. Тем не менее в результатах каждого исследования имеются особенности, которые помогут врачу выбрать оптимальный антикоагулянт для конкретного пациента с ФП

Дабигатрана этексилат (прадакса*) - прямой пероральный ингибитор тромбина. Эффективность и безопасность препарата (в дозе 110 мг и 150 мг 2 раза в день) были изучены в исследовании RE-LY [12].

* Здесь и далее: торговое название лекарственного средства.

Ривароксабан (ксарелто*) - ингибитор фактора Xa свертываемости крови. В исследовании ROCKET-AF [13] была изучена эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в сутки в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у 14 264 больных с ФП. При анализе по принципу intention to treat, т. е. "по намерению лечить", когда неблагоприятные исходы учитывались у всех рандомизированных больных, ривароксабан оказался сопоставимым с варфарином по эффективности. При модифицированном анализе эффективности, проведенном по принципу on treatment (анализ "на лечении"), при котором учитывали инсульты и системные тромбоэмболии у всех больных, получивших хотя бы одну дозу препарата и не имевших грубых отклонений от протокола, было отмечено преимущество ривароксабана над варфарином: суммарная частота инсульта и артериальных тромбоэмболий в группе ривароксабана отмечалась на 21% реже, чем в группе варфарина (ОР 0,79; p=0,02).

С точки зрения безопасности ривароксабан достоверно не отличался от варфарина.

Апиксабан - ингибитор фактора Xa свертываемости крови. Его эффективность в дозе 5 мг 2 раза в день в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий в сравнении с варфарином и безопасность была изучена у 18 201 больного с ФП, имевших не мене 1 ФР инсульта, в исследовании ARISTOTLE [14].

Апиксабан достоверно более эффективно, чем варфарин, снижал суммарный риск развития инсультов и системных эмболий (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, апиксабан показал свою способность снижать общую смертность у этой категории больных по сравнению с варфарином (ОР 0,89; р=0,047).

Апиксабан также обнаружил преимущества перед варфарином в отношении безопасности применения по частоте геморрагических осложнений.

Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан наряду с варфарином следует использовать для профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных с ФП и дополнительными ФР этих осложнений при условии отсутствия гемодинамически значимых пороков или протезов клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (снижение клиренса креатинина <30 мл/мин), выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в анамнезе, а также недавнего ИИ.

Все новые пероральные антикоагулянты, к настоящему времени изученные в клинических исследованиях, по эффективности как минимум не уступают антагонистам витамина K, обладая при этом лучшим профилем безопасности с воспроизводимым снижением частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании новые пероральные антикоагулянты следует рассматривать в целом как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина K у большинства больных с неклапанной ФП (класс рекомендаций IIa A).

Новые пероральные антикоагулянты более удобны в применении, они не требуют подбора дозы по результатам специфических коагуляционных тестов (в отличие от МНО при назначении антагонистов витамина K), меньше, чем антагонисты витамина K взаимодействуют с ЛС и пищевыми продуктами.

Выбор антитромботической терапии у больных с ФП представлен на рис. 4.

Оценка риска кровотечений у больных с фибрилляциями предсердий

Назначение антикоагулянтной терапии с целью профилактики инсульта и системных эмболий неизбежно приводит к возрастанию риска геморрагических осложнений. В связи с этим при принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение риска инсульта и риска серьезного кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым опасным осложнением антикоагулянтной терапии с высокой частотой инвалидизации и смертельного исхода.

В настоящее время у больных пожилого возраста на фоне проводимой антикоагулянтной терапии антагонистами витамина K частота внутричерепных кровотечений составляет 0,1-0,6% и мало чем отличается от частоты внутричерепных кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты. В настоящее время для оценки риска геморрагических осложнений при назначении антикоагулянтной терапии у больных с ФП наиболее широкое распространение получила относительно простая шкала HAS-BLED (табл. 3).

Оценку риска кровотечения рекомендуют у всех пациентов с ФП [1, 2]. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых ФР кровотечений. Шкалу HAS-BLED саму по себе не следует использовать для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами, однако она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых ФР кровотечений: например, неконтролируемое АД, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), лабильное МНО и др. (см. табл. 3).

Оказание неотложной помощи

Цели неотложной помощи больным с ФП - профилактика тромбоэмболических осложнений и улучшение функции сердца. Решение о неотложном восстановлении СР (у больных с выраженными нарушениями гемодинамики и расстройствами коронарного кровотока) или о быстром снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от тяжести симптомов ФП, наличия или отсутствия расстройств гемодинамики и коронарного кровообращения (рис. 5, 6).

Контроль частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи

Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков могут быть причиной симптомов и тяжелых нарушений гемодинамики у пациентов с ФП. Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быстром снижении ЧСС. Если состояние пациента достаточно стабильно, возможно пероральное применение β-адреноблокаторов или недигидропиридиновых АК. У больных с тяжелыми симптомами внутривенное введение верапамила или короткодействующего β-адреноблокатора (бревиблок*, метопролол) позволяет добиться быстрого угнетения проведения через АВ-узел. В острой ситуации целевая частота желудочкового ритма обычно должна составлять 80-100/мин. У отдельных больных с этой же целью можно применять амиодарон, особенно в случаях со значительным снижением функции ЛЖ. При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудочков, положительный результат может быть достигнут при внутривенном введении атропина (0,5-2 мг), однако многим больным с симптомами брадикардии может потребоваться экстренная временная эндокардиальная ЭКС или восстановление СР.

Медикаментозная кардиоверсия

Во многих случаях СР восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлений заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая ААТ с целью сохранения СР, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения ААП в виде болюса. Частота восстановления СР с помощью большинства ААП ниже, чем при ЭКВ, однако для медикаментозной кардиоверсии не требуется применение наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей медикаментозной ААТ для профилактики рецидивов ФП.

Большинство больных, которым проводят медикаментозную кардиоверсию, нуждаются в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения) для обеспечения своевременного выявления проаритмического действия (например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановки СУ или АВ-блокады.

Эффективность использования большинства ААП для медикаментозной кардиоверсии доказана у больных с недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 ч. Для медикаментозной кардиоверсии недавно возникшей ФП можно использовать (в алфавитном порядке): амиодарон, вернакалант, ибутилид, нибентан*, прокаинамид, пропафенон, флекаинид.

Для купирования ФП амиодарон вводят внутривенно первоначально в виде болюса из расчета 5 мг/кг, а затем в дозе 50 мг в час до восстановления СР либо достижения максимальной суточной дозы, равной 1200 мг. Амиодарон не является препаратом быстрого действия, в течение 24 ч его эффективность достигает 80-90%.

Вернакалант - сравнительно новый ААП III класса. Восстанавливает СР при пароксизмальной ФП по данным нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно в 50% случаев в течение 90 мин после введения. Вводят внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 мин, при неэффективности через 15 мин повторно в дозе 2 мг/кг. Неэффективен при персистирующей ФП и правопредсердном ТП. Может вызвать гипотензию и синусовую брадикардию. Противопоказан при артериальной гипотензии, ХСН III-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤35%, а также тяжелом аортальном стенозе и удлинении интервала Q-T >440 мс. Следует применять с осторожностью при ХСН I-II ФК.

Ибутилид - ААП III класса. У больных с недавно развившимся эпизодом ФП инфузия ибутилида (однократная или повторная с интервалом 10 мин) в дозе 1 мг (в течение 10 мин) обеспечивала восстановление СР в течение 90 мин примерно в 50% случаев. Время до восстановления СР составляло приблизительно 30 мин. Наиболее важный побочный эффект - torsades de pointes, пируэтная тахикардия (TdP), преимущественно неустойчивая, однако может потребоваться электрическая дефибрилляция.

Нибентан* - первый отечественный ААП III класса. Эффективность его применения для восстановления СР у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП изучали в небольших и немногочисленных исследованиях без сравнения с плацебо. Эффективность кардиоверсии с помощью нибентана* (0,125-0,25 мг/кг) при персистирующей ФП - 57-77%. Риск аритмогенного действия в виде тахикардии типа torsade de pointes для нибентана* составляет 3-12% и, как у других препаратов III класса, носит дозозависимый характер. Препарат разрешен к применению только в условиях палаты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 ч после введения препарата. Отсутствуют данные о применении нибентана* у больных с тяжелым структурным заболеванием сердца и при СН.

Прокаинамид (новокаинамид*) - ААП IA класса. С 2010 г. он исключен из числа ААП, рекомендуемых ЕОК, которые можно использовать для восстановления СР при пароксизмальной форме ФП. Однако в силу исторически сложившихся традиций, а также благодаря невысокой стоимости до сих пор препарат является одним из самых распространенных в РФ. Обычно используют внутривенное медленное струйное или капельное введение препарата в дозе 500-1000 мг (на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы). Несмотря на длительное клиническое использование прокаинамида во всем мире, крупных многоцентровых плацебо-контролируемых слепых исследований с ним не проводилось. Однако по результатам небольших исследований эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП была относительно невысока, составляя примерно 40-50% в первые 8-12 ч после его введения при пароксизмальной форме ФП, и достоверно не отличалась от плацебо, эффективность которого составляла около 40%. Побочные действия препарата включают волчаночноподобный синдром, АГ, а также проаритмические эффекты в виде возникновения нарушений АВ и внутрижелудочковой проводимости, полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции желудочков (ФЖ), асистолии.

Пропафенон - ААП IC класса. После внутривенного введения в дозе 2 мг/кг препарат восстанавливает СР в течение 10-20 мин у 41-91% больных с недавно развившимся эпизодом ФП, в то время как частота восстановления ритма у пациентов группы плацебо составляла только 10-29%. Пропафенон может быть эффективен также при приеме внутрь в дозе 300-450 мг по принципу "таблетка в кармане", восстановление СР отмечается через 2-6 ч. Пропафенон не следует назначать пациентам со структурными заболеваниями сердца, нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда.

Флекаинид - ААП IC класса. При внутривенном введении в дозе 2 мг/кг в течение 10 мин восстановление СР в течение 6 ч отмечается у 62-97% больных с недавно возникшей ФП. У большинства пациентов СР восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения препарата. При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида по принципу "таблетка в кармане" в дозе 200-400 мг. Флекаинид не следует назначать больным со структурными заболеваниями сердца, а также при нарушении функции ЛЖ и ишемии миокарда.

Сравнительные исследования эффективности купирования недавно возникшей ФП с помощью таких ААП, как соталол, β-адреноблокаторы и верапамил, очень небольшие и крайне малочисленны. Эффективность этих препаратов невысока и составляет 6214%.

Дигоксин не может рассматриваться как средство купирования приступа ФП.

ИБС, рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции сердца с симптомами ХСН и/или снижением величины ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ или других методов, а также гипертрофия миокарда как отражение структурного поражения сердца существенно повышают риск аритмогенного действия ААП и вносят значимые ограничения в выборе средств ААТ. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны применяться как средства медикаментозной кардиоверсии у больных со структурным поражением сердца. У этой же категории больных лаппаконитина гидробромид (аллапинин*), морацизина гидрохлорид (этмозин*), диэтиламиновый аналог этмозина* (этацизин*), пропафенон, флекаинид должны быть исключены из применения как средства профилактики рецидивов ФП после медикаментозной или электрической кардиоверсии и как средства длительной ААТ пациентов с ФП.

Кардиоверсия по принципу "таблетка в кармане" с помощью самостоятельного приема больными пероральных ААП (флекаинида или пропафенона) возможна лишь у отдельных пациентов с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раза в месяц до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами, если эффективность и безопасность подобного способа устранения аритмии были установлены ранее в условиях стационара.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) - эффективный метод восстановления СР у больных с ФП. Алгоритм ее применения у больных с ФП и стабильной гемодинамикой представлен на рис. 7.

При длительности ФП более 48 ч и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 нед перед восстановлением СР с помощью ЭКВ для исключения внутрипредсердного тромбоза желательно предварительное проведение ЧПЭ исследования (рис. 7).

При отсутствии возможности выполнения ЧПЭ исследования перед проведением ЭКВ необходим как минимум 3-недельный период адекватной (МНО в диапазоне 2,0-3,0) пероральной антикоагулянтной терапии с помошью варфарина. Необходимость длительной антикоагулянтной терапии после восстановления СР решают на основании оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHADS 2 или CHA2DS 2-VASc (что предпочтительнее), однако длительность терапии должна составлять не менее 4 нед (см. рис. 7).

Среди наружных дефибрилляторов преимущество имеют приборы, использующие биполярный импульс, требующий для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж) по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия разряда может достигать 360 Дж. При применении биполярных импульсов эффективность ЭКВ при персистирующей ФП составляет в среднем 94%. Предпочтение отдают также импульсам, синхронизированным с зубцом QRS, что позволяет снизить риск возникновения ФЖ вследствие попадания наносимого разряда в "уязвимую" фазу сердечного цикла.

Длительная терапия

Выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП.

· Профилактика тромбоэмболических осложнений.

· Облегчение симптомов.

· Оптимальное лечение сопутствующих ССЗ.

· Контроль ЧСС.

· Коррекция нарушения ритма.

Стратегии ведения больных с фибрилляциями предсердий

Существуют 2 стратегии ведения больных с ФП:

· стратегия восстановления и контроля СР (стратегия контроля ритма);

· стратегия контроля ЧСС при сохраняющейся ФП (стратегия контроля ЧСС).

Эти стратегии не являются взаимоисключающими. Первоначальная стратегия лечения может отличаться от последующей стратегии ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся выраженными клиническими симптомами (EHRA III и IV) и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью может стать восстановление СР. Такая трансформация стратегий может произойти, если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта: очевидно, что в такой ситуации целью лечения должно стать восстановление СР. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления СР.

Выбор первоначальной стратегии ведения больного с ФП базируется на двух основных факторах: выраженности клинической симптоматики, связанной с самой аритмией, и ее формой. Если ФП является пароксизмальной и сопровождается выраженными симптомами (EHRA III и IV), чаще всего в качестве первоначальной стратегии выбирают стратегию контроля ритма. Если ФП носит характер персистирующей (или длительно персистирующей) и легко переносится (EHRA I и II), т. е. малосимптомна или бессимптомна, в качестве первоначальной стратегии оправдана стратегия контроля ЧСС (рис. 8).

Обычно на первом этапе больным с ФП следует всегда начинать с назначения антитромботических препаратов и средств, урежающих желудочковый ритм. Если же конечной целью лечения является восстановление и удержание СР, все равно целесообразно продолжать прием средств, урежающих желудочковый ритм, для обеспечения адекватного контроля ЧСЖ при рецидиве ФП.

В зависимости от течения заболевания первоначально выбранная стратегия может оказаться неадекватной и трансформироваться в альтернативную.

Существует очевидное несоответствие между неблагоприятностью прогноза у больных с ФП по сравнению с таковым у пациентов с СР и предполагаемой пользой удержания СР, с одной стороны, и результатами фактически всех сравнительных исследований стратегий контроля ЧСС и ритма сердца, с другой.

Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали долгосрочные (3-5 лет) исходы стратегий контроля ритма и ЧСС у больных с ФП, показали неожиданные результаты: отсутствие достоверной разницы по общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости или частоте инсульта между двумя стратегиями ведения больных. Это не означает, что с точки зрения прогноза наличие ФП не имеет никакого значения. Несомненно, ФП является прогностически неблагоприятным заболеванием, достоверно увеличивающим, по данным Фрамингемского исследования, и общую, и сердечно-сосудистую смертность почти в 2 раза. Не вызывает сомнений, что с точки зрения прогноза наличие СР гораздо более благоприятно, чем наличие ФП. Однако все благоприятное влияние на прогноз, связанное с наличием СР, нивелируется неблагоприятными побочными эффектами современных ААП (в первую очередь проаритмическими и органотоксическими), которые используют в качестве постоянного приема для сохранения СР. Другими словами, в настоящее время не существует достаточно эффективного и безопасного ААП для контроля ритма у больных с ФП. Как только такой препарат появится, несомненно, стратегия контроля ритма будет иметь существенные преимущества перед стратегией контроля ЧСС.

Можно сделать вывод о том, что контроль частоты желудочкового ритма - это разумная стратегия ведения пожилых людей, у которых симптомы ФП представляются приемлемыми (индекс EHRA равен 1).

Стратегия контроля ритма сердца позволяет уменьшить симптомы, обусловленные аритмией, но не является основанием для прекращения ААТ, контроля ЧСС или лечения основного заболевания сердца.

Прежде чем выбрать контроль ЧСС как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию СР, оценить факторы, оказывающие влияние на успех ААТ. Последние включают длительный анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые ССЗ, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные размеры ЛП.

Длительный контроль частоты желудочкового ритма

Нерегулярный ритм и высокая ЧСС у больных с ФП могут вызвать сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику за счет увеличения времени наполнения желудочков и профилактики тахиаритмической КМП. Оптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма с точки зрения уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни и симптомов не установлен. Ранее предлагалось добиваться жесткого контроля частоты желудочкового ритма (ЧСС 60-80/мин в покое и 90-115/мин при умеренной ФН) с учетом результатов исследования AFFIRM [15]. Однако в исследовании RACE II [16] жесткий контроль частоты желудочкового ритма не имел преимуществ перед менее строгим контролем ЧСС. Критерием менее строгого контроля частоты желудочкового ритма была ЧСС в покое <110/мин, а более жесткого контроля - ЧСС в покое <80/мин и ее адекватное увеличение при умеренной ФН.

В связи с этим первоначально можно использовать менее строгий контроль ЧСС, а при сохранении симптомов, особенно если они связаны с высокой частотой или нерегулярностью желудочкового ритма, целесообразно перейти к более жесткому контролю ЧСС за счет увеличения доз ритм-урежающих препаратов либо используя комбинированную терапию.

Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма. Для урежения желудочкового ритма обычно применяют β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые АК и сердечные гликозиды. Может оказаться необходимой комбинированная терапия: β-адреноблокаторы или антагонисты кальция + сердечные гликозиды. При неэффективности других ЛС в некоторых случаях можно применять амиодарон. У пациентов с СН обоснована терапия β-адреноблокатором и сердечными гликозидами. ААП I класса не пригодны для контроля частоты желудочкового ритма. Соталол и дронедарон не следует использовать для урежения ЧСС.

Длительный контроль ритма сердца

Основной довод в пользу стратегии контроля ритма серд­ца - уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля ЧСС) больным обычно не следует назначать ААП. ААП при ФП обычно назначают длительно.

Ниже перечислены основные принципы применения ЛС для удержания СР при ФП.

· Основание для ААТ - уменьшение симптомов ФП.

· Эффективность ААП, используемых для контроля СР, - умеренная.

· Эффективная ААТ обычно приводит к более редкому возникновению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.

· Если один ААП оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ может быть достигнут при помощи другого препарата.

· Часто отмечают аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты препаратов.

· Выбор ААП должен в первую очередь определяться его безопасностью, а не эффективностью.

Антиаритмические средства, применяемые для удержания синусового ритма

β-Адреноблокаторы малоэффективны в профилактике рецидивов ФП (исключения - тиреотоксикоз и ФП, возникающая при ФН). В рандомизированном исследовании у 394 больных частота рецидивов ФП при лечении метопрололом составила 47,7%, а в контрольной группе - 59,9% (р=0,005). "Антиаритмический эффект" может также объясняться улучшением контроля ЧСС, на фоне которого рецидивы ФП становятся "немыми".

Лаппаконитина гидробромид (аллапинин*) - отечественный ААП, блокатор быстрых Na-каналов (IC класс по классификации Vaughan-Williams). При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1-2 ч, длительность действия составляет около 8 ч, чем обусловлена необходимость не менее чем 3-кратного приема препарата в сутки. В сравнительно немногочисленных нерандомизированных исследованиях при пароксизмальной ФП эффективность аллапинина* достигала 48%. Препарат может быть использован для лечения пациентов без структурных заболеваний сердца и ГЛЖ. Препарат не назначают при ИБС, клинически значимой ХСН, АГ с выраженной ГЛЖ (≥14 мм) в связи с риском проаритмического действия. Способен угнетать АВ и внутрижелудочковое проведение. Не влияет существенно на автоматизм СУ (обладает положительным хронотропным, возможно, адреностимулирующим действием), несколько замедляет СА проведение.

Амиодарон - блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, обладающий неконкурентной антиадренергической активностью, относящийся к III классу ААП. Это наиболее эффективный ААП в отношении профилактики рецидивов ФП, его эффективность достигает 75-80%. Он превосходит пропафенон и соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП. NNT составило 3 при применении амиодарона, 4 - для флекаинида, 5 - для дофетилида* и пропафенона и 8 - для соталола. Амиодарон может быть с успехом использован у больных с частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на терапию другими ААП. В отличие от большинства других ААП, его можно назначать пациентам с органическими заболеваниями сердца, включая СН. Риск развития полиморфной ЖТ типа "пируэт" при лечении амиодароном ниже, чем при применении "чистых" блокаторов калиевых каналов, что, возможно, связано с блокадой различных ионных каналов. Однако и при лечении амиодароном отмечается аритмогенный эффект, поэтому рекомендуется контролировать длительность интервала Q-T.

Этацизин* (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин) - отечественный ААП фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IC класс по классификации Vaughan-Williams). Обладает также свойствами кальциевого блокатора и умеренным холинолитическим эффектом. Применяют для сохранения СР при пароксизмальной и персистирующей ФП. При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 2,5-3 ч, длительность действия составляет около 6-9 ч, что требует не менее чем троекратного в сутки приема препарата. Эффективность этацизина* при пароксизмальной и персистирующей ФП изучали в основном в открытых не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях, где его эффективность достигала 68%. Этацизин* может быть использован для лечения пациентов без органического заболевания сердца и у больных с АГ без ГЛЖ. Препарат не назначают при ИБС, ХСН, АГ с ГЛЖ в связи с риском проаритмического действия (угнетение внутрипредсердного, АВ и внутрижелудочкового проведения, желудочковые тахиаритмии, включая ФЖ).

Дронедарон - блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, обладающий неконкурентной антиадренергической активностью, относящийся к III классу ААП. Препарат обладает умеренной антиаритмической эффективностью (38-40%) в отношении профилактики рецидивов ФП и ТП. Также как соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в профилактике рецидивов ФП дронедарон уступает амиодарону.

Применение дронедарона должно быть ограничено пациентами с пароксизмальной и персистирующей ФП при наличии у них СР. При возникновении рецидивов ФП/ТП на фоне постоянного приема дронедарона должен быть либо быстро восстановлен СР, и тогда прием препарата может быть продолжен, либо дронедарон должен быть отменен в случае продолжающейся ФП.

Дронедарон не может быть рекомендован для применения у больных с постоянной формой ФП/ТП и в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных с ФП/ТП. Дронедарон не назначают больным с ФП/ТП, имеющим в настоящее время либо имевшим в анамнезе клинические проявления ХСН, а также имеющим систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ <40%.

Этмозин* (морацизина гидрохлорид) - отечественный ААП, производное фенотиазина, блокатор быстрых Na-каналов (IC класс по классификации Vaughan-Williams). Может быть использован для сохранения СР при пароксизмальной и персистирующей ФП. По данным разных авторов, при приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1-2 ч, период полувыведения составляет 2,5-10 ч, что требует 3-кратного в сутки приема препарата. Сведения об использовании препарата при пароксизмальной и персистирующей ФП весьма ограничены. Известно, что морацизина гидрохлорид по эффективности при ФП существенно уступает своему диэтиламиновому аналогу этацизину*, однако в сравнении с последним обладает менее выраженным проаритмическим действием. Препарат может быть использован для профилактики рецидивов ФП у пациентов без органического заболевания сердца и у больных с АГ без ГЛЖ. Препарат не назначают при ИБС, ХСН, АГ с ГЛЖ в связи с риском проаритмического действия. Не влияет существенно на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие - угнетение АВ и внутрижелудочкого проведения, желудочковые тахиаритмии, включая ФЖ.

Пропафенон - ААП IC класса. Эффективность предупреждения рецидивов ФП достигает 60%. Кроме того, он обладает слабыми β-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен для больных без серьезного структурного заболевания сердца. Его не следует назначать пациентам с ИБС или сниженной ФВ ЛЖ. При лечении пропафеноном целесообразно соблюдать те же меры предосторожности, что и при применении флекаинида.

Соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП уступает амиодарону, его эффективность составляет около 50%. Аритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала Q-T и/или брадикардией. Риск аритмогенного действия повышен у женщин, пациентов с выраженной ГЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией.

Флекаинид примерно вдвое увеличивает вероятность удержания СР. Препарат безопасен у больных без серьезного структурного заболевания сердца, однако его не следует назначать пациентам с ИБС или со сниженной ФВ ЛЖ. Необходимо соблюдать осторожность при лечении флекаинидом у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости. После начала лечения этим препаратом рекомендуют мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности интервала QRS по крайней мере на 25% по сравнению с исходным указывает на риск аритмогенного действия; в таких случаях следует снизить дозу или отменить препарат.

Выбор антиаритмических препаратов

ААТ у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя, возможно, и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными ААП. Пациентам, не страдающим серьезным ССЗ, можно назначать практически любые ААП, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют β-адреноблокаторы для контроля ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других ААП или наличии серьезного органического заболевания сердца.

Больные с изолированной фибрилляцией предсердий

Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивов ФП логично начинать с β-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением. Поскольку β-адреноблокаторы менее эффективны у многих больных с изолированной ФП, им обычно назначают флекаинид, пропафенон, аллапинин*, этацизин*, соталол или дронедарон. При невозможности использования или неэффективности этих ЛС может быть назначен амиодарон.

Больные со структурными заболеваниями сердца

У больных с выраженной гипертрофией миокарда (≥14 мм), ишемией миокарда, систолической дисфункцией ЛЖ, клиническим признаками застойной СН следует избегать применения ААП I класса (рис. 9). У большинства больных с серьезными структурными заболеваниями сердца, особенно СН и ГЛЖ, разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют также дофетилид).

Больные с гипертрофией левого желудочка

У больных с умеренной (<14 мм) ГЛЖ могут быть использованы аллапинин*, этацизин*, соталол, флекаинид и пропафенон. Однако соталол чаще оказывает аритмогенное действие. Кроме того, существуют опасения относительно аритмогенного действия аллапинина*, этацизина*, пропафенона и флекаинида, особенно у пациентов с выраженной ГЛЖ (толщина стенки ЛЖ ≥1,4 см) и сопутствующей ИБС.

Больные с ишемической болезнью сердца

Пациентам с ИБС не следует назначать ААП I класса (особенно IC класса), такие как аллапинин*, этацизин*, флекаинид или пропафенон. Препарат первой линии - соталол. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов.

Больные с сердечной недостаточностью

Амиодарон - единственное доступное ЛС, которое можно безопасно применять у пациентов c СН.

Дополнительная (upstream) терапия

C теоретической точки зрения можно предположить, что медикаментозная терапия, направленная на замедление ремоделирования миокарда на фоне АГ, СН или воспаления (например, после кардиохирургического вмешательства), позволит избежать развития ФП (первичная профилактика) или снизить частоту рецидивов аритмии или ее трансформации в постоянную форму (вторичная профилактика). С патофизиологических позиций для этого можно применять иАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, статины и омега‑3 ПНЖК.

Вместе с тем ни в одном из опубликованных в последние годы крупном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, изучавшем влияние дополнительной (upstream) терапии на предотвращение развития ФП, не было получено убедительных положительных результатов.

В настоящее очень мало оснований рассматривать применение этих препаратов для первичной или вторичной профилактики ФП у пациентов с минимальными органическими изменениями или без структурных изменений сердца.

Может быть все еще оправданным дополнительное назначение БРА, антагонистов альдостерона или иАПФ вместе с ААП для увеличения вероятности сохранения СР у больных с АГ и ХСН.

Литература

1. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Москва, 2012. 12 с.

2. Camm A.J., Kirchhof P, Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369-2429.

3. Sanchez P.L., Fernandez-Aviles F. Structural heart disease: a new chapter in cardiovascular disease. ESC Monographic Issue: Structural Heart Disease. Ed. C.E. Ruiz // Eur. Heart J. 2010. Vol. 12, suppl. E. P. e1.

4. Watson T., Shantsila E., Lip G.Y. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 155-166.

5. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study // Am.J. Med. 2002. Vol. 113. Article ID 359364.

6. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 967-975.

7. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. 2001. Vol. 285. P. 2370-2375.

8. Camm A.J., Lip G.Y.H., DeCaterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2012. Vol. 31. P. 2369-2429.

9. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. P. 857-867.

10. Mant J., Hobbs F.D., Fletcher K. et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention inanelderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 493-503.

11. Connolly S.J., Pogue J., Hart R. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events(ACTIVEW): a randomised controlled trial // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 1903-1912.

12. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin inpatients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1139-1151.

13. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al.; for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in non valvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 883-891.

14. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al.; for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 981-992.

15. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 1825-1833.

16. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J. et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. P. 1363-1373.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Вскрытие
МКК
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»